LITIASIS URINARIA I: Epidemiología y Etiología
Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.05/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.
LITIASIS URINARIA EPIDEMIOLOGÍA
•Prevalencia de vida se estima 1% a 15%
•En EUA prevalencia global 10% a 15%
•Primer evento clínico de litiasis urinaria 40 años de edad en la población japonesa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
LITIASIS URINARIA EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
•Comprende 13% de todas las hospitalizaciones por enfermedad renal en el IMSS
•Prevalencia de 2.4 por cada 10 000 derechohabientes• Yucatán• Puebla• Quintana Roo
Medina M. Et al. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud pública Méx vol.44 no.6 Cuernavaca nov. 2002
LITIASIS URINARIA EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
En nuestro medio, el porcentaje de litiasis se presenta de la siguiente manera:
mixtos 80 %
litos de calcio (mono o dihidratados) 75 %
litos de fosfato amónico magnésico 15-20 %
litos de ácido úrico 5 a 10 %
litos de cistina 2%
litos de xantina, salicilatos y metabolitos de medicamentos1 %.
Medina M. Et al. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud pública Méx vol.44 no.6 Cuernavaca nov. 2002
LITIASIS URINARIA EPIDEMIOLOGÍA
•1965 54.2 por 100 000
•2005 114.3 por 100 000
•La incidencia a aumentado en todos los grupos de edad
•Pico de incidencia se movió
•Hombres de 20 a 49 años en 1965, a 30 a 69 años en 2005
•Mujeres de 20 a 29 años en 1965 , a 50 a 79 años en 2005
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LITIASIS URINARIA GÉNERO
•Afecta típicamente a hombres adultos
•Relación Hombre: Mujer 3:1 • Andrógenos aumentan la saturación de Calcio urinario y oxalato
•Aumento de la incidencia global en mujeres 17% de 1997 al 2002
•Aumento global de incidencia en hombres 1.6% de 1997 al 2002
•Alta hospitalarias por litiasis urinaria permaneció igual para hombres y mujeres en el 2003
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LITIASIS URINARIA RAZA
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Raza Porcentaje
Blancos 70%
Hispanos 63%
Asiáticos 44%
Afroamericanos 26%
LITIASIS URINARIA EDAD
•Mujeres = Estrógenos factor protector
•Mayor absorción de calcio renal y la reducción de la resorción ósea
•Calcio urinario menor en las mujeres que en los hombres hasta los 50 años equivalencia en ambos sexos
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LITIASIS URINARIA EDAD
•Picos de incidencia a los 4ta y 6ta décadas de la vida
•Mujeres distribución bimodal Segundo pico de incidencia después de los 60 años
•Relacionado al periodo postmenopáusico
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LITIASIS URINARIA GEOGRAFÍA
La distribución relación directa a factores ambientales
Climas secos y áridos
Cálculos de oxalato de calcio en el Sureste Cálculos de ácido úrico en el Este
Aumento de las tasas de prevalencia global Norte a Sur y de Oeste a Este con la más alta prevalencia observada en el sudeste
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LITIASIS URINARIA CLIMA
Temperatura ambiente formación de litos en un periodo de 93 días
•Relacionado a la perdida de líquidos por la traspiración
•Exposición a la luz solar y aumento inducido de 1-25 Hidroxivitamina D 3
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LITIASIS URINARIA CLIMA
•Aumento de la incidencia en verano
•Julio - Septiembre
•Australia Diciembre – Marzo
•2050 aumento de 1.5 millones de casos por el calentamiento global
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LITIASIS URINARIA OCUPACIÓN
•Riesgos laborales exposición al calor y deshidratación
•Cocineros
•Ingenieros
•Mineros
•Oficios sedentarios • Menor volúmenes urinarios• Menor pH urinario• Hipocitraturia • Aumento de la densidad urinaria • Aumento de acido úrico urinario > 38%
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LITIASIS URINARIA PESO E ÍNDICE DE MASA CORPORAL
