8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
1/34
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA OTAK
SEDANG (COS) DAN SUBARACHNOID HEMATOMA
Oleh:
Bagus Setyo Prabowo, S.Kep
082311101010
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
20!
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
2/34
I" KONSEP PEN#AKIT
A" K$%&%
Cedera otak sedang (COS)
B" De'%
Cedera Kepaa adaa! kerusakan otak ak"bat perdara!an atau pe#bengkakan
otak sebaga" respon ter!adap $edera dan #enyebabkan pen"ngkatan tekanan
"ntrakran"a (S#et%er, 2000).
C"dera kepaa adaa! kerusakan neuroog"s yang ter&ad" ak"bat adanya trau#a
pada &ar"ngan otak yang ter&ad" se$ara angsung #aupun e'ek sekunder dar"
trau#a yang ter&ad" (Sy"a anderson Pr"$e, 18*).
+"katakan $edera kepaa sedang b"a CS -12, ke!"angan kesadaran atau
ter&ad" a#nes"a eb"! dar" 2 &a# ba!kan sa#pa" ber!ar"-!ar". /es"ko uta#a
pas"en yang #engaa#" $edera kepaa adaa! kerusakan otak ak"bat
perdara!an atau pe#bengkakan otak sebaga" respon ter!adap $edera dan
#enyebabkan pen"ngkatan K.
Kl$%'*$% +e,e-$ *e.$l$
Kas"'"kas" $edera kepaa dapat d"bag" #en&ad" 2, ya"tu
a. enurut &en"s uka atau $edera
1) Cedera kepaa terbuka, rau#a yang #ene#bus tengkorak dan
&ar"ngan otak
2) Cedera kepaa tertutup, +apat d"sa#akan pada pas"en dengan gagar
otak r"ngan dengan ede#a serebra yang uas
b. enurut berat r"ngannya berdasarkan CS (asow Co#a S$ae)
1) Cedera kepaa r"ngan (CK/)
CS 13 4 1*, dapat ter&ad" ke!"angan kesadaran (p"ngsan) kurang
dar" 30 #en"t atau #engaa#" a#nes"a retrograde. "dak ada 'raktur
tengkorak, t"dak ada kontus"o $erebra #aupun !e#ato#a
2) Cedera kepaa sedang (CKS)
CS 4 12, ke!"angan kesadaran atau a#nes"a retrograd eb"! dar"
30 #en"t tetap" kurang dar" 2 &a#. +apat #engaa#" 'raktur
tengkorak.
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
3/34
3) Cedera kepaa berat (CKB)
CS eb"! ke$" atau sa#a dengan 8, ke!"angan kesadaran dan atau
ter&ad" a#nes"a eb"! dar" 2 &a#. +apat #engaa#" kontus"o $erebra,
aseras" atau !e#ato#a "ntra$ran"a.
C" E/l1
enurut arwoto (2005), penyebab dar" Cedera Kepaa adaa!
1) Ke$eakaan au "ntas
2) Pukuan atau trau#a tu#pu pada kepaa
3) Ke$eakaan saat oa! raga
) Benturan angsung pada kepaa
*) Ke$eakaan "ndustr"
enurut arwoto (2005) #ekan"s#e $edera #e#egang peranan pent"ng
daa# #enentukan berat r"ngannya trau#a kepaa. ekan"s#e $edera kepaa
dapat d"bag" #en&ad"
a. Cedera Per$epatan (akseeras") ya"tu &"ka benda yang bergerak #e#bentur
kepaa yang d"a#, #"sanya pada orang-orang d"a# ke#ud"an terpuku
atau tere#par batu
b. Cedera Pera#batan (+eseeras") ya"tu &"ka kepaa bergerak #e#bentur
benda yang d"a#, #"sanya pada saat kepaa terbentur.
$. +e'or#"tas adaa! peruba!an atau kerusakan pada bag"an tubu! yang
ter&ad" ak"bat trau#a, #"sanya ada 'raktur kepaa, ko#pres", ketegangan
atau pe#otongan pada &ar"ngan otak.
