Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino on Line – Ano 9 Numero 15 Janeiro/Junho, 2012ISSN 1980-7473 - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

LESÃO NA REGIÃO DE FURCA EM MOLAR INFERIOR

Maria Gabriela Pereira de Carvalho – MSC, PhD. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.Sidney Ricardo Dotto – MSC, Phd. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.Gabriela Cipolatto Rocha – Acadêmica do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria, Brasil.Greice Carvalho Brondani– Acadêmica do Curso de Biomedicina, Unifra, Santa Maria, Brasil.RESUMO

Este trabalho ressalta a importância de estabelecer o diagnóstico diferencial dos vários

distúrbios que afetam o tecido pulpar e periodontal, para atuar de maneira apropriada em cada

caso.

O tecido pulpar está intimamente ligado através do forame apical, canais laterais, túbulos

dentinários, intercondutos e deltas apicais ao periodonto, promovendo troca de agentes entre

eles. O contato entre a polpa e o ligamento periodontal pode aumentar em casos de

reabsorções, tratamentos periodontais, fraturas radiculares e perfurações.

Neste caso clínico confirma-se a presença de uma lesão endodôntica primária com

extensa faixa de reabsorção na região de furca e mobilidade no primeiro molar inferior direito.

Este tipo de lesão pode ocorrer devido à permeabilidade dentinária na região de furca através

de intercondutos e foraminas, sendo de grande importância o uso de líquidos, na irrigação, que

limpem o sistema de condutos radiculares e criem permeabilidade para o medicamento local

agir e ocorrer o sucesso do tratamento.

Após a realização do tratamento endodôntico e curativo com hidróxido de cálcio, a lesão

regrediu, observando-se neoformação óssea e restabelecimento do periodonto de inserção

interradicular.

PALAVRAS CHAVE: Diagnóstico diferencial, lesão endo-periodontal, tratamento

endodôntico, lesão de furca.

ABSTRACT

This work emphasize the importance of establishing the differential diagnose of the

variety of disturbs that affect the pulp and periodontal tissues, acting in a proper manner in

each case.

The pulp tissue is intimately connected through the apical foramen, the side canals, the

dentinal tubules, inter conductors and apical deltas to the periodontium, promoting agent

exchanges between them. The contact between the pulp and the periodontal ligament may

increase in cases of reabsorption, periodontal treatments, radicular fractures and

perforations.

In this clinic case, it is confirmed the presence of a primary endodontic lesion with an

extensive reabsorption zone in the furcation region and mobility in the first inferior right molar.

This kind of lesion may occur due to dentin permeability in the furcation region through inter

conducts and foramina, being of great importance the use of liquids in the irrigation, that

wash the system of radicular conducts and create permeability for the local medicament act

and for the treatment to succeed.

After accomplishing the endodontic treatment and the curative with calcium hydroxide,

the lesion receded, observing the osseous neoformation and the re-establishment of the

inter-radicular insertion of the periodontal. This work emphasize the importance of

establishing the differential diagnose of the variety of disturbs that affect the pulp and

periodontal tissues, acting in a proper manner in each case.

The pulp tissue is intimately connected through the apical foramen, the side canals, the

dentinal tubules, inter conductors and apical deltas to the periodontium, promoting agent

exchanges between them. The contact between the pulp and the periodontal ligament may

increase in cases of reabsorption, periodontal treatments, radicular fractures and

perforations. In this clinic case, it is confirmed the presence of a primary endodontic lesion

with an extensive reabsorption zone in the furcation region and mobility in the first inferior

right molar. This kind of lesion may occur due to dentin permeability in the furcation region

through inter conducts and foramina, being of great importance the use of liquids in the

irrigation, that wash the system of radicular conducts and create permeability for the local

medicament act and for the treatment to succeed. After accomplishing the endodontic

treatment and the curative with calcium hydroxide, the lesion receded, observing the osseous

neoformation and the re-establishment of the inter-radicular insertion of the periodontal.

KEY WORDS: Differential diagnosis, endo-periodontal lesions, endodontic treatment,

furcation lesions.

INTRODUÇÃO

O tecido pulpar e o ligamento periodontal estão intimamente ligados através do forame

apical, canais laterais, túbulos dentinários, intercondutos e deltas apicais, possibilitando a troca

de agentes entre eles (Coehn e Burns3). O contato entre a polpa e o ligamento periodontal

pode aumentar em casos de reabsorções, tratamentos periodontais, fraturas radiculares e

perfurações (Carvalho e colaboradores2).