•Incidencia de litiasis correlación directa al peso e IMC
•La asociación es mayor en las mujeres que los hombres
•Obesidad y resistencia a la insulina pH menor
• aumento de litos de acido úrico
•Los sujetos con mayor IMC excretan mas:• Oxalato urinario • Ácido úrico• Sodio• Fósforo
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LITIASIS URINARIA PESO E ÍNDICE DE MASA CORPORAL
•La obesidad se asoció significativamente con episodios de urolitiasis p=0,043
•Excreción urinaria aumentada de Na, Ca, ácido úrico y citrato p= 0.05
•pH urinario en una muestra de orina de 24 horas reducido p= 0,05
•Litos de ácido úrico mayor prevalencia en los pacientes obesos p=0,046
Sang Cheol L. Et al. Impact of obesity in patients with urolithiasis and its prognostic usefulness in Stone Recurrence. J Urol 2008
LITIASIS URINARIA AGUA
•Consumo de volúmenes altos de agua relación inversa a la incidencia de litiasis urinaria
•Mayores volúmenes urinarios
•Menor nucleación
Recurrencia
•Altos volúmenes de agua 12%
•Bajos volúmenes de agua 27%
“Dureza del agua” región geográfica Carbonato de calcio
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LITIASIS URINARIA AGUA
Ingesta media de agua
2000-2500 ml disminuyen la litiasis 11%
> 2500ml disminuyen la litiasis 29%
Volúmenes urinarios < 1000ml/día
Rodríguez F., et al. Análisis de las aguas embotelladas y de grifo españolas y de las implicaciones de su consumo en la litiasis urinaria. Actas Urol Esp. 2009: 33
LITIASIS URINARIA AGUA
•Prevalencia anual de 120 000 episodios de urolitiasis en Francia
•Costos total de un episodio de litiasis se estimó en € 4.267
• Impacto de 88 millones € 21.000 eventos nuevos de urolitiasis
•Suponiendo 100% de cumplimiento de las recomendaciones de ingesta de líquidos de 2 L diaria podrían prevenirse 11,572 • Ahorro de costos de 49 millones de €
•25% 2893 menor numero de eventos • Ahorro de 10 millones de €
Lotan Y. Et al. Incresed wáter intake as a prevention strategy for recurrent urolithiasis: Major impact compliance on cost-effectiveness. J Urol 2013.
LITIASIS URINARIA DIETA
Oxalato se genera a partir del metabolismo de la glicina, hidroxiprolina y la vitamina C
10-50% del oxalato urinario es derivado de la dieta
Frutos secos
Legumbres
Cacahuates
Almendras
Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up To Date 2015
LITIASIS URINARIA DIETA
Disminución de la ingesta de:
Proteína animal
Sacarosa- Fructosa
Sodio 80 to 100 meq/día
Vitamina C incremento de la oxaluria
Suplementos de calcio 2000 mg/d
Consumo de verduras aumento de la excreción urinaria de citrato
Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up To Date 2015
Recomendaciones:
Proteína animal 52g/día
Ca1200mg/día
Sal 2900mg/día
Consumo de fitatos
LITIASIS URINARIA Composición química del lito
Componente cristalino = 97.5%
Componente no cristalino Matriz
Matriz 2.5%
Soluble solo el 25% de la matriz
Cálculos infecciosos 65%
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Componente cristalino
Componente No cristalino
LITIASIS URINARIA Composición química del lito
Matriz
•Proteínas 65%
•Cenizas orgánicas 12%
•Agua 10%
•Azucares 9%
•Glucosamina 5%
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• Inmunoglobulinas• Defensina-3• Clusterina• Complemento C3a• Cininógeno• Fibrinógeno
LITIASIS URINARIA FISICOQUÍMICA
•La orina sobresatura con respecto a sales formadoras de litos
•Las moléculas disueltas se precipitanfuera de la solución y forman cristales o núcleos
•Promueven el crecimiento y agregación de anclaje
•Formación de cálculos
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LITIASIS URINARIA Teoría Físico Química:
Sobresaturación
Nucleación
Agregación
Retención
Teoría Anatómica:
• Estasis urinaria por obstrucción o disfunción
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Sobresaturación•La orina es una solución DINAMICA en la que las sales pueden estar en distintas concentraciones