D" P$/'%l1
enurut arwoto, dkk (2005) adanya $edera kepaa dapat #engak"batkan
kerusakan struktur, #"sanya kerusakan pada parenk"# otak, kerusakan
pe#buu! dara!, perdara!an, ede#a, dan gangguan b"ok"#"a otak sepert"
penurunan adenos"s tr"pospat, peruba!an per#eab""tas askuer.
Pato'"s"oog" $edera kepaa dapat d"goongkan #en&ad" 2 proses ya"tu $edera
kepaa pr"#er dan $edera kepaa sekunder. Cedera kepaa pr"#er #erupakan
$edera yang ter&ad" saat atau bersa#aan dengan ke&ad"an trau#a dan
#erupakan suatu 'eno#ena #ekan"k. 6#u#nya #en"#bukan es" per#anen.
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
4/34
Cedera pr"#er yang ter&ad" pada awa benturan #ungk"n karena #e#ar pada
per#ukaan otak, $edera robekan atau !e#orag" karena ter&atu!, d"puku,
ke$eakaan. Sedangkan $edera otak sekunder #erupakan !as" dar" proses
yang berkean&utan sesuda! atau berka"tan dengan $edera pr"#er dan eb"!
#erupakan 'eno#ena #etabo"k sebaga" ak"bat. Cedera kepaa ter&ad" karena
beberapa !a d"antaranya, b"a trau#a ekstra kran"a akan dapat #enyebabkan
adanya aseras" pada ku"t kepaa sean&utnya b"sa perdara!an karena
#engena" pe#buu! dara!. Karena perdara!an yang ter&ad" terus #enerus
dapat #enyebabkan !"poks"a, !"pere#" pen"ngkatan ou#e dara! pada area
pen"ngkatan per#eab""tas kap"er, serta asod"atas" arter"a se!"ngga
#engak"batkan pen"ngkatan tekanan "ntrakran"a.
Ke#at"an pada $edera kepaa d"sebabkan karena !"potens" karena gangguan
autoreguas", ket"ka ter&ad" autoreguas" #en"#bukan per'us" &ar"ngan
serebra dan berak!"r pada "ske#"a &ar"ngan otak.
Ce,e-$ *&l/ *e.$l$
Karena bag"an "n" banyak #engandung pe#buu! dara!, ku"t kepaa
berdara! b"a #engaa#" $edera daa#. Ku"t kepaa &uga #erupakan te#pat
#asuknya "n'eks" "ntrakran"a. rau#a dapat #en"#bukan abras", kont"s"o,
aseras" atau aus".
F-$*/&- /e1*-$*
7raktur tengkorak adaa! rusaknya kont"nu"tas tuang tengkorak
d"sebabkan oe! trau#a. n" dapat ter&ad" dengan atau tanpa kerusakan otak.
danya 'raktur tengkorak b"asanya dapat #en"#bukan da#pak tekanan yang
kuat. 7raktur tengkorak d"kas"'"kas"kan terbuka9tertutup. B"a 'raktur terbuka
#aka dura rusak dan 'raktur tertutup dura t"dak rusak. 7raktur kuba! kran"a
#enyebabkan bengkak pada sek"tar 'raktur dan karena aasan yang kurang
akurat t"dak dapat d"tetapkan tanpa pe#er"ksaan dengan s"nar :, 'raktur dasar
tengkorak $enderung #e"ntas s"nus paranasa pada tuang 'ronta atau okas"
tenga! te"nga d" tuang te#pora, &uga ser"ng #en"#bukan !e#orrag" dar"
!"dung, 'ar"ng atau te"nga dan dara! ter"!at d" bawa! kon&ungt"a. 7raktur
dasar tengkorak d"$ur"ga" ket"ka CSS keuar dar" te"nga dan !"dung.
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
5/34
C,e-$ /$*
Ke&ad"an $edera ;"nor< dapat #enyebabkan kerusakan otak ber#akna.
Otak t"dak dapat #eny"#pan oks"gen dan gukosa sa#pa" dera&at tertentu yang
ber#akna se-se $erebra #e#butu!kan supaa" dara! terus #enerus untuk
#e#peroe! #akanan. Kerusakan otak t"dak dapat pu"! dan se-se #at" dapat
d"ak"batkan karena dara! yang #enga"r tanpa !ent" !anya beberapa #en"t sa&a
dan kerusakan neuron t"dak dapat #engaa#" regeneras".
