ASMA BRONCHIALEDott.ssa Cecilia Calabrese LA DEFINIZIONE
DI ASMA
Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
Iperreattività bronchiale
Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA
Epidemiologia dell’asma
L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione
La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
La variazione geografica è simile per bambini e adulti
In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
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Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009
Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011; 105:386-391
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
>=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85
Pre
vale
nza
di a
sma
Uomini Donne Totale
Età (anni)
5,49
%6,
64%
6,10
%
L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiorea quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevolefonte di costi sia sociali sia umani
Considerevole spesa sanitaria
Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totaleCosti indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totaleCosti simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia(studio ISAYA)
Ospedalizazione8%
Visite in PS2%
Farmaci21%
Perdita di gg lavoro39%
Esami8%Perdita attività
22%
Fonte: ISAYA
© 2010 PROGETTO LIBRA •www ginasma it
10
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
Il costo socio-economico dell’asma èspecialmente dovuto ai pazienti con asma grave.
Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma.
Antonicelli et al, Eur Respir J 2004; 23:723-729
I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA
Fattori individuali
predispongono l’individuo all’asma
Fattori ambientali
influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti
scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi
Fattori di rischio di asma
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Fattori di rischio di asma Fattori individuali
MaggioriPredisposizione geneticaAtopiaIperreattività bronchiale
MinoriSesso EtniaObesità
Fattori ambientaliMaggiori
Allergeni
Sensibilizzanti professionali
Fumo di tabacco
Inquinamento atmosferico
Infezioni delle vie respiratorie
Minori
Fattori socio-economici
Dimensioni del nucleo familiare
Abitudini alimentari e farmaci
Stile di vita prevalente in ambienti interni
Stress e fattori psico-sociali
Regione cromosomica Gene Fenotipo associato
5q31-35 IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-
13, GM-CSF, IL12B,
CD14, ADRB2, GRL1,
LTC4S
Asma, BHR, Atopia
6p12-21.3 HLA-DR, PAF, TNF, LTA Risposte IgE
7q35 TCRb/g IgE totali/specifiche
11q13 FCERB1 Atopia/Asma
12q14.3-q24.1 IFNg, STAT6, NOS1 Asma, Atopia, IgE
14q11.2-q13 TCRa/d IgE totali/specifiche
16p12.1 IL-4Ra Atopia
17q11.2-q12 Chemochine CC e CXC Asma
19q13 TGFb1 Asma, Atopia,
Remodeling20p13 ADAM33 Asma, Remodeling
Geni potenzialmente coinvolti nella patogenesi dell’asma
FATTORI COSTITUZIONALI
Genetici
•Geni che regolano le risposte immuni
•Geni che predispongono all’atopia
•Geni coinvolti nella sintesi di mediatori infiammatori
•Geni che predispongono all’iperresponsività delle vie aeree
Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati
alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo
o in combinazione, è capace di predire la comparsa
della malattia.
Fattori di rischio dell’asmaFattori individuali
Atopia:predisposizione genetica a produrre, in seguito al
contatto con determinate sostanze definite allergeni, una maggiore produzione di immunoglobuline E (IgE) rispetto ad altri tipi di immunoglobuline.
Iperresponsività delle vie aeree:esagerata risposta broncocotrittrice nei confronti di
diversi stimoli chimici, fisici, farmacologici.
