L’evoluzione della chirurgia nell’inquadramento terapeutico
delle affezioni retiniche
Vito De Molfetta
La Retina: il centro della VisioneCaltagirone (CT), 13 Novembre 2010
VITRECTOMIA VIA PARS PLANA
Introduzione della metodica: primi anni ‘70
• Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomy: a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1971; 75(4):813-20
• Machemer R., Parel J.M., Buettner H. A new concept for vitreous surgery. I. Instrumentation Am J Ophthalmol 1972 pp. 1-7
• Machemer R., Norton E.W. Vitrectomy, a pars plana approach. II. Clinical experience Mod Probl Ophthalmol 1972 pp. 178-185
Robert Machemer, 1933-2009
Rapida diffusione in tutto il mondo
• Oltre 700 articoli pubblicati in Letteratura nei successivi 5 anni
• Ricercando “vitrectomy”, in si ottengono 9800 articoli– “phakoemulsification” 5800 articoli– “scleral buckling” 2400 articoli
EVOLUZIONE
TECNOLOGICA TECNICA
AMPLIAMENTO E AFFINAMENTO INDICAZIONI
DIVERSO ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO
MIGLIORAMENTO PROGNOSI FUNZIONALE
EVOLUZIONE NELLA TECNOLOGIA CHIRURGICA
• EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti diagnostici– Imaging della retina
• OCT• Ecografia
– Indagini funzionali evolute• Microperimetria• Esami elettrofunzionali
• EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici– Sistemi per vitrectomia
• Piccolo calibro• Vitrectomi ad elevata efficienza (alta velocità, circolo virtuoso…)
– Sistemi di illuminazione– Strumentistica
• EVOLUZIONE nella farmaco-chirurgia– Sostanze tamponanti
• PFCL• Olio Di silicone• Alcani semifluorinati• Gas a breve emivita
– Coloranti– Farmaci anti-infiammatori ed anti-proliferativi
• Triamcinolone acetonide• Inibitori VegF
EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti diagnostici OCT
1. Visualizzazione strutturale della retina e delle sue alterazioni
2. Evidenziazione dei rapporti vitreo-retinici e del ruolo della trazione vitreale nella genesi della patologia
3. Misurazione dello spessore retinico (regione maculare e fovea)
definizione morfologica e topografica delle lesioni maculari
indicazione alla terapia chirurgica
follow-up dei pazienti
valutazione nel tempo dei risultati di terapie laser o chirurgiche
EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti diagnostici Microperimetria
• Correlazione anatomo-funzionale delle lesioni maculari
• Importante fattore prognostico• Programmazione chirurgica• Valutazione post-operatoria
accurata
EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici Sistemi per vitrectomia a piccolo calibro
1- Machemer, 1971 Vitreotomo multifunzionale a 17G (Ø 1,5 mm)
2- O’Malley, Heintz, 1974 Sistema 3 porte a 20G (Ø 0,9 mm)
3- De Juan, 1990 Strumenti a 25G
4- De Juan, 2001 Sistema transcongiuntivale 25G (Ø 0,5 mm)
5- Eckardt, 2005 Sistema transcongiuntivale 23G (Ø 0,72 mm)
6- Oshima, 2010 Sistema transcongiuntivale 27G (Ø 0,4 mm)
Indicazioni all’utilizzo dei sistemi a piccolo calibro
• Dati della Letteratura– Patologia maculare 58%
• Sindrome dell’interfacie• Foro maculare• Edema maculare secondario (diabete, Irvine-Gass, patologia vascolare della retina)
– Complicanze della chirurgia della cataratta 20%– Emovitreo e marcate opacità vitreali 9%– Casi selezionati di distacco di retina 5%
• Trazione vitreo-retinica localizzata• Assenza di PVR• Localizzazione delle rotture nello stesso quadrante• Assenza di rotture nei settori inferiori • Controindicazioni alla chirurgia episclerale
– Patologia pediatrica 4%• Cataratta congenita• ROP• Trattamento della cataratta secondaria
– Altre indicazioni 4%• Asportazione di emorragie sottomaculari• Manipolazione di incroci artero-venosi, RON• Biopsia vitreale estesa
• Vantaggi collegati all’utilizzo della strumentazione a piccolo calibro– Tempo di recupero funzionale più rapido– Elevato comfort del Paziente– Lieve riduzione dell’incidenza di cataratta
– Williams GA. 25-, 23-, or 20-gauge instrumentation for vitreous surgery? Eye, 2008; Feb 22 (E pub)
– Risparmio di tessuto sclerale– Ridotta incidenza di rotture retiniche iatrogene?