K%
Ko#os"o $erebra setea! $edera kepaa adaa! ke!"angan 'ase
neuoog"k se#entara tanpa kerusakan struktur. ="ka &ar"ngan otak dan obus
'ronta terkena, pas"en dapat #enun&ukkan per"aku yang ane! d"#ana
keter"batan obus te#pora dapat #en"#bukan a#nes"a d"soreantas".
K/&%
Kontus"o $erebra #erupakan CKB, d"#ana otak #engaa#" #e#ar dan
ke#ungk"nan adanya daera! !e#orag". Pas"en berada pada per"ode t"dak
sadarkan d"r". Pas"en terbar"ng ke!"angan gerakan, denyut nad" e#a!,
perna'asan dangka, ku"t d"ng"n dan pu$at.
He-$1 +-$$l
>e#ato#a (pengu#puan dara!) yang ter&ad" daa# tubu! kran"a
adaa! ak"bat pa"ng ser"us dar" $edera kepaa. da 3 #a$a# !e#ato#a
1. >e#ato#a ?p"dura (!e#ato#a ?kstradura)
Setea! ter&ad" $edera kepaa, dara! berku#pu d" daa# ruang ep"dura
(ekstradura) d"antara tengkorak d" dura. Keadaan "n" ser"ng d"ak"batkan
dar" 'raktur tuang tengkorak yang #enyebabkan arter" #en"ngkat tenga!
putus atau rusak (aseras"), d"#ana arter" "n" berada d"antara dura dan
tengkorak daera! 'ronta "n'er"or #enu&u bag"an t"p"s tuang te#pora,
!e#orag" karena arter" "n" #enyebabkan penekanan pada otak.
2. >e#ato#a subdura
>e#ato#a subdura adaa! pengu#puan dara! d"antara dura dan dasar
otak, yang pada keadaan nor#a d""s" oe! $a"ran. >e#orag" sub dura
eb"! ser"ng ter&ad" pada ena dan #erupakan ak"bat putusnya pe#buu!
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
6/34
dara! ke$" yang #en&e#batan" ruang subdura. >e#ato#a subdura dapat
ter&ad" akut, sub akut atau kron"k tergantung pada ukuran pe#buu! dara!
yang terkena dan &u#a! perdara!an yang ada. >e#ato#a subdura akut
d"!ubungkan dengan $edera kepaa #ayor yang #e"put" kkontus"o atau
aseras". >e#ato#a subdura subakut sekrea kontus"o sed"k"t berat dan
d"$ur"ga" pada bag"an yang gaga untuk #ena"kkan kesadaran setea!
trau#a kepaa. >e#ato#a subdura kron"k dapat ter&ad" karena $edera
kepaa #"nor dan ter&ad" pa"ng ser"ng pada ans"a. @ans"a $enderung
#engaa#" $edera t"pe "n" karena atro'" otak, yang d"perk"rakan ak"bat
proses penuaan.
3. >e#orag" ntra $erebra dan !e#ato#a
>e#ato#a "ntra$erebra adaa! perdara!an ke daa# substans" otak.
>e#orag" "n" b"asanya ter&ad" pada $edera kepaa d"#ana tekanan
#endesak kepaa sa#pa" daera! ke$". >e#orag" "n d"daa# #enyebabkan
degeneras" dan ruptur pe#buu! dara!, ruptur kantong aneor"#a as$uer,
tu#or "n'ra$a#a, penyebab s"ste#"k gangguan perdara!an.
E" M$'e%/$% *l%
an"'estas" k"n"s yang b"asa t"#bu pada kasus $edera kepaa d" antaranya
a. >"angnya kesadaran.
b. Perdara!an d"beakang #e#brane t"#pan"
$. ?k"#os"s pada per"orb"ta
d. ua dan #unta!.
e. Pus"ng kepaa.
'. erdapat !e#ato#.
g. B"a 'raktur #ungk"n adanya $a"ran serebrosp"na yang keuar dar"
!"dung (r!"norro!ea) dan te"nga (otor!ea) b"a 'raktur tuang te#pora.
