interstitieel longlijden
voor huisartsen
Wim Wuyts
www.longfibrose.be
nterstitieel onglijden euvennterstitieel onglijden euvennterstitieel onglijden euvendienst pneumologiezorgprogramma interstitieel longlijdenUZ Leuvenwww.longfibrose.be
Inleiding
• Definitie
• Epidemiologie
• Investigatie
• Behandeling
definitie
• > 200 aandoeningen • kenmerken:
– radiologisch: verspreide alveolaire-interstitiële verdichtingen
– longfunctioneel: restrictief patroon met diffusiestoornis
– pathologisch: diffuse aantasting van alveolair epitheel, interstitium en endotheel.
• gelijkaardige klachten– Dyspnoe– Hoesten
• Verloop– acuut tot eerder chronisch.
• Gekende etiologie– Inhalatie (anorganisch, organisch)– Medicatie– Infectie– Irradiatie– Neoplasie (lymphangitis carcinomatosa)– Toxische agentia– Chronische rejectie na LTX (OB/BOS)– Andere organen (levercirrose, linker hart falen,
chronische uremie, inflammatory bowel diseases)
Etiologische Klassificatie
Etiologische Klassificatie
• Ongekende etiologie– Idiopathische interstitiele pneumonien
• IPF, NSIP, DIP, RB-ILD, COP, AIP, LIP
– Sarcoidose– ILD ~ systeemziekten– Eosinofiele pneumonie– Histiocytosis X– Congentitale aandoeningen (tuberous
sclerosis)– Amyloidose, alveolaire proteinosis
De idiopathische interstitiele pneumonie
Interstitial Lung Disease (ILD)
ILD of known causese.g. drugs, collagen vascular disease,
exposures, genetic
IIPs: idiopathic interstitial
pneumonias
IPF: idiopathic pulmonary
fibrosis
Other IIPs
NSIP: non-specific interstitial pneumonia
RB-ILD: respiratory bronchiolitis interstitial
lung disease
AIP: acute interstitial pneumonia
DIP: desquamative interstitial pneumonia
COP: cryptogenic organising pneumonia
LIP: lymphocytic interstitial pneumonia
Granulomatous ILDs
e.g. sarcoidosis, fungal, mycobacterial
Unique entitiesPAP, EG and EP, LAM,
capillaritis
55% 25%
<2%
5% <1%
10-15%
American Thoracic Society/European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.
Epidemiologie
ILD epidemiology
Coultas et al IPF, lung biology 2004 p772
Ter vergelijking:Non hodgkin lymphoma: 15.2
ovarium carcinoma: 13.1
Pancreas carcinoma: 12.3
(incidences CDC USA)
Diagnose
Diagnose in ILD
• Diagnose bij ILD
– Integratie van
• Klinische
• Radiologische data
• histologische
Anamnese in ILD
• Anamnese• Klinisch OZ• Labo
Doel• Uitsluiten oorzaak (blootstelling,
systeemziekte)• Ziekte progressie
HRCT: patroon herkenning
Muller N et al D et al. Radiographics 17:1016-1022
honingraat
• Peripheral rim of honeycombing
• Clusterd cysts 3-10 mm
• Cysts with well defined wall
• Patient with IPF
• (central cysts with poorly-defined wall: emphysema)
• Cluster or row of cysts
• Usually<5mm
• End stage lung disease
Parechym opacificatie: matglasopaciteiten
• Widespread panlobular ground-glass opacity
• Patchy with sparing of some secondary pulmonary lobules
• Patient with hypersensitivity pneumonitis
• Parenchymal opacification
• Does not obscure vessels
• Commonly associated with
potentially reversibl lung
disease
Lijnen: reticulair patroon
• Less than 5mm long
• Lace like network
• Not conform sec pulm lobule
• Diffuse reticular pattern
• Bronchial dilatation
• Patient wih chronic hypersensitivity pneumonitis
Bronchoalveolar lavage
Patronen-Neutrophielen>5% → fibrose-Eosinophielen>5%
IPFfibrotische NSIPasbestose…
-Lymphocyten >20-25%: granulomateuze infectiessarcoidoseEAACOPLIPNSIP >> systeemlijdenchronische berriliose
ATS international consensus statement Am J Respir Crit Care med 161: 646-664
Bronchoscopie: BAL (2)
Chirurgische longbiopsie
• VROEGER: beschouwd als goudenstandaard
• NU: INTERPRETATIE– Sampling error– Interobserver variatie– Indeterminate appearances– Risico– Niet zinvol en gevaarlijk zo DLCO<35%
Multidisciplinary consensus discussion
• Multidisciplinair consensus meeting
A Wells Histopathologic Diagnosis in Diffuse Lung Disease: An Ailing Gold Standard Am. J. Respir. Crit. Care Med. 170: 828-829Flaherty K, Am J Resp Crit Care Med, 2004
Kap
pa
Diagnostic Step
Steps Participants
1 Individual HRCT
Clinician + radiologis
2 Individual +clinical data
Clinician + radiologist
3 Group discussion Clinician + radiologist
4 Group discussion +SLB
Clinician + radiologist + pathologist
5 Consensus discussion Clinician + radiologist + pathologist
Key points: diagnostic criteria
Suspected IPF
Identifiable cause for ILD
No
Yes
Not IPF
HRCT
IPF
UIPPossible UIPInconsistent with UIP
Surgical lung biopsyNot UIP
Multidisciplinary discussion
IPF/ Not IPF
Raghu G et al An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: IPF Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824
MILO multidisciplinary interstitial lungdisease meeting Leuven
Gaudi: Casa Milo (Barcelona, spain)
MILO Leuven
• 303 casussen
• IPF– Enkel in 60% diagnosis IPF bevestigd 37/ 62
• EAA/inhalatie/ medicatie– Initiele diagnose: 21 – na MILO: 45
• CTD– Initiele diagnose: 15 – na MILO: 29
• In 51% (154/303) diagnose gewijzigd
therapie
Spectrum van aandoenignen!
Acute HP
cNSIPCOP
sarcoidosis DIP
RB-ILD
fNSIP
Inflammatoir type Fibrotisch type
Chronic HP
IPF
AIP
LIP
ILD-CTD
Therapeutisch beleid
1. Zo mogelijk expositiestop2. Medicatie
anti-inflammatoire therapieantifibrotica?
3. ILD met slechte prognose bij patientenonder de 65 jaar: longtransplantatie tijdig overwegen
IPF: behandeling
• Historisch– Corticosteroiden + Azathioprine– Zeer weing evidentie
• IFIGENIA trial: – Combinatie NAC + CS + AZA
• October 2011: NIH: PANTHER trial– CS + AZA + NAC
• hogere mortaliteit!• Hogere morbidieit dan placebo!
Spagnolo P, Del Giovane C, Luppi F, Cerri S, Balduzzi S, Walters EH, D'Amico R, Richeldi L. Non-steroid agents for idiopathic pulmonaryfibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD003134. DOI: 10.1002/14651858.CD003134.pub2
Progression free survival
Pirfenidone in IPF: Cochrane meta-analysis
ILD: besluit
Diagnose• Problematisch
– Grote heterogene groep
– Elk op zich erg zeldzaam (Uitz IPF en sarcoidose)– Zeer gelijkend wbt klachten en symptomen
• Systematische investigatie– Chirurgische longbiopsie is geen gouden standaard– Diagnose multidisciplinair
Nood aan specifieke behandeling– Antifinflammatoir– Voor IPF: eerste antifibrotica ter beschikking