• Svantaggi della strumentazione a piccolo calibro– Segnalazioni di elevata incidenza di endoftalmite acuta
post-operatoria• Incidenza 12 volte superiore (8.600 casi, Kunimoto,
Ophthalmology 2007)
– Ipotonia post-operatoria transitoria in oltre il 10% dei casi controllati entro 24 ore
• Attenzione soprattutto nelle fasi di scambio• 15% grave ipotonia in pazienti vitrectomizzati (Amato,
Ophthalmic Surg Lasers 2007)
– Inadeguatezza della strumentazione?• Case report di rotture intraoculare della punta di un vitrectomo
25G (Inoue, Am J Ophthalmol 2004)• Insufficiente lunghezza degli strumenti nei bulbi molto miopi
(Singh, Surg Lasers Imaging 2007)
– Limiti intrinseci della metodica• Distacco di retina complicato• Retinopatia diabetica proliferante evoluta
EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici Sistemi di illuminazione e di visione
– Sistemi a grande campo– Sistemi che permettono una chirurgia bimanuale
• Zinn KM, Grinblat A, Katzin HM, Epstein M, Kot C. A new endoillumination infusion cannula for pars plana vitrectomy. Ophthalmic Surg. 1980 Dec;11(12):850-5
– Sistemi a risparmio maculare– Endoscopia
• Lecoq PJ, Billotte C, Combe JC. Value of vitreoretinal video-endoscopy. J Fr Ophtalmol. 1986;9(6-7):427-9.
EVOLUZIONE nella tecnologia degli strumenti chirurgici Strumentistica
• Vitrectomi modificati– Ad elevata velocità (fino a 5.000 cps)
– Con punta anteriorizzata
• Strumenti polifunzionali– Illuminati
– Infusivi
• Strumenti per chirurgia sottoretinica• Pinze con denti modificati
EVOLUZIONE nella farmaco-chirurgia
Mezzi di tamponamento– PFCL
• Chang S, Zimmerman NJ, Iwamoto T, Ortiz R, Faris D. Experimental vitreous replacement with perfluorotributylamine. Am J Ophthalmol. 1987 Jan 15;103(1):29-37
– GAS• Peyman GA, Huamonte FU, Rose M. Management of traumatic retinal detachment with
pars plana vitrectomy, scleral buckling, and gas injection. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975 Nov;53(5):731-7
– PDMS• Gonvers M. Temporary use of intraocular silicone oil in the treatment of detachment with
massive periretinal proliferation. Preliminary report. Ophthalmologica. 1982;184(4):210-8
– ALCANI SEMIFLUORINATI• Wolf S, Schön V, Meier P, Wiedemann P. Silicone oil-RMN3 mixture ("heavy silicone oil")
as internal tamponade for complicated retinal detachment. Retina. 2003 Jun;23(3):335-42
– DOPPIO RIEMPIMENTO• Bottoni F, Arpa P, Vinciguerra P, Zenoni S, De Molfetta V. Combined silicone and
fluorosilicone oil tamponade (double filling) in the management of complicated retinal detachment. Ophthalmologica. 1992;204(2):77-81
Obiettivi dell’uso di tamponamenti pesanti
• Ottenimento di un efficace tamponamento inferiormente• Posizionamento post-operatorio in ortostatismo• Riduzione dell’incidenza di riproliferazione in casi ad alto rischio
(PVR massiva, rotture giganti, DR traumatico) grazie alla diminuzione della compartimentazione
• Riduzione del danno meccanico a carico della retina, rispetto al tamponamento con PFCL
EVOLUZIONE nella farmaco-chirurgia
Adiuvanti
• Coloranti vitali– Kadonosono K, Itoh N, Uchio E, Nakamura S, Ohno S. Staining of
internal limiting membrane in macular hole surgery. Arch Ophthalmol. 2000 Aug;118(8):1116-8
• Agenti anti-infiammatori– Peyman GA, Cheema R, Conway MD, Fang T. Triamcinolone acetonide
as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy. Retina. 2000;20(5):554-5
• Agenti anti-proliferativi– Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a preoperative
adjunct for tractional retinal detachment repair in severe proliferative diabetic retinopathy. Retina. 2006 Jul-Aug;26(6):699-700.
