Linee di evoluzione del Sistema SocioSanitario Lombardo
Consulta della SanitàMilano, Palazzo Lombardia
26 Settembre 2013
Agenda
• Il contesto di riferimento– L’analisi del bisogno – Il quadro economico
• Dove siamo arrivati– Come è cambiata l’offerta sanitaria in Lombardia– Punti di forza e di attenzione
• Gli scenari evolutivi – Le rete ospedaliera, territoriale, i servizi comuni
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Il contesto di riferimento: l’analisi del bisogno
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Età
Il contesto di riferimento: il tema della cronicità
Come cambia la domanda sanitaria• Pazienti cronici: (da cronos) individua soggetti per cui controlli e
terapie continuative aumentano il numero di anni vissuti in assenza di gravi invalidità.
• Il 70% della spesa sanitaria è rivolta a circa il 30% della popolazione (3 milioni di lombardi, in larga misura autosufficienti)
• Cronicità anche sociosanitaria: 600.000 persone in crescita (non autosufficienti, grave disabilità, salute mentale, dipendenze ecc.)
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Necessità di superare la logica della prestazione e
organizzare ‘percorsi’
Necessità di differenziare la rete di offerta e di una
nuova visione del territorio
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Il contesto di riferimento: dati epidemiologici - fragilità
Dati epidemiologici Regione Lombardia in tema di fragilità
*L’indice di vecchiaia è il rapporto tra popolazione oltre i 65 anni e popolazione tra 0 – 14 anni** L’indice di dipendenza è il rapporto tra anziani (over 65) e popolazione attiva (14-65 anni)
► Gli anziani (dai 65 anni in su) sono il 20,1% della popolazione, con un indice di vecchiaia* pari a 141,1
► L’indice di dipendenza** passerà dall’attuale 30,5% al 54,5% nel 2050
► In Lombardia il numero di persone con disabilità è stimato in circa 310.000, corrispondenti al 3,1% della popolazione residente, di cui circa 26.000 minori. Rispetto al totale delle persone con disabilità, il numero di persone con grave/gravissima disabilità è stimabile, sulla base dei dati INPS, in 37.825 di cui 4.831 minori.
► Gli utenti di servizi sociosanitari stanno diventando sempre più fragili e complessi. A titolo esemplificativo, si consideri che gli ospiti RSA sono circa 85.000, di cui:
►il 70% sono persone affette da demenze, di cui il 36% con forme gravi di demenza►Il 7% sono persone affette da Alzheimer
►L’1% sono stati vegetativi e persone affette da malattie del motoneurone (SLA, etc)►Il restante 22% sono anziani con diverso livello di fragilità, che confluiscono nella
cosiddetta utenza tipica►Dal 2004 il numero di persone con forme gravi di demenza e con Alzheimer è
aumentato in modo rilevante (oltre il 22%), passando da 29.825 a 36.410 (30.469 demenze gravi e 5.941 Alzheimer)
Il contesto di riferimento: il quadro economicoAumento % (anno precedente)
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Le Regioni stimano l’effetto complessivo delle manovre nel periodo 2012-2014 in 17 Mld euro (circa 2,5 MLD € per Lombardia )
2014 16.794 -0,81%2014 new 17.110 1,89%
Dove siamo arrivati: organizzazione del sistema sanitario lombardo
Rete ospedaliera: 37.000 letti circa distribuiti in:•29 aziende ospedaliere e 5 IRCCS pubblici , dotati di 99 presidi •80 case di cura private e 20 IRCCS privati a contratto ‐l’indice di posti letto per 1.000 abitanti risulta essere entro la soglia prevista dal D.L. 95/2012: 3,8 posti letto per 1.000 abitanti considerato il saldo della mobilità attiva‐la Lombardia presenta una distribuzione di letti in presidi con meno di 120 posti letto inferiore rispetto alla media nazionale (19% vs. 33%), ma il 20% dei letti è situato in piccoli ospedali, ‐i cosiddetti piccoli ospedali (<120 pl) sono situati nelle aree a minore densità abitativa.