F" K.l*$%
Ko#p"kas" yang ter&ad" pada pas"en $edera kepaa #enurut ?ka =.
Aa!&oepra#ono (200*) antara a"n
a. Cedera Otak Sekunder ak"bat !"poks"a dan !"potens"
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
7/34
>"poks"a dapat ter&ad" ak"bat adanya trau#a d" daera! dada yang
ter&ad"nya bersa#aan dengan $edera kepaa. danya obstruks" sauran
na'as, ateektas"s, asp"ras", pneu#otoraks, atau gangguan gerak
perna'asan dapat berda#pak pas"en #engaa#" kesu"tan berna'as dan
pada ak!"rnya #engaa#" !"poks"a.
b. ?de#a Serebra
?de#a adaa! tert"#bunnya $a"ran yang bereb"!an d" daa# &ar"ngan.
?de#a serebra akan #enyebabkan berta#ba! besarnya #assa &ar"ngan
otak d" daa# rongga tuang tengkorak yang #erupakan ruang tertutup.
Kond"s" "n" akan #enyebabkan ter&ad"nya pen"ngkatan tekanan
"ntrakran"a yang sean&utnya &uga berak"bat penurunan per'us" &ar"ngan
otak.
$. Pen"ngkatan ekanan ntra Kran"a
ekanan "ntrakran"a dapat #en"ngkat karena beberapa sebab, ya"tu pada
perdara!an seaput otak (#"sanya !e#ato#a ep"dura dan subdura). Pada
perdara!an daa# &ar"ngan otak (#"sanya aseras" dan !e#ato#a serebr"),
dan dapat pua ak"bat ter&ad"nya kea"nan parenk"# otak ya"tu berupa
ede#a serebr".
d. >ern"as" =ar"ngan Otak
danya pena#ba!an ou#e daa# ruang tengkorak (#"sanya karena
adanya !e#ato#a) akan #enyebabkan se#ak"n #en"ngkatnya tekanan
"ntrakran"a. Sa#pa" batas tertentu kena"kan "n" akan dapat d"toerans".
a#un b"a tekanan se#ak"n t"ngg" ak!"rnya t"dak dapat d"toerans" ag"
dan ter&ad"a! ko#p"kas" berupa pergeseran dar" struktur otak tertentu
keara! $ea!-$ea! yang ada.
e. n'eks"
Cedera kepaa yang d"serta" dengan robeknya ap"san ku"t akan #e#""k"
res"ko ter&ad"nya "n'eks", sebaga"#ana peukaan d" daera! tubu! a"nnya.
n'eks" yang ter&ad" dapat #enyebabkan ter&ad"nya en"ng"t"s, ?nse'a"t"s,
?#pye#a subdura, Osteo#""et"s tuang tengkorak, ba!kan abses otak.
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
8/34
'. >"dr"se'aus
>"drose'aus #erupakan saa! satu ko#p"kas" $edera kepaa yang $ukup
ser"ng ter&ad", k!ususnya b"a $edera kepaa $ukup berat.
G" Pee-*%$$ .e&3$1
Pe#er"ksaan penun&ang yang d"akukan #en$akup pe#er"ksaan aborator"u#
dara! dan pe#er"ksaan rad"oog".
a. Pe#er"ksaan @aborator"u#
dapun pe#er"ksaan aborator"u# dara! yang berguna pada kasus $edera
kepaa ya"tu
1. >e#ogob"n sebaga" saa! satu 'ungs" adanya perdara!an yang berat
2. @eukos"tos"s untuk saa! satu "nd"kator berat r"ngannya $edera kepaa
yang ter&ad".
3. oongan +ara! pers"apan b"a d"perukan trans'us" dara! pada kasus
perdara!an yang berat.
. +S #e#on"tor agar &angan sa#pa" ter&ad" !"pog"ke#"a #aupun
!"perg"ke#"a.
*. 7ungs" "n&a #e#er"ksa 'ungs" g"n&a, pe#ber"an #an"to t"dak boe!
d"akukan pada 'ungs" g"n&a yang t"dak ba"k.