Coloranti
• Verde di indocianina (ICG)• Verde di infracianina (IfCG)• Trypan Blue (TB)• Brilliant Peel (BB)• Triamcinolone acetonide (TA)• Patent Blue• Bromofenolo Blue
Orientamento personale
• DPV / ERM ben delimitate NON COLORAZIONE
• Non DPV TRIAMCINOLONE
• ERM mal definite TRIPAN BLUE
• MLI BRILLIANT PEEL
• Esperienza del chirurgo
EVOLUZIONE NELLA TECNICA CHIRURGICA
• CHIRURGIA MACULARE
• RETINOPATIA DIABETICA
• TRATTAMENTO DEL DISTACCO DI RETINA
• CHIRURGIA VITREO-RETINICA PEDIATRICA
CHIRURGIA MACULARE Peeling della limitante interna
• Numerose evidenze in Letteratura sul miglioramento della prognosi dopo asportazione MLI
• L’uso dei coloranti vitali facilita la rimozione delle membrane epiretiniche e della membrana limitante interna, riducendo trauma e tempo chirurgici
Burk SE, Ophthalmology 2000
Boney EH, Retina 2004
Kwok AKH, Clin Exp Ophthalmol 2005
Farah EM, Am J Ophthalmol 2009
CHIRURGIA MACULARE Vitrectomia minimale
• Asportazione parziale del corpo vitreo, volta a permettere l’accesso alla patologia– i.e. asportazione del vitreo centrale per il trattamento della
patologia epimaculare
TRATTAMENTO DELLA RETINOPATIA DIABETICA
• Controllo dell’emorragia e della proliferazione– Iniezione di antiVegF prima o durante la vitrectomia
• Migliore delaminazione ed asportazione di membrane fibrovascolari– Chirurgia bimanuale– Vitrectomi ad alta velocità, con bocca anteriorizzata
TRATTAMENTO DEL DISTACCO DI RETINA
• Fino a qualche anno fa, la chirurgia vitreo-retinica era riservata per i casi di DDR più complicati, mentre attualmente sta diventando un’opzione sempre più popolare anche come prima scelta: ad esempio, in Gran Bretagna vengono trattati mediante vitrectomia i 2/3 dei casi di DDR
Minihan M., Tanner V., Williamson T.H., Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years of change, Br J Ophthalmol, Volume: 85, (2001), pp. 546--548
Vitrectomia come prima scelta nel trattamento del distacco di retina regmatogeno
Primary pars plana vitrectomy. Techniques, indications, and resultsHeimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH.
Ophthalmologe. 2008 Jan;105(1):19-26. Review. German
CHIRURGIA VITREO-RETINICA PEDIATRICA
• Cataratta congenita e secondaria• ROP
– Sistemi a piccolo calibro• Calibro degli strumenti congruo rispetto ai diametri bulbari• Maggior facilità di effettuare vitrectomia a tre porte• Maggior facilità di eseguire la vitrectomia con risparmio del
cristallino• Miglior trattamento di malattia particolarmente sviluppata
nella parte anteriore della cresta• Miglior dissezione di membrane periferiche