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La spinta al cambiamento dal punto di vista del modello organizzativo e di governance
►La riduzione delle risorse destinate al sociale condiziona la progettualità dei Piani di Zona
►Sono presenti in Lombardia 98 ambiti distrettuali►Ciò comporta elevati costi di struttura e di gestione
Assetti organizzativi delle ASL
Assetti organizzativi delle ASL
Territorialità dell’organizzazione distrettuale sociale
Territorialità dell’organizzazione distrettuale sociale
►Gli attuali assetti organizzativi delle Direzioni Sociali delle ASL, compresi i Dipartimenti ed i Distretti sociosanitari, prevedono:
► 15 Direzioni Sociali► 32 Dipartimenti► 60 Strutture Complesse ► 19 Strutture Semplici a valenza dipartimentale► 157 Strutture SempliciUna tale organizzazione comporta necessariamente
alti costi di struttura
Contrazione risorse disponibili, specialmente in
ambito sociale
Contrazione risorse disponibili, specialmente in
ambito sociale
Dove siamo arrivati: riduzione ricoveri inappropriati
• Il sistema ospedaliero ha ridotto negli ultimi 15 anni il numero di del 26% il numero dei soggetti trattati da 1.294.000 a 958.000, nonostante aumento e l’invecchiamento della popolazione
• E’ aumentata la complessità dei casi trattati (indice case-mix)
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Dove siamo arrivati: lo spostamento verso il territorio
RegionePunteggio Griglia LEA
Incidenza % spesa
assistenza distrettual
e
Incidenza % spesa
assistenza ospedaliera
Lombardia 195 54,83% 40,37%
Veneto 182 54,20% 41,78%
Emilia Romagna 213 53,87% 41,68%
Umbria 184 51,63% 43,13%
Marche 161 50,84% 45,12%
Standard 51,00% 43,50%
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Dove siamo arrivati: spostamento verso regime ambulatoriale
• Le prestazioni sono quasi raddoppiate in 10 anni, ma il 90% dell’attività viene svolta in ospedale e solo il 10% negli ambulatori territoriali
• Il 24% della spesa è per esami di laboratorio
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012amb 100 107 114 117 137 149 153 170 176 187ricovero 100 104 97 98 106 111 114 118 117 117
100
110
120
130
140
150
160
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190
trend su base 100
ANDAMENTO RICOVERO ED AMBULATORIALE (aumento spesa)
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Dove siamo arrivati: l’assistenza territoriale
•Sono rimaste sostanzialmente invariate attività per cure primarie (MMG, guardia, continuità assistenziale ecc) •E’ aumentata in modo governato l’assistenza farmaceutica territoriale e la protesica•La sperimentazione CREG: 5 ASL coinvolte, circa 95.000 pazienti cronici arruolati:
– gestione attiva dei pazienti croniche attraverso un nuovo soggetto (oggi cooperative di medici di medicina generale) che si occupa di coordinare e di vigilare sul percorso di diagnosi e cura definito per ogni paziente
– Sistema di remunerazione a tariffa equivalente a consumi storici
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TIPOLOGIA DI SERVIZIO / INTERVENTO RISORSE 2012
RSA – Residenze Sanitarie Assistenziali € 853.140.000
RSD – Residenze Sanitarie per Disabili € 132.445.000
ADI – Assistenza Domiciliare Integrata (VOUCHER)
€ 108.764.000
CDI, CDD e CSS (compresa utenza non tipica) € 110.403.000
RIABILITAZIONE € 241.865.000
HOSPICE € 19.167.000
SMI € 5.518.000
COMUNITA' DIPENDENZE € 47.744.000
CONSULTORI PRIVATI € 18.899.000
CONTRIBUTI CARE GIVER SLA E STATI VEGETATIVI
€ 5.336.000
SPERIMENTAZIONI SOCIOSANITARIO € 39.250.000
SPERIMENTAZIONE Comunità minori/affidi € 24.000.000
