Le tachicardie a QRS stretto
Attilio Del Rosso
Definizioni•Tachicardia a QRS stretto:
– Frequenza atriale e/o ventricolare ≥ 100 bpm e durata del QRS < 120 ms
•Tachicardia sopraventricolare:–Tachicardia che dipende da strutture al livello o sopra del fascio di HIS
Prevalenza della diverse aritmie al DEU (Bailey 1992)
34%
47%
10%6%3%
A.Fibr.AFL,TA,TSTVSVTFV
Pre test
1.Tachicardia sinusale2.Tachicardia da rientro nodale3.Tachicardia da rientro da via accessoria 4.Flutter atriale comune5.Tachicardia atriale
Indispensabile per una corretta diagnosi
1) ECG a 12 derivazioni in corso di tachicardia
2) ECG a 12 derivazioni in ritmo sinusale
3) ECG continuo durante manovre vagali o adenosina
4) Integrazione dei dati ECG con i dati clinici !
Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNo
Flutter o tachicardia atriale
Tachicardia da rientro da via accessoria AV
Via accessoria
Tachicardia da rientro nodale
Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II stepNo
TRNAV oaltri meccanismi con onda
P non identificata
atrio
nodo AV
His
Extrasistole atriale Eco atriale
via lenta
via rapida
Ritmo sinusale Ritmo sinusale
A A A A
VVVV
Ritmo sinusale Ritmo sinusale
Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
Si
Flutter atriale con conduzione AV variabile
Flutter atriale con conduzione 2:1 e 1:1
Tachicardia atriale da macrorientro/ Flutter atriale
Tachicardia atriale focale(microrientro o automatismo)
Flutter atriale istmico(cavo-tricuspidale)
Flutter atriale non istmico(cicatrici post ablazione, chirurgia, idiopatiche)
Flutter comuneantiorario
Flutter non-comuneorario Flutter atriale destro Flutter atriale sinistro
- Costante morfologia onde P/Fl - Assenza isoelettrica- Frequenza tipicamente > 250 bpm
Tachicardie atriali da macrorientro/Flutter atriale
Flutter comune istmico antiorario
Onde negative in D2,D3,aVF
Assenza di isoelettrica
Onde positive in V1
Frequenza ≅ 250 bpm
Flutter comune istmico orario
Onde positive in D2,D3,aVF
Assenza di isoelettrica
Onde negative in V1
Frequenza ≅ 250 bpm
Paziente in terapia con propafenone
Frequenza ≅ 200 bpm
- Onde P discrete con segmento isoelettrico - Frequenza tipicamente: 100-250 bpm
Tachicardia atriale focale
Onde P discrete
Frequenza ≅ 180 bpm
Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
SiintervalloRPcorto
(RP<PR)
TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale
NoIV step
No RP>PR)
PR
RP
Tachicardia da rientro nodalenon comune (fast-slow)
Tachicardia di Coumel(via accessoria occulta
posterosettale)
Tachicardia atriale
Diagnosi differenziale
Parossistica Incessante Si può associarea blocco AV
ECG dinamico
PR = 80 ms
Tachicardia giunzionale automatica
Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
SiintervalloRPcorto
(RP<PR)
TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale
NoIV step
No(RP>PR)
RP: ? ms
SiV step
Tachicardia da rientro nodale
RP < 90 ms
Tachicardia da rientro da via accessoria AV
Via accessoria
RP > 90 ms
Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
Siintervallo RP corto
(RP <PR)
TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale
NoIV step
No(RP>PR)RP< 90ms
Si
TRNAV
Si
V step
Tachicardia a QRS stretto (<120 ms)
Regolare
Onde P visibili
Fibrillazione, tachicardiaoflutteratrialeaconduzione AVvariabile
I stepNoSi
II step
Frequenza atriale > ventricolare
TRNAVoaltrimeccanismiconondaP
non identificataIII step
NoSi
FlutteroTachicardiaatriale
Siintervallo RP corto
(RP <PR)
TachicardiadiCoumel,TRNAVnoncomuneoTachicardiaatriale
NoIV step
No(RP>PR)RP< 90ms
TRAV,TRNAVatipica,oTachicardiaatriale
Si
No
TRNAV
Si
Specificità: 80,65%
A A A
V
100 ms
RP = 100 ms
PR
TRAV TRNAV
RP = 100 ms RP = 80 ms
Ritmo sinusale Ritmo sinusale
RP 70 msSensibilità 37%, Specificità 97% per TRNAV
Ritmo sinusale
Sensibilità 28%, Specificità 94% per TRNAV
Ritmo sinusale Ritmo sinusale
RP 120 ms
RP 80 ms
dRP[V1-II] >25 ms (sensibilità e specificità: 80% and 100% per TRNAV slow-slow)
?
?
VA = 40 ms
Segni guida
1
2
3
4
Per riassumere
Attenzione!
Shock anafilatticoSepsi
In PS la tachicardia più frequentemente riscontrata è la tachicardia sinusale
Il massaggio seno carotideo
Tipo di TSV Effetti
Tachicardia sinusale Graduale e transitorio rallentamento della frequenza cardiaca
Tachicardia da rientro sinusale
Interruzione o nessun effetto
Tachicardia atriale Blocco AV transitorio o nessun effetto
Tachicardia di Coumel Interruzione transitoria
Flutter atriale Blocco AV transitorio o nessun effetto
Fibrillazione atriale Blocco AV transitorio o nessun effetto
TRAV Interruzione o nessun effettoTRNAV Interruzione o nessun effetto
N.B. l’inefficacia della manovra non permette di trarre alcuna conclusione diagnostica
MSC
Il massaggio seno carotideo
L’Adenosina
Tipo di TSV Effetti
Tachicardia sinusale Blocco AV transitorio
Tachicardia da rientro sinusale
Interruzione
Tachicardia atriale Interruzione o blocco AV transitorio
Tachicardia di Coumel Interruzione transitoria
Flutter atriale Blocco AV transitorio
Fibrillazione atriale Blocco AV transitorio
TRAV Interruzione o nessun effetto
TRNAV Interruzione o nessun effetto
Specifica della TA focale
N.B. l’inefficacia del farmaco non permette di trarre alcuna conclusione diagnostica
L’Adenosina
L’Adenosina
Tachicardia atriale
400 ms 440 ms Adenosina
Baragwanath Hospital, Soweto
P-Wave Morphology in Focal Atrial Tachycardia: Development of an Algorithm to Predict the Anatomic Site of Origin
J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):1010-1017. doi:10.1016/j.jacc.2006.03.058
A P-wave algorithm constructed on the basis of findings from 130 atrial tachycardias correctly localized the focus in 93%.
Ritmo sinusale Ritmo sinusale