Fattori di rischio di asma
Fattori individuali Minori
Sesso
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
>=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85
Pre
vale
nza
di a
sma
Uomini Donne Totale
Età (anni)
5,49
%6,
64%
6,10
%
Fattori di rischio di asma Fattori individuali Minori
Obesità
maggiore incidenza di asma tra gli obesi correlata al BMI
negli obesi l’asma è di più difficile controllo con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi
asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni
l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici
Effetto potenziato da concomitante inattività fisica
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Allergeni domesticicomuni
acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni
animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)scarafaggimiceti
Allergeni degli ambienti esternipiante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)altri animali (cavallo)Miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio dell’asmaFattori ambientali maggiori
Allergeni
Fattori di rischio dell’asma
Fattori ambientali maggioriInquinamento atmosferico
inquinanti gassosiparticolato
Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro
Allergeni Sostanze chimiche semplici
Fumo attivo e passivoIl 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne)Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Infezioni virali Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante
In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma
E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma
Fattori di rischio dell’asma
Fattori ambientali maggiori
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Fattori di rischio di asma Fattori individuali
MaggioriPredisposizione geneticaAtopiaIperreattività bronchiale
MinoriSesso EtniaObesità
Fattori ambientaliMaggiori
Allergeni
Sensibilizzanti professionali
Fumo di tabacco
Inquinamento atmosferico
Infezioni delle vie respiratorie
Minori
Fattori socio-economici
Dimensioni del nucleo familiare
Abitudini alimentari e farmaci
Stile di vita prevalente in ambienti interni
Stress e fattori psico-sociali
ASMA = MALATTIA COMPLESSA
GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +
? ? ?
???
IgE specifiche+ prove cutanee
Iperreattivitàbronchiale
Sintomi
IgE totaliInquinantiatmosferici
Esercizio fisico
InfezioniAllergeni
Eosinofili
Funzionerespiratoria
Obesità e fattori alimentari
Tutti i fattori ambientali possono essere fattori scatenanti dell’asma ed inoltre
FarmaciAspirina ed altri FANS. Nei soggetti sensibili all’aspirina, l’asma (solitamente di tipo non allergico) inizia in età adulta (30-40 anni). Il meccanismo sembra essere correlato all’azione inibente l’enzima ciclo-ossigenasi e relativo shift del metabolismo dell’acido arachidonico verso la produzione di leucotrieni.
Beta-bloccanti, somministrati per via orale o come gocce oculari, possono provocare broncospasmo.
Esercizio fisicoUn’alta percentuale di asmatici presenta una risposta di tipo broncospastico 5-10 minuti dopo uno sforzo fisico. Meccanismo non pienamente conosciuto.Si ritiene che l’aumento di osmolarità della mucosa delle vie aeree causi la liberazione di mediatori mastocitari e l’attivazione di riflessi vagali.
Fattori scatenanti
Reflusso gastroesofageo (RGE)Il RGE è presente in un’alta percentuale di asmatici. Tre possibili meccanismi: 1) materiale gastrico aspirato, soprattutto in decubito supino, può stimolare i recettori irritativi delle vie aeree di calibro maggiore; 2) focolai di esofagite possono innescare riflessi vagali esofago-tracheali; 3) materiale rigurgitato può causare reazioni allergiche. La correzione farmacologica del RGE con inibitori della pompa protonica spesso si accompagnata ad un sensibile miglioramento dell’asma.
Emozioni intenseL’asma non viene considerata una malattia di natura psicosomatica, tuttavia, le forti emozioni possono provocare riacutizzazioni anche importanti.
Cause ormonaliMolte donne lamentano un peggioramento dell’asma durante il periodo mestruale o pre-mestruale. La gravidanza nelle donne asmatiche può produrre peggioramento o miglioramento delle condizioni cliniche e funzionali.
Fattori scatenanti
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma
Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)
Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma)
Dieta ricca di acidi grassi omega-3
Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)
PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA
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sintomi
Asma: dalla fisiopatologia alla clinica
infiammazione rimodellamento
Piccole e grandi vie aeree
IgE
productionIL-4
IL-13
Th0 cell
AllergensDendritic cell
IL-4
Th2
Mast cell
Hist, LT, Pg, Tryptase
Acute
Bronchoconstriction
Th2
IL-5
Eosinophil
Epithelial cell
Endothelial cell
Fibroblast
Smooth muscle cell
Cytokines
Eotaxin
CCR3LT
IL-9
Eosinophilic Inflammation
Airway
Remodeling
TReg cells?
