KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU
Nama Pasien : _________________________________ No. CM : -- Usia : _______ tahun Ruangan : ______________ DPJP I : _________________________________ DPJP II : _________________________________
LEMBAR KONTROL OBAT Tgl/ Jam
Nama Obat Dosis Cara
Pemberian Frek.
Tanda Tangan & Nama Jelas
Penghentian (Tulis stop)
Tanda Tangan & Nama Jelas
Ket.
Catatan : Tulisan dibuat dengan huruf tegak (tidak bersambung) ditulis jelas. Singkatan iv, sc, ic, ia, im, iu, dan u ditulis lengkap (intravena, subkutan, intrakutan, intraartikular, intramuskular, international unit, dan unit).