ALTRO (RAR, tutela minori - provv. CGM, etc) € 43.469.000
TOTALE FONDO ASSI €
1.650.000.000
Risorse economiche del Fondo Sanitario Regionale utilizzate in ambito sociosanitario
Nel corso degli ultimi 5 anni le risorse economiche destinate al finanziamento delle attività socio sanitarie sono incrementate costantemente (+52% in 10 anni)
Nel 2012 il totale di risorse impiegate è pari a € 1.650.000.000, destinate al finanziamento di attività per oltre 80.000 posti accreditati per assistere più di 600.000 persone
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Il sistema di offerta sanitario e sociosanitario del territoriale
AnzianiAnziani
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RSA: 57.483 postiRSA: 57.483 posti
ProtesicaProtesica
CDI: 5.961posti CDI: 5.961posti
RSD: 3.753 postiRSD: 3.753 posti
CDD: 6.388 postiCDD: 6.388 posti
CSS: 1.395 posti CSS: 1.395 posti
ADPADP
DisabiliDisabili MinoriMinori Persone con dipendenze
Persone con dipendenze
Comunità: 2.609 posti
Comunità: 2.609 posti
SMI 2.500 utentie SERT 27.719 utenti
SMI 2.500 utentie SERT 27.719 utenti
Malati terminaliMalati
terminali FamiglieFamiglie
Hospice:246 posti
Hospice:246 posti
Consultori:394.985 utenti
Consultori:394.985 utenti
Sub acutoSub acuto
Offerta sanitariaOfferta sanitaria
Offerta sociosanitariaOfferta sociosanitaria
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) : 96.178 utentiAssistenza Domiciliare Integrata (ADI) : 96.178 utenti
Post acuto: 619 posti in sperimentazionePost acuto: 619 posti in sperimentazione
Riabilitazione sociosanitaria: 3.014 posti degenza piena, 145 posti DH, 1.250 posti diurno continuo, 1,3 milioni di trattamenti ambulatoriali, 220.000 trattamenti domiciliari
Riabilitazione sociosanitaria: 3.014 posti degenza piena, 145 posti DH, 1.250 posti diurno continuo, 1,3 milioni di trattamenti ambulatoriali, 220.000 trattamenti domiciliari
Riabilitazione sanitariaRiabilitazione sanitaria
Ria
bil
ita
zio
ne
Ria
bil
ita
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HospiceHospice
Offerta socialeOfferta sociale
Alloggi per l’autonomia: 523 posti
Alloggi per l’autonomia: 523 posti
Alloggio protetto anziani: 470 posti
Alloggio protetto anziani: 470 posti
Servizi per l’infanzia (nidi, micronidi, etc.): 63.454 posti
Servizi per l’infanzia (nidi, micronidi, etc.): 63.454 posti
Com. alloggio: 1.739 posti
Com. alloggio: 1.739 posti
Comunità educative e familiari: 3.593 posti
Comunità educative e familiari: 3.593 posti
CSE: 3.477 postiCSE: 3.477 posti
SFA: 2.168 postiSFA: 2.168 postiServizi per i minori (CAG, CRD): 151.426 posti
Servizi per i minori (CAG, CRD): 151.426 posti
Centri diurni per anziani: 4.616 posti
Centri diurni per anziani: 4.616 posti
SAD: 22.068 utentiSAD: 22.068 utenti SADH: 4.353 utentiSADH: 4.353 utenti ADM: 5.809 utentiADM: 5.809 utenti
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Le caratteristiche del livello territoriale
• E’ il livello che garantisce la continuità assistenziale, integrando ospedale e territorio. Comprende l’intera rete dei servizi sociosanitari (RSA, RSD, CDI, CDD, ADI) ed alcuni servizi sanitari (es. ADP)
• Permane una componente di bisogno assistenziale con l’ esordio di necessità di ambito sanitario (es. componente sanitaria in RSA): è il livello di assistenza che si prende carico della fragilità e della cronicità
• Il settore sociosanitario, in particolare, rappresenta nel suo complesso un universo di produttori e di attori complementari in cui non è sempre rintracciabile una chiara azione di regia complessiva.
