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ENFOQUE DEL LACTANTE SIBILANTE
ANDRES MAURICIO NAVARRO LOBO
“NO TODO LO QUE PITA ES ASMA”
SIBILANCIA:Es un signo inespecífico
asociado a una obstrucción del flujo aéreo.
Es un sonido continuo y seco, provocado por un flujo
turbulento sobre una vía aérea estrechada que causa oscilación
de la pared bronquial.Generalmente es espiratorio,
pero puede llegar a abarcar toda la respiración (dependiendo de la gravedad de la obstrucción).
FISIOPATOLOGIA GENERAL MECANISMOS QUE PREDISPONEN LA
SIBILANCIA EN EL LACTANTE Vía aérea de menor calibre, rigidez y
elasticidad Colapso más fácilmente. Mayor índice de glándulas mucosas Mayor
cantidad de secreciones. Tos poco eficiente Acumulación de
secreciones. Parrilla costal de escasa firmeza y musculatura
pulmonar débil Trabajo respiratorio poco eficiente.
Inmunidad inmadura Respuesta celular y molecular en “escopetazos” Poco específica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INDAGAR
Edad de aparición Período neonatal Lactante Niños mayores
Forma de aparición Súbita Insidiosa
Frecuencia Primer episodio Recurrencia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INDAGAR
Asociado a otra sintomatología Infecciosa fiebre, rinorrea, tos Atopica prurito ocular y/o nasal, dermatitis,
estornudos De otro tipo vómitos, esteatorrea, etc
Antecedentes neonatales de enfermedad pulmonar y/o cardiaca
Historia previa de sintomatología similar Historia familiar
Atopia Infecciosa
Noxas epidemiológicas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INDAGAR
Hallazgos radiológicos en Rx tórax Patrones infiltrativos Dilataciones bronquiales Nodulaciones Tumores, adenopatías y/o alteraciones
estructurales congénitas Pruebas de laboratorio
Leucocitosis Neutrofilia vs Linfocitosis Pruebas diagnósticas
Derivado proteínico purificado Estudios genéticos
SIBILANCIAS
SI NO
Fiebre?
SI FIEBRE
SI
Agudo
Bronquiolitis
Insidioso
Neumonía atípica
NO
Positivo
TBC
Negativo
Estudios radiológico
s
PPD y/o nexo epidemiológic
o
Primer episodio?
Estudios radiológicos
Dilatación bronquial
Bronquiectasias
SI
Fibrosis quística
NO
Otras causas
Esteatorrea?
Infiltrados difusos
SI
Micosis pulmonar
(histoplasmosis,
candidiasis, etc)
NO
Neumonía atípica
Sospecha inmunodeficien
cia?
NO FIEBRE
Súbito
Obstrucción por cuerpo
extraño
Insidioso / Recurrente
Insidioso /
Recurrente
SI
Anomalías congénitas
cardíacas y/o pulmonares
NO
SI
Reflujo gastroesofágic
o
NO
Aparición asociada a estímulos
desencadenantes?
Asociado a vómitos y/o
regurgitación?
Edad temprana?(neonato-lactante
precoz)
Estímulos desencadenant
es
SI
Asma
NO
SI
Falla cardiaca
NO
Estudios imagenológicos
evidencian compresión
intratorácica directa
Asociado a crépitos, disnea
y/o palidez?
Compresión intratoráccica directa
Extrínseca
Anillos vasculares
Linfadenopatía
mediastínica
Tumores mediastínic
os
Intrínseca
Neoplasia pulmonar
Malformación quística adenomato
sa
Enfisema lobar
congénito
BRONQUIOLITIS
DEFINICIÓN Primer episodio de sibilancia del lactante,
producto de la inflamación difusa de la vía respiratoria inferior (bronquiolos).
Criterios de McConnochie Lactante (<de 24 meses) Primer episodio sibilante Comienzo agudo Asociado a sintomatología de infección viral
Tos Rinorrea profusa Fiebre Otitis media
Asociado o no a atopia y/o neumonia
ETIOLOGÍA VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR)
Causante del 40-80% de todos los casos. Familia Paramixoviridae. Transmisión gotitas de aerosol. Patrón de epidemia anual (invierno).
Metapneumovirus 3- 20%. Comportamiento similar al VSR.
Virus Parainfluenza 3 tipos tipo 1 (5-12%), tipo 2 (1-5%), tipo 3 (8-16%).
Rinovirus 3-8% Adenovirus 3-10%. Dependiendo del serotipo
se asociará +/- a sintomatología gastrointestinal.