•Añaden más solutos, se crea un estado de saturación cristalización de los solutos
•Cuando una sal está en situación de sobresaturación, la solución se comporta de forma inestable y la precipitación cristalina resulta entonces irreversible
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Sobresaturación
•El oxalato de calcio que normalmente es una sal soluble, tiende a formar cristales cuando su concentración sobresatura la orina
•Sobresaturación es 7 a 11 veces su solubilidad
•Si los cristales son suficientemente grandes pueden fijarse al epitelio urinario túbulos colectores
•Fijación lesiones previas del epitelio
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Nucleación – Agregación- Fijación
La formación de un cálculo pasa por la génesis de un núcleo, que permaneciendo en la vía urinaria pueda crecer mediante la agregación de cristales
Núcleo centro de agregación de cristales
Fijación Célula tubular o epitelial crecimiento por agregación de cristales
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA Fijación
Sustancia A pegamento tras polimerizarse
Proteína de Tamm-Horsfall: TCD y A. Henle mas potente inhibidor de la agregación de todos los cristales no inhibe la agregación de cristales de oxalato
La nefrocalcina: TCD mas potente inhibidor de la agregación de cristales de oxalato
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Retención
•Tránsito normal de la orina desde el glomérulo a la pelvis renal que dura entre 2 a 5 minutos
•Diámetro túbulo colector 50 a 200 mcm.
•Factor crítico que desencadena la formación de la litiasis
•Final de los túbulos colectores Los cristales formados vienen acumulándose y aglomerándose desde el inicio del glomérulo
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Retención
•El punto de máxima sobresaturación de la orina es la papila renal
•Placa de Randall Nido de deposito de cristales de oxalato o de fosfato de cálcio
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Factores inhibidores y promotores
•Los promotores actúan en la superficie de los cristales facilitando su crecimiento
•Los inhibidores se unen a los puntos de crecimiento de los cristales evitando el depósito de otras sales
•Los complejadores forman complejos solubles con otras sales disminuyendo la saturación de las mismas
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
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Promotores inhibidores Complejadores
Glucosaminoglucanos De oxalato: Citrato
Mucoproteínas Citrato Magnesio
Uratos Pirofosfato
Proteínas acidas Glucosaminoglucanos
Nefrocalcina
Uropontina
Proteína de Tamm-Horsfall
De Fosfatos:
Citrato
Pirofosfato
Nefrocalcina
Magnesio
LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Factores inhibidores
Pirofosfato inorgánico
•Responsable del 25% al 50% de la actividad inhibidora
•Moléculas AMP ATP
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Factores inhibidores
•Citrato 20% de la función inhibitoria
•Inhibidor de formación de cristales de oxalato de calcio y fosfato de calcio
1.-Forma complejos con el calcio, reduciendo así la disponibilidad de calcio iónico para interactuar con oxalato o fosfato
2.-Inhibe directamente la precipitación espontánea de oxalato de calcio
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LITIASIS URINARIA TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Factores inhibidores
Magnesio
•Forma complejos con oxalato
•Reduce la concentración de oxalato iónica y la sobresaturación de oxalato de calcio
•Reduce la tasa de crecimiento de los cristales de oxalato de calcio in vitro
•Glicosaminoglicanos sulfato de heparina
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LITIASIS URINARIA Conclusiones
Factores del individuo
Factores ambientales
Composición química del lito
Teoría fisicoquímica
Litiasis urinaria I: Fisiopatología y Formación de cálculos…
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