• E’ necessario sviluppare una «cultura» dell’assistenza territoriale che, seguendo il modello dell’assistenza per acuti, sviluppi un sistema di regole e best practice proprio: l’Evidence Based Medicine, il technology assesment, il risk management, i percorsi di assistenza
• I modelli di erogazione di assistenza alla fragilità ed alla cronicità devono essere rapportati al tessuto sociale
Punti di forza del sistema attuale 1. Separazione fra erogazione delle prestazioni (prevalentemente
AO) e programmazione, acquisto e controllo (ASL). Insieme alla competizione con le strutture accreditate ciò ha permesso alle aziende ospedaliere pubbliche uno sviluppo autonomo e generato una rete di ospedali di livello elevato sia in termini di professionalità sia in termini di gestione.
2. Spinta all’appropriatezza dovuta a – Adozione e continuo aggiornamento di numerosi strumenti gestionali
e di verifica e controllo (14% di cartelle cliniche e dal 2003; sistema di sanzioni amministrative per gli erogatori che commettono degli errori sistematici di codifica)
– sistema di remunerazione delle attività e regole che hanno disincentivato le prestazioni a maggiore potenziale di inappropriatezza (spostamento da ricovero ad ambulatorio)
• Forte enfasi su controllo dei costi e dell’efficienza produttiva nelle Aziende ospedaliere
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Punti di attenzione del sistema attuale
• Definizione dei livelli della rete e dispersione dell’offerta (delibera 271/2013)
• Mantenimento del trend di riduzione dell’inappropriatezza nell’accesso al sistema sanitario e sociosanitario
• Orientamento alla presa in carico • Sviluppare nuove e più incisive politiche di prevenzione attiva • Necessità di far crescere la cultura dell’assistenza territoriale e
renderla ‘riconoscibile’ e unitaria per i cittadini: MMG e PLS, servizi sociosanitari (RSA, RSD, CDI, CDD, ADI), strutture di riabilitazione extraospedaliere, cure intermedie (sub acuto e post acuto)
• Necessità di ricomposizione dell’offerta fra sanitario e sociosanitario in alcuni ambiti (riabilitazione, hospice, salute mentale)
• Ruolo e rapporti convenzionali con le cure primarie
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Possibili scenari evolutivi: lo spostamento dell’asse di cura
Livello territoriale
Livello ospedaliero ad alto livello di specializzazione
Livello sociale
Livello ospedaliero: risponde a bisogni “sanitari”, in senso stretto a problemi acuti. Oggi la risposta a questi bisogni avviene o con ricovero, o con attività di Day Hospital, o con macroattività ambulatoriali complesse
Livello territoriale: comprende offerta sociosanitaria e sanitaria, risponde anche a bisogni sanitari emergenti o cronicizzati, soprattutto nella fascia di popolazione fragile o con patologie croniche. Il bisogno sanitario non è prevalente
Livello sociale: comprende l’offerta sociale. Dovrebbe rispondere a bisogni che talvolta oggi sono vicariati da interventi di tipo sanitario impropri (nello specifico, nei casi di mancanza di strutture sul territorio che non rendano necessari interventi di altro tipo)
Il cambiamento dei bisogni e le necessità di sostenibilità economica del sistema richiedono un assetto organizzativo in
grado di consolidare lo spostamento dell’asse di cura dall’ospedale al territorio
Possibili scenari evolutivi
• Assistenza ospedaliera– Ridisegno della rete ospedaliera– Consolidamento del trend di miglioramento continuo
efficienze e qualità della rete
• Assistenza territoriale e presa in carico cronicità – Definizione di un ‘paradigma territoriale’
• Definizione di macroaree per le funzioni di programmazione acquisto e controllo e per servizi amministrativi/tecnici trasversali
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Scenari evolutivi: la rete ospedaliera Miglioramento dell’efficienza e della qualità della rete •Programmazione significa definire qual è la quantità delle varie tipologie di servizi che il sistema di offerta (pubblico + privato) deve garantire nell’ambito dei LEA: revisione contratti . La delibera sulle alte specialità costituisce un primo passo in questo senso•Valutazione delle performance e degli esiti delle strutture sanitarie per garantire l’applicazione del diritto alla scelta consapevole del cittadino
Miglioramento efficienza produttiva e attraverso: •Allocazione e gestione personale e degli approvvigionamenti•Attuazione governo clinico (medicina basata sul valore, HTA, innovazione) •Dimensionare unità operative e servizi perché raggiungano soglia minima per efficienza e qualità•Centralizzazione servizi (in particolare laboratori analisi) e conseguenti interventi su logistica•Gestione tecnica delle strutture ospedaliere (centrali termiche, manutenzioni..)