FISIOPATOLOGÍAINFECTA
NASOFARINGEPRÓDROMO DE INFECCION VIRAL
RESPIRATORIA SUPERIOR
DISEMINA A VIA AEREA INFERIOR
LESIÓN HÍSTICA DIRECTA NECROSIS DEL EPITELIO
ACUMULACIÓN DITRITUS CELULARES
INDIRECTA
REACCIÓN INFLAMATORIA
EDEMA DE LA SUBMUCOSAAUMENTO SECRECION MOCO OBSTRUCCIÓN VIA AÉREA
SIBILANCIAS
ALTERACIÓN RELACIÓN VENTLACIÓN/PERFUSIÓN
AUMENTO CO2DISMINUCIÓN O2
AUMENTO ESFUERZO
VENTILATORIO
TAQUIPNEA USO MUSCULOS
ACCESORIOS
CLINICACUADRO INICIAL (Pródromo)
Infección viral respiratoria superior (fiebre, coriza, tos, otitis media)
Pasados 3 – 5 días
CUADRO SIBILANTE Sibilancias +/- crépitos Incremento de la tos Comúnmente afebril Dificultad respiratoria taquipnea +/- tirajes Puede haber taquicardia Deshidratacion (fiebre,
taquipnea, disminución ingesta) y/o Hipoxemia. Alteración sensorio y cianosis casos severos mal
pronóstico
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de Bronquiolitis debe basarse en la historia clínica y en los hallazgos al
examen físico sin estudios de laboratorio ni radiológicos. (RECOMENDACIÓN 1 A de la AAP)
Hallazgos radiográficos hiperinsuflación, áreas de atelectasias, infiltrados difusos Sin relación con la severidad y el manejo.
Test virológicos sólo aporta beneficios epidemiológicos.
Hemograma recuento leucocitario normal, ocasional linfocitosis.
PCR y PCT pacientes febriles en quienes se sospeche infección bacteriana.
DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO DE SEVERIDAD Prematurez Displasia broncopulmonar Enfermedad cardiaca congénita
(cortocircuitos izq-der) Enfermedad respiratoria congénita
(fibrosis quística) Inmunodeficiencia
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
PILARES BÁSICOS Hidratación pacientes deshidratados. Nutrición oral, sonda nasogástrica,
parenteral. Oxigenación
Mantenimiento vía aérea permeable Medidas posturales + limpieza fosas nasales.
Oxigenoterapia suplementaria en dificultad respiratoria, cianosis y/o SatO2 <92%.
Soporte ventilatorio No invasiva CPAP disnea grave, insuficiencia
respiratoria, apneas recurrentes. Invasiva fracaso medidas previas y/o inminencia
de paro.
TRATAMIENTO ASOCIADOS
Terapia respiratoria no se recomienda. Broncodilatadores Beta2Adrenergicos Continuar
SÓLO sin hay mejoría clínica tras prueba. Corticoides uso controvertido . AAP no recomienda en
ninguna forma. Considerar en casos moderados-severos???
Antivirales Ribavirina se recomienda sólo en casos de bronquiolitis severa o con riesgo de severidad en la que se documente VSR como agente causal.
Antibióticos se recomienda sólo en tto de comorbilidades bacterianas.
Palivizumab reduce severidad, pero no incidencia ni curso una vez instaurada. Se recomienda profilaxis en pacientes con factores de riesgo de severidad.
Xantinas considerar en casos de apneas recurrentes.
ESQUEMA DE MANEJO
CLASIFICACIÓN A Sin riesgo de severidad + score 1- 3 B Sin riesgo de severidad + score 4 – 7 C Con riesgo de severidad y/o score = 8
ó >
ESQUEMA DE MANEJO A
Ambulatorio (considerar criterios de egreso) Mantenimiento vía aérea permeable Antipiréticos según necesidad
B Observación en urgencias Todo lo de A Prueba de Salbutamol (inhalado o nebulizado con SSN
3%) No Puff = peso/3 (espaciar en 3 dosis cada 20 min)
Valorar respuesta Buena (SatO2 > 92% + score <ó= 3 ) pasa a grupo A Mala pasa a grupo C
ESQUEMA DE MANEJO C
Hospitalización (considerar criterios de hospitalización)
Todo lo de B Oxigeno suplementario según necesidades Suspender Salbutamol si no hay mejoría tras 2
ciclos. Monitorizar y revalorar
Sin taquipnea y SatO2 >92% monitoreo en hospitalización
Taquipnea +/- SatO2 <92% bronquiolitis grave que no mejora traslado a UCI para soporte ventilatorio
Apneas recurrentes traslado a UCI para soporte ventilatorio. Considerar uso de xantinas.
ESQUEMA DE MANEJO CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Cualquier factor de riesgo para severidad < 2 meses < 6 meses con rechazo vía oral Bronquiolitis severa ( taquipnea,
taquicardia, dificultad respiratoria marcada, sibilancias globales o ausencia de ellas (torax silente) y/o cianosis)
SatO2 <92% FiO2 ambiente Alteración nivel de conciencia Deshidratación Desnutrición
ESQUEMA DE MANEJO CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Bronquiolitis grave que no mejora al tto Apneas recurrentes SatO2 <90% a FiO2 40% Insuficiencia respiratoria y/o Acidosis Cualquier requerimiento de soporte ventilatorio.
CRITERIO DE EGRESO Score < 3 Afebril SatO2 >92% Tolerancia vía oral
ASMA
DEFINICIÓN Episodios de broncoespasmo por
hiperreactividad de la vía aérea inferior.
