Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175686001
1. Nama Lengkap : AGUS ISMANTO., NPWP : 07.824.953.9-533.0002. Nomor KTP : 3323031608620002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 16 Agustus 1962 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196208161985031012 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasubag Umum & Kepegawaian Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BAPPEDA TEMANGGUNG12. Alamat - Kantor : Jl.Kadar Nomor 12 Kelurahan Sidorejo Temanggung Kode Pos 56221
- Rumah : Jl.Gajah Mada Kav.Griya Sidemangan Rt.03 Rw.09 No.07Temanggung
Kode Pos 56219
13. No. Telepon : 081 57 91 34 87
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 22.380,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 159.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 618.747.942,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 778.270.322,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 778.270.322,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 5.282.000,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 5.282.000,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 1.500.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 500.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 2.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 3.282.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan AGUS ISMANTO., NIP 196208161985031012
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 220 & 60 m2 AGUS ISMANTO. /Yang Bersangkutan
Jl.Gajah Mada Rt.03Rw.09 No.07 Kav.GriyaSidemanganKel.Walitelon SelatanTemanggung
1995 3.300.000,00 22.380,00
JUMLAH 3.300.000,00 22.380,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA 8512 VE / Honda Jazz/ Sedan / 2008
AGUS ISMANTO. /Yang Bersangkutan 2015 150.000.000,00 130.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 6261 Y / HONDA / - /2017
RUMI KISMAWARNI /Istri / Suami 2017 18.000.000,00 17.000.000,00
3 Sepeda Motor AA 2884 TN / HONDA / - /2015
RONIRIO EGAIMANTAKA / Anak 2015 15.000.000,00 12.500.000,00
JUMLAH 183.000.000,00 159.500.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 SahamAGUS ISMANTO.
/ YangBersangkutan
- - 0,00
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 DepositoAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan
KSP ANUGERAH A.0020002350 100.000.000,00
2 DepositoAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan
KSP TUNASHARAPAN 53.1805004 50.000.000,00
3 DepositoAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan
BANK JATENG A 277696 85.000.000,00
Hal. 3
4 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan
KSP ANUGERAH A.0020002350 86.206.809,00
5 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan
KSP TUNASHARAPAN 11.18060006 1.858.568,00
6 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan
PD.BPR BANK PASAR 100.513.0003038 23.016.196,00
7 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan
BANK JATENG 3-014-05735-7 156.250.006,00
8 TabunganAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan
BANK JATENGTABUNGAN BIMA 2-014-17373-3 91.416.363,00
9 Uang TunaiAGUS ISMANTO./ YangBersangkutan
- - 25.000.000,00
JUMLAH 618.747.942,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 AGUS ISMANTO / YangBersangkutan - - 0,00
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 AGUS ISMANTO. / YangBersangkutan - - 0,00
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
4.650.600,00 540.000,00 783.057,00 691.657,00 5.282.000,00JUMLAH 5.282.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
Hal. 4
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 RUMI KISMAWARNI Ibu Rumah Tangga 0,00JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
RUMI KISMAWARNI GROBOGAN / 11Agustus 1969
GROBOGAN / 26Februari 1991 Ibu Rumah Tangga
Jl.Gajah Mada Kav.GriyaSidemangan Rt.03 Rw.09No.07 Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RONIRIO EGAIMANTAKA
TEMANGGUNG /27 Juni 1994 L SWASTA
Jl.Gajah Mada Kav.GriyaSidemangan Rt.03 Rw.09No.07 Temanggung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUS ISMANTO.,
No. KTP : 3323031608620002
Tempat/TanggalLahir : Magelang, 16 Agustus 1962
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag Umum & Kepegawaian
Alamat : Jl.Gajah Mada Kav.Griya Sidemangan Rt.03 Rw.09 No.07 Temanggung
NPWP : 07.824.953.9-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
AGUS ISMANTO.,NIP 196208161985031012
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175671001
1. Nama Lengkap : Agus Sudaryono, NPWP : 89.570.251.2-533.0002. Nomor KTP : 3323033008610004 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Sragen, 30 Agustus 1961 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196108301982031006 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 20129. Jabatan : Kepala Pelaksana Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : III.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No. 7 kowangan Temanggung Kode Pos 56218 - Rumah : Perum Madureso Indah No. 83 Temanggung Kode Pos 5622913. No. Telepon : 0293492862
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 21.550.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 156.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 12.406.683,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 189.956.683,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 64.676.017,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 125.280.666,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.501.362,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 58.172.200,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 128.673.562,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 22.680.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 7.200.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 29.880.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 98.793.562,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Agus Sudaryono, NIP 196108301982031006
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 100 & 50 m2 Agus Sudaryono / YangBersangkutan
Perum Madureso IndahNo. 83 Temanggung 1988 150.000.000,00 21.550.000,00
JUMLAH 150.000.000,00 21.550.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 MobilAA8484RY / TOYOTAAVANZA / MINI MPV /2009
Agus Sudaryono / YangBersangkutan 2009 147.000.000,00 120.000.000,00
2 Sepeda Motor AA2153VN / HONDA / /2015
Hartati Sri Rejeki / Istri /Suami 2015 15.300.000,00 14.000.000,00
3 Sepeda Motor AA6000AN / YAMAHA / /2011
Agus Sudaryono / YangBersangkutan 2011 14.500.000,00 10.000.000,00
4 Sepeda Motor AA6323MN / HONDA / /2014
Irine Intan Hapsari /Anak 2014 16.000.000,00 12.000.000,00
JUMLAH 192.800.000,00 156.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganAgus Sudaryono /YangBersangkutan
BPR SURYA YUDHA 2008560052755 5.194.815,00
2 TabunganAgus Sudaryono /YangBersangkutan
BANK JATENG 2067023075 7.211.868,00
JUMLAH 12.406.683,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Agus Sudaryono / YangBersangkutan BANK JATENG 67025379 64.676.017,00
JUMLAH 64.676.017,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
53.212.900,00 12.740.000,00 10.762.126,00 6.213.664,00 70.501.362,00JUMLAH 70.501.362,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 HARTATI SRI REJEKI PNS -196210261983042002 58.172.200,00
JUMLAH 58.172.200,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
HARTATI SRI REJEKI TEMANGGUNG / 26Oktober 1962
TEMANGGUNG / 03September 1984
PNS -196210261983042002
Perum Madureso IndahNo. 83 Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Reza Agusta Velani TEMANGGUNG /24 Agustus 1985 L KARYAWAN SWASTA Perum Madureso Indah
No. 83 Temanggung
2 Richo AgustaHermawan
TEMANGGUNG /10 Juni 1992 L MAHASISWA Perum Madureso Indah
No. 83 Temanggung
Hal. 4
3 Irine Intan Hapsari TEMANGGUNG /19 Januari 1997 P MAHASISWA Perum Madureso Indah
No. 83 Temanggung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agus Sudaryono,
No. KTP : 3323033008610004
Tempat/TanggalLahir : Sragen, 30 Agustus 1961
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kepala Pelaksana
Alamat : Perum Madureso Indah No. 83 Temanggung
NPWP : 89.570.251.2-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Agus Sudaryono,NIP 196108301982031006
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175754001
1. Nama Lengkap : AGUS SUSANTO, NPWP : 88..22.2.4.6-2.9..532. Nomor KTP : 3323033008670002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 30 Agustus 1967 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196708301992031006 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 Oktober 20159. Jabatan : Ka. UPT Kec. Bejen Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dintanbunhut12. Alamat
- Kantor : Ds. Bejen, Kec. Bejen. Kab. Temanggung KodePos
56258
- Rumah : Ds. Kandangan, Kec. Kandangan, Kab. Temanggung,Jawatengah, Indonesia
KodePos
56281
13. No. Telepon : 081329123369
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 46.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 4.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 50.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 95.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -45.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 56.240.000,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 15.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 24.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 95.240.000,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 66.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 29.240.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan AGUS SUSANTO, NIP 196708301992031006
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA-8027-DE / Suzuki /Amenity / 1990
AGUS SUSANTO /Yang Bersangkutan 2013 35.000.000,00 30.000.000,00
2 Sepeda Motor AA-5820-RN / Honda /Bebek / 2015
Tri Barokah / Istri /Suami 2015 14.200.000,00 12.000.000,00
JUMLAH 49.200.000,00 42.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Logam Mulia Tri Barokah / Istri /Suami 2000 10 gram 2.500.000,00 4.000.000,00
JUMLAH 2.500.000,00 4.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganAGUS SUSANTO/ YangBersangkutan
BRI 4.000.000,00
JUMLAH 4.000.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5)
1 AGUS SUSANTO / YangBersangkutan BRI 026201021272507 80.000.000,00
2 AGUS SUSANTO / YangBersangkutan Koprasi kantor - 15.000.000,00
JUMLAH 95.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
42.000.000,00 6.240.000,00 15.000.000,00 7.000.000,00 56.240.000,00JUMLAH 56.240.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Harta Usaha Lain 15.000.000,00JUMLAH 15.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tri Barokah swasta 24.000.000,00JUMLAH 24.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Tri Barokah Klaten / 23Desember 1968
Cilacap / 09 Juni1990 swasta
Ds. Kandangan, Kec.Kandangan, Kab.Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Bram Nugrahanto Cilacap / 13Desember 1990 L
Ds. Kandangan, Kec.Kandangan, Kab.Temanggung
2 Ayu Ainayya Temanggung / 16Desember 1999 P Pelajar
Ds. Kandangan, Kec.Kandangan, Kab.Temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUS SUSANTO,
No. KTP : 3323033008670002
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 30 Agustus 1967
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Ka. UPT Kec. Bejen
Alamat : Ds. Kandangan, Kec. Kandangan, Kab. Temanggung, Jawatengah, Indonesia
NPWP : 88..22.2.4.6-2.9..53
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
AGUS SUSANTO,NIP 196708301992031006
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175772001
1. Nama Lengkap : AMIN SUDIBYO, NPWP : 59.728.190.6-524.0002. Nomor KTP : 3371022707600001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 27 Juli 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196007271992031002 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kabid Latas Mulai tanggal 14 Agustus 201210. Eselon : III.b11. Unit Kerja : DISNAKERTRANS12. Alamat - Kantor : Jl. Gajah Mada No. 76 Temanggung Kode Pos 56221 - Rumah : Perum Depkes Blok C 2 No. 25 Magelang Kode Pos 5611513. No. Telepon : (0293) 363250
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 78.801.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 28.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 106.801.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 106.801.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.259.880,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 8.400.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 66.046.085,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 133.705.965,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 24.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 54.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 79.705.965,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan AMIN SUDIBYO, NIP 196007271992031002
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 99/36 m2 AMIN SUDIBYO / Istri /Suami
Jl. Kenari No. 02Magelang 1998 67.000.000,00 39.501.000,00
2 Tanah 100/48 m2 ENY WALUYOWATI /Istri / Suami
Perum Depkes Blok C2 No. 25 Magelang 1996 5.500.000,00 39.300.000,00
JUMLAH 72.500.000,00 78.801.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA9492QH / Suzuki / MiniBus / 1986
AMIN SUDIBYO / Istri /Suami 2015 15.000.000,00 15.000.000,00
2 Sepeda Motor AA6805PA / Honda /Bebek / 2010
ENY WALUYOWATI /Istri / Suami 2010 15.500.000,00 9.000.000,00
3 Sepeda Motor AA2691EA / Honda /Bebek / 2004
AMIN SUDIBYO / Istri /Suami 2004 10.000.000,00 4.000.000,00
JUMLAH 40.500.000,00 28.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
53.015.300,00 12.740.000,00 2.214,00 6.497.634,00 59.259.880,00JUMLAH 59.259.880,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan LembagaTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 HonorBadan PenyelesaianSengketa Konsumen
Temanggung8.400.000,00
JUMLAH 8.400.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Eny Waluyowati, S.E. PNS - 19661003 1993032 007 66.046.085,00
JUMLAH 66.046.085,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Eny Waluyowati, S.E. Sukoharjo / 03Oktober 1966
Sukoharjo / 10November 1996
PNS - 19661003 1993032 007
Perum Depkes Blok C2No. 25 Magelang
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Kartika Kismawardani Sukoharjo / 28Januari 1998 P Mahasiswi Perum Depkes Blok C 2
No. 25 Magelang
2 Kurnia Kismadewi Magelang / 28 Juni2002 P Pelajar Perum Depkes Blok C 2
No. 25 Magelang
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AMIN SUDIBYO,
No. KTP : 3371022707600001
Tempat/TanggalLahir : Semarang, 27 Juli 1960
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kabid Latas
Alamat : Perum Depkes Blok C 2 No. 25 Magelang
NPWP : 59.728.190.6-524.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
AMIN SUDIBYO,NIP 196007271992031002
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175713001
1. Nama Lengkap : Antonius Subagyo, NPWP : 48.890.469.9-533.0002. Nomor KTP : 3323032411590001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 24 November 1959 5. Agama : Katolik 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 195911241986031019 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20079. Jabatan : Kasi Informasi Data Mulai tanggal 10 Januari 200910. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : Jalan Diponegoro No 28 Temanggung Kode Pos 56212 - Rumah : Puri Kencana Blok C No 111 Manding Temanggung Kode Pos 5622413. No. Telepon : 08562806339
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 24.750.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 44.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 68.750.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 68.750.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.159,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 46.736.666,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 46.795.825,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 36.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 10.795.825,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Antonius Subagyo, NIP 195911241986031019
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 75 & 60 m2 Antonius Subagyo /Yang Bersangkutan
Perum Puri KencanaBlok C No 11 MandingTemanggung
1991 5.400.000,00 24.750.000,00
JUMLAH 5.400.000,00 24.750.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA 7180 DE / Suzuki /MPNP / Sedan / 1992
Antonius Subagyo /Yang Bersangkutan 2010 34.000.000,00 32.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 2517 VN / Honda /Beat Pop / 2015
Antonius Subagyo /Yang Bersangkutan 2015 14.500.000,00 12.000.000,00
JUMLAH 48.500.000,00 44.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
Hal. 3
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
54.117.700,00 7.020.000,00 11.350.940,00 72.429.481,00 59.159,00JUMLAH 59.159,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Setyo Wening PNS -196508101986032028 46.736.666,00
JUMLAH 46.736.666,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Setyo Wening Temanggung / 10Agustus 1965
Semarang / 24 Juni1991
PNS -196508101986032028
Puri Kencana Blok C No11 Manding Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Alfonsus Kriswandaru Temanggung / 09Desember 1992 L Mahasiswa Puri Kencana Blok C No
11 Manding Temanggung
2 Anastasia LinaAnggraeni
Temanggung / 28Agustus 1994 P mahasiswa Puri Kencana Blok C No
11 Manding Temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Antonius Subagyo,
No. KTP : 3323032411590001
Tempat/TanggalLahir : Semarang, 24 November 1959
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Informasi Data
Alamat : Puri Kencana Blok C No 111 Manding Temanggung
NPWP : 48.890.469.9-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Antonius Subagyo,NIP 195911241986031019
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175709001
1. Nama Lengkap : Ariani Puji Rahayu, NPWP : 48.829.186.5-533.0002. Nomor KTP : 3323036811650001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 28 November 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196511281992102001 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 20089. Jabatan : Kepala Bidang Kependudukan Mulai tanggal 18 Januari 201110. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : jl. Diponegoro No. 28 Temanggung Kode Pos 56212
- Rumah : Lingk. Griya Sidemangan RT 003 RW 009 Walitelon Selatan,Kec. Temanggung
Kode Pos 56212
13. No. Telepon : 081392293001
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 594.162.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 479.900.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 1.074.062.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.074.062.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.454.962,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 24.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 996.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 1.090.454.962,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 180.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 36.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 216.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 874.454.962,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Ariani Puji Rahayu, NIP 196511281992102001
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 240 & 120 m2 Suyadi / Istri / Suami
Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung
1993 61.920.000,00 61.920.000,00
2 Tanah 180 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan
Lingk. GriyaSidemangan RT 003RW 016, WalitelonSelatan, Temanggung
1999 18.540.000,00 18.540.000,00
3 Tanah 1960 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan
Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung
2003 70.560.000,00 70.560.000,00
4 Tanah & Bangunan 240 & 240 m2 Suyadi / Istri / Suami
Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung
2000 24.720.000,00 24.720.000,00
5 Tanah & Bangunan 120 & 90 m2 Suyadi / Istri / Suami
Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung
1999 40.260.000,00 40.260.000,00
6 Tanah & Bangunan 100 & 45 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan Sleman, Yogyakarta 2010 195.000.000,00 195.000.000,00
7 Tanah 334 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan
Lingk. GriyaSidemangan Rt 003RW 016 WalitelonSelatan, Temanggung
2007 81.162.000,00 81.162.000,00
8 Tanah & Bangunan 77 & 77 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan
Perum KowanganUtama, Temanggung 1999 22.000.000,00 22.000.000,00
9 Tanah 2800 m2 Suyadi / Istri / Suami Walitelon Utara,Temanggung 2001 20.000.000,00 20.000.000,00
10 Tanah 385 m2 Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan
Kedungumpul,Kandangan 1997 60.000.000,00 60.000.000,00
JUMLAH 594.162.000,00 594.162.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil K 36 P / TOYOTA /INOVA /
EVA GUNA PANDIA /Lainnya 2016 220.000.000,00 220.000.000,00
2 Mobil H 9364 YR / TOYOTA /YARIS / 2011
V.CH DYAH RATRISURYANDARI /Lainnya
2015 150.000.000,00 150.000.000,00
3 Sepeda Motor AA 4827 TN / KAWASAKI/ NINJA / 2015
SECYANDHILANANDA ARDIGAJAYA/ Anak
2015 59.900.000,00 59.900.000,00
4 Mobil AA 1885 MN /MITSUBHISI / L300 /
Ariani Puji Rahayu /Yang Bersangkutan 1983 17.000.000,00 50.000.000,00
JUMLAH 446.900.000,00 479.900.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
Hal. 3
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
53.015.300,00 12.740.000,00 11.197.236,00 6.497.574,00 70.454.962,00JUMLAH 70.454.962,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Persewaan Alat Pesta 24.000.000,00JUMLAH 24.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 SUYADI pelaut 996.000.000,00JUMLAH 996.000.000,00
III. DATA KELUARGA
Hal. 4
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
SUYADI TEMANGGUNG / 07November 1962
TEMANGGUNG / 12November 1989 pelaut
LINGK. GRIYASIDEMANGAN RT 003RW 009 KEL.WALITELON SELATAN,KEC. TEMANGGUNG
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 FRISTYANDHIKANANDA TETRIARDY
Temanggung / 12Januari 1993 L Mahasiswa
Lingk. Griya SidemanganRT 003 Rw 009, Kel.Walitelon Selatan, Kec.Temanggung
2 SECYANDHILANANDA ARDIGAJAYA
Temanggung / 11April 1997 L Mahasiswa
Lingk. Griya SidemanganRT 003 RW 009, Kel.Walitelon Selatan, Kec.Temanggung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ariani Puji Rahayu,
No. KTP : 3323036811650001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 28 November 1965
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kepala Bidang Kependudukan
Alamat : Lingk. Griya Sidemangan RT 003 RW 009 Walitelon Selatan, Kec. Temanggung
NPWP : 48.829.186.5-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Ariani Puji Rahayu,NIP 196511281992102001
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175767002
1. Nama Lengkap : Aris Gunawan, NPWP : 24.668.329.6-538.0002. Nomor KTP : 3323030711770002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 07 November 1977 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197711071997031002 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20189. Jabatan : Kabid. Perencanaan, Evaluasi, dan Informasi
PembangunanMulai tanggal 02 Januari 2017
10. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Bappeda Kab. Temanggung12. Alamat - Kantor : Jalan Kadar no 12 Sidorejo Temanggung Kode Pos 56221 - Rumah : Ngumbulan Candimulyo Kedu Temanggung Jawa Tengah Kode Pos13. No. Telepon : (0293) 492154
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 30.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 30.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 30.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 60.049.524,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 51.898.714,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 111.948.238,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 52.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 58.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 53.948.238,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Aris Gunawan, NIP 197711071997031002
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 185 & 130 m2 Aris Gunawan / YangBersangkutan
NgumbulanCandimulyo KeduTemanggung
2010 200.000.000,00 0,00
JUMLAH 200.000.000,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA 4047 YN / Honda /CBR 150 R / 2016
Aris Gunawan / YangBersangkutan 2016 33.700.000,00 30.000.000,00
JUMLAH 33.700.000,00 30.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
Hal. 3
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
51.351.194,00 13.720.000,00 1.476.038,00 6.497.708,00 60.049.524,00JUMLAH 60.049.524,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Erna DwiAstuti, SE,MM
PNS -197909201999032001 51.898.714,00
JUMLAH 51.898.714,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Erna DwiAstuti, SE, MM Magelang / 20September 1979
Temangung / 06 Juni2004
PNS -197909201999032001
Ngumbulan CandimulyoKedu Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Canakya Rasendriya Temanggung / 25Mei 2005 L Pelajar Ngumbulan cCandimulyo
Kedu Temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Aris Gunawan,
No. KTP : 3323030711770002
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 07 November 1977
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kabid. Perencanaan, Evaluasi, dan Informasi Pembangunan
Alamat : Ngumbulan Candimulyo Kedu Temanggung Jawa Tengah
NPWP : 24.668.329.6-538.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Aris Gunawan,NIP 197711071997031002
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175879002