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Scenari evolutivi: la rete ospedaliera
• Bacini di utenza omogenei, tenendo conto delle infrastrutture di collegamento (aree di riferimento, non necessariamente provinciali)
• All’interno delle aree di riferimento definizione dei livelli della rete: – Ospedale di riferimento (valorizzazione dei nuovi ospedali) – Ospedale di rete, caratterizzati comunque dalla vocazione per acuto – Presidio ospedaliero/ambulatoriale territoriale (POT) legato alla
cronicità
• Definizione di centri di riferimento (III livello) sovraterritoriali all’interno delle reti di patologia che si integrano nei percorsi assistenziali
• Rimodulare la destinazione di nuovi investimenti strutturali su nuova rete
2221/04/23
Scenari evolutivi: la rete territoriale• Serve un nuovo polo diverso da quello ospedaliero nei percorsi relativi alla
cronicità– I ‘presidi ospedalieri territoriali’ potrebbero fornire servizi di primo intervento,
ambulatoriali di I livello, di gestione del CREG, gestione cure subacute e riabilitative estensive, di chirurgia ambulatoriale o diurna , di dialisi e gestione ambulatoriale dei pazienti oncologici, integrando al loro interno servizi ADI, servizi sociosanitari.
– In questa dimensione va trovata l’ integrazione e l’uniformazione dell’offerta sanitaria e socio sanitaria (minori con disabilità, hospice, post acuto, residenzialità, riabilitazione ospedaliera ed extraospedaliera) ed il raccordo con la componente sociale a titolarità comunale
– Necessità di una valutazione multidimensionale estesa a tutti i servizi territoriali sanitari e sociosanitari
– Il raccordo del MMG con il sociosanitario è indispensabile. In generale, il MMG deve essere parte attiva rispetto ai processi di valutazione del bisogno e di definizione dei PAI . Per questo, deve essere sgravato da un eccessivo carico burocratico ed amministrativo
2321/04/23
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I principi evolutivi del modello di assistenza territoriale
Prossimità: è necessario sviluppare un modello vicino alle persone ed alle famiglie, che orienti e faciliti l’accesso ai servizi territoriali sanitari e sociosanitari. Le proposte in fase di sperimentazione di centri unici per la famiglia e di sportello per il welfare intendono dare risposta a questo bisogno
Presa in carico: il riferimento è alla valutazione multidimensionale del bisogno, strumento che garantisce appropriatezza nell’accesso ai servizi territoriali. La valutazione del bisogno deve essere unica per accedere all’assistenza sanitaria e sociosanitaria (ADI, accompagnamento, protesica, etc). La valutazione dovrà essere gestita attraverso equipe di valutazione multiprofessionale
Continuità assistenziale: l’obiettivo è facilitare la ricomposizione dei servizi che vanno a costituire il piano di assistenza individuale, definito in sede di valutazione multidimensionale
ASL base provinciale Funzione programmazione/ contrattualizzazione/
controlloErogazione servizi socio sanitari, cure primarie
Erogatori privati
accreditati
AO Mono/
multipresidio differenziate
Ospedali di riferimento ‘de facto’
IL RIDISEGNO DELLA RETEstato dell’arte
2521/04/23
Polo territoriale
(POT, poliamb,
ecc)
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Polo ospedaliero
(ospedale di riferimento e
presidi di rete)
Polo Territorial
e
CRONICITA /TERRITORIO ACUZIE
RICERCA / DIDATTICA
2621/04/23
Polo ospedaliero
(ospedale di riferimento e
presidi di rete)
Polo ospedaliero
(ospedale di riferimento e
presidi di rete)
Ridisegno della rete: modello a tendere