IL-10, TGFβ
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
Mastocita
Allergene
Neutrofilo
Epitelio delle
vie aeree
Fibrosi subepiteliale
Attivazionre
dei nervi
sensoriRiflesso
colinergico
Broncocostrizione
Ipertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Muscolo lisciodelle vie aeree
Vasodilatazione
Angiogenesi
EdemaIperplasiaIpersecrezione di
muco
Desquamazione epiteliale
Fibroblasto
Eosinofilo
Macrofago/
Cellula dendritica
Tappo mucosoAttivazione
nervosa
Fisiopatologia dell’asma
Bara et al. Eur Respir J 20
Rimodellamento del muscolo liscio bronchiale
Rimodellamento delle vie aeree nell’asma bronchiale
• desquamazione dell’epitelio
• ispessimento della membrana basale
• iperplasia e ipertrofia ghiandole sottomucose
• iperplasia e ipertrofia muscolatura liscia vie aeree
• angiogenesi vasi bronchialiHamid Q, JACI 2003
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Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale Contrazione della
muscolatura liscia bronchiale
E’ provocata da mediatori broncocontratturanti e neurotrasmettitori; rappresenta la causa principale del restringimento delle vie aeree ed è in gran parte reversibile con l’uso di broncodilatatori.
Edema delle vie aeree Consegue all’aumentata permeabilità vascolare in risposta a mediatori infiammatori; èparticolarmente rilevante durante le fasi di riacutizzazione.
Ispessimento delle vie aeree
Viene causato dalle alterazioni strutturali di rimodellamento della parete bronchiale (remodeling); particolarmente evidente nelle forme più gravi di asma e scarsamente o per nulla reversibile con i farmaci attualmente disponibili.
Ipersecrezione di muco Determina occlusione del lume bronchiale per formazione di tappi mucosi (mucus plugging) costituiti da muco ed essudato infiammatorio.
Meccanismi fisiopatologici dell’asma
LA DIAGNOSI,LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀE IL CONTROLLO DELL’ASMA
Anamnesi ed insieme dei sintomi
Esame obiettivo
Prove di funzionalità respiratoriaSpirometria
Test di reversibilità bronchiale
Test di provocazione bronchiale aspecifico
Indagini per identificare i fattori di rischio
Altre indagini
Diagnosi di asma
Dispnea accessionale e/o variabile
Respiro sibilante
Tosse con scarso espettorato chiaro
Sensazione di costrizione toracica
Relazione con fattori scatenanti noti
Diagnosi di asma: i sintomi
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Vanno attentamente indagati:• il tipo e la gravità dei sintomi• le modalità di comparsa (insorgenza progressiva o
improvvisa)• la stagionalità• il luogo in cui si manifestano (all’aperto, in ambienti chiusi, a
casa o sul posto di lavoro)• la durata, la frequenza, la relazione con eventuali fattori
scatenantiLa raccolta delle notizie anamnestiche va inoltre completata
con la ricerca di sintomi caratteristici di patologie spesso associate all’asma quali la rinite cronica, la sinusite, il reflusso gastroesofageo.
ANAMNESIIspezione: gabbia toracica in posizione inspiratoria, con appianamento degli spazi intercostali e sopraclaveari;
Palpazione: modesta riduzione diffusa del fremito vocale tattile;
Percussione: può evidenziare una iperfonesi diffusa compatibile con lo stato di iperinflazione polmonare;
Auscultazione: rumori secchi, quali fischi e sibili, prevalentemente espiratori (possono essere svelati con una espirazione forzata). In alcuni casi, invece dei rumori secchi si apprezza una netta riduzione del murmure vescicolare fino al silenzio respiratorio indicativo di marcata limitazione del flusso aereo con significativa diminuzione della ventilazione (segno dinotevole gravità).
Asma: esame obiettivo del torace
La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia
.
La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione
Diagnosi di asma: spirometria
LA SPIROMETRIASpirometro a campana
CVVRI
VRE
VC
Registra le variazioni del volume polmonare nel tempo durante la
respirazione tranquilla e forzata.
Volumi e capacità polmonari
CV
VRI
VRE
VR
CFR
VC
CPT
VOLUME CORRENTE (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo
•VOLUME DI RISERVA INSPIRATORIA (VRI):volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC.
•VOLUME DI RISERVA ESPIRATORIA (VRE):volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC.