Tipos: Extrinseca Reacción de hipersensibilidad
tipo I generada por un estímulo (antígeno extrínseco)
Intrínseca (idiosincrásica) no involucra mecanismos inmunitarios.
ETIOLOGÍA Extrínseca
Atópica exposición a alergeno sensibilizado. + frecuente.
Laboral exposición a químicos irritantes propia del adulto.
Intrínseca Estimulo dependiente
Infecciones virales Cambios climáticos Irritantes inhalados Estrés Ejercicio intenso.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
CLINICA Diagnóstico clínico se basa en 3 aspectos:
1. Episodios reiterados de broncoobstrucción sibilancias, disnea y/o tos
2. Reversibilidad del cuadro: espontáneamente o tras uso de broncodilatadores.
3. Se correlaciona con factores desencadenantes: Infecciones virales Alergeno atopia Ejercicio intenso Irritantes inhalados Cambios climáticos Factor emocional
CLINICA FENOTIPOS CLÍNICOS
Transitoria 50% casos. Inicia <3 años, desaparece a los 6-8. Se debe a vía aérea de pequeño calibre.
Persistente Precoz 30 % casos. Inicia < 3 años, persiste mas
alla de los 6 años. 2 subfenotipos: Atópica IgE elevada, eosinofilia, pruebas cutáneas (+),
historia familiar, persiste mas allá de los 13 años. Primera crisis > 1 año.
No atópica hiperrespuesta bronquial que va disminuyendo. Suele desaparecer antes de 13 años. Primera crisis relacionada con bronquiolits.
Tardía 20% casos. Inicia 3-6 años. Frecuentemente atópica que inicia tardíamente.
Según la severidad puede ser leve, moderada, grave.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO FUNCIONAL
Espirometría patrón obstructivo VEF1 < . VEF 1/CVF < . FMF (25-75) < . Dependiendo del valor grado de severidad.
Prueba broncodilatadora delta VEF1 > de 15%. Hiperreactividad bronquial se realiza
espirometría bajo estímulo en aquellos con espirometría basal normal descenso VEF1 >20%
ALERGOLÓGICO Pruebas cutáneas (+) Rta > a la de la histamina. IgE antígeno específica sólo indica
sensibilización.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO OBJETIVOS
Control sintomatología Prevenir exacerbaciones Mantener función pulmonar lo mas
cercano a la normalidad Poder realizar actividad física normal Evitar efectos adversos de la medicación
TRATAMIENTO FARMACOS
BRONCODILATADORES aliviadores de sintomas Agonistas B2 acción corta
Acción: efecto broncodilatador máximo en 30 min. V1/2: 2-4h.
Indicación: a demanda por aparición de síntomas. Salbutamol, terbutalina
Agonistas B2 acción prolongada Acción: efecto broncodilatador sostenido. V1/2:
10-12h Indicación: asma persistente moderada o grave
siempre asociada con corticoides inhalados. Salmeterol, formoterol.
TRATAMIENTO FARMACOS
BRONCODILATADORES aliviadores de sintomas Anticolinérgicos
Acción: bloquean vías vagales eferentes postganglionares. <potente que B2. Efecto max 30-60 min.
Indicación: fármaco de segunda elección. Aumenta eficacia al usarse sinérgicamente con B2.
Bromuro de ipratropio Metilxantina
Acción: inhibir fosfodiesterasa, disminuyendo AMPc y provocando relajación musculo liso bronquial. También tiene efecto estimulante respiratorio.
Indicación: fármaco de segunda elección. Estrecho margen terapéutico. Considerarse en apneas recurrentes.
TRATAMIENTO FARMACOS
ANTIINFLAMATORIOS controladores de la enfermedad. Corticoesteroides (CTC)
Acción: disminución citoquinas, factores quimiotácticos, linfocitos T, eosinófilos, permeabilidad capilar y secreción de moco. Favorece sintesis y expresión de receptores B2.
Indicación: asma persistente y crisis asmáticas moderadas y severas.
Inhalados: fluticazona, budesonida, beclometasona.
Vo e IV: prednisona, prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona.
TRATAMIENTO FARMACOS
ANTIINFLAMATORIOS controladores de la enfermedad. Antileucotrienos
Acción: antagonista recerptor de cisteynil-leucotrienos.
Indicación: al usarse acompañados, reduce las dosis necesarias de CTC y B2 en el asma persistente.
Montelukast, zafirlukast. Cromonas
Acción: inhibir liberación de mediadores de los mastocitos.
Indicación: baja eficacia y alto costo. Fármaco de 2da elección. Asociaco a CTC inhalados, reduce la dosis de estos en asma alérgica leve.
Cromoglicato sódico, Nedocromilo.
ESQUEMA MANEJO INTERMITENTE
B2 adrenérgicos de acción corta a demanda PERSISTENTE LEVE
CTC inhalados dosis baja y/o Antileucotrienos PERSISTENTE MODERADA
CTC inhalados dosis media +/- B2 adrenergicos de acción prolongada
PERSISTENTE SEVERA CTC inhalados dosis altas + B2 accion
prolongada CTC inh dosis media + B2 ac.prolongada +
Antileuco
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
GRACIAS