1. Nama Lengkap : R.BADAR WALUYO, NPWP : 14.121.545.9-533.0002. Nomor KTP : 3323031604650001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : BANJARNEGARA, 16 April 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196504161992031008 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 20109. Jabatan : Sekcam Kedu Mulai tanggal 27 Oktober 201110. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : jl raya kedu no.5 Kode Pos 56252 - Rumah : Perum sekip baru jl.nakula B-31 sidorejo kab. temanggung Kode Pos 5621113. No. Telepon : 4901487
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 175.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 20.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 195.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 113.283.803,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 81.716.197,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 68.803.332,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 24.000.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 42.869.035,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 135.672.367,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 28.500.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 34.500.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 101.172.367,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan R.BADAR WALUYO, NIP 196504161992031008
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 257 & m2 R.BADAR WALUYO /Yang Bersangkutan
JL.SELAMANIK RT.2RW.3BANJARNEGARA
2014 175.000.000,00 175.000.000,00
JUMLAH 175.000.000,00 175.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA8629HE / CARRY /CARRY / 1989
R.BADAR WALUYO /Yang Bersangkutan 2005 22.500.000,00 20.000.000,00
JUMLAH 22.500.000,00 20.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 R.BADAR WALUYO /Yang Bersangkutan
BANK JATENG CABTEMANGGUNG 108.146.366,00
Hal. 3
2 R.BADAR WALUYO /Yang Bersangkutan
BANK PASARTEMANGGUNG 5.137.437,00
JUMLAH 113.283.803,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
53.015.300,00 12.740.000,00 9.413.820,00 6.365.788,00 68.803.332,00JUMLAH 68.803.332,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 HONOR KOPERASI 24.000.000,00JUMLAH 24.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Solekhah S.AP PNS -196907271989032008 42.869.035,00
JUMLAH 42.869.035,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
solekhah S.AP temanggung / 27 Juli1969
temanggung / 02November 1991
PNS -196907271989032008
PERUM SEKIP BARU JLNAKULA B-31SIDOREJOTEMANGGUNG
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 R.MUHAMMADSIDDHI SUHARTO
temanggung / 23April 1996 L mahasiswa
PERUM SEKIP BARUJL.NAKULA B-31SIDOREJOKAB.TEMANGGUNG
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : R.BADAR WALUYO,
No. KTP : 3323031604650001
Tempat/TanggalLahir : BANJARNEGARA, 16 April 1965
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Sekcam Kedu
Alamat : Perum sekip baru jl.nakula B-31 sidorejo kab. temanggung
NPWP : 14.121.545.9-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
R.BADAR WALUYO,NIP 196504161992031008
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1253132001
1. Nama Lengkap : BAMBANG HARTONO, NPWP : 68.803.483.4-524.0002. Nomor KTP : 3371022204630001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Balai Karimun, 22 April 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196304631993031005 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20169. Jabatan : Auditor Penyelia Mulai tanggal 01 Maret 201210. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL11. Unit Kerja : Inspektorat Kab. Temanggung12. Alamat - Kantor : Jl. Jend. A. Yani No. 32 Temanggung Kode Pos - Rumah : JL. Duku I/3 Kramat , Magelang Kode Pos13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 1.500.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 1.500.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.500.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 57.339.648,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 4.800.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 62.139.648,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 54.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 8.139.648,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan BAMBANG HARTONO, NIP 196304631993031005
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Uang TunaiBAMBANGHARTONO / YangBersangkutan
Bank Jateng 1.500.000,00
JUMLAH 1.500.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Hal. 3
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih(1) (2) (3) (4) (5)
54.240.000,00 6.000.000,00 4.235.004,00 7.135.356,00 57.339.648,00JUMLAH 57.339.648,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Gandes Hardini A Guru TK 4.800.000,00JUMLAH 4.800.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Gandes Hardini A Magelang / 06September 1963
Magelang / 04 April1993 Guru TK JL. Duku I/3 Kramat
Magelang
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 BIMA PRATAMA / 00 0000 L Swasta Jl. Duku I/3 KramatMagelang
2 Rifqi Panduwinata / 00 0000 L Mahasiswa Jl. Duku I/3 KramatMagelang
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BAMBANG HARTONO,
No. KTP : 3371022204630001
Tempat/TanggalLahir : Tanjung Balai Karimun, 22 April 1963
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Auditor Penyelia
Alamat : JL. Duku I/3 Kramat , Magelang
NPWP : 68.803.483.4-524.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
BAMBANG HARTONO,NIP 196304631993031005
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175762002
1. Nama Lengkap : Bambang Sutikno, NPWP : 77.781.023.5-533.0002. Nomor KTP : 3323120607600001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 06 Juli 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196007061985031026 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 Oktober 20159. Jabatan : Kasubag Perencanaan Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jl.Raya Bejen 02 Kecamatan Bejen Kode Pos 56258 - Rumah : Rt01 Rw05 Tempuran Lempuyang Candiroto Kode Pos 5625713. No. Telepon : 085228273175
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 26.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 26.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 26.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 57.820.026,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 87.820.026,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 39.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 48.820.026,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Bambang Sutikno, NIP 196007061985031026
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 20000 m2 Bambang Sutikno /Yang Bersangkutan
Desa Lempuyang Kec.Candiroto 1990 200.000.000,00 0,00
JUMLAH 200.000.000,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA-2359-DE / HONDA /REVO / 2007
DWI RAHAYU / YangBersangkutan 2008 10.000.000,00 3.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 4679 BN / / YAMAHAYUPITER Z / 2010 SUNARTI / Istri / Suami 2010 16.000.000,00 8.000.000,00
3 Sepeda Motor AA 5340 TN / / HONDATECHNO / 2015 DWI RAHAYU / Anak 2015 19.200.000,00 15.000.000,00
JUMLAH 45.200.000,00 26.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
Hal. 3
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
50.138.900,00 6.370.000,00 6.901.170,00 5.590.044,00 57.820.026,00JUMLAH 57.820.026,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sunarti Wiraswasta 30.000.000,00JUMLAH 30.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Sunarti Temanggung / 01Januari 1965
Tretep / 14 Maret1985 Wiraswasta Rt01Rw05 Tempuran
Lempuyang Candiroto
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Eko Prihtiono Temanggung / 04Mei 1986 L Wiraswasta Rt04Rw05 Tempuran
Lempuyang Candiroto
2 Dwi Rahayu Temanggung / 01Desember 1989 P Swasta Rt01Rw05 Tempuran
Lempuyang Candiroto
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Bambang Sutikno,
No. KTP : 3323120607600001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 06 Juli 1960
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasubag Perencanaan
Alamat : Rt01 Rw05 Tempuran Lempuyang Candiroto
NPWP : 77.781.023.5-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Bambang Sutikno,NIP 196007061985031026
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175693001
1. Nama Lengkap : Bibit Aminatun, NPWP : 48.944.946.2-524.0012. Nomor KTP : 3308204911590001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Klaten, 09 November 1959 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 195911091984032006 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Oktober 20059. Jabatan : Sekretaris Dinbudparpora Mulai tanggal 29 Februari 201210. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Dinbudparpora12. Alamat - Kantor : Jl.A.Yani No 32 Temanggung Kode Pos - Rumah : Krajan I RT 16 RW 05 Secang Kabupaten Magelang Kode Pos13. No. Telepon : (0293)-714211
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 0,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 0,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 100.126.840,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 47.946.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 148.072.840,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 0,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 148.072.840,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Bibit Aminatun, NIP 195911091984032006
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
57.742.800,00 15.120.000,00 27.264.040,00 0,00 100.126.840,00
Hal. 3
JUMLAH 100.126.840,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Dwi Agus Indardjo Pensiunan 47.946.000,00JUMLAH 47.946.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Dwi Agus Indardjo Klaten / 13 Maret1957
Klaten / 09September 1984 Pensiunan
Krajan I RT 16 RW 05Secang KabupatenMagelang
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Indra Prasta Nur Patria Magelang / 30Maret 1986 L PNS
Perum Alamanda Blok DMertoyudan KabupatenMagelang
2 Sekar Ayu Kuncaravita Magelang / 19Desember 1990 P Swasta
Krajan I RT 16 RW 05Secang KabupatenMagelang
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Bibit Aminatun,
No. KTP : 3308204911590001
Tempat/TanggalLahir : Klaten, 09 November 1959
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Sekretaris Dinbudparpora
Alamat : Krajan I RT 16 RW 05 Secang Kabupaten Magelang
NPWP : 48.944.946.2-524.001
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Bibit Aminatun,NIP 195911091984032006
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175718001
1. Nama Lengkap : Britsvina Lia Miranti, NPWP : 48.890.482.2-533.0002. Nomor KTP : 3323055908820001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 19 Agustus 1982 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 198208192005012008 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasi Pengolahan Data Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : JL. DIPONEGORO NO 28 TEMANGGUNG Kode Pos 56216
- Rumah : MENGOR RT 03 RW 04 DESA KALORAN KEC KALORANKABUPATEN TEMANGGUNG JAWA TENGAH
Kode Pos
13. No. Telepon : 0293491127
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 35.020.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 10.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 45.020.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 226.166.666,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -181.146.666,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 41.580.360,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 349.831.213,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 391.411.573,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 174.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 192.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 199.411.573,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Britsvina Lia Miranti, NIP 198208192005012008
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 340 & 230 m2F IWANWIDIYATMOKO / Istri /Suami
ARGODEWI 4MUNGSENGTEMANGGUNG
2011 175.020.000,00 35.020.000,00
JUMLAH 175.020.000,00 35.020.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA 5305 LN / HONDA /BEAT / 2013
F IWANWIDIYATMOKO / Istri /Suami
2013 13.000.000,00 10.000.000,00
JUMLAH 13.000.000,00 10.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Britsvina Lia Miranti /Yang Bersangkutan BANK PASAR 79.166.666,00
Hal. 3
2 F IWAN WIDIYATMOKO /Istri / Suami BRI 87.000.000,00
3 F IWAN WIDIYATMOKO /Istri / Suami
PRIBADI /PERORANGAN 60.000.000,00
JUMLAH 226.166.666,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
40.514.500,00 2.700.000,00 2.424.200,00 4.058.340,00 41.580.360,00JUMLAH 41.580.360,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 FRANSCISKUS IWANWIDIYATMOKO
PNS -197611272002121001 349.831.213,00
JUMLAH 349.831.213,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
FRANSCISKUS IWANWIDIYATMOKO
TEMANGGUNG / 27November 1976
TEMANGGUNG / 07Maret 2008
PNS -197611272002121001
RT 03 RW 04 MENGOR,KALORAN KEC.KALORAN KABTEMANGGUNG
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 LEO AGUNG PANDHUPANULUH
TEMANGGUNG /04 Januari 2009 L PELAJAR
RT 03 RW 04 MENGOR,KALORAN KEC.KALORAN KABTEMANGGUNG
2 LEO AGUNG JENARJANADRI
TEMANGGUNG /05 Maret 2011 L PELAJAR
RT 03 RW 04 MENGOR,KALORAN KEC.KALORAN KABTEMANGGUNG
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Britsvina Lia Miranti,
No. KTP : 3323055908820001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 19 Agustus 1982
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasi Pengolahan Data
Alamat : MENGOR RT 03 RW 04 DESA KALORAN KEC KALORAN KABUPATENTEMANGGUNG JAWA TENGAH
NPWP : 48.890.482.2-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Britsvina Lia Miranti,NIP 198208192005012008
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175704002
1. Nama Lengkap : Dani Yuliawati, NPWP : 59.719.163.4-524.0002. Nomor KTP : 3308104607800001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 06 Juli 1980 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 198007062003122005 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20169. Jabatan : Kasubag perencanaan dan Keuangan Mulai tanggal 03 Januari 201710. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinbudpar12. Alamat - Kantor : jl.jendral A Yani no 32 Temanggung Kode Pos 56216 - Rumah : Saratan, Sumberrejo, Mertoyudan, Magelang, Jawa Tengah Kode Pos 5617213. No. Telepon : 0293325709
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 350.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 71.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 421.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 180.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 241.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 85.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 85.000.000,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 64.200.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 1.500.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 65.700.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 19.300.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Dani Yuliawati, NIP 198007062003122005
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 255 & 245 m2 FARIED MOCH NOOR/ Istri / Suami
Saratan, sumberrejo,mertoyudan 2012 350.000.000,00 350.000.000,00
JUMLAH 350.000.000,00 350.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AB 1188 BU / TOYOTA /MINIBUS / 1995
FARIED MOCH NOOR/ Istri / Suami 2012 50.000.000,00 50.000.000,00
2 Sepeda Motor AB 5151 Pz / suzuki /SPD Solo / 2004
FARIED MOCH NOOR/ Istri / Suami 2004 12.000.000,00 6.000.000,00
3 Sepeda Motor AA 3000 ZB / Yamaha /Vixion / 2008
Dani Yuliawati / YangBersangkutan 2008 19.000.000,00 15.000.000,00
JUMLAH 81.000.000,00 71.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 SahamDani Yuliawati /
YangBersangkutan
0 0 0,00
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 - / Yang Bersangkutan 0 0 0,00JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
Hal. 3
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Dani Yuliawati / YangBersangkutan Bank pasar - 180.000.000,00
JUMLAH 180.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 FARID MOCHAMMADNUR, SH POLRI 85.000.000,00
JUMLAH 85.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
FARID MOCHAMMAD NUR,SH
KUDUS / 17September 1978
MAGELANG / 19 Juli2019 POLRI
SARATAN,SUMBERREJO,MERTOYUDAN,MAGELANG, JAWATENGAH
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 NASWA DYFANABILLA
MAGELANG / 13Mei 2019 P SEKOLAH
SARATAN,SUMBERREJO,MERTOYUDAN,MAGELANG, JAWATENGAH
Hal. 4
2MOCHAMMADRASSYADANESWARA
MAGELANG / 23Maret 2010 L SEKOLAH
SARATAN,SUMBERREJO,MERTOYUDAN,MAGELANG, JAWATENGAH
3MOCHAMMADFAEYZA SURYADANESWARA
MAGELANG / 27September 2017 L BELUM SEKOLAH
SARATAN,SUMBERREJO,MERTOYUDAN,MAGELANG, JAWATENGAH
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dani Yuliawati,
No. KTP : 3308104607800001
Tempat/TanggalLahir : Magelang, 06 Juli 1980
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag perencanaan dan Keuangan
Alamat : Saratan, Sumberrejo, Mertoyudan, Magelang, Jawa Tengah
NPWP : 59.719.163.4-524.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Dani Yuliawati,NIP 198007062003122005
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175823001
1. Nama Lengkap : Darius Agung, NPWP : 88.039.813.6-533.0002. Nomor KTP : 3323122502780002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 25 Februari 1978 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197802252008011005 8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April 20129. Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : KECAMATAN TRETEP12. Alamat - Kantor : Jl. Raya Tretep No. 06 Tretep Temanggung Jateng Kode Pos 56259
- Rumah : Desa Simpar Rt. 1 Rw. 1 Kecamatan Tretep KabupatenTemanggung Provinsi Jawa Tengah
Kode Pos 56259
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 131.500.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 69.900.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 201.400.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 195.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 6.400.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 54.489.042,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 13.500.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 73.989.042,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 26.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 4.800.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 31.200.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 42.789.042,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Darius Agung, NIP 197802252008011005
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 1200 m2 Kuswanto / Lainnya
Simpar Rt. 000 Rw. 000Persil : 00036 SimparTretep TemanggungJawa Tengah
2012 40.000.000,00 72.000.000,00
2 Tanah 525 m2 Darius Agung / YangBersangkutan
Bendungan Rt. 000 Rw.000 Persil : 2Bendungan TretepTemanggung JawaTengah
2011 10.000.000,00 24.000.000,00
3 Tanah 800 m2 Priyono / Lainnya
Blok Bendo DesaBendungan KecamatanTretep KabupatenTemanggung ProvinsiJawa Tengah
2016 30.000.000,00 35.500.000,00
JUMLAH 80.000.000,00 131.500.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA 2393 QA / Honda / /2010
Johana Emy HariNastiti / Lainnya 2014 16.500.000,00 14.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 3501 QE / Yamaha / /2010 Iin Bandiah / Lainnya 2014 7.400.000,00 6.400.000,00
3 Sepeda Motor AA 6091 EN / Honda / /2012
Hindarti Rahayu /Lainnya 2016 10.000.000,00 9.500.000,00
JUMLAH 33.900.000,00 29.900.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Perkebunan Kuswanto /Lainnya 2012 4 Kwintal Kopi Kering 750.000,00 22.000.000,00
2 PerkebunanDarius Agung /
YangBersangkutan
2011 2 Kwintal Kopi Kering 375.000,00 18.000.000,00
JUMLAH 1.125.000,00 40.000.000,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
Hal. 3
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Darius Agung / YangBersangkutan BPD Jateng 195.000.000,00
JUMLAH 195.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
37.727.400,00 2.450.000,00 21.231.880,00 6.920.238,00 54.489.042,00JUMLAH 54.489.042,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Perkebunan 9.000.000,002 Perkebunan 4.500.000,00
JUMLAH 13.500.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Eni Wijayanti Tenaga Honorer 6.000.000,00JUMLAH 6.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Eni Wijayanti Temanggung / 15Juli 1983
Temanggung / 10Agustus 2009 Tenaga Honorer Simpar Rt. 1 Rw. 1 Tretep
Temanggung Jateng
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Hal. 4
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Keisha Anindya Iqnatea Temanggung / 12Mei 2010 P Pelajar Simpar Rt. 1 Rw. 1 Tretep
Temangung Jateng
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Darius Agung,
No. KTP : 3323122502780002
Tempat/TanggalLahir : Semarang, 25 Februari 1978
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Alamat : Desa Simpar Rt. 1 Rw. 1 Kecamatan Tretep Kabupaten Temanggung Provinsi JawaTengah
NPWP : 88.039.813.6-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Darius Agung,NIP 197802252008011005
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1253233001
1. Nama Lengkap : Dian Nurhening, NPWP : 58.975.727.7-533.0002. Nomor KTP : 3323125911770001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 19 November 1977 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197711192003122005 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20169. Jabatan : Kasubag Keuangan Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup12. Alamat
- Kantor : Jln. Gerilya No. 20 Maron, Sidorejo (Laboratorium Tembakau)Temanggung
Kode Pos 56281
- Rumah : Kauman Rt 04/ Rw 02, Candiroto Temanggung Kode Pos 5625713. No. Telepon : 02934901569
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 130.228.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 200.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 330.228.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 40.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 290.228.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.893.133,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 40.560.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 160.453.133,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 60.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 72.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 88.453.133,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Dian Nurhening, NIP 197711192003122005
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 259 m2 Dian Nurhening / YangBersangkutan
Jalan LingkarNgadirejo, Manggong,Ngadirejo
2013 30.000.000,00 9.324.000,00
2 Tanah 235 m2 Dian Nurhening / YangBersangkutan
Jalan LingkarNgadirejo, Manggong,Ngadirejo
2013 25.000.000,00 8.460.000,00
3 Tanah 1472 m2 Dian Nurhening / YangBersangkutan
Kauman Candiroto,Temanggung 2000 12.000.000,00 52.992.000,00
4 Tanah & Bangunan 205 & 108 m2 Dian Nurhening / YangBersangkutan
Kauman, Candiroto,Temanggung 2012 40.000.000,00 59.452.000,00
JUMLAH 107.000.000,00 130.228.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA1CA / Toyota / Minibus/ 2017
Rikha Andi Harso, ST /Istri / Suami 2017 250.000.000,00 200.000.000,00
JUMLAH 250.000.000,00 200.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
Hal. 3
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Dian Nurhening / YangBersangkutan
Bank RakyatIndonesia 0 40.000.000,00
JUMLAH 40.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
48.386.800,00 7.560.000,00 9.808.264,00 5.861.931,00 59.893.133,00JUMLAH 59.893.133,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tunjangan PenghasilanPegawai Pemda Temanggung 40.560.000,00
JUMLAH 40.560.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Rikha Andi Harso Pedagang 60.000.000,00JUMLAH 60.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Rikha Andi Harso Pati / 22 Mei 1977 Temanggung / 31Juli 2005 Pedagang
Kauman Rt 04/ Rw 02,Candiroto Temanggung(56257)
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Fayza Azzahra Temanggung / 22November 2006 P Pelajar
Kauman Rt 04/ Rw 02,Candiroto Temanggung(56257)
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dian Nurhening,
No. KTP : 3323125911770001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 19 November 1977
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag Keuangan
Alamat : Kauman Rt 04/ Rw 02, Candiroto Temanggung
NPWP : 58.975.727.7-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Dian Nurhening,NIP 197711192003122005
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175878003
1. Nama Lengkap : DJOKO PRASETIJA S.Sos, NPWP : 14.138.076.6-652.4002. Nomor KTP : 3323050502680002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 05 Februari 1968 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196802051988031003 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Camat Kedu Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : jl raya kedu no.5 Kode Pos 56252 - Rumah : komplekperum paramedis 3/6kelurahan jurang Kode Pos 5622213. No. Telepon : 02934902363
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 450.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 111.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 561.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 268.617.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 292.383.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 72.187.381,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 65.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 137.187.381,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 75.961.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 15.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 90.961.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 46.226.381,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan DJOKO PRASETIJA S.Sos, NIP 196802051988031003