•VOLUME RESIDUO (VR): volume d’aria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale.•CAPACITÀ VITALE (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale.
•CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA (CFR): massima quantità d’aria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla.
•CAPACITÀ POLMONARE TOTALE (CPT): massima quantità d’aria contenuta nel polmone all’apice di una inspirazione massimale.
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Test di espirazione forzataVolumi polmonari dinamici
Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.Misuriamo così :
• Il volume espiratorio massimo nel primo secondo VEMS
• La capacità vitale forzata: CVF
• L’indice di Tiffenau cioè il rapporto VEMS / CVF % t1 sec
VEMSCVF
V
FEV1
80%
NORMALE
VR
Vol
ume
polm
onar
e (L
)
FEV1
30%
VR
1 sec
OSTRUZIONE10
8
6
4
2
0
Deficit Ventilatorio Ostruttivo
Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).
L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.
Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo
L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.
Potenzialmente sottodiagnosticati
Limite inferiore della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
Classificazione di gravità
Deficit di tipo ostruttivo
American Thoracic Society. 1991. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am. Rev. Respir. Dis. 144:1202-1218.
Con VEMS/CV < del predetto
POTREBBE ESSERE UNA VARIANTE FISIOLOGICA
VEMS > 100% predetto
LIEVE: VEMS < 100 e > 70%
MODERATA: VEMS < 70 e > 60% predetto
MODERATAMENTE GRAVE: VEMS < 60 e > 50% predetto
GRAVE VEMS < 50 e > 34% predetto
MOLTO GRAVE VEMS < 34% predetto
VOLUME (L)
FLUSSO (L/SEC)
CPT
0 2 4 6 8
12
10
8
6
4
2
Deficit Ventilatorio Ostruttivo
VOLUME (L)
FLUSSO (L/SEC)
CPT
0 2 4 6 8
12
10
8
6
4
2
Deficit Ventilatorio Ostruttivo
PEF N
FEV1 N
FVC N
MEF25
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VOLUME (L)
FLUSSO (L/SEC)
CPT
0 2 4 6 8
12
10
8
6
4
2
Deficit Ventilatorio Ostruttivo
PEF
FEV1
FVC N
FEV1/FVC
MEF50
MEF25
VOLUME (L)
FLUSSO (L/SEC)
CPT
0 2 4 6 8
12
10
8
6
4
2
Deficit Ventilatorio Ostruttivo
PEF
FEV1
FVC
FEV1/FVC
MEF50
MEF25
NORMALE
Esempio di interpretazione di spirometria n. 1 Esempio di interpretazione di spirometria
SINDROME
OSTRUTTIVA
Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.
Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo
Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.
Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.
Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
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TEST DI REVERSIBILITA’
OSTRUZIONEPRESENTE
SPIROMETRIA
OSTRUZIONEASSENTE
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria
Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.
Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma.
Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale
Curva Dose-Risposta ad un Agente Broncocostrittore
0
-20
-40
-60
0 20 60 140 300 600 1200 2400
Cad
uta
del F
EV
1(%
del
bas
ale)
Dose metacolina (μg)
PD20
Measuring Airway Responsiveness
Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Spirometria
Sindrome ostruttiva?
Test di reversibilità
Ostruzione reversibile?
Test di broncostimolazione
Iperreattivitàbronchiale?
Sospetto clinico di Asma
sì
no
sì
sì
noTrattamento
ex adiuvantibus
4-6 settimane
no
Diagnosi alternative all’Asma
Diagnosi di Asma
dopo almeno 2 tentativi
Diagnosi alternative all’Asma
no
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Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio
Valutazione allergologica approfondita.
Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.
Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.
Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali
Diagnostica AllergologicaPunti Chiave
Valutazione anamnestica approfondita.
Skin prick test come indagine di primo livello utilizzandoestratti allergenici standardizzati
Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello
Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina.