A inter-relação entre polpa e o periodonto não é restrita ao ápice dental, principalmente se

tratando de regiões de furca de dentes multirraduculares, onde a permeabilidade dentinária é

grande devido à presença de intercondutos e foraminas. Assim, é de grande importância o uso

de líquidos, na irrigação, que limpem o sistema de condutos radiculares e criem permeabilidade

para o medicamento local agir e ocorrer o sucesso do tratamento (Carvalho e colaboradores2).

As lesões que envolvem a polpa e o periodonto em um mesmo dente são chamadas, de

forma genérica, por lesões endo-periodontais, com suas características clínicas bem variáveis

quanto aos sinais e sintomas. Assim, conhecer a origem de lesões nesses tecidos é relevante

sobre o diagnóstico, plano de tratamento e determinação do prognóstico. As lesões endo-

periodontais são condições patológicas localizadas, com perda de inserção periodontal e

envolvimento pulpar no mesmo dente, sendo o diagnóstico o fator determinante para o

tratamento e prognóstico do caso (Macari e colaboradores6).

Segundo Lindhe5, as lesões endo-periodontais podem ser classificadas conforme sua

origem em: lesões de origem pulpar, periodontal ou verdadeira. Já Macari e colaboradores6, em

2006, descreve que as lesões de origem pulpar primária com envolvimento periodontal

apresentam perda das fibras de inserção devido à presença de ramificações dos canais que

drenam o infiltrado inflamatório da polpa para o periodonto de inserção e região de furca,

principalmente nos pacientes mais jovens. Nestes casos, após o tratamento endodôntico, o

ligamento de inserção regenera-se, sem necessidade de intervenção periodontal.

A cronificação do processo anterior desencadeia a lesão endodôntica com envolvimento

periodontal secundário, na qual o potencial regenerativo do ligamento periodontal está alterado,

necessitando do tratamento endodôntico e periodontal (Lindhe5).

Conforme Carranza e colaboradores1, a doença periodontal, mesmo avançada, raramente

leva à alterações pulpares. Sugere-se que a presença de cemento radicular protege os canais

acessórios e túbulos dentinários da invasão de produtos inflamatórios e bacterianos oriundos

da periodontite. A polpa tem uma boa capacidade de defesa enquanto o suprimento vascular

apical estiver intacto. Porém, se a doença periodontal atingir o forame apical e as bactérias

entrarem através dele, ocorrerá a pulpite retrógrada, que é rara.

A lesão endo-periodontal verdadeira é a ocorrência de uma alteração endodôntica e

periodontal simultâneas e independentes, em um mesmo dente, que se encontram em

determinado momento do desenvolvimento (Simon7). Clínica e radiograficamente aparecem

como uma lesão única, possuindo um prognóstico mais difícil (Lindhe5). Os testes pulpares

indicam necrose e a sondagem periodontal revela bolsas profundas. Esta lesão requer o

tratamento periodontal e a terapia endodôntica, pois é produzida por entidades independentes

(Coehn e Burns3).

De Deus4 descreveu critérios para definir as lesões endo-periodontais verdadeiras: 1) O

dente envolvido deve apresentar alteração irreversível da polpa ou estar despolpado. 2) O

ligamento periodontal de inserção deve estar destruído a partir do sulco gengival, em uma

profundidade variável, podendo chegar ao ápice radicular. 3) Para solucionar o caso é

necessário tanto o tratamento endodôntico como o periodontal.

Conforme Carvalho e colaboradores2, para obtermos o diagnóstico correto de uma

alteração periodontal e/ou endodôntica necessitamos de testes semiotécnicos, tais como:

história médica e dental do paciente, exame clínico, exame radiográfico, teste de sensibilidade

e sondagem periodontal. O exame clínico verifica a presença de doença periodontal

generalizada. O exame radiográfico observa a perda óssea vertical e horizontal, o

comprometimento periodontal e lesões interradiculares e periapicais. O teste de sensibilidade

verifica a necrose do tecido pulpar. A sondagem periodontal observa a profundidade dos

sulcos.

Estima-se que 76% dos molares inferiores possuam comunicação nas regiões de furca.

Estudos de perfusão demonstram a comunicação vascular que existe entre os intercondutos

nesta região, pois representam uma analise embriológica das comunicações existentes entre a

papila e o periodonto ocorridas durante o desenvolvimento do dente (Stallard10).