. na"sa as +ara! PCO2 yang t"ngg" dan PO2 yang renda! akan
#e#ber"kan prognos"s yang kurang ba"k, oe! karenanya peru
d"kontro PO2 tetap D 0 ##>g, SaO2 D * E dan PCO2 30-*0
##>g. tau #engeta!u" adanya #asaa! ent"as" per'us" atau
oks"gen"sas" yang dapat #en"ngkatkan K.
5. ?ektro"t adanya gangguan eektro"t #enyebabkan penurunan
kesadaran.
8. oks"koog" #endeteks" obat yang #ungk"n #en"#bukan penurunan
kesadaran.
b. Pe#er"ksaan /ad"oog"
1) C S$an adanya nyer" kepaa, #ua, #unta!, ke&ang, penurunan
kesadaran, #eng"dent"'"kas" adanya !e#orag", pergeseran &ar"ngan
otak.
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
9/34
2) ng"ogra'" Serebra #enun&ukkan kea"nan s"rkuas" $erebra sepert"
pergeseran $a"ran otak ak"bat oede#a, perdara!an, trau#a.
3) ?? (?e$tro ?n$ep!aogra'") #e#per"!atkan keberadaan atau
perke#bangan geo#bang patoog"s
) / (agnet"$ /esonan$e #ag"ng) #eng"dent"'"kas" per'us" &ar"ngan
otak, #"sanya daera! "n'ark, !e#orag"k.
*) S"nar : #endeteks" adanya peruba!an struktur tuang tengkorak.
) est Or"entas" dan #nes"a aeston (O) untuk #enentukan
apaka! pas"en trau#a kepaa suda! pu"! daya "ngatnya.
H" Pe$/$l$*%$$$
enurut arwoto, dkk (2005 130) penataaksanaan #ed"s pada $edera
kepaa sebaga" ber"kut
a) Penataaksanaan 6#u#
Bers"!kan &aan na'as dar" debr"s dan #unta!an, epaskan g"g" pasu,
perta!ankan tuang ser"ka segar"s dengan badan dengan #e#asang
koar ser"ka.
1) on"tor resp"ras" bebaskan &aan na'as, #on"tor keadaan ent"as",
pe#er"ksaan +, ba!kan oks"gen b"a peru.
2) on"tor tekanan "ntrakran"a.
3) tas" syok b"a ada.
) Kontro tanda-tanda "ta.
*) Kese"#bangan $a"ran eektro"t.
b) Operas"
+"akukan untuk #engeuarkan dara! pada "ntraserebra, debr"de#en
uka, kran"oto#".
$) ed"ka#entosa
1) +"uret"k 6ntuk #engurang" ede#a serebra #"sanya #an"to 20 E,
'urose#"d (as"k).
2) nt"konusan 6ntuk #eng!ent"kan ke&ang #"sanya d"ant"n,
'egreto, a"u#.
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
10/34
3) Kort"kostero"d 6ntuk #eng!a#bat pe#bentukkan ede#a #"sanya
dengan deFa#et!asone.
) ntagon"s !"sta#"n en$ega! ter&ad"nya "r"tas" a#bung karena
!"persekres" ak"bat trau#a kepaa #"sanya dengan $"#et"d"ne,
ran"t"d"ne.
*) nt"b"ot"k ="ka ter&ad" uka yang besar
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
11/34
II" ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PRIMER
a) "rway
Ka&" adanya obstruks" &aan antara a"n suara str"dor, ge"sa! karena
!"poks"a, penggunaan otot bantu perna'asan, s"anos"s
b) Breat!"ng
nspeks" 'rekuens" na'as, apaka! ter&ad" s"anos"s karena uka te#bus dada,
'a" $!est, gerakan otot perna'asan ta#ba!an. Ka&" adanya suara na'as
ta#ba!an sepert" ron$!", w!ee%"ng.
$) S"rkuas"
Ka&" adanya tanda-tanda syok sepert" !"potens", tak"kard", tak"pnea,
!"poter#",pu$at, akra d"ng"n, kap"ar" re'" D2 det"k, penurunan produks"
ur"n.
d) +"sab""ty
Ka&" t"ngkat kesadaran pas"en serta kond"s" se$ara u#u#.
e) ?ksposure
Buka se#ua paka"an k"en untuk #e"!at adanya uka.