Nei pazienti asmatici deve essere indagatala coesistenza di rinite o rinosinusite
Fattori di rischio per asma:rinite
Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma
Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree
Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata
Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
Rinite - Sinusite
Asma bronchiale
Stimolazioneallergenica bronchiale
EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria
EosinofiliICAM-1VCAM-1
Stimolazioneallergenica
nasale
Riflessonaso-bronchi
Allergene
Gocciolamentoretronasale
Citochine
Perdita dellafunzionefiltrante
Infezionevirale
Midollo osseo
PrecursoriProposta2006
LA TERAPIA FARMACOLOGICADELL’ASMA NELL’ADULTO
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Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento
Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
STEP 4Grave
PersistenteSTEP 3
Moderato Persistente
STEP 2Lieve
Persistente
STEP 1Intermittente
ContinuiAttività fisica limitata
QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività
> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno
< 1 volta/settimana
Frequenti
> 1 voltaAlla settimana
> 2 volte al mese
≤ 2 volte al mese
FEV1 ≤ 60% predettoVariabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30%
FEV1 ≥ 80% predettoVariabilità PEF 20-30%
FEV1 ≥ 80% predettoVariabilita PEF < 20%
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
La classificazione di gravità vale per i soggettinon in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione
In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classidi asma persistente.
Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
$ Per definizione, 1 esacerbazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
* Qualsiasi esacerbazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato
1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaEsacerbazioni
<80% del predetto o del personal best (se noto)NormaleFunzione polmonare
(PEF o FEV1) §
>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno
QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli
QualcheNessunaLimitazione delle attività3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato
>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri
NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATOCONTROLLATOCARATTERISTICHE
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
GINA ‘06
Il controllo dell’asma
controlled
partly controlled
uncontrolled
exacerbation
LEVEL OF CONTROL
maintain and find lowest controlling step
consider stepping up to gain control
step up until controlled
treat as exacerbation
TREATMENT OF ACTION
RED
UC
EIN
CR
EASE
ASTHMA MANAGEMENT APPROACH BASED ON CONTROL
GINA 2006
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo dell’asma (controllers)Glucocorticosteroidi inalatori
ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione
Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
Anti-IgE (omalizumab)
Glucocorticosteroidi orali
Metilxantine a lento rilascio
Tiotropio * (nei paz. con asma e BPCO)
Cromoni
Farmaci per il sollievo dei sintomi (relievers)
ß2-agonisti inalatori a rapida insorgenza d’azione
Glucocorticosteroidi sistemici
Anticolinergici
Metilxantine ad azione rapida
Terapia farmacologica
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CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* nei pazienti con asma e rinite** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicatiProgramma di educazione
β2-agonisti a breve azione al bisogno
aggiungere 1 o più:Anti-leucotrieniAnti-IgE (omalizumab) **Teofilline-LRCS orali
aggiungere 1 o più:Anti-leucotrieniTeofilline-LR
CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *CSI a bassa dose +teofilline-LR
CSI a dose medio-alta
Anti-leucotrieni *Cromoni
Altre opzioni(in ordine decrescente di efficacia)
Opzione principale
CSI a alta dose + LABA
CSI a media dose + LABA
CSI a bassa dose + LABA
CSI a bassa dose
β2-agonisti a breve azione al bisogno
STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1
LE RIACUTIZZAZIONIASMATICHE
Definizione riacutizzazioni asmatiche
Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane.
Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardinidel trattamento sono:
Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore.Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.
Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora a funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Asma severo o a rischio di morte
Trattamento inizialeβ2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta incompleta o scarsaRisposta buona
Terapia domiciliare(controllo a breve)
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Invio in Ospedale
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Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche potenzialmente fatali
L’assistenza deve essere immediata e il trattamento deve essere somministrato preferenzialmenteun Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza
in un ospedale o in
Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità
Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia
Frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa o dell’emogasanalisi
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Il trattamento delle riacutizzazioni severe
2
à
Se stabile, dimissione con
consiglio di controllo
specialistico entro 20gg
Trattamento inizialeBroncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario
Risposta incompleta/cattiva
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Dimissione
Cattiva risposta
Ricovero
Ricovero in Pneumologia UTIR o
Unit di Terapia IntensivaValutazionefunzionale
Buona risposta
per almeno 1 oraOsservazione
Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Insufficienza respiratoria
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