A literatura indica como tratamento o preparo dos condutos radiculares e curativo com

hidróxido de cálcio, que deverá ser trocado de tempo em tempo, dependendo de fatores como

sintomatologia, presença de exudato e controle radiográfico (Carvalho e colaboradores2). O

hidróxido de cálcio é o material de eleição para o curativo intracanal, porque deixa o meio

alcalino (pH 12,4) que é impróprio para a proliferação bacteriana, destrói a membrana celular

das bactérias e a porção lipídica do lipopolissacarídeo bacteriano (LPS) presente na membrana

dos gram-negativos, que atuam na reabsorção óssea (Sjogren e colaboradores9).

O tratamento pode ser concluído em poucas semanas ou estender-se por mais tempo,

dependendo de cada caso.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, apresentou-se à clínica de endodontia da

Universidade Federal de Santa Maria, queixando-se de mobilidade acentuada e desconforto no

primeiro molar inferior direito. No exame de sondagem verificamos que todas as faces do dente

46 apresentavam de 0,2 a 0,3 mm de profundidade (figura 1). Os testes térmicos, de palpação

e percussão foram negativos. No exame radiográfico observamos perda óssea na região

interrradicular do dente 46 (figura 2). Sua história médica não apresentava nenhuma alteração

e ela não estava tomando nenhum tipo de medicamento.

Foi diagnosticada necrose pulpar com perda óssea na região de furca do dente 46. Sendo

classificada como lesão de origem endodôntica.

Após estabelecido o plano de tratamento, foi realizada na primeira sessão a abertura, a

neutralização e o preparo dos canais radiculares (figura 3). Na segunda sessão foi feito o

curativo com hidróxido de cálcio (figura 4).

Após três meses, verificamos a ausência da mobilidade inicial, neoformação óssea e

reinserção do ligamento periodontal (figura 5). Sendo assim, foi realizada a obturação dos

quatro condutos radiculares (figura 6).

Figura 1 – Profundidade clínica de sondagem no dente 46, nas faces mesial, distal, lingual e

vestibular.

Figura 2 – Aspecto radiográfico inicial do primeiro molar inferior direito.

Figura 3 – Odontometria.

Figura 4 – Curativo com hidróxido de cálcio.

Figura 5 – Aspecto radiográfico após 3 meses, observando neoformação óssea.

Figura 6 – Obturação dos quatro condutos radiculares.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Os tecidos pulpar e periodontal se interrelacionam através de vários caminhos, por meio

de evidências anatômicas, histológicas e microbiológicas (Siqueira e Lopes8).

Além da anamnese deve-se realizar exame clínico, radiográfico, de sondagem,

mobilidade do dente e testes de sensibilidade, sendo essencial verificar a presença de fístulas

e o rastreamento destas com cone de guta percha (Carvalho e colaboradores2 e Siqueira e

Lopes8). No caso relatado observamos ausência de sensibilidade, de fístula e de bolsas

periodontais, embora apresentasse perda óssea na região de furca e mobilidade acentuada.

O diagnóstico diferencial entre lesões de origem endodôntica, periodontal ou combinada é

essencial para estabelecer o tratamento adequado e o prognóstico correto (Macari e

colaboradores6, Carvalho e colaboradores2, Siqueira e Lopes8). Diagnosticamos uma lesão de

origem endodôntica com consequente perda da inserção do ligamento periodontal

interrradicular.

Segundo Carranza e colaboradores1, as alterações periodontais normalmente possuem

pequeno desconforto e são de progressão lenta, com exceção de doenças agudas como

gengivite necrosante aguda e abscessos periodontais. No entanto, as alterações pulpares

estão associadas a sinais e sintomas mais severos. Logo, o tratamento da lesão pulpar deve

ser priorizado, eliminando os sintomas agudos relatados pelo paciente.

Neste caso, realizamos o tratamento endodôntico e o preenchimento dos canais

radiculares com hidróxido de cálcio. Acompanhamos radiograficamente o caso, trocando o

curativo de tempo em tempo até percebermos a neoformação óssea e reinserção do ligamento

periodontal na região afetada. Com o sucesso do tratamento, foi confirmado o diagnóstico de

lesão endodôntica primária.

Com o presente caso, evidencia-se a importância do acompanhamento, com trocas

periódicas do curativo de hidróxido de cálcio até a completa formação óssea e reinserção do

ligamento periodontal, promovendo condições para que ocorra o sucesso do tratamento. Após

a obturação dos condutos radiculares definitiva, recomenda-se o controle pós-operatório por

longo período.

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