PENGKAJIAN SEKUNDER
a) Kepaa
Kea"nan atau uka ku"t kepaa dan boa #ata, te"nga bag"an uar dan
#e#brana t"#pan", $edera &ar"ngan unak per"orb"ta
b) @e!er
danya uka te#bus e!er, ena e!er yang #enge#bang
$) euroog"s
Pen"a"an 'ungs" otak dengan CS
d) +ada
Pe#er"ksaan ka"kua dan se#ua tuang "ga, suara na'as dan &antung,
pe#antauan ?K
e) bdo#en
Ka&" adanya uka te#bus abdo#en, pasang dengan trau#a tu#pu
abdo#en
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
12/34
') Pe"s dan ekstre#"tas
Ka&" adanya 'raktur, denyut nad" per"'er pada daera! trau#a, #e#ar dan
$edera yang a"n
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. angguan per'us" &ar"ngan serebra ber!ubungan
dengan penurunan a"ran dara! ke serebra, ede#a serebra
2. Poa na'as t"dak e'ekt"' ber!ubungan dengan
kerusakan neuro #uskuer ($edera pada pusat perna'asan otak, kerusakan
perseps" 9kogn"t"')
3. Kerusakan pertukaran gas ber!ubungan dengan
!"angnya $ontro ounteer ter!adap otot perna'asan
. ne'ekt"' bers"!an &aan na'as ber!ubungan dengan
aku#uas" sekres", obstruks" &aan na'as
*. Ket"dakse"#bangan pe#enu!an kebutu!an nutr"s"
kurang dar" kebutu!an ber!ubungan dengan penurunan kesadaran
. /es"ko $edera ber!ubungan dengan ke&ang,
penurunan kesadaran
5. angguan e"#"nas" ur"n ber!ubungan dengan
ke!"angan $ontro ounteer pada kandung ke#"!
INTERVENSI KEPERAWATAN
N D$1%$ T&3&$ I/e-4e% R$%$l
1 angguan per'us"
&ar"ngan serebraber!ubungan dengan
penurunan a"ran
dara! ke otak
Circulation status
(OC. 82*)Status s"rkuas"
Per'us" &ar"ngan
pas"en adekuat
d"tanda" dengan
1. C/ G 3det"k
2. H daa#
batas nor#a
Circulatory care (C.
2)1. Ka&" 'aktor penyebab
penurunan kesadaran
dan pen"ngkatan K
2. on"tor status
neuroog"s
3. Pantau tanda-tanda
"ta dan pen"ngkatan
1. engeta!u"
penyebab dar"kond"s" pas"en
2. engeta!u" status
neuroog"s untuk
#enentukan
"nterens"
sean&utnya
3. anda-tanda "ta
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
13/34
K
. ?auas" pup",
batasan dan
propors"nya ter!adap
$a!aya
*. @etakkan kepaa
dengan pos"s" 1*-*
dera&at eb"! t"ngg"
. Koaboras" pe#ber"an
oks"gen sesua" dengan
"nd"kas", pe#asangan
$a"ran H, pers"apan
operas" sesua" dengan
"nd"kas"
dapat #en&ad"
eauas" untuk
t"ndakan "nterens"
sena&utnya
. engeta!u"
kond"s" pas"en
*. en$ega!
pen"ngkatan K
. Penataaksanaan
pas"en dengan
$edera kepaa
2 Poa napas t"dak
e'ekt"' ber!ubungan
dengan kerusakan
neuro#uskuer
Respiratory status :
Ventilation (OC.
5*1)
Status s"ste#
pernapasan
ent"as"
Poa napas pas"en
adekuat d"tanda"
dengan
1. Pas"en
bernapas
tanpa
kesu"tan
2. enun&ukka
n perba"kan
pernapasan
3. Paru-paru
bers"! pada
Respiratory monitoring
(C. 08)
1. on"tor ke$epatan,
'rekuens", kedaa#an
dan kekuataan ket"ka
pas"en bernapas
2. on"tor !as"
pe#er"ksaan rontgen
dada
3. on"tor suara napas
pas"en. Ka&" dan pantau
adanya peruba!an
daa# pernapasan
*. on"tor sekret yang
d"keuarkan oe!
pas"en
1. engeta!u"
kond"s" pernapasan
pas"en2. engeta!u"
keadaaan paru dan
&antung pas"en
3. engeta!u" suara
napas pas"en
. engeta!u"
kond"s" pas"en
untuk #enentukan"nterens"
sean&utnya sesua"
"nd"kas"
*. 6ntuk #e#antau
kond"s" pas"en
(suara napas
pas"en) untuk
#enentukan
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
14/34
pe#er"ksaan
auskutas"
. Kadar PO2
dan PCO2
daa# batas
nor#a
"nterens" sesua"
"nd"kas"
3 Kerusakan
pertukaran gas
ber!ubungan dengan
!"angnya kontroounter ter!adap
otot pernapasan
OC
1. Respiratory
Status : Gas
exchange2. Respiratory
Status :
ventilation
3. Vital Sign Status
Kr"ter"a >as"
1. ende#onstras"
kan pen"ngkatan
ent"as" dan
oks"genas" yang
adekuat
2. e#e"!ara
kebers"!an paru
paru dan bebas
dar" tanda tanda
d"stress
perna'asan
3. ende#onstras"
kan batuk e'ekt"'
dan suara na'as
yang bers"!,
t"dak ada
s"anos"s dan
C
A-5$6 M$$1ee/
1. Buka &aan na'as,
gunakan tekn"k $!"n"'t atau &aw t!rust
b"a peru
2. Pos"s"kan pas"en
untuk
#e#aks"#akan
ent"as"
3. dent"'"kas" pas"en
perunya pe#asangan
aat &aan na'as buatan
. Pasang #ayo b"a
peru
*. @akukan '"s"oterap"
dada &"ka peru
. Keuarkan sekret
dengan batuk atau
su$t"on
5. uskutas" suara
na'as, $atat adanya
suara ta#ba!an
8. @akukan su$t"on pada
#ayo
. Ber"kan
1. e#buat &aan
napas paten
2. e#pos"s"kan
yang nya#an untukent"as"
3. engeta!u" status
resp"ras" pas"en
adekuat atau t"dak
. e#bantu &aan
napas supaya paten
*. e#bantu
#engeuarkan
sputu#
. en$ega!
penu#pukan
sputu# d"daa#
paru
5. engeta!u" adanya
suara ta#ba!an
8. en$ega! &aan
napas t"dak buntu
. Hasod"atas" paru
10. en$ega! gesekan
yang bereb"!an
11. en&aga baan$e
$a"ran
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
15/34
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
16/34
. uskutas" suara
na'as, $atat area
penurunan 9 t"dak
adanya ent"as" dan
suara ta#ba!an
5. entukan kebutu!an
su$t"on dengan
#engauskutas"
$rakes dan ronk!"
pada &aan napas
uta#a
8. uskutas" suara paru
setea! t"ndakan untuk
#engeta!u" !as"nya
d"akukan t"ndakan
ne'ekt"' bers"!an
&aan napas
ber!ubungan dengan
aku#uas" sekret
NOC :
1. Respiratory
status :
Ventilation
2. Respiratory
status : Airway
patency
3. Aspiration
Control
Kr"ter"a >as" 1. ende#onstras"k
an batuk e'ekt"'
dan suara na'as
yang bers"!, t"dak
ada s"anos"s dan
dyspneu (#a#pu
#engeuarkan
NIC :
Airway suction
1. Past"kan kebutu!an
ora 9 tra$!ea
su$t"on"ng
2. uskutas" suara na'as
sebeu# dan sesuda!
su$t"on"ng.
3. n'or#as"kan pada
k"en dan keuargatentang su$t"on"ng
. "nta k"en na'as
daa# sebeu#
su$t"on d"akukan.
*. Ber"kan O2 dengan
#enggunakan nasa
untuk #e#'as""tas"
1. en&aga
kebers"!an ora
#en