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 200 & m2 DJOKO PRASETIJA /Yang Bersangkutan
KOMPLEK PERUMPARAMEDIS3/6KELURAHAN JURANG
2014 400.000.000,00 450.000.000,00
JUMLAH 400.000.000,00 450.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA9429SE / DAIHATSU /AYLA / 2015
DJOKO PRASETIJA /Yang Bersangkutan 2015 115.000.000,00 100.000.000,00
2 Sepeda Motor AA4870KN / YAMAHA /YAMAHA / 2013
DJOKO PRASETIJA /Yang Bersangkutan 2013 15.000.000,00 11.000.000,00
JUMLAH 130.000.000,00 111.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 DJOKO PRASETIJA /Yang Bersangkutan
BANK JATENG CABTEMANGGUNG 268.617.000,00
Hal. 3
JUMLAH 268.617.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
54.998.200,00 16.380.000,00 7.699.748,00 6.890.567,00 72.187.381,00JUMLAH 72.187.381,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 ELOK FAIQOH RAGILMEKARSARI GURU 65.000.000,00
JUMLAH 65.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
ELOK FAIQOH RAGILMEKARSARI
temanggung / 30 Mei1981
temanggung / 17Juni 2000 GURU
KOMPLEK PERUMPARAMEDIS 3/6KELURAHAN JURANG
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 FARHAN PHAKSIBUANA PRAJA
temanggung / 28Januari 2001 L PELAJAR
KOMPLEK PERUMPARAMEDIS 3/6KELURAHAN JURANG
2 NARENDRA UBAYINDRAFATA
temanggung / 31Mei 2006 L PELAJAR
KOMPLEK PERUMPARAMEDIS 3/6KELURAHAN JURANG
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DJOKO PRASETIJA S.Sos,
No. KTP : 3323050502680002
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 05 Februari 1968
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Camat Kedu
Alamat : komplekperum paramedis 3/6kelurahan jurang
NPWP : 14.138.076.6-652.400
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
DJOKO PRASETIJA S.Sos,NIP 196802051988031003
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175672001
1. Nama Lengkap : Donita Rufiyati, NPWP : 25.957.447.3-533.0002. Nomor KTP : 3323035505630002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 15 Mei 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196305151989012001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 19639. Jabatan : Kepala Sekretariat Mulai tanggal 27 Oktober 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No 7 Temanggung Kode Pos 56218 - Rumah : Jl. Subagyo No 116 Kav, Mungseng Temanggung Kode Pos 5622513. No. Telepon : 029392902
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 58.320.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 120.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 178.320.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 166.392.830,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 11.927.170,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.103.787,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 360.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 419.103.787,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 27.720.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 30.720.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 388.383.787,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Donita Rufiyati, NIP 196305151989012001
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 275 & 40 m2 Donita Rufiyati / YangBersangkutan
JL SUBAGYO KAV NO116 RT 003 RW 03MUNGSENGTEMANGGUNG
2006 150.000.000,00 58.320.000,00
JUMLAH 150.000.000,00 58.320.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA2291EN / HONDA / /2011
Donita Rufiyati / YangBersangkutan 2011 11.000.000,00 8.000.000,00
2 Sepeda Motor AA6915NN / YAMAHA / /2014
Donita Rufiyati / YangBersangkutan 2014 14.000.000,00 12.000.000,00
3 Mobil AA8484NY / SUZUKI / /2005
Donita Rufiyati / YangBersangkutan 2005 150.000.000,00 100.000.000,00
JUMLAH 175.000.000,00 120.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Donita Rufiyati / YangBersangkutan BANK PASAR 1001000981514 166.392.830,00
JUMLAH 166.392.830,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
47.420.800,00 7.020.000,00 9.951.232,00 5.288.245,00 59.103.787,00JUMLAH 59.103.787,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Singgih Wibowo SWASTA(PELAYARAN) 360.000.000,00
JUMLAH 360.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Singgih Wibowo Temanggung / 10Januari 1962
Temanggung / 23Januari 1999 SWASTA (PELAYARAN) Jl. Subagyo No 116 Kav,
Mungseng Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Aditya Bagus R Temanggung / 16September 1988 L SWASTA (PELAYARAN) Jl. Subagyo No 116 Kav,
Mungseng Temanggung
2 Andri Nugroho Temanggung / 08Maret 1983 L SWASTA (PELAYARAN)
JL. Dokter Wahidin 16 rt.1rw. 5 KelurahanTemanggung II
3 Dimas Bagus Doni W Temanggung / 16Juni 2000 L Pelajar Jl. Subagyo No 116 Kav,
Mungseng Temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Donita Rufiyati,
No. KTP : 3323035505630002
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 15 Mei 1963
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kepala Sekretariat
Alamat : Jl. Subagyo No 116 Kav, Mungseng Temanggung
NPWP : 25.957.447.3-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Donita Rufiyati,NIP 196305151989012001
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175826001
1. Nama Lengkap : drh. Endro Hardono, NPWP : 88.801.610.2-533.0002. Nomor KTP : 3323072901610001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 29 Januari 2016 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196101291992031003 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 20049. Jabatan : Kepala UPTD Pasar Ikan Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinakan12. Alamat - Kantor : jl raya dangkel parakan temanggung Kode Pos 56254 - Rumah : Kedu Gg I RT 7 RW I Kedu, Temanggung Kode Pos 5625213. No. Telepon : +6285293606935
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 20.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 4.900.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 24.900.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 24.900.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 74.032.800,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 12.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 86.032.800,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 54.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 32.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 86.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 32.800,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan drh. Endro Hardono, NIP 196101291992031003
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Pilih... m2 Drh. Endro Hardono /Yang Bersangkutan 0,00 0,00
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil aa 8757 fe / daihatsu /station wagon / 1990
drh. Endro Hardono /Yang Bersangkutan 2000 21.000.000,00 5.000.000,00
JUMLAH 21.000.000,00 5.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Peternakandrh. Endro
Hardono / YangBersangkutan
1.000.000,00 15.000.000,00
JUMLAH 1.000.000,00 15.000.000,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Uang Tunaidrh. EndroHardono / YangBersangkutan
bank jateng 3014037593 4.900.000,00
JUMLAH 4.900.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
43.552.800,00 6.480.000,00 24.000.000,00 0,00 74.032.800,00JUMLAH 74.032.800,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Peternakan 12.000.000,00JUMLAH 12.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Peni Mardikawati pengurus rumah tangga 0,00JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
peni mardikawati madiun / 18 Januari1971
madiun / 08 Oktober1995 pengurus rumah tangga kedu gang I RT 7 rw 1
kedu temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 ilmi nur latifah temanggung / 02September 1996 P mahasiswa kedu gang I rt 7 rw 1 kedu
temanggung
2 aisyatunnisai tawakal temanggung / 29Februari 2000 P pelajar kedu gang I rt 7 rw 1 kedu
temanggung
3 maulana adha temanggung / 14Februari 2003 L pelajar kedu gang I rt 7 rw 1 kedu
temanggung
4 enni ahsanu nadiyya temanggung / 27April 2007 P pelajar kedu gang I rt 7 rw 1 kedu
temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drh. Endro Hardono,
No. KTP : 3323072901610001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 29 Januari 2016
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kepala UPTD Pasar Ikan
Alamat : Kedu Gg I RT 7 RW I Kedu, Temanggung
NPWP : 88.801.610.2-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
drh. Endro Hardono,NIP 196101291992031003
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175836001
1. Nama Lengkap : drh Nurul Hasanah, NPWP : 49.970.420.3-533.0002. Nomor KTP : 3323036801770002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Bantul, 28 Januari 1977 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197701282005012007 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20179. Jabatan : Kasi P3 H Mulai tanggal 18 Januari 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Perikanan dan Peternakan12. Alamat - Kantor : Jalan Suyoto Nomor 7 Temanggung Kode Pos 56216 - Rumah : Noragan RT 04 RW 02 Kowangan Temanggung Kode Pos 5621813. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 5.060.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 5.060.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 57.780.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -52.720.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 29.536.147,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 6.000.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 118.638.192,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 154.174.339,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 97.800.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 109.800.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 44.374.339,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan drh Nurul Hasanah, NIP 197701282005012007
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Logam Muliadrh Nurul Hasanah
/ YangBersangkutan
2008 10 gram 2.500.000,00 5.060.000,00
JUMLAH 2.500.000,00 5.060.000,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 drh Nurul Hasanah /Yang Bersangkutan Bank Pasar 57.780.000,00
JUMLAH 57.780.000,00
II. PENGHASILAN
Hal. 3
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
48.893.600,00 7.560.000,00 40.800.000,00 67.717.453,00 29.536.147,00JUMLAH 29.536.147,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan LembagaTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Jasa PelayananKesehatan Hewan Praktek Dokter Hewan 6.000.000,00
JUMLAH 6.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Deddy Indriatmoko,S.Si.
PNS -197208281998031005 118.638.192,00
JUMLAH 118.638.192,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Deddy Indriatmoko, S.Si. Yogyakarta / 28Agustus 1972
Bantul / 01 Januari2001
PNS -197208281998031005
Noragan RT 04 RW 02Kowangan Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Muhammad Firman Al-khawarismi
Bantul / 24 Juni2002 L Pelajar Noragan RT 04 RW 02
Kowangan Temanggung
2 Muhammad FayyadhAr-razi
Temanggung / 10Desember 2006 L Pelajar Noragan RT 04 RW 02
Kowangan Temanggung
3 Muhammad FaqihAbdul Hakim
Temanggung / 16Juni 2009 L Pelajar Noragan RT 04 RW 02
Kowangan Temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drh Nurul Hasanah,
No. KTP : 3323036801770002
Tempat/TanggalLahir : Bantul, 28 Januari 1977
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kasi P3 H
Alamat : Noragan RT 04 RW 02 Kowangan Temanggung
NPWP : 49.970.420.3-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
drh Nurul Hasanah,NIP 197701282005012007
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175675001
1. Nama Lengkap : Edy Murjanto, NPWP : 89.395.312.5-533.0002. Nomor KTP : 3323032901720003 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Pati, 16 Januari 1972 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197201292005011003 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasi Rehabilitasi & Rekonstruksi Mulai tanggal 27 Oktober 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No 7 Temanggung Kode Pos 56218
- Rumah : Perum Tawangsari II Rt.03/Rw.III Blok B-7 KebonsariTemanggung
Kode Pos 56223
13. No. Telepon : 02934903089
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 11.285.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 8.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 19.285.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 68.184.164,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -48.899.164,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 48.790.573,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 5.716.500,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 54.507.073,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 29.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 1.800.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 31.200.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 23.307.073,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Edy Murjanto, NIP 197201292005011003
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 80 & 21 m2 Edy Murjanto / YangBersangkutan
Perum Tawangsari IIRt.03/Rw.III Blok B-7KebonsariTemanggung
2011 150.000.000,00 11.285.000,00
JUMLAH 150.000.000,00 11.285.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA5208FN / YAMAHA / /2012
Edy Murjanto / YangBersangkutan 2012 14.000.000,00 8.000.000,00
JUMLAH 14.000.000,00 8.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Edy Murjanto / YangBersangkutan BANK JATENG 14835953 68.184.164,00
JUMLAH 68.184.164,00
Hal. 3
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
37.053.900,00 7.020.000,00 8.499.866,00 3.783.193,00 48.790.573,00JUMLAH 48.790.573,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan LembagaTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 HONOR TIM TEKNIS BPBD KABUPATENTEMANGGUNG 5.716.500,00
JUMLAH 5.716.500,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Eva Dilla Candra Palupi Magelang / 27Agustus 1974
Kota Mungkid / 09Maret 2002 IBU RUMAH TANGGA
Perum Tawangsari IIRt.03/Rw.III Blok B-7Kebonsari Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Elda Anindita Putri LusiL
Magelang / 16Januari 2004 P Pelajar
Perum Tawangsari IIRt.03/Rw.III Blok B-7Kebonsari Temanggung
2 Edith AnindhitoPrabandoro
Temanggung / 17Februari 2008 L Pelajar
Perum Tawangsari IIRt.03/Rw.III Blok B-7Kebonsari Temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Edy Murjanto,
No. KTP : 3323032901720003
Tempat/TanggalLahir : Pati, 16 Januari 1972
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasi Rehabilitasi & Rekonstruksi
Alamat : Perum Tawangsari II Rt.03/Rw.III Blok B-7 Kebonsari Temanggung
NPWP : 89.395.312.5-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Edy Murjanto,NIP 197201292005011003
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175711001
1. Nama Lengkap : Fitria Marchamah, NPWP : 48.890.465.5-330.002. Nomor KTP : 3323036511700003 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : PADANG, 25 November 1970 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197011251997032003 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20119. Jabatan : Kasi Perkawinan, Perceraian, Pengakuan dan
Pengesahan AnakMulai tanggal 10 Januari 2009
10. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kab. Temanggung12. Alamat
- Kantor : Jl. Diponegoro No 28 Temanggung KodePos
56212
- Rumah : PERUM MADURESO ASRI B-3 CEKELAN MADURESOTEMANGGUNG
KodePos
56229
13. No. Telepon : 0293- 4900433
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 147.388.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 257.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 404.388.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 404.388.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 52.540.771,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 49.608.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 102.148.771,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 54.148.771,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Fitria Marchamah, NIP 197011251997032003
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 170 & 146 m2 BUDIHARDJO, SH /Istri / Suami
PERUM MADURESOASRI B-3 CEKELANMADURESOTEMANGGUNG
2000 91.618.000,00 91.618.000,00
2 Tanah 860 m2 AFANDI ISMAIL /Lainnya
MUDAL RT 01 RW 05MUDALTEMANGGUNG
2006 23.220.000,00 23.220.000,00
3 Tanah 2323 m2 SALBIYAH / Lainnya MUDALTEMANGGUNG 2007 32.550.000,00 32.550.000,00
JUMLAH 147.388.000,00 147.388.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA9090E / HYUNDAI /GETS / 2004
BUDIHARDJO, SH /Istri / Suami 2010 86.000.000,00 70.000.000,00
2 Mobil AA8000DY / HONDA /CITY / 2010
Fitria Marchamah /Yang Bersangkutan 2015 180.000.000,00 175.000.000,00
3 Sepeda Motor AA6060E / YAMAHA MIO/ SOLO / 2012
BUDIHARDJO, SH /Istri / Suami 2012 13.600.000,00 12.000.000,00
JUMLAH 279.600.000,00 257.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
Hal. 3
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
49.592.400,00 7.020.000,00 943.760,00 5.015.389,00 52.540.771,00JUMLAH 52.540.771,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 BUDIHARDJO, SH PENSIUNAN PNS 49.608.000,00JUMLAH 49.608.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
BUDIHARDJO, SH BOYOLALI / 08Desember 1954
TEMANGGUNG / 24Februari 1998 PENSIUNAN PNS
PERUM MADURESOASRI B-3 CEKELANMADURESOTEMANGGUNG
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 ERLITA PUTRIPIDADA,SH
BOYOLALI / 01Januari 1985 P IBU RUMAH TANGGA PERUM ASPOL GEMOH
BUTUH TEMANGGUNG
2 INAYYA PUTRIPIDATA
TEMANGGUNG /27 November
1998P PELAJAR
PERUM MADURESOASRI B-3 CEKELANMADURESOTEMANGGUNG
3 FADEL RAY AZRATEMANGGUNG /
16 November1999
L PELAJAR
PERUM MADURESOASRI B-3 CEKELANMADURESOTEMANGGUNG
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fitria Marchamah,
No. KTP : 3323036511700003
Tempat/TanggalLahir : PADANG, 25 November 1970
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kasi Perkawinan, Perceraian, Pengakuan dan Pengesahan Anak
Alamat : PERUM MADURESO ASRI B-3 CEKELAN MADURESO TEMANGGUNG
NPWP : 48.890.465.5-330.00
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Fitria Marchamah,NIP 197011251997032003
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175882001
1. Nama Lengkap : HERY SUYITNO, NPWP : 89.191.357.6-553.3002. Nomor KTP : 3323132105670001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : temanggun, 21 Mei 1967 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196705211986071001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20149. Jabatan : Kasi Kesmas Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : jl raya kedu no.5 Kode Pos 56252 - Rumah : badran rt.01 rw.05 Kode Pos13. No. Telepon : 02934902363
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 109.920.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 109.920.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 95.833.330,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 14.086.670,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 62.630.161,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 72.630.161,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 60.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 12.630.161,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan HERY SUYITNO, NIP 196705211986071001
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 236 & 105 m2 HERY SUYITNO /Yang Bersangkutan
DSN BADRANRT.01/05 BADRANTEMANGGUNG
1990 40.000.000,00 37.270.000,00
2 Tanah 3290 m2 HERY SUYITNO /Yang Bersangkutan
BADRAN RT.01/05BADRANTEMANGGUNG
1990 6.000.000,00 65.800.000,00
3 Tanah 685 m2 HERY SUYITNO /Yang Bersangkutan
BADRANRT.01/05BADRANTEMANGGUNG
1990 600.000,00 6.850.000,00
JUMLAH 46.600.000,00 109.920.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
1 HERY SUYITNO / YangBersangkutan
BANK PASARTEMANGGUNG 95.833.330,00
JUMLAH 95.833.330,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
51.603.000,00 7.020.000,00 4.935.011,00 927.850,00 62.630.161,00JUMLAH 62.630.161,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Nuriyah mengurus rumah tangga 10.000.000,00JUMLAH 10.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
nuriyah magelang / 19 Maret1968
magelang / 21 Mei1992 mengurus rumah tangga badran rt.01 rw.05
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 prasetya heriyansaputro
temanggung / 12Desember 1993 L mahasiswa badran rt.01 rw.05
2 hayyik lanaa rosyada temanggung / 11September 1998 L PELAJAR badran rt.01 rw.05
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HERY SUYITNO,
No. KTP : 3323132105670001
Tempat/TanggalLahir : temanggun, 21 Mei 1967
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Kesmas
Alamat : badran rt.01 rw.05
NPWP : 89.191.357.6-553.300
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
HERY SUYITNO,NIP 196705211986071001
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175832002
1. Nama Lengkap : Ir. Djoko Susilo Hartono, NPWP : 49.969.859.5-533.0002. Nomor KTP : 3323132204630001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 22 April 1963 5. Agama : 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196304221996031001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20069. Jabatan : Kepala UPTD BBI Mulai tanggal 12 Maret 200610. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Perikanan dan Peternakan12. Alamat - Kantor : Jl. D.I. Panjaitan No. 11, Temanggung Kode Pos 56213 - Rumah : Setro Rt. 02, Rw. 02. Gentan, Kec. Kranggan, Temanggung Kode Pos 5627113. No. Telepon : 081328032396
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 130.840.200,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 186.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 109.235.726,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 426.075.926,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 45.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 381.075.926,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 64.440.675,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 6.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 73.958.201,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 144.398.876,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 75.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 40.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 115.400.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 28.998.876,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Ir. Djoko Susilo Hartono, NIP 196304221996031001
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Bangunan 237 m2 Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan
Setro Rt. 02, Rw. 02,Desa Gentan, Kec.Kranggan,Temanggung
1987 60.000.000,00 38.394.000,00
2 Tanah 1848 m2 Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan
Setro, Gentan,Kranggan,Temanggung
Warisan 0,00 25.872.000,00
3 Tanah 148 m2 Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan
Setro, Gentan,Kranggan,Temanggung
Warisan 0,00 1.058.200,00
4 Tanah 1000 m2 Titik Dwi Astuti / Istri /Suami
Setro, Gentan,Kranggan,Temanggung
2004 6.500.000,00 7.150.000,00
5 Tanah 3169 m2 Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan
Setro, Gentan,Kranggan,Temanggung
Warisan 0,00 44.366.000,00
6 Tanah 1000 m2 Titik Dwi Astuti / Istri /Suami
Desa Tegalsari,KecamatanCandimulyo, Magelang
Warisan 0,00 14.000.000,00
JUMLAH 66.500.000,00 130.840.200,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA4467QE / Suzuki / /2010
Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan 2010 18.500.000,00 13.000.000,00
2 Mobil AA 7977 CE / ToyotaCorona / Sedan / 1987
Ir. Djoko Susilo Hartono/ Yang Bersangkutan 2006 21.000.000,00 15.000.000,00
3 Mobil AA 9315 UE / SuzukiErtiga / MPV / 2016
Titik Dwi Astuti / Istri /Suami 2016 215.000.000,00 150.000.000,00
4 Sepeda Motor AA4460SE / Sanex /Bebek / 2004
Titik Dwi Astuti / Istri /Suami 2004 7.000.000,00 2.000.000,00
JUMLAH 261.500.000,00 180.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Logam Mulia Titik Dwi Astuti /Istri / Suami
tahun1987 s/d2
00412 1.000.000,00 6.000.000,00
JUMLAH 1.000.000,00 6.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Hal. 3
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganIr. Djoko SusiloHartono / YangBersangkutan
Bank BRI 026201005988502 13.185.726,00
2 TabunganIr. Djoko SusiloHartono / YangBersangkutan
Bank BRI 0102-01-005057-51-7 31.500.000,00
3 TabunganIr. Djoko SusiloHartono / YangBersangkutan
Bank Jateng 3-014-03760-7 8.300.000,00
4 Tabungan Titik Dwi Astuti /Istri / Suami Bank BRI 0102-01-005063-51-8 31.500.000,00
5 Tabungan Titik Dwi Astuti /Istri / Suami Bank BRI 02602-01-009946-50-6 12.300.000,00
6 Tabungan Titik Dwi Astuti /Istri / Suami Bank Jateng 3-014-05561-3 12.450.000,00
JUMLAH 109.235.726,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Titik Dwi Astuti / Istri /Suami Bank BRI 0102-01-009946-50-6 45.000.000,00
JUMLAH 45.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
54.537.400,00 7.560.000,00 8.734.446,00 6.391.171,00 64.440.675,00JUMLAH 64.440.675,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Hasil Kebun 6.000.000,00JUMLAH 6.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
Hal. 4
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 TITIK DWI ASTUTI PNS -196410281997022002 73.958.201,00
JUMLAH 73.958.201,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
TITIK DWI ASTUTI Magelang / 28Oktober 1964
Magelang / 29Oktober 1986
PNS -196410281997022002
Setro, RT. 02, Rw. 02.Desa Gentan, KecamatanKranggan, Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 DIAN KUSUMA DEWI,S.Pi. MSc.
Magelang / 06 Juni2019 L PNS
Karang Sari,Rejowinangun,Yogyakarta
2 SASATYA CHANDRADEWA, SE
Temanggung / 09September 2019 L Pegawai Swasta
Setro, Rt. 02, Rw. 02,Desa Gentan, Kranggan,Temanggung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ir. Djoko Susilo Hartono,
No. KTP : 3323132204630001
Tempat/TanggalLahir : Magelang, 22 April 1963
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kepala UPTD BBI
Alamat : Setro Rt. 02, Rw. 02. Gentan, Kec. Kranggan, Temanggung
NPWP : 49.969.859.5-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Ir. Djoko Susilo Hartono,NIP 196304221996031001
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175885001
1. Nama Lengkap : KAMALODIN, NPWP : 89.843.845.2-533.0002. Nomor KTP : 3323032906610001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 29 Juni 1961 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196106291986111002 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Ksb.Perencanaan Mulai tanggal 07 September 201210. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : JL.RAYA KEDU NO.5 Kode Pos 56252
- Rumah : BEBENGAN KELURAHAN KERTOSARI RT.04 RW.05KEC.TEMANGGUNG KAB.TEMANGGUNG
Kode Pos 56217
13. No. Telepon : 02934902363
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 36.160.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 24.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 60.160.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 94.108.443,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -33.948.443,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 60.290.665,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 39.174.560,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 99.465.225,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 52.500.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 11.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 63.500.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 35.965.225,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan KAMALODIN, NIP 196106291986111002
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 270 & 100 m2 KAMALODIN / YangBersangkutan
BEBENGANKERTOSARI RT.004RW.005TEMANGGUNG
1984 1.000.000,00 36.160.000,00
JUMLAH 1.000.000,00 36.160.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA2383PE / SUZUKI /SATRIA FU / 2010
KAMALODIN / YangBersangkutan 2010 17.250.000,00 12.000.000,00
2 Sepeda Motor AA4419SN / HONDA /BEAT / 2014
KAMALODIN / YangBersangkutan 2014 15.200.000,00 12.000.000,00
JUMLAH 32.450.000,00 24.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
1 KAMALODIN / YangBersangkutan
BANK JATENG CABTEMANGGUNG 74.842.612,00
2 KAMALODIN / YangBersangkutan
BANK PASARTEMANGGUNG 19.265.831,00
JUMLAH 94.108.443,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
49.035.800,00 6.370.000,00 10.639.092,00 5.754.227,00 60.290.665,00JUMLAH 60.290.665,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sukartiningsih PNS -196309272006042002 39.174.560,00
JUMLAH 39.174.560,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
sukartiningsih temanggung / 07September 1963
temanggung / 14Maret 1990
PNS -196309272006042002
bebengan kertosari rt.004rw.005 temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 NAUFAL IMAN FAUZI temanggung / 12April 1997 L PELAJAR
BEBENGANKELURAHANKERTOSARI RT.04RW.05 TEMANGGUNG
2 ANNISA NUR AFIFAH temanggung / 13Desember 1999 P PELAJAR
BEBENGAN KERTOSARIRT.04 RW.05TEMANGGUNG
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KAMALODIN,
No. KTP : 3323032906610001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 29 Juni 1961
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Ksb.Perencanaan
Alamat : BEBENGAN KELURAHAN KERTOSARI RT.04 RW.05 KEC.TEMANGGUNGKAB.TEMANGGUNG
NPWP : 89.843.845.2-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
KAMALODIN,NIP 196106291986111002
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175674001
1. Nama Lengkap : Kartika Sari, NPWP : 56.001.662.8-533.0002. Nomor KTP : 3323036104750002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : MUARA ENIM, 21 April 1975 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197504212005012008 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasi Pencegahan & Kesiapsiagaan Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No 7 Temanggung Kode Pos 56218 - Rumah : Perum Skip Baru Rt 6 Rw 6 No 44 Sidorejo Temanggung Kode Pos 5626113. No. Telepon : 0293493772
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 32.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 32.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 32.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 47.561.776,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 7.979.500,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 103.541.276,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 29.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 2.400.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 31.800.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 71.741.276,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Kartika Sari, NIP 197504212005012008
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA6396MN / YAMAHA / /2014
Kartika Sari / YangBersangkutan 2014 14.000.000,00 12.000.000,00
2 Mobil H7294JG / HONDA / /1983
OKTA SYAHFADILLAH / Lainnya 2012 20.000.000,00 20.000.000,00
JUMLAH 34.000.000,00 32.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
Hal. 3
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
37.053.900,00 3.240.000,00 10.904.866,00 3.636.990,00 47.561.776,00JUMLAH 47.561.776,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Honor Pokja ULP ULP Kab. Temanggung 5.500.000,00
2 Honor Tim Teknis BPBD KabupatenTemanggung 2.479.500,00
JUMLAH 7.979.500,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Jupriyanto SWASTA 48.000.000,00JUMLAH 48.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jupriyanto Pemalang / 13Agustus 1974
Palembang / 27 Mei2001 SWASTA
Perum Skip Baru Rt 6 Rw6 No 44 SidorejoTemanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Fitria Nur Fadhila Pemalang / 21April 2002 P Pelajar
Perum Skip Baru Rt 6 Rw6 No 44 SidorejoTemanggung
2 Izzaturrahim A,S Temanggung / 16Januari 2007 L Pelajar
Perum Skip Baru Rt 6 Rw6 No 44 SidorejoTemanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kartika Sari,
No. KTP : 3323036104750002
Tempat/TanggalLahir : MUARA ENIM, 21 April 1975
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasi Pencegahan & Kesiapsiagaan
Alamat : Perum Skip Baru Rt 6 Rw 6 No 44 Sidorejo Temanggung
NPWP : 56.001.662.8-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Kartika Sari,NIP 197504212005012008
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175708001
1. Nama Lengkap : Katut Eko Atmono, NPWP : 48.890.461.6-533.0002. Nomor KTP : 3323033108590001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 31 Agustus 1959 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 195908311986031011 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20099. Jabatan : Kepala Bidang data dan dokumentasi Mulai tanggal 01 Maret 198610. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : JL. DIPONEGORO NO 28 TEMANGGUNG Kode Pos 56212 - Rumah : Jl. SUbagyo No. 09 Kel. Mungseng, Temanggung Kode Pos13. No. Telepon : 0293493348
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 70.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 150.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 150.070.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 150.070.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 66.236.600,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 126.236.600,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 0,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 126.236.600,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Katut Eko Atmono, NIP 195908311986031011
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 340 & 500 m2 Katut Eko Atmono / Istri/ Suami
JL. SUBAGYO NO. 9,RT 03 RW 03,MUNGSENG,TEMANGGUNG
1995 29.000.000,00 70.000,00
JUMLAH 29.000.000,00 70.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA8416D / INNOVA / V /2005
Katut Eko Atmono /Yang Bersangkutan 2012 171.000.000,00 150.000.000,00
JUMLAH 171.000.000,00 150.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 PertanianKatut Eko Atmono
/ YangBersangkutan
2005 4200 M2
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
56.942.900,00 16.380.000,00 828.000,00 7.914.300,00 66.236.600,00JUMLAH 66.236.600,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Dra. DWI SUSILORAHAYU
PNS -195903221984032003 60.000.000,00
JUMLAH 60.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Dra. DWI SUSILO RAHAYU SUKOHARJO / 22Maret 1959
SUKOHARJO / 13Desember 1986
PNS -195903221984032003
JL. SUBAGYO NO. 9, RT03 RW 03, MUNGSENG,TEMANGGUNG
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 WAHYU AJIPUTRANTO
TEMANGGUNG /09 Januari 1988 L PEGAWAI BUMD
JL. SUBAGYO NO. 9, RT03 RW 03, MUNGSENG,TEMANGGUNG
2 ISTU DIANINGANGGRAENI
TEMANGGUNG /26 Desember
1989P
TENAGAOUTSOURCHING DINASKEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPILKAB. TEMANGGUNG
JL. SUBAGYO NO. 9, RT03 RW 03, MUNGSENG,TEMANGGUNG
3 TRIANTO TEGUHIMANTONO
TEMANGGUNG /27 Desember
1993L
PENGAJAR SLBBKARYA BHAKTIWONOSOBO
JL. SUBAGYO NO. 9, RT03 RW 03, MUNGSENG,TEMANGGUNG
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Katut Eko Atmono,
No. KTP : 3323033108590001
Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 31 Agustus 1959
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kepala Bidang data dan dokumentasi
Alamat : Jl. SUbagyo No. 09 Kel. Mungseng, Temanggung
NPWP : 48.890.461.6-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Katut Eko Atmono,NIP 195908311986031011
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175706001
1. Nama Lengkap : Achmad Nasir, NPWP : 07.824.946.3-533.0002. Nomor KTP : 3323032806620003 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Jepara, 28 Juni 1962 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196206281991021001 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20099. Jabatan : Sekretaris Mulai tanggal 01 April 201310. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : Jl. Diponegoro No 28 Temanggung Kode Pos 56212 - Rumah : Perum Telaga Mukti C-79 RT 003 RW 007 Kode Pos 5622613. No. Telepon : 08122789482
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 57.653.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 126.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 184.153.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 184.153.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 77.890.025,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 65.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 142.890.025,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 107.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 117.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 25.890.025,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Achmad Nasir, NIP 196206281991021001
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 176 & 30 m2 Achmad Nasir / YangBersangkutan
Perum Telaga Mukti C79 RT 03 RW 07Jurang Temanggung
1995 24.878.000,00 24.878.000,00
2 Tanah & Bangunan 256 & 75 m2 Achmad Nasir / YangBersangkutan
Kauman KabupatenJepara 2002 32.775.000,00 32.775.000,00
JUMLAH 57.653.000,00 57.653.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda MotorAA6063ME / Yamaha /MIO AT/AL 1158 28D /2009
Achmad Nasir / YangBersangkutan 2009 12.350.000,00 6.500.000,00
2 Mobil AA8651ME / NISSAN /MPNP/MINIBUS / 2011
Achmad Nasir / YangBersangkutan 2011 165.000.000,00 120.000.000,00
JUMLAH 177.350.000,00 126.500.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
56.863.400,00 20.154.080,00 7.963.319,00 7.090.774,00 77.890.025,00JUMLAH 77.890.025,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Dra. Suratni PNS -196705201991032001 65.000.000,00
JUMLAH 65.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Dra. Suratni Pati / 20 Mei 1967 Pati / 21 Oktober1993
PNS -196705201991032001
Perum Telaga Mukti C 79RT 03 RW 07 JurangTemanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Saiful Mujib Jepara / 01Desember 1994 L Mahasiswa
Perum Telaga Mukti C No79 RT 03 RW 07 JurangTemanggung
2 Yunita Nur Afifah Jepara / 16 Juni1997 P Pelajar/Mahasiswa
Perum Telaga Mukti C 79RT 03 RW 07 JurangTemanggung
3 Luqman Hasan Temanggung / 21Desember 2004 L pelajar
Perum Telaga Mukti C 79RT 03 RW 07 JurangTemanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Achmad Nasir,
No. KTP : 3323032806620003
Tempat/TanggalLahir : Jepara, 28 Juni 1962
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Sekretaris
Alamat : Perum Telaga Mukti C-79 RT 003 RW 007
NPWP : 07.824.946.3-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Achmad Nasir,NIP 196206281991021001
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175785001
1. Nama Lengkap : MANDA KARTIKO, NPWP : 07.827.471.9-533.0002. Nomor KTP : 3323031204790001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Pati, 12 April 1979 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197904121997111002 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20139. Jabatan : Kasi Hubungan Industrial Mulai tanggal 14 Agustus 201210. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : DISNAKERTRANS KABUPATEN TEMANGGUNG12. Alamat - Kantor : Jln. Gajah Mada No. 76 Maron Temanggung Kode Pos 56221 - Rumah : Lingkungan Maron Permai RT 03 RW 08 Maron Temanggung Kode Pos 5622113. No. Telepon : (0293) 491949
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 145.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 9.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 154.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 205.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -51.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 54.113.329,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 54.113.329,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 25.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 113.329,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 25.113.329,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 29.000.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan MANDA KARTIKO, NIP 197904121997111002
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 128 & 36 m2 MANDA KARTIKO /Yang Bersangkutan 30.000.000,00 30.000.000,00
2 Tanah & Bangunan 170 & 170 m2 MANDA KARTIKO /Yang Bersangkutan 115.000.000,00 115.000.000,00
JUMLAH 145.000.000,00 145.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor / Honda / Supra X / MANDA KARTIKO /Yang Bersangkutan 12.500.000,00 9.000.000,00
JUMLAH 12.500.000,00 9.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 MANDA KARTIKO /Yang Bersangkutan Bank Jateng 205.000.000,00
Hal. 3
JUMLAH 205.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
54.113.329,00 0,00 0,00 0,00 54.113.329,00JUMLAH 54.113.329,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Marlini Tarigan P. Siantar / 15 Maret1979
P. Siantar / 18Oktober 2002 PNS -
Lingkungan Maron PermaiRT 03 RW 08 MaronTemanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Lugyana danisya F. Temanggung / 30Desember 2003 P
Lingkungan Maron PermaiRT 03 RW 08 MaronTemanggung
2 Fadhil Maula Danis Temanggung / 25Juli 2007 L
Lingkungan Maron PermaiRT 03 RW 08 MaronTemanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MANDA KARTIKO,
No. KTP : 3323031204790001
Tempat/TanggalLahir : Pati, 12 April 1979
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Hubungan Industrial
Alamat : Lingkungan Maron Permai RT 03 RW 08 Maron Temanggung
NPWP : 07.827.471.9-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
MANDA KARTIKO,NIP 197904121997111002
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1253242001
1. Nama Lengkap : MU'ALIM, NPWP : 34.312.920.1-533.0002. Nomor KTP : 3323030109600001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 21 September 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196009211983021002 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20119. Jabatan : Ka Sub Bag Umum dan Kepegawaian Mulai tanggal 09 Juni 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Bapeluh12. Alamat - Kantor : Jl. Suyoto no 7 Temanggung Kode Pos 56216
- Rumah : Kauman RT 04 RW 03 Kel. Kowangan, Kecc/Kab.Temanggung
Kode Pos 56218
13. No. Telepon : 08122798577
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 254.595.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 132.100.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 21.800.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 408.495.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 408.495.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 62.288.400,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 26.570.400,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 88.858.800,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 63.600.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 81.600.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 7.258.800,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan MU'ALIM, NIP 196009211983021002
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 242 & 135 m2 MU'ALIM / YangBersangkutan
Kauman RT 04 RW 03Kowangan,Temanggung
1999 115.000.000,00 87.995.000,00
2 Tanah 190 m2 MUH ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung
2015 0,00 3.800.000,00
3 Tanah 90 m2 MUH ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung
2015 0,00 1.800.000,00
4 Tanah 260 m2 H MUH SAHLAN /Lainnya
Ds. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung
2015 0,00 5.200.000,00
5 Tanah 2720 m2 MUH SAHLAN /Lainnya
Ds. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung
2015 0,00 27.200.000,00
6 Tanah 2080 m2 MUH ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung
2015 0,00 41.600.000,00
7 Tanah 900 m2 MUH ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung
2015 0,00 9.000.000,00
8 Tanah 3900 m2 MU ABIRAH / LainnyaDs. Kentengsari, Kec.Candiroto, Kab.Temanggung
2015 0,00 78.000.000,00
JUMLAH 115.000.000,00 254.595.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA 7087 DE / Suzuki /Escudo 1.6/SE 416 / 2005
MU'ALIM / YangBersangkutan 2009 123.000.000,00 101.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 2765 EE / Yamaha /Yupiter Z 30 C / 2008
MU'ALIM / YangBersangkutan 2008 12.400.000,00 9.300.000,00
3 Sepeda Motor AA 6665 FN / Honda /NC11C1C A/T / 2012
MU'ALIM / YangBersangkutan 2012 14.285.000,00 10.700.000,00
4 Sepeda Motor AA 4589 KN / Honda /NF11C1C A/T / 2013
MU'ALIM / YangBersangkutan 2013 14.735.000,00 11.100.000,00
JUMLAH 164.420.000,00 132.100.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Hal. 3
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan MU'ALIM / YangBersangkutan
Bank PasarTemanggung 8343 21.800.000,00
JUMLAH 21.800.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
53.151.600,00 6.480.000,00 13.693.020,00 11.036.220,00 62.288.400,00JUMLAH 62.288.400,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 SRI RAHAYU, B.A. PNS -1964010320122002 26.570.400,00
JUMLAH 26.570.400,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 4
SRI RAHAYU, B.A. Klaten / 01 Maret1964
Klaten / 14 Februari1988
PNS -1964010320122002
Kauman RT 04 RW 04Kel. Kowangan, Kec/Kab.Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 ALFANOVERY FAHMIIRSYAD
Tegal / 16November 1988 L Karyawan Swasta
Perum Green GardenBlok J 4 No. 34Karawang, Jawa Barat
2 AZKA ALFI RIJALULFIKRI
Temanggung / 16Mei 1996 L Mahasiswa
Kauman RT 04 RW 03Kel. Kowangan, Kec/Kab.Temanggung
3 ADITYA MAHARDIKAFIRDAUSI
Temanggung / 12Februari 2003 L Pelajar
Kauman RT 04 RW 03Kel. Kowangan, Kec/Kab.Temanggung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MU'ALIM,
No. KTP : 3323030109600001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 21 September 1960
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Ka Sub Bag Umum dan Kepegawaian
Alamat : Kauman RT 04 RW 03 Kel. Kowangan, Kecc/Kab. Temanggung
NPWP : 34.312.920.1-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
MU'ALIM,NIP 196009211983021002
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175779002
1. Nama Lengkap : MUH ASFARI, NPWP : 59..72.8.1.9-1.4..522. Nomor KTP : 3308201301630004 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 13 Januari 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196301131992031005 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20049. Jabatan : Kasi Penempatan Tenaga Kerja Mulai tanggal 03 Januari 201710. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja12. Alamat
- Kantor : Jl. Gajah Mada No. 76 Temanggung KodePos
56221
- Rumah : Asri II RT.004 RW.008 Desa Ngabean Kecamatan SecangKabupaten Magelang
KodePos
56195
13. No. Telepon : 0293-4900640
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 41.851.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 15.630.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 68.759.266,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 126.240.266,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 126.240.266,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 67.997.899,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 27.360.000,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 54.152.640,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 149.510.539,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 41.033.500,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 19.500.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 60.533.500,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 88.977.039,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan MUH ASFARI, NIP 196301131992031005
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 70 & 49 m2 MUH ASFARI / YangBersangkutan
Griya Asri II RT.004RW.008 Desa NgabeanKecamatan SecangKabupaten Magelang
2002 11.000.000,00 10.990.000,00
2 Tanah 127 m2 MUH ASFARI / YangBersangkutan
Jl. Singosari No. 1321Kota Magelang 2006 50.038.000,00 30.861.000,00
JUMLAH 61.038.000,00 41.851.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA 4325 HG / Honda / /2015
Asrifah Nur Hikmah /Anak 2015 16.730.000,00 15.630.000,00
JUMLAH 16.730.000,00 15.630.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Uang TunaiMUH ASFARI /YangBersangkutan
Bank Jateng 3-014-05012-3 68.759.266,00
JUMLAH 68.759.266,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
Hal. 3
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
58.026.400,00 7.560.000,00 9.181.788,00 6.770.289,00 67.997.899,00JUMLAH 67.997.899,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 TPP Pemda KabupatenTemanggung 27.360.000,00
JUMLAH 27.360.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 ULFAH MARJAM PNS -196603281989032008 54.152.640,00
JUMLAH 54.152.640,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
ULFAH MARJAM Magelang / 28 Maret1966
Magelang / 12Januari 1991
PNS -196603281989032008
Griya Asri II RT.004RW.008 Desa NgabeanKecamatan SecangKabupaten Magelang
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 ASRIFAH NURHIKMAH
Magelang / 23Desember 1991 P ASN
Griya Asri II RT.004RW.008 Desa NgabeanKecamatan SecangKabupaten Magelang
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUH ASFARI,
No. KTP : 3308201301630004
Tempat/TanggalLahir : Magelang, 13 Januari 1963
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Penempatan Tenaga Kerja
Alamat : Asri II RT.004 RW.008 Desa Ngabean Kecamatan Secang Kabupaten Magelang
NPWP : 59..72.8.1.9-1.4..52
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
MUH ASFARI,NIP 196301131992031005
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175764001
1. Nama Lengkap : Munta'at, NPWP : 34.294.377.6-533.0002. Nomor KTP : 3323092006780002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 17 Agustus 1966 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196608171991031019 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 15 Juni 20159. Jabatan : Kasubag Umum & Kepegawaian Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jln. Raya Bejen No.02 Kode Pos 56258 - Rumah : Desa Ngaren Rt.03 Rw. I Kec. Ngadirejo Kode Pos 5625613. No. Telepon : 08122521870
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 19.840.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 68.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 87.840.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 87.840.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 46.314.845,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 41.837.810,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 88.152.655,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 35.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 53.152.655,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Munta'at, NIP 196608171991031019
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 310 & 300 m2 Munta'at / YangBersangkutan
Rt.03 Rw.01 DesaNgaren Kec. Ngadirejo 2000 50.000.000,00 19.840.000,00
JUMLAH 50.000.000,00 19.840.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA 8562 FE / Toyota /Station / 1992
Munta'at / YangBersangkutan 2012 70.000.000,00 55.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 6839 PN / HONDA /BEAT / 2014
ACHMIDAMUSYAROFAH / Istri /Suami
2015 14.750.000,00 13.000.000,00
JUMLAH 84.750.000,00 68.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
Hal. 3
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
45.292.500,00 6.370.000,00 2.906,00 5.350.561,00 46.314.845,00JUMLAH 46.314.845,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 - - 0,002 - - 0,00
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 - - 0,002 - - 0,00
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 ACHMIDAMUSYAROFAH
PNS -196708131993032003 41.837.810,00
JUMLAH 41.837.810,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
ACHMIDA MUSYAROFAH Kudus / 13 Agustus1967
Kudus / 09November 1994
PNS -196708131993032003
Desa Ngaren Rt.03 Rw.01Kec. Ngadirejo,Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 IFADA ZULFA Demak / 18September 1995 P Pelajar
Desa Ngaren Rt.03 Rw.01Kec. Ngadirejo,Temanggung
2 AISYA DANIROSYADA
Demak / 02 Maret2004 P Pelajar
Desa Ngaren Rt.03 Rw.01Kec. Ngadirejo,Temanggung
3 SASTRI FILDAWATI Temanggung / 01Mei 2006 P Pelajar Rt.03 Rw.01 Desa Ngaren
Kec. Ngadirejo
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Munta'at,
No. KTP : 3323092006780002
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 17 Agustus 1966
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasubag Umum & Kepegawaian
Alamat : Desa Ngaren Rt.03 Rw. I Kec. Ngadirejo
NPWP : 34.294.377.6-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Munta'at,NIP 196608171991031019
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175745001
1. Nama Lengkap : NANIK SRI ISWATI, NPWP : 49.970.793.3-533.0002. Nomor KTP : 3323035606650001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 16 Juni 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196506161990032005 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20169. Jabatan : Kasubbag Keuangan Mulai tanggal 09 Juni 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dintanpangan12. Alamat - Kantor : Jl. Suyoto No. 7 Temanggung Kode Pos 56216
- Rumah : Perum Korpri Jl. Nakula C 13 Rt 02 RW 6 SidorejoTemanggung
Kode Pos 56221
13. No. Telepon : 0293 4901488
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 14.922.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 126.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 5.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 146.422.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 124.278.375,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 22.143.625,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 53.030.400,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 37.500.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 5.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 61.446.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 156.976.400,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 120.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 125.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 31.976.400,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan NANIK SRI ISWATI, NIP 196506161990032005
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 99 & 90 m2 NANIK SRI ISWATI /Istri / Suami
Perum Korpri Jl. NakulaC 13 RT 02 RW 06Sidorejo Temanggung
1996 4.400.000,00 14.922.000,00
JUMLAH 4.400.000,00 14.922.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA8874 QE / Toyota /Minibus / 1996
Drs. Suharjono / Istri /Suami 2009 69.500.000,00 50.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 2586 UN / Honda /Matik / 2015
NANIK SRI ISWATI /Yang Bersangkutan 2015 17.300.000,00 16.500.000,00
3 Sepeda Motor AA 5467 MN / Honda /MAtik / 2013
BAGUS DWIHARNANTO / Anak 2014 16.750.000,00 14.000.000,00
4 Sepeda Motor AA 2016 LE / Honda /Supra X 125 / 2008
Drs. Suharjono / Istri /Suami 2008 12.500.000,00 7.000.000,00
5 Sepeda Motor AA 2185 GN / Honda /Supra X / 2002
Drs. Suharjono / Istri /Suami 2005 8.000.000,00 4.000.000,00
6 Mobil R 1652 YD / Colt T 120SS / Pick Up / 1996 / Lainnya 2015 38.000.000,00 35.000.000,00
JUMLAH 162.050.000,00 126.500.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganNANIK SRIISWATI / YangBersangkutan
Bank Mandiri 1360004695844 5.000.000,00
JUMLAH 5.000.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat
Pelaporan (Rp)(1) (2) (3) (4) (5)
1 NANIK SRI ISWATI /Yang Bersangkutan
BPD CabTemanggung14838891 14842966 95.278.375,00
2 NANIK SRI ISWATI /Yang Bersangkutan
Koperasi SedarDintanbunhut - 2.000.000,00
3 NANIK SRI ISWATI /Yang Bersangkutan Koperasi IKWP - 27.000.000,00
JUMLAH 124.278.375,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
50.850.000,00 6.480.000,00 2.394.900,00 6.694.500,00 53.030.400,00JUMLAH 53.030.400,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan LembagaTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tunjangan Kinerja Pemda Kab.Temanggung 36.000.000,00
2 Honorarium PenataUsahaan
BPPKAD KabTemanggung 1.500.000,00
JUMLAH 37.500.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Pangkalan Gas 3 Kg 5.000.000,00JUMLAH 5.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Drs. Suharjana, M.Pd PNS -196309121988031010 61.446.000,00
JUMLAH 61.446.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 4
Drs. Suharjana, M.Pd Yogyakarta / 12September 1963
Kalibanger / 27Desember 1992
PNS -196309121988031010
Perum Korpri Jl. NakulaC-13 Rt. 02 RW. 06Sidorejo Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Evi Alifia Harnanti Temanggung / 11Desember 1993 P Mahasiswa
Perum Korpri Jl. NakulaC-13 Rt. 02 RW. 06Sidorejo Temanggung
2 Bagus Dwi Harnanto Temanggung / 26Desember 1995 L Mahasiswa
Perum Korpri Jl. Nakula C13 RT 02 RW 06 SidorejoTemanggung
3 Yulia Nur Rakhma Temanggung / 07Juli 1998 P Pelajar
Perum Korpri Jl. Nakula C13 RT 02 RW 06 SidorejoTemanggung
4 Muhammad FAtkhiAbdul Azis
Temanggung / 19Desember 2006 P Pelajar
PErum Korpri Jl. Nakula C13 RT 02 RW 06 SidorejoTemanggung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NANIK SRI ISWATI,
No. KTP : 3323035606650001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 16 Juni 1965
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubbag Keuangan
Alamat : Perum Korpri Jl. Nakula C 13 Rt 02 RW 6 Sidorejo Temanggung
NPWP : 49.970.793.3-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
NANIK SRI ISWATI,NIP 196506161990032005
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175837001
1. Nama Lengkap : Paryati, S.Sos, NPWP : 34.334.070.9-533.0002. Nomor KTP : 3323135206650001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 12 Juni 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196506121986032016 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Ka.Sub. Bag Perencanaan dan Keuangan Mulai tanggal 03 Januari 201710. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinakan12. Alamat - Kantor : Jalan Suyoto Nomor 7 Temanggung Kode Pos 56212 - Rumah : Desa Ngropoh Kec. Kranggan Kab. Temangung Kode Pos 5627113. No. Telepon : 081578626465
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 212.755.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 212.755.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 217.700.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -4.945.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 97.802.022,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 107.802.022,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 87.888.996,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 97.888.996,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 9.913.026,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Paryati, S.Sos, NIP 196506121986032016
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 448 & 108 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung
Warisan 0,00 28.780.000,00
2 Tanah 330 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung
Warisan 0,00 1.650.000,00
3 Tanah 1147 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.temanggung
Warisan 0,00 5.735.000,00
4 Tanah 2910 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Desa Ngropoh Kec.KrangganKab.Temanggung
Warisan 0,00 14.550.000,00
5 Tanah 1811 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung
Warisan 0,00 9.055.000,00
6 Tanah 105 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung
Warisan 0,00 525.000,00
7 Tanah 3000 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Desa NgropohKec.Kranggan Kab.Temanggung
Warisan 0,00 30.000.000,00
8 Tanah 347 m2 Suroyo / YangBersangkutan
Desa Ngropoh Kec.Kranggan Kab.Temanggung
1990 6.000.000,00 1.735.000,00
9 Tanah & Bangunan 448 & 108 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Desa NgropohKranggan Temanggung 1988 28.780.000,00 28.780.000,00
10 Tanah 330 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Desa NgropohKranggan Temanggug 1988 1.650.000,00 1.650.000,00
11 Tanah & Bangunan 448 & 108 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Ngropoh KrangganTemanggung 1988 28.780.000,00 28.780.000,00
12 Tanah 330 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Ngropoh KrangganTemanggung 1988 1.650.000,00 1.650.000,00
13 Tanah 1147 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Ngropoh KrangganTemanggung 1988 5.735.000,00 5.735.000,00
14 Tanah 2910 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Ngropoh LrangganTemanggung 1988 14.550.000,00 14.550.000,00
15 Tanah 1811 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Ngropoh KrangganTemanggung 1988 9.055.000,00 9.055.000,00
16 Tanah 105 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Ngropoh KrangganTemanggung 1988 525.000,00 525.000,00
17 Tanah 3000 m2 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
Ngropoh KrangganTemanggung 1988 30.000.000,00 30.000.000,00
JUMLAH 126.725.000,00 212.755.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
Hal. 3
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Paryati, S.Sos / YangBersangkutan
BPD Jateng danBank Pasar 217.700.000,00
JUMLAH 217.700.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
58.280.000,00 7.560.000,00 40.800.000,00 8.837.978,00 97.802.022,00JUMLAH 97.802.022,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Suroyo Petani 10.000.000,00JUMLAH 10.000.000,00
III. DATA KELUARGA
Hal. 4
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Suroyo Temanggung / 02Juli 1960
Temanggung / 03Januari 1987 Petani
Desa Ngropoh KecKranggan Kab.Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Mayasari Temanggung / 21November 1988 P Guru
Desa Badran KecKranggan Kab.Temanggung
2 Tunggul Budiyardi Temanggung / 16September 1990 L Swasta
Desa Ngropoh KecKranggan Kab.Temanggung
3 Inshofa Temanggung / 05Januari 1995 P Guru
Desa Batursari Kec.Kaloran Kab.Temanggung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Paryati, S.Sos,
No. KTP : 3323135206650001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 12 Juni 1965
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Ka.Sub. Bag Perencanaan dan Keuangan
Alamat : Desa Ngropoh Kec. Kranggan Kab. Temangung
NPWP : 34.334.070.9-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Paryati, S.Sos,NIP 196506121986032016
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175707001
1. Nama Lengkap : Pariyono Arso Siswoyo, NPWP : 47.465.075.1-531.0002. Nomor KTP : 3323080808600003 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 08 Agustus 1960 5. Agama : 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196008081990031003 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20099. Jabatan : Kepala Bidang Pencatatan Sipil Mulai tanggal 14 Agustus 201210. Eselon : III.b11. Unit Kerja : DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TEMANGGUNG12. Alamat
- Kantor : JL. DIPONEGORO NO 28 TEMANGGUNG, PROPINSIJAWA TENGAH
Kode Pos 56212
- Rumah : Karang Senen Rt 09 Rw 04 Traji Parakan Temanggung Kode Pos 5625413. No. Telepon : 0293 4914054
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 53.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 3.440.378,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 56.440.378,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 56.440.378,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.922.057,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 49.461.600,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 120.383.657,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 65.225.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 34.152.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 99.377.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 21.006.657,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Pariyono Arso Siswoyo, NIP 196008081990031003
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Bangunan 196 m2 Pariyono Arso Siswoyo/ Yang Bersangkutan
Karang Senen Rt 09Rw 04 Traji ParakanTemanggung
2000 64.000.000,00 0,00
JUMLAH 64.000.000,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 MobilH 9131 ZW / IZUZUPANTHER / STATIONWAGON / 1994
SIGIT PURWANTO Ir /Lainnya 2004 35.000.000,00 42.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 2801 NN / HONDABEAT / SOLO / 2014
Pariyono Arso Siswoyo/ Yang Bersangkutan 2014 15.250.000,00 11.000.000,00
JUMLAH 50.250.000,00 53.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganPariyono ArsoSiswoyo / YangBersangkutan
Bank PembangunanDaerah 3067001990 3.440.378,00
JUMLAH 3.440.378,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
Hal. 3
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
56.997.200,00 16.380.000,00 11.756.152,00 14.211.295,00 70.922.057,00JUMLAH 70.922.057,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 SRI PENI PNS -196805161988062102 49.461.600,00
JUMLAH 49.461.600,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
SRI PENI GROBOGAN / 16Mei 1968
GROBOGAN / 02November 1991
PNS -196805161988062102
Karang Senen Rt 09 Rw04 Traji ParakanTemanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 SAMUEL NINDYALAMPITA
TEMANGGUNG /11 September
1992L MAHASISWA
Karang Senen Rt 09 Rw04 Traji ParakanTemanggung
2 ECCLESIA DESMANASTITI
TEMANGGUNG /05 Desember
1996P MAHASISWA
Karang Senen Rt 09 Rw04 Traji ParakanTemanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Pariyono Arso Siswoyo,
No. KTP : 3323080808600003
Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 08 Agustus 1960
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kepala Bidang Pencatatan Sipil
Alamat : Karang Senen Rt 09 Rw 04 Traji Parakan Temanggung
NPWP : 47.465.075.1-531.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Pariyono Arso Siswoyo,NIP 196008081990031003
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175716001
1. Nama Lengkap : Purwanti, NPWP : 48.890.472.3-533.0002. Nomor KTP : 3323084401650002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 04 Januari 1965 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196501041986032011 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian Mulai tanggal 10 Januari 200910. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Temanggung12. Alamat - Kantor : JL. DIPONEGORO NO 28 TEMANGGUNG JAWA TENGAH Kode Pos 56212
- Rumah : KARANGWETAN RT 03 RW 03 MANDISARI KECAMATANPARAKAN KABUPATEN TEMANGGUNG
Kode Pos 56254
13. No. Telepon : 0293491127
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 39.481.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 11.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 50.481.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 50.481.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 37.323.782,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 85.323.782,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 24.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 42.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 43.323.782,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Purwanti, NIP 196501041986032011
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 151 & 121 m2 SUPRIHNOTO / Istri /Suami
KARANGWETAN RT03 RW 03 MANDISARIPARAKAN
1989 36.889.000,00 36.889.000,00
2 Tanah 96 m2 SUPRIHNOTO / Istri /Suami
KARANGWETAN RT03 RW 03 MANDISARIKECAMATANPARAKAN
2008 2.592.000,00 2.592.000,00
JUMLAH 39.481.000,00 39.481.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda MotorAA6528YE / HONDAREVO / SPM/SEPEDAMOTOR / 2007
PURWANTI,S.Sos /Yang Bersangkutan 2007 12.000.000,00 11.000.000,00
JUMLAH 12.000.000,00 11.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
52.219.000,00 7.020.000,00 11.084.782,00 33.000.000,00 37.323.782,00JUMLAH 37.323.782,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 SUPRIHNOTO SWASTA 48.000.000,00JUMLAH 48.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
SUPRIHNOTO TEMANGGUNG / 04April 1958
TEMANGGUNG / 15Desember 1986 SWASTA
KARANGWETAN RT 03RW 03 MANDISARIPARAKAN
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 FIQ AINUL HAAQ,STTEMANGGUNG /
29 Desember1987
L SWASTAKARANGWETAN RT 03RW 03 MANDISARIPARAKAN
2 NADYA EKLYMAAZZAHRO
TEMANGGUNG /27 Agustus 1992 P MAHASISWA
KARANGWETAN RT03RW 03 MANDISARIKECAMATAN PARAKAN
3 ZASKIA ROOSALINAAL FARAKH
TEMANGGUNG /08 Desember
2006P PELAJAR
KARANGWETAN RT03RW 03 MANDISARIKECAMATAN PARAKAN
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Purwanti,
No. KTP : 3323084401650002
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 04 Januari 1965
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag Umum dan Kepegawaian
Alamat : KARANGWETAN RT 03 RW 03 MANDISARI KECAMATAN PARAKAN KABUPATENTEMANGGUNG
NPWP : 48.890.472.3-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Purwanti,NIP 196501041986032011
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175717003
1. Nama Lengkap : Qoidatun Nadhiroh Setianingsih, NPWP : 48.890.480.6-533.0002. Nomor KTP : 3323034207740001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung,, 02 Juli 1974 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197407021996032002 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kasubag Perencanaan dan Keuangan Mulai tanggal 04 Februari 201610. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : JL Pahlawan no 98 Temanggung Jawa Tengah Kode Pos 56212
- Rumah : Perum Manding Asri blok F no 1 Manding Temanggung JawaTengah
Kode Pos 56224
13. No. Telepon : 0293 4902817
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 97.900.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 6.750.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 104.650.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 38.725.367,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 65.924.633,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 68.723.592,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 80.723.592,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 68.400.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.200.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 78.600.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 2.123.592,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Qoidatun Nadhiroh Setianingsih, NIP 197407021996032002
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 80 & 36 m2Qoidatun NadhirohSetianingsih / YangBersangkutan
Perum manding asriblok F no 1 MandingTemanggung
2003 25.000.000,00 25.000.000,00
2 Tanah 1750 m2Qoidatun NadhirohSetianingsih / YangBersangkutan
caturanom ParakanTemanggung 2013 25.000.000,00 36.450.000,00
3 Tanah 1500 m2Qoidatun NadhirohSetianingsih / YangBersangkutan
desa catauranomParakan 1989 6.000.000,00 36.450.000,00
JUMLAH 56.000.000,00 97.900.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan
Qoidatun NadhirohSetianingsih /YangBersangkutan
bank PasarTemanggung 100.406.0025266 3.000.000,00
2 Tabungan
Qoidatun NadhirohSetianingsih /YangBersangkutan
bank PasarTemanggung 1004060020072 3.750.000,00
JUMLAH 6.750.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1Qoidatun NadhirohSetianingsih / YangBersangkutan
bank PasarTemanggung 100.100.0983690 38.725.367,00
JUMLAH 38.725.367,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
63.562.296,00 11.885.482,00 1.906.870,00 8.631.056,00 68.723.592,00JUMLAH 68.723.592,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Widodo Darmanto wiraswasta 12.000.000,00JUMLAH 12.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Widodo Darmanto Temanggung / 06Oktober 1969
Temanggung / 10Juli 1999 wiraswasta
Perum Manding Asri blokF no 1 MandingTemanggung JawaTengah
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Akmal WidadintyaMuhammad
Temanggung / 14Maret 2001 L pelajar
Perum Manding Asri blokF no 1 MandingTemanggung
Hal. 4
2 Aufaro WiradzkiaMuhammad
Temanggung / 25Maret 2003 L pelajar
Perum Manding asri blokF no 1 MandingTemanggung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Qoidatun Nadhiroh Setianingsih,
No. KTP : 3323034207740001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung,, 02 Juli 1974
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubag Perencanaan dan Keuangan
Alamat : Perum Manding Asri blok F no 1 Manding Temanggung Jawa Tengah
NPWP : 48.890.480.6-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Qoidatun Nadhiroh Setianingsih,NIP 197407021996032002
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175687001
1. Nama Lengkap : RINI SULISTYAWATI., NPWP : 87.735.916.6-533.0002. Nomor KTP : 3323036210680002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 22 Oktober 1968 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196810221988032004 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20139. Jabatan : Kasubid Ekonomi Daerah Mulai tanggal 27 Oktober 201110. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BAPPEDA TEMANGGUNG12. Alamat - Kantor : Jl. Kadar Maron No. 12 Temanggung Kode Pos 56221
- Rumah : Perum Telaga Mukti C43, RT/RW : 003/007 JurangTemanggung
Kode Pos 56222
13. No. Telepon : 0293 491009
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 32.440.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 115.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 147.440.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 147.440.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 0,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 0,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 0,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan RINI SULISTYAWATI., NIP 196810221988032004
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 220 m2 RINI SULISTYAWATI. /Istri / Suami
Perum Telaga MuktiC43, RT/RW : 003/007Jurang Temanggung
2015 3.220.000,00 22.660.000,00
2 Bangunan 6 x 10 m2 RINI SULISTYAWATI. /Istri / Suami
Perum Telaga MuktiC43, RT/RW : 003/007Jurang Temanggung
2015 80.000.000,00 9.780.000,00
JUMLAH 83.220.000,00 32.440.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA 9250 TE / Toyota /Agya / 2105
RINI SULISTYAWATI. /Istri / Suami 2015 122.000.000,00 115.000.000,00
JUMLAH 122.000.000,00 115.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
Hal. 3
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Muji Waluyo, M.PD. Kebumen / 11Desember 1966
Temanggung / 23Juni 1992
PNS -196612111989021001
Perum Tlaga Mukti C43,RT/RW : 003/007 JurangTemanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Muhammad FirdausPutratama
Temanggung / 14Mei 1993 L Polri
Perum Telaga Mukti C43,RT/RW : 003/007 JurangTemanggung
2 Muhammad IqbalPutratama
Temanggung / 07Oktober 1999 L Pelajar
Perum Telaga Mukti C43,RT/RW : 003/007 JurangTemanggung
3 Shofani Amalia Putri Temanggung / 09Januari 2006 P Pelajar
Perum Telaga Mukti C43,RT/RW : 003/007 JurangTemanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RINI SULISTYAWATI.,
No. KTP : 3323036210680002
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 22 Oktober 1968
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubid Ekonomi Daerah
Alamat : Perum Telaga Mukti C43, RT/RW : 003/007 Jurang Temanggung
NPWP : 87.735.916.6-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
RINI SULISTYAWATI.,NIP 196810221988032004
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175817001
1. Nama Lengkap : Sabar, NPWP : 88.039.806.0-533.0002. Nomor KTP : 3323190107590014 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 03 September 1959 5. Agama : 6. Status Perkawinan : Duda / Janda 7. NIP : 195909031983031011 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20099. Jabatan : Kepala Seksi Kesejahteraan Masyarakat Mulai tanggal 01 Maret 201210. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : KECAMATAN TRETEP12. Alamat - Kantor : Jl. Raya Tretep No. 06, Tretep, Temanggung Jawa Tengah Kode Pos 56259
- Rumah : Dusun Jetak Desa Semen Kecamatan Wonoboyo KabupatenTemanggung Provinsi Jawa Tengah
Kode Pos 56266
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 253.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 12.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 265.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 62.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 203.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 71.003.739,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 4.500.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 75.503.739,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 18.480.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 2.970.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 21.450.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 54.053.739,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sabar, NIP 195909031983031011
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 660 m2 Sabar / YangBersangkutan
Dusun Jetak DesaSemen KecamatanWonoboyo KabupatenTemanggung ProvinsiJawa Tengah
1992 21.000.000,00 99.000.000,00
2 Tanah & Bangunan 180 & 100 m2 Sabar / YangBersangkutan
Dusun Jetak DesaSemen KecamatanWonoboyo KabupatenTemanggung ProvinsiJawa Tengah
1992 52.000.000,00 154.000.000,00
JUMLAH 73.000.000,00 253.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AB 6268 WA / Yamaha / /1997
T. Adi Prabowo /Lainnya 2002 9.000.000,00 7.500.000,00
JUMLAH 9.000.000,00 7.500.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pertanian Sabar / YangBersangkutan 2015 2 Kwintal Kopi Kering 375.000,00 4.500.000,00
JUMLAH 375.000,00 4.500.000,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
Hal. 3
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Sabar / YangBersangkutan BPD Jateng 48.000.000,00
2 Sabar / YangBersangkutan BKK Candiroto 14.000.000,00
JUMLAH 62.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
50.813.800,00 7.020.000,00 16.422.436,00 3.252.497,00 71.003.739,00JUMLAH 71.003.739,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Pertanian 4.500.000,00JUMLAH 4.500.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Widani Safitri Temanggung / 16April 1991 P Perusahaan Swasta
Dusun KaranggenengDesa TlogorejoKecamatan TemanggungKabupaten TemanggungProvinsi Jawa Tengah
2 Iwan Aurelio Esyifa Temanggung / 04Oktober 2004 L Pelajar
Dusun Jetak Desa SemenKecamatan WonoboyoKabupaten TemanggungProvinsi Jawa Tengah
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sabar,
No. KTP : 3323190107590014
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 03 September 1959
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kepala Seksi Kesejahteraan Masyarakat
Alamat : Dusun Jetak Desa Semen Kecamatan Wonoboyo Kabupaten Temanggung Provinsi JawaTengah
NPWP : 88.039.806.0-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Sabar,NIP 195909031983031011
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175757001
1. Nama Lengkap : Saltiyono Atmaji, NPWP : 24.431.128.8-533.0002. Nomor KTP : 3323082503790001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 25 Maret 1979 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197903251998021001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20139. Jabatan : Sekcam Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jln.Raya Bejen No.02 Temanggung Kode Pos 56258 - Rumah : Kemalangan Rt.002 Rw.001 Parakan Wetan Temanggung Kode Pos 5625413. No. Telepon : 0811256752
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 108.405.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 158.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 266.405.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 266.405.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 61.010.487,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 61.010.487,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 51.010.487,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 61.010.487,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 0,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Saltiyono Atmaji, NIP 197903251998021001
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 4,015 & 0 m2 Saltiyono Atmaji / YangBersangkutan
Rt.002 Rw.001 BuluTemanggung 2015 0,00 108.405.000,00
JUMLAH 0,00 108.405.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA 8620 RE / Suzuki /Ertiga / 2013
Saltiyono Atmaji / YangBersangkutan 2013 170.000.000,00 150.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 3100 DN / Honda /Spacy / 2011
Saltiyono Atmaji / YangBersangkutan 2011 12.000.000,00 8.000.000,00
JUMLAH 182.000.000,00 158.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
Hal. 3
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
43.874.600,00 12.740.000,00 9.916.830,00 5.520.943,00 61.010.487,00JUMLAH 61.010.487,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
IKA UTAMI WIDJAYANTI Temanggung / 15Juli 2004
Temanggung / 21Juli 2002
PNS -198001011998102001
Kemalangan, Rt.02 Rw.01Kel. Parakan Wetan , Kec.Parakan,Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 ALIFIA AZZAHRA Temanggung / 15Juli 2004 P Pelajar
Kemalangan, Rt.02 /01Parakan wetan Kec.Parakan, Temanggung
2 BALQIS ITSNARAIHANI
Temanggung / 20Desember 2008 P Pelajar
Kemalangan, Rt.02Rw.01Kel. Parakan WetanKec. Parakan,Temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Saltiyono Atmaji,
No. KTP : 3323082503790001
Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 25 Maret 1979
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Sekcam
Alamat : Kemalangan Rt.002 Rw.001 Parakan Wetan Temanggung
NPWP : 24.431.128.8-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Saltiyono Atmaji,NIP 197903251998021001
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175697001
1. Nama Lengkap : Satmijatun, NPWP : 34.391.980.9-533.0002. Nomor KTP : 3323135509600004 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 15 September 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196009151980032004 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20059. Jabatan : Kasi Pengembangan Obyek dan Sarana
WisataMulai tanggal 19 Januari 2011
10. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinbudparpora12. Alamat - Kantor : Jl. Jend. A. Yani No. 32 Temanggung Kode Pos 56216 - Rumah : Ngepoh RT2 TW1 Badran Kec. Kranggan Kab. Temanggung Kode Pos 5627113. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 75.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 75.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 75.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 64.802.440,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 42.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 106.802.440,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 58.802.440,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Satmijatun, NIP 196009151980032004
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil - / / / - Satmijatun / YangBersangkutan 0,00 0,00
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Saham Satmijatun / YangBersangkutan - - 0,00
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Satmijatun / YangBersangkutan
BPD Jateng Cab.Temanggung 3-014-03946-4 75.000.000,00
JUMLAH 75.000.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
Hal. 3
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
52.661.700,00 7.020.000,00 8.803.644,00 3.682.904,00 64.802.440,00JUMLAH 64.802.440,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Edy Santoso, STP Pensiun PNS 42.000.000,00JUMLAH 42.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Edy Santoso, STP Sragen / 24September 1958
Temanggung / 22Oktober 1980 Pensiun PNS
Ngepoh TR2 RW1 BadranKec.Kranggan.Kab.Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Wahyu Wijaya Temanggung / 28Januari 1988 L Karyawan BUMN
Ngepoh RT 2 RW 1Badran, Kec. Kranggan,Kab. Temanggung
2 Wahyu Putri Wijayanti Temanggung / 12Februari 1996 P Mahasiswa
Ngepoh RT2 RW1 BadranKec. Kranggan Kab.temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Satmijatun,
No. KTP : 3323135509600004
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 15 September 1960
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Pengembangan Obyek dan Sarana Wisata
Alamat : Ngepoh RT2 TW1 Badran Kec. Kranggan Kab. Temanggung
NPWP : 34.391.980.9-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Satmijatun,NIP 196009151980032004
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175886001
1. Nama Lengkap : SAMSIYAH, NPWP : 34.811.858.7-953.3002. Nomor KTP : 3323075110690001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 11 Oktober 1969 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196910111990032005 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Ksb.Umum dan Kepegawaian Mulai tanggal 09 Juni 201110. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kantor Kecamatan Kedu12. Alamat - Kantor : Jl.Raya kedu no.5 Kode Pos 56252
- Rumah : Kedu Gang IV Rt.004 Rw.004 Desa kedu kecamatan KeduKab.Temanggung
Kode Pos 56252
13. No. Telepon : 4902363
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 11.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 11.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 270.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -259.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 56.571.072,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 86.571.072,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 56.571.072,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 2.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 58.571.072,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 28.000.000,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan SAMSIYAH, NIP 196910111990032005
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA5488CN / YAMAHA /SOLO / 2011
SAMSIYAH / YangBersangkutan 2011 14.000.000,00 11.000.000,00
JUMLAH 14.000.000,00 11.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 SAMSIYAH / YangBersangkutan
BANK JATENGCAPEM PARAKAN 270.000.000,00
JUMLAH 270.000.000,00
II. PENGHASILAN
Hal. 3
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
47.087.400,00 6.370.000,00 8.524.194,00 5.410.522,00 56.571.072,00JUMLAH 56.571.072,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Kodin Suparno wiraswasta 30.000.000,00JUMLAH 30.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
kodin suparno temanggung / 18Desember 1978 kedu / 04 Juni 2008 wiraswasta
Kedu Gang IV Rt.004Rw.004 Desa KeduKec.KeduKab.Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Dara pramesti temanggung / 22September 2008 P pelajar
Kedu Gang IV Rt.004Rw.004 Desa keduKec.KeduKab.Temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAMSIYAH,
No. KTP : 3323075110690001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 11 Oktober 1969
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Ksb.Umum dan Kepegawaian
Alamat : Kedu Gang IV Rt.004 Rw.004 Desa kedu kecamatan Kedu Kab.Temanggung
NPWP : 34.811.858.7-953.300
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
SAMSIYAH,NIP 196910111990032005
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175756001
1. Nama Lengkap : Seri Suharsa,SH, NPWP : 25.571.481.8-533.0002. Nomor KTP : 3323011804660001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 18 April 1966 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196604181998031005 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20159. Jabatan : Camat Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : III.a11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jln. Raya No.2 Bejen, Temanggung Kode Pos 56258 - Rumah : JETISAN RT02 RW.02 BULU TEMANGGUNG Kode Pos 5625313. No. Telepon : 081391137677
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 11.259.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 8.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 19.259.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 19.259.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.512.220,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 1.587.047,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 72.099.267,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 22.512.220,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 70.512.220,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 1.587.047,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Seri Suharsa,SH, NIP 196604181998031005
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 417 & 0 m2 Seri Suharsa / YangBersangkutan
Rt.002 Rw.002Tegallurung BuluTemanggung
2010 80.000.000,00 11.259.000,00
2 Tanah 557 m2 Seri Suharsa / YangBersangkutan
Desa Casmpursari BuluTemanggung 2010 33.000.000,00 0,00
JUMLAH 113.000.000,00 11.259.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA 5543 KN / / / 2013 Seri Suharsa / YangBersangkutan 2013 14.000.000,00 8.000.000,00
JUMLAH 14.000.000,00 8.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
Hal. 3
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
49.720.200,00 16.380.000,00 10.736.480,00 6.324.460,00 70.512.220,00JUMLAH 70.512.220,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 YENI MA'FIAH PNS - 1.587.047,00JUMLAH 1.587.047,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
YENI MA'FIAH Temanggung / 29April 1982
Parakan / 25September 2005 PNS - Jetisan Rt.02 Rw.02 Bulu
Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 BARLIAN CANDRAMAHARANI
TEMANGGUNG /01 Mei 2007 P PELAJAR JETISAN, RT.02 RW.02
BULU TEMANGGUNG
2 BARLIAN NAJMAELHANUNA
TEMANGGUNG /01 Mei 2007 P PELAJAR JETISAN RT.02 RW.02
BULU TEMANGGUNG
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Seri Suharsa,SH,
No. KTP : 3323011804660001
Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 18 April 1966
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Camat
Alamat : JETISAN RT02 RW.02 BULU TEMANGGUNG
NPWP : 25.571.481.8-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Seri Suharsa,SH,NIP 196604181998031005
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175712001
1. Nama Lengkap : Sudjarwanti, NPWP : 48.890.465.7-533.0002. Nomor KTP : 3323035606610003 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 16 Juni 1961 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196106161985102001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20019. Jabatan : KASI KELAHIRAN, KEMATIAN DAN
PENGANGKATAN ANAKMulai tanggal 09 Januari 2009
10. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dindukcapil12. Alamat - Kantor : JL. DIPONEGORO NO. 28 TEMANGGUNG Kode Pos 56212
- Rumah : PERUM KOWANGAN UTAMA BLOK B NO 3TEMANGGUNG
Kode Pos 56212
13. No. Telepon : 081392437100
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 0,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 0,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 25.080.660,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 42.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 67.080.660,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 25.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 4.200.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 29.200.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 37.880.660,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sudjarwanti, NIP 196106161985102001
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
54.511.000,00 7.020.000,00 943.520,00 37.393.860,00 25.080.660,00
Hal. 3
JUMLAH 25.080.660,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 BAMBANG NUGROHOPURNOMO,S.Sos, MM
PNS -196009051985031010 42.000.000,00
JUMLAH 42.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
BAMBANG NUGROHOPURNOMO,S.Sos, MM
REMBANG / 05September 1960
SEMARANG / 06April 1988
PNS -196009051985031010
PERUM KOWANGANUTAMA BLOK B NO 3TEMANGGUNG
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sudjarwanti,
No. KTP : 3323035606610003
Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 16 Juni 1961
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / KASI KELAHIRAN, KEMATIAN DAN PENGANGKATAN ANAK
Alamat : PERUM KOWANGAN UTAMA BLOK B NO 3 TEMANGGUNG
NPWP : 48.890.465.7-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Sudjarwanti,NIP 196106161985102001
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175761003
1. Nama Lengkap : Sugiyono, NPWP : 25.621.262.2-533.0002. Nomor KTP : 3323182607660001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 26 Juli 1966 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196607261986031006 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kasi Kesmas Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Kec. Bejen12. Alamat - Kantor : Jalan Raya Bejen No 02 Kode Pos 56258
- Rumah : Desa Kebondalem RT 02 RW 02 Kecamatan Bejen KabTemanggung
Kode Pos 56258
13. No. Telepon : 085225518422
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 94.380.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 60.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 154.380.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 150.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 4.380.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 79.605.456,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 5.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 8.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 92.605.456,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 45.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 50.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 42.605.456,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sugiyono, NIP 196607261986031006
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 4700 m2 MISRINAH / Istri /Suami
DESA KEBONDALEMKEC BEJEN 1991 0,00 47.000.000,00
2 Tanah 1330 m2 MISRINAH / Istri /Suami
DESA KEBONDALEMKEC BEJEN 1991 0,00 13.300.000,00
3 Tanah 948 m2 Sugiyono / YangBersangkutan
Desa Kebondalem KecBejen 1990 0,00 4.500.000,00
4 Tanah 1500 m2 Sugiyono / YangBersangkutan
Desa Kebondalem KecBejen 1990 0,00 21.000.000,00
5 Tanah 1200 m2 Sugiyono / YangBersangkutan
Desa Kebondalem KecBejen 1990 0,00 8.580.000,00
JUMLAH 0,00 94.380.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA6609ME / Yamaha /Metik / 2008
Fajar ChandraPrananto / Anak 2008 18.000.000,00 5.000.000,00
2 Sepeda Motor AA5784 JM / Honda / /2012
Nurciyana indra Amora/ Anak 2012 20.000.000,00 10.000.000,00
3 Mobil AA 8523 E / Kijang /Station / 1994
Sugiyono / YangBersangkutan 2008 70.000.000,00 40.000.000,00
JUMLAH 108.000.000,00 55.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Perkebunan Sugiyono / YangBersangkutan 500.000,00 5.000.000,00
JUMLAH 500.000,00 5.000.000,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Misrinah / Istri / Suami BRI 150.000.000,00JUMLAH 150.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
59.810.556,00 6.480.000,00 23.000.364,00 9.685.464,00 79.605.456,00JUMLAH 79.605.456,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Perkebunan 5.000.000,00JUMLAH 5.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Misrinah Peternak 8.000.000,00JUMLAH 8.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Misrinah Temanggung / 18Oktober 1973
Candiroto / 01 Maret1991 Peternak Desa Kebondalem RT 02
RW 02 Kec Bejen
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Fajar ChandraPrananto
Temanggung / 17November 1991 L - Desa Kebondalem RT 02
RW 02 Kec Bejen
2 Nurciyana Indra Amora Temanggung / 25Maret 1995 L Sekolah Desa Kebondalem RT 02
RW 02 Kec Bejen
3 Lutfi Adnan NurFadhillah
Temanggung / 14Juni 2006 L Sekolah Desa Kebondalem RT 02
RW 02 Kec Bejen
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sugiyono,
No. KTP : 3323182607660001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 26 Juli 1966
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasi Kesmas
Alamat : Desa Kebondalem RT 02 RW 02 Kecamatan Bejen Kab Temanggung
NPWP : 25.621.262.2-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Sugiyono,NIP 196607261986031006
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175694001
1. Nama Lengkap : Supartmantoro , NPWP : 49.672.008.7-533.0002. Nomor KTP : 3323030707600006 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 07 Juli 1960 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196007071990021002 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 20069. Jabatan : Kabid Pariwisata Mulai tanggal 01 April 201310. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Dinbudparpora12. Alamat - Kantor : Jl. Jend. A. Yani No.32 Temanggung Kode Pos 56216
- Rumah : Perum Walitelon Asri RT.01 RW.09 Walitelon Selatan,Temanggung
Kode Pos 56219
13. No. Telepon : 0293491900
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 300.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 18.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 10.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 328.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 328.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 67.387.800,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 67.387.800,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 42.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 19.387.800,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Supartmantoro , NIP 196007071990021002
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 211 & 200 m2 Supartmantoro / YangBersangkutan
Perum Walitelon AsriRT.01 RW.09 WalitelonSelatan, Temanggung
2000 40.000.000,00 300.000.000,00
JUMLAH 40.000.000,00 300.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA2894FE / Honda /Supra X / 2008
Supartmantoro / YangBersangkutan 2008 11.000.000,00 9.000.000,00
2 Sepeda Motor AA2773GE / Honda /Vario / 2008
Supartmantoro / YangBersangkutan 2008 14.000.000,00 9.000.000,00
JUMLAH 25.000.000,00 18.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganSupartmantoro /YangBersangkutan
Bank Jateng 2.01412851-7 10.000.000,00
JUMLAH 10.000.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
54.270.000,00 15.120.000,00 27.997.800,00 30.000.000,00 67.387.800,00JUMLAH 67.387.800,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Supartini Ibu Rumah Tangga 0,00JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Supartini Mataram / 22 Juni1966
Mataram / 30 Maret1984 Ibu Rumah Tangga
Perum Walitelon AsriRT.01 RW.09 WalitelonSelatan, Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Aldia Roni Sanjaya Mataram / 10September 1995 L BUMD Kerokan, Tlogomulyo,
Temanggung
2 Sodia Tinto Setiaji Mataram / 05Maret 1988 L Swasta
Perum Walitelon AsriRT.01 RW.09 WalitelonSelatan, Temanggung
3 Lidia Wahyu Nuraini Temanggung / 07Agustus 1991 P Swasta Demangan, Candi Mulyo,
Kedu
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Supartmantoro ,
No. KTP : 3323030707600006
Tempat/TanggalLahir : Banjarnegara, 07 Juli 1960
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kabid Pariwisata
Alamat : Perum Walitelon Asri RT.01 RW.09 Walitelon Selatan, Temanggung
NPWP : 49.672.008.7-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Supartmantoro ,NIP 196007071990021002
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175747001
1. Nama Lengkap : SURIPYANTO, NPWP : 88.222.461.1-533.0002. Nomor KTP : 3323071905630001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : KLATEN, 19 Mei 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196305191986021002 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 Oktober 20139. Jabatan : Ka. UPT Kec. Jumo Mulai tanggal 02 Juli 201210. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dintanbunhut12. Alamat - Kantor : Jl. Suyoto 07 Temanggung Kode Pos 56212 - Rumah : DANUREJO GANG IX RT 01 RW 09 KEDU TEMANGGUNG Kode Pos 5625213. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 6.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 54.600.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 67.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 127.600.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 102.142.800,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 25.457.200,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 57.544.800,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 25.500.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 3.500.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 86.544.800,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 54.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 32.544.800,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan SURIPYANTO, NIP 196305191986021002
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Bangunan 300 m2 SURIPYANTO / Istri /Suami
DANUREJO GANG IXRT 01 RW 09 KEDUTEMANGGUNG
1985 6.000.000,00 6.000.000,00
JUMLAH 6.000.000,00 6.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA 3247 QE / HONDA /VARIO / 2010
KRISTINA TITIS P.W /Lainnya 2010 15.500.000,00 9.600.000,00
2 Sepeda Motor AA 4078 HN / HONDA /VARIO / 2012 OLIMVIA Y / Anak 2012 16.500.000,00 11.500.000,00
JUMLAH 32.000.000,00 21.100.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 PertanianSURIPYANTO /
YangBersangkutan
- 350 KG 1.500.000,00 18.000.000,00
JUMLAH 1.500.000,00 18.000.000,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Logam Mulia SURIPYANTO /Istri / Suami 34,92 gr 14.925.400,00 15.500.000,00
JUMLAH 14.925.400,00 15.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganSURIPYANTO /YangBersangkutan
BRI CABTEMANGGUNG 0102-01-004585-53-3 32.000.000,00
2 Tabungan MIYARTI / Istri /Suami BRI UNIT 1 KEDU 6919-01-003032-53-4 35.000.000,00
JUMLAH 67.000.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 SURIPYANTO / YangBersangkutan BANK PASAR - 82.142.800,00
2 SURIPYANTO / YangBersangkutan KOPERASI - 20.000.000,00
JUMLAH 102.142.800,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
46.464.000,00 6.480.000,00 12.990.612,00 8.389.812,00 57.544.800,00JUMLAH 57.544.800,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 TPP - 18.000.000,00
2 PERJALANAN TETAPUPT - 1.800.000,00
3 HONOR STATISTIK BUNDAN TP - 5.700.000,00
JUMLAH 25.500.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Pertanian 3.500.000,00JUMLAH 3.500.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
MIYARTI TEMANGGUNG / 15Mei 1966
KEDU / 28 Januari1989 IBU RUMAH TANGGA
DANUREJO GANG IX RT01 RW 09 KEDUTEMANGGUNG
III.2 DATA ANAK
Hal. 4
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 OLIMVIA YOLANDA TEMANGGUNG /03 Mei 1994 P MAHASISWA
DANUREJO GANG IX RT01 RW 09 KEDUTEMANGGUNG
2 AGNES ADITYANURUL PANGESTI
TEMANGGUNG /01 Juni 1996 P MAHASISWA
DANUREJO GANG IX RT01 RW 09 KEDUTEMANGGUNG
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SURIPYANTO,
No. KTP : 3323071905630001
Tempat/TanggalLahir : KLATEN, 19 Mei 1963
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Ka. UPT Kec. Jumo
Alamat : DANUREJO GANG IX RT 01 RW 09 KEDU TEMANGGUNG
NPWP : 88.222.461.1-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
SURIPYANTO,NIP 196305191986021002
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175846001
1. Nama Lengkap : Sutanti Isrowiyah, NPWP : 00...-.2. Nomor KTP : 3323056603640004 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 26 Maret 1964 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196403261986032007 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 20159. Jabatan : Kasubbag Keuangan Mulai tanggal 15 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BKD Kab. Temanggung12. Alamat
- Kantor : JL. A. YANI 32 E TEMANGGUNG KodePos
56212
- Rumah : DESA TEGOWANUH RT 03 / RW 01 KECAMATANKALORAN KABUPATEN TEMANGGUNG
KodePos
13. No. Telepon : (0293) 491124
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 262.952.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 24.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 43.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 286.995.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 44.115.130,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 242.879.870,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.560.932,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 15.950.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 6.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 87.510.932,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 39.050.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 32.390.372,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 71.440.372,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 16.070.560,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sutanti Isrowiyah, NIP 196403261986032007
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama / Hubungan
Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 4.118 m2HARDJOSUMARNO/ALMARHUM/ Lainnya
DESA TEGOWANUHRT 01 RW 02KECAMATANKALORANKABUPATENTEMANGGUNG
WARISAN 0,00 58.772.000,00
2 Tanah 2.320 m2HARDJOSUMARNO/ALMARHUM/ Lainnya
DESA TEGOWANUHRT 01 RW 02KECAMATANKALORANKABUPATENTEMANGGUNG
WARISAN 0,00 32.480.000,00
3 Tanah & Bangunan 293 & 70 m2 Djarum Sutaryo /Lainnya Almarhum 2010 65.000.000,00 87.900.000,00
4 Tanah 82 m2 ROCHETIK/ALMARHUM/ Lainnya
Desa Tegowanuh RT03/RW 01 Kec. KaloranKab.Temanggung
2010 25.000.000,00 25.000.000,00
5 Tanah 196 m2 TRI EDI ENDARWANTO/ Istri / Suami
DESA TEGOWANUHRT 03/RW 01KECAMATANKALORANKAB.TEMANGGUNG
2012 50.000.000,00 58.800.000,00
JUMLAH 140.000.000,00 262.952.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA 6468 AE / HONDA / /2009
TRI EDIENDARWANTO / Istri /Suami
2009 13.000.000,00 9.000.000,00
JUMLAH 13.000.000,00 9.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Harta Usaha LainTRI EDI
ENDARWANTO /Istri / Suami
2014 1 UNIT 500.000,00 15.000.000,00
JUMLAH 500.000,00 15.000.000,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Hal. 3
1 Uang TunaiSutanti Isrowiyah /YangBersangkutan
BPD JATENG CAB.TEMANGGUNG 3-014-03053-0 43.000,00
JUMLAH 43.000,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Sutanti Isrowiyah / YangBersangkutan
BPD JATENG CAB.TEMANGGUNG 3-014-03053-0 24.948.470,00
2 Sutanti Isrowiyah / YangBersangkutan
PD BPR BANKPASAR -- 19.166.660,00
JUMLAH 44.115.130,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
55.209.744,00 6.480.000,00 6.960.396,00 9.089.208,00 59.560.932,00JUMLAH 59.560.932,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan LembagaTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1TUNJANGANPERBAIKANPENGHASILAN (TPP)
PEMERINTAHKABUPATEN
TEMANGGUNG15.950.000,00
JUMLAH 15.950.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Harta Usaha Lain 6.000.000,00JUMLAH 6.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 TRI EDI ENDARWANTO WIRAUSAHA 6.000.000,00JUMLAH 6.000.000,00
III. DATA KELUARGA
Hal. 4
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
TRI EDI ENDARWANTO TEMANGGUNG / 15Desember 1963
TEMANGGUNG / 23Mei 1999 WIRAUSAHA
DESA TEGOWANUH RT03 RW 01 KECAMATANKALORAN KABUPATENTEMANGGUNG
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 ZOELFARIZQIEYUSUF DAMAUFA
TEMANGGUNG /14 Juli 2000 L PELAJAR
DESA TEGOWANUH RT03 RW 01 KECAMATANKALORAN KABUPATENTEMANGGUNG
2 ADHIL MUHAMMADLUTFY
TEMANGGUNG /09 Maret 2007 L PELAJAR
DESA TEGOWANUH RT03 RW 01 KECAMATANKALORAN KABUPATENTEMANGGUNG
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sutanti Isrowiyah,
No. KTP : 3323056603640004
Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 26 Maret 1964
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubbag Keuangan
Alamat : DESA TEGOWANUH RT 03 / RW 01 KECAMATAN KALORAN KABUPATENTEMANGGUNG
NPWP : 00...-.
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Sutanti Isrowiyah,NIP 196403261986032007
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175773001
1. Nama Lengkap : SUTAR WIDIGDO, NPWP : 59.728.189.8-524.0002. Nomor KTP : 3308200708620002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 07 Agustus 1962 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196208071989031023 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Januari 19009. Jabatan : Kabid Binwasaker Mulai tanggal 01 Januari 190010. Eselon : III.b11. Unit Kerja : DISNAKERTRANS12. Alamat - Kantor : Jln. Gajah Mada No. 76 Maron Temanggung Kode Pos 56221
- Rumah : Dsn. Batu RT 02 / RW 08 Ds. Ngabean Secang, KabupatenMagelang
Kode Pos
13. No. Telepon : (0293) 491949
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 2.500.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 240.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 200.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 2.940.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 100.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 2.840.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 89.470.017,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 244.297.517,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 333.767.534,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 72.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 50.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 122.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 211.767.534,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan SUTAR WIDIGDO, NIP 196208071989031023
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 6000 m2 SUTAR WIDIGDO /Yang Bersangkutan
Dsn. Batu RT 02 RW08, Ds. NgabeanSecang KabupatenMagelang
1.500.000.000,00 1.500.000.000,00
2 Bangunan 600 m2 SUTAR WIDIGDO /Yang Bersangkutan
Dsn. Batu RT 02 RW08, Ds. NgabeanSecang KabupatenMagelang
1.000.000.000,00 1.000.000.000,00
JUMLAH 2.500.000.000,00 2.500.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA 8669 DE / / / ROCHMADI / Lainnya 45.000.000,00 45.000.000,00
2 Mobil B 2328 IN / / / SUTAR WIDIGDO /Yang Bersangkutan 140.000.000,00 140.000.000,00
3 Mobil B 2543 TF / / / HASAN / Lainnya 25.000.000,00 25.000.000,004 Mobil AA 8605 GE / / / SRI RAHAYU / Lainnya 30.000.000,00 30.000.000,00
JUMLAH 240.000.000,00 240.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 KehutananSUTAR WIDIGDO
/ YangBersangkutan
1 (SATU) 400.000.000,00
JUMLAH 400.000.000,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganSUTAR WIDIGDO/ YangBersangkutan
BCA 150.000.000,00
2 TabunganSUTAR WIDIGDO/ YangBersangkutan
BANK JATENG 50.000.000,00
JUMLAH 200.000.000,00
I.5. PIUTANG
Hal. 3
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 SUTAR WIDIGDO /Yang Bersangkutan
BAPPASTEMANGGUNG 100.000.000,00
JUMLAH 100.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
58.792.500,00 16.380.000,00 14.297.517,00 0,00 89.470.017,00JUMLAH 89.470.017,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Usaha Suplyer Kayu 244.297.517,00JUMLAH 244.297.517,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Titik Tusriyanti Magelang / 20Agustus 1957 / 00 0000
Dsn. Batu RT 02 RW 08,Ds. Ngabean SecangKabupaten Magelang
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Hal. 4
1 Dian Apriyanto N. Magelang / 28April 1982 L
Dsn. Batu RT 02 RW 08,Ds. Ngabean SecangKabupaten Magelang
2 Danang Setyo Nugroho Magelang / 22 Mei2004 L
Dsn. Batu RT 02 RW 08,Ds. Ngabean SecangKabupaten Magelang
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTAR WIDIGDO,
No. KTP : 3308200708620002
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 07 Agustus 1962
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kabid Binwasaker
Alamat : Dsn. Batu RT 02 / RW 08 Ds. Ngabean Secang, Kabupaten Magelang
NPWP : 59.728.189.8-524.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
SUTAR WIDIGDO,NIP 196208071989031023
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2017
NO LAPORAN : 1175849001
1. Nama Lengkap : Sutrisno, NPWP : 89.191.380.8-533.0002. Nomor KTP : 3323092001780001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 20 Januari 1978 5. Agama : 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197801201997031003 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Januari 19009. Jabatan : Kabid Informatika Mulai tanggal 03 Januari 201710. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Dinas Komunikasi dan Informatika Kab. Temanggung12. Alamat - Kantor : Jl. A. Yani 32d Temanggung Kode Pos
- Rumah : Perumahan Griya Santana Indah RT 02 RW 05 DalanganCampursari Bulu Temanggung
Kode Pos
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 125.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 52.500.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 42.393.662,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 219.893.662,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 25.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 194.893.662,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 60.181.502,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 2.250.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 34.957.536,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 97.389.038,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 48.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 66.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 31.389.038,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Sutrisno, NIP 197801201997031003
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 100 m2 Sutrisno / YangBersangkutan
Perumahan GriyaSantana Indah RT02/05 DalanganCampursari BuluTemangung
2010 75.000.000,00 125.000.000,00
JUMLAH 75.000.000,00 125.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA 8084 DE / Toyota /Sedan / 1989
Any Dwi Ermayanti /Istri / Suami 2013 32.500.000,00 32.500.000,00
2 Sepeda Motor AA 2073 WE / Honda /bebek / 2006
Sutrisno / YangBersangkutan 2006 12.040.000,00 8.000.000,00
3 Sepeda Motor AA 5090 LE / Honda Beat/ Matic / 2013
Any Dwi Ermayanti /Istri / Suami 2013 13.000.000,00 12.000.000,00
JUMLAH 57.540.000,00 52.500.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Sutrisno / YangBersangkutan
Bank Jateng CabangTemanggung 3014031285 17.288.662,00
2 Deposito Sutrisno / YangBersangkutan
Bank PasarTemanggung 25.000.000,00
3 Uang Tunai Sutrisno / YangBersangkutan 105.000,00
JUMLAH 42.393.662,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Sutrisno / YangBersangkutan
Bank PasarTemanggung - 25.000.000,00
JUMLAH 25.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
44.719.400,00 7.020.000,00 28.937.503,00 20.495.401,00 60.181.502,00JUMLAH 60.181.502,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan LembagaTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Honorarium Tim/Panitia Pemerintah Kab.Temanggung 2.250.000,00
JUMLAH 2.250.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 ANY DWIERMAYANTI
PNS -197905032014062001 34.957.536,00
JUMLAH 34.957.536,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
ANY DWI ERMAYANTI Temanggung / 03Mei 1979
Temanggung / 12Desember 2004
PNS -197905032014062001
Perumahan GriyaSantana Indah RT 03/05Dalangan Campursai BuluTemanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Hal. 4
1 ANNISA RAHMASABRINA
Temanggung / 20Maret 2006 P Pelajar
Perumahan GriyaSantana Indah RT 02/05Dalangan CampursariBulu Temangung
2 M. ISTHOVA HAQI R. Temanggung / 10Desember 2007 L Pelajar
Perumahan GriyaSantana Indah RT 02/05Dalangan CampursariBulu Temangung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sutrisno,
No. KTP : 3323092001780001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 20 Januari 1978
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kabid Informatika
Alamat : Perumahan Griya Santana Indah RT 02 RW 05 Dalangan Campursari Bulu Temanggung
NPWP : 89.191.380.8-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Sutrisno,NIP 197801201997031003
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175673001
1. Nama Lengkap : Walngadi, NPWP : 14.137.945.3-533.0002. Nomor KTP : 3323030502630001 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 05 Februari 1963 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196302051993031005 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Kasi Darurat & Logistik Mulai tanggal 12 Juni 201510. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : BPBD12. Alamat - Kantor : Jl. Gerilya No 7 Temanggung Kode Pos 56218 - Rumah : Perum Villa Asri Blok C No.2 Madureso Temanggung Kode Pos 5622313. No. Telepon : 0293493772
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 92.100.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 22.271.463,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 114.371.463,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 153.883.350,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -39.511.887,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 48.790.573,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 6.844.250,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 55.634.823,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 4.800.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 34.800.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 20.834.823,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Walngadi, NIP 196302051993031005
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 198 & 84 m2 Titik Sariningsih / Istri /Suami MADURESO 1997 2.000.000,00 88.800.000,00
2 Tanah 165 m2 Walngadi / YangBersangkutan
Kp Gandulan Rt 004,Rw 01 GandulanTemanggung
1995 500.000,00 3.300.000,00
JUMLAH 2.500.000,00 92.100.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Walngadi / YangBersangkutan BPR SURYA YUDHA 202101032513 10.250.134,00
2 Tabungan Walngadi / YangBersangkutan BANK JATENG 014023416 12.021.329,00
JUMLAH 22.271.463,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
1 Walngadi / YangBersangkutan BANK JATENG 14840684 153.883.350,00
JUMLAH 153.883.350,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
37.053.900,00 7.020.000,00 8.499.866,00 3.783.193,00 48.790.573,00JUMLAH 48.790.573,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 HONOR TIM TEKNIS BPBD 6.844.250,00JUMLAH 6.844.250,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
TITIK SARININGSIH TEMANGGUNG / 09Desember 1963
TEMANGGUNG / 19Juli 1988 IBU RUMAH TANGGA
Perum Villa Asri Blok Cno.2 MaduresoTemanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Arief Rizdya Aldhi Putra Sukoharjo / 18Januari 1996 L Mahasiswa
Perum Villa Asri Blok Cno.2 MaduresoTemanggung
2 Fendi ChandraWitektha
Temanggung / 29Mei 1989 L SWASTA (PELAYARAN)
Perum Villa Asri Blok Cno.2 MaduresoTemanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Walngadi,
No. KTP : 3323030502630001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 05 Februari 1963
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Kasi Darurat & Logistik
Alamat : Perum Villa Asri Blok C No.2 Madureso Temanggung
NPWP : 14.137.945.3-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Walngadi,NIP 196302051993031005
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175888001
1. Nama Lengkap : Wigati, NPWP : 59.736.255.7-533.0002. Nomor KTP : 3323024901710001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 09 Januari 1971 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197101091990032001 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Sekretaris Kelurahan Mulai tanggal 19 Januari 201110. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kelurahan Temanggung II12. Alamat
- Kantor : Jln. Gilingsari No.01 Temanggung II Kecamatan TemanggungKabupaten Temanggung
Kode Pos 56213
- Rumah : Desa Menggoro RT 01 RW 03 Kecamatan Tembarak Kab.Temanggung
Kode Pos 56261
13. No. Telepon : 0293492339
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 453.800.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 252.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 23.451.721,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 729.251.721,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 729.251.721,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 3.830.700,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 36.000.000,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 87.830.700,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 60.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 66.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 21.830.700,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Wigati, NIP 197101091990032001
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 988 m2 Wigati / YangBersangkutan
Desa PlumbonKecamatan TembarakKabupatenTemanggung
2010 22.500.000,00 45.000.000,00
2 Tanah 900 m2 Tamrin / Lainnya
Desa MenggoroKecamatan TembarakKabupatenTemanggung
Waris 0,00 180.000.000,00
3 Tanah 2888 m2 Tamrin / Lainnya
Desa MenggoroKecamatan TembarakKabupatenTemanggung
Waris 0,00 228.800.000,00
JUMLAH 22.500.000,00 453.800.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA-1837-KY / Suzuki /Bak Terbuka / 2014 Muhtawa / Istri / Suami 2014 97.000.000,00 87.000.000,00
2 Sepeda Motor AA-6754-BN / Honda / /2011
Wigati / YangBersangkutan 2011 13.000.000,00 7.000.000,00
3 Sepeda Motor AA-4701-FN / Honda /Supra X / 2013 Muhtawa / Istri / Suami 2013 14.000.000,00 8.000.000,00
JUMLAH 124.000.000,00 102.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Peternakan Muhtawa / Istri /Suami 1998 3000 ekor 50.000.000,00 150.000.000,00
JUMLAH 50.000.000,00 150.000.000,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Wigati / YangBersangkutan Bank Jateng 3014038981 23.451.721,00
JUMLAH 23.451.721,00
I.5. PIUTANG
Hal. 3
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
3.639.200,00 490.000,00 276.463,00 574.963,00 3.830.700,00JUMLAH 3.830.700,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
1 Peternakan 36.000.000,00JUMLAH 36.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Muhtawa PNS -196311151986031018 48.000.000,00
JUMLAH 48.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Muhtawa Temanggung / 15November 1963
Tembarak / 27 Juni1992
PNS -196311151986031018
Desa Menggoro RT 01RW 03 KecamatanTembarak KabupatenTemanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Hal. 4
1 Dhian Rahmaningrum Temanggung / 10Juni 1993 P Mahasiswa
Desa Menggoro RT 01RW 03 KecamatanTembarak KabupatenTemanggung
2 Riyan Nova Hartanto Temanggung / 19November 1997 L Pelajar
Desa Menggoro RT 01RW 03 KecamatanTembarak KabupatenTemanggung
3 Adistya Putri Nugraheni Temanggung / 09Maret 2014 P -
Desa Menggoro RT 01RW 03 KecamatanTembarak KabupatenTemanggung
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Wigati,
No. KTP : 3323024901710001
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 09 Januari 1971
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Sekretaris Kelurahan
Alamat : Desa Menggoro RT 01 RW 03 Kecamatan Tembarak Kab. Temanggung
NPWP : 59.736.255.7-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Wigati,NIP 197101091990032001
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2016
NO LAPORAN : 1175787001
1. Nama Lengkap : Winarti, NPWP : 59.736.251.6-533.0002. Nomor KTP : 3323035508660001 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : TEMANGGUNG, 15 Agustus 1966 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196608151989032014 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 20139. Jabatan : Sekretaris Kelurahan Mulai tanggal 29 Februari 201210. Eselon : IV.b11. Unit Kerja : Kelurahan Banyuurip12. Alamat - Kantor : JL. KOTA BARU NO. 112 TEMANGGUNG Kode Pos 56211
- Rumah : BENDO RT 03 RW 02 KELURAHAN KERTOSARITEMANGGUNG
Kode Pos 56217
13. No. Telepon : ( 0293 ) 492104
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 150.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 20.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 170.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 170.000.000,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 16.333.932,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 76.333.932,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 44.423.268,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.600.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.023.268,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 28.310.664,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Winarti, NIP 196608151989032014
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah 191 m2 Winarti / YangBersangkutan
BENDO RT 03 RW 02KELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG
1996 15.662.000,00 57.300.000,00
2 Bangunan 96 m2 Winarti / YangBersangkutan
BENDO RT 03 RW 02KELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG
1996 18.216.000,00 92.700.000,00
JUMLAH 33.878.000,00 150.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA 6591 LE / HONDA / /2010
Winarti / YangBersangkutan 2010 13.000.000,00 7.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 3502 RN / HONDA / /2014
Winarti / YangBersangkutan 2014 15.000.000,00 13.000.000,00
JUMLAH 28.000.000,00 20.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
Hal. 3
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
41.197.200,00 5.880.000,00 17.280.000,00 48.023.268,00 16.333.932,00JUMLAH 16.333.932,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama PekerjaanTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 BUDI JOKOPURWANTO
PNS -196305111985081001 60.000.000,00
JUMLAH 60.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
BUDI JOKO PURWANTO MAGELANG / 11 Mei1963
TEMANGGUNG / 14Maret 1991
PNS -196305111985081001
BENDO RT 03 RW 02kELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 PATRIA ARIWIJONARKO
MAGELANG / 09Januari 1992 L -
BENDO RT 03 RW 02KELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG
2 KHANIF NASTITIDEWI
TEMANGGUNG /14 Agustus 1997 P PELAJAR / MAHASISWA
BENDO RT 03 RW 02KELURAHANKERTOSARITEMANGGUNG
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Winarti,
No. KTP : 3323035508660001
Tempat/TanggalLahir : TEMANGGUNG, 15 Agustus 1966
Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Sekretaris Kelurahan
Alamat : BENDO RT 03 RW 02 KELURAHAN KERTOSARI TEMANGGUNG
NPWP : 59.736.251.6-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Winarti,NIP 196608151989032014
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175746001
1. Nama Lengkap : Woro Pratiwi Setyorini, NPWP : 26.558.100.9-533.0002. Nomor KTP : 3323087105770002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 31 Mei 1977 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197705312005012011 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 20179. Jabatan : Kasubbag Keuangan Mulai tanggal 24 Januari 201910. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Bappeda Kab. Temanggung12. Alamat - Kantor : Jl. Kadar No. 12 Sidorejo Temanggung Kode Pos 56221 - Rumah : Mulyosari RT 01 RW 03 Wanutengah Parakan Temanggung Kode Pos 5625413. No. Telepon : 0895364693960
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 272.604.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 123.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 34.904.072,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 430.508.072,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 150.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 280.508.072,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 24.250.448,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 36.000.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 108.250.448,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 50.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 80.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 28.250.448,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Woro Pratiwi Setyorini, NIP 197705312005012011
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 150 & 90 m2 Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan
Perum Korpri NgembikKramat SelatanMagelang
2015 275.000.000,00 103.800.000,00
2 Tanah 4680 m2 Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan
Wanutengah ParakanTemanggung 2014 150.000.000,00 126.360.000,00
3 Tanah 1572 m2 Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan
Wanutengah ParakanTemanggung 2014 50.000.000,00 42.444.000,00
JUMLAH 475.000.000,00 272.604.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil AA 8471 PE / Toyota /Avanza / 2012
Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan 2012 160.000.000,00 115.000.000,00
2 Sepeda Motor AA 5964 AN / Honda /Mega Pro / 2010
Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan 2010 15.000.000,00 8.000.000,00
JUMLAH 175.000.000,00 123.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 TabunganWoro PratiwiSetyorini / YangBersangkutan
BRI 010201004575538 13.404.072,00
2 Uang TunaiWoro PratiwiSetyorini / YangBersangkutan
Bank Jateng 3014165478 21.500.000,00
JUMLAH 34.904.072,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Hal. 3
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Woro Pratiwi Setyorini /Yang Bersangkutan Bank Jateng 0 150.000.000,00
JUMLAH 150.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
50.804.600,00 5.080.460,00 12.646.384,00 44.280.996,00 24.250.448,00JUMLAH 24.250.448,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan LembagaTotal
PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tunjangan PenghasilanPegawai Pemkab Temanggung 36.000.000,00
JUMLAH 36.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 Fauzan Hakim Guru Swasta 48.000.000,00JUMLAH 48.000.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
Fauzan Hakim Tegal / 23 Agustus1975
Temanggung / 01November 2002 Guru Swasta
Mulyosari RT 01 RW 03Wanutengah ParakanTemanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Raihan MuhammadGhifari
Temanggung / 22Mei 2010 L Pelajar
Mulyosari RT 01 RW 03Wanutengah ParakanTemanggung
Hal. 4
Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Woro Pratiwi Setyorini,
No. KTP : 3323087105770002
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 31 Mei 1977
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kasubbag Keuangan
Alamat : Mulyosari RT 01 RW 03 Wanutengah Parakan Temanggung
NPWP : 26.558.100.9-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Woro Pratiwi Setyorini,NIP 197705312005012011
Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kab. TemanggungSIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2019
NO LAPORAN : 1175829001
1. Nama Lengkap : Y Dwi Retnaningsih, S.Pi, MA, NPWP : 49.970.804.8-533.0002. Nomor KTP : 3323034203710004 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Temanggung, 02 Maret 1971 5. Agama : Katolik 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197103021996032002 8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 20149. Jabatan : Kasi Usaha dan Pengemb.Perikanan Mulai tanggal 10 Januari 200910. Eselon : IV.a11. Unit Kerja : Dinakan12. Alamat - Kantor : Jl. Suyoto No. 7 Temanggung Kode Pos 56216 - Rumah : Jampirejo Timur RT 02 RW 06 Temanggung Kode Pos 5621513. No. Telepon : 0293-493433
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 27.675.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 13.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 53.948.419,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 94.623.419,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 7.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 87.623.419,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 59.117.236,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 42.694.800,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 101.812.036,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 72.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 23.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 95.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 6.812.036,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan Y Dwi Retnaningsih, S.Pi, MA, NIP 197103021996032002
Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas
BangunanAtas Nama /
Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan
Harga Perolehan(Rp)
NJOP Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 225 & 59 m2Y Dwi Retnaningsih,S.Pi, MA / YangBersangkutan
Jampirejo Timur RT 02RW 06 Temanggung 2003 14.000.000,00 27.675.000,00
JUMLAH 14.000.000,00 27.675.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis AlatTransportasi
NoKendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /Hubungan Keluarga
TahunPerolehan
Nilai Perolehan(Rp)
Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sepeda Motor AA4993PN / Honda /sepeda motor solo / 2014
Y Dwi Retnaningsih,S.Pi, MA / YangBersangkutan
2014 14.400.000,00 13.000.000,00
JUMLAH 14.400.000,00 13.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga
TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan
(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga
Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga
Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan
Y DwiRetnaningsih,S.Pi, MA / YangBersangkutan
BRI 010201028083505 6.313.419,00
2 Tabungan
Y DwiRetnaningsih,S.Pi, MA / YangBersangkutan
Bank Jateng 3014038000 47.635.000,00
JUMLAH 53.948.419,00
I.5. PIUTANG
No Atas Nama /Hubungan Keluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
Hal. 3
I.6. HUTANG
No Atas Nama / HubunganKeluarga
NamaBank/LembagaPenyimpanan
Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Y Dwi Retnaningsih, S.Pi,MA / Yang Bersangkutan Koperasi Sedar - 7.000.000,00
JUMLAH 7.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
56.844.400,00 7.560.000,00 1.666.210,00 6.953.374,00 59.117.236,00JUMLAH 59.117.236,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total PenghasilanBersih
(1) (2) (3) (4)
1 M.Sugeng Riyanto PNS -196610062000031001 42.694.800,00
JUMLAH 42.694.800,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir
Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
M.Sugeng Riyanto Magelang / 06Oktober 1966
Temanggung / 04Januari 2004
PNS -196610062000031001
Jampirejo Timur RT 02RW 06 Temanggung
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Adelheid AmandaNathaniela Riyanto
Temanggung / 20September 2004 P Pelajar Jampirejo Timur RT 02
RW 06 Temanggung
2 Bernardus BhanuSandya Riyanto
Temanggung / 04September 2007 L Pelajar Jampirejo Timur RT 02
RW 06 Temanggung
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Y Dwi Retnaningsih, S.Pi, MA,
No. KTP : 3323034203710004
Tempat/TanggalLahir : Temanggung, 02 Maret 1971
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Kasi Usaha dan Pengemb.Perikanan
Alamat : Jampirejo Timur RT 02 RW 06 Temanggung
NPWP : 49.970.804.8-533.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
MateraiRp. 6.000
Y Dwi Retnaningsih, S.Pi, MA,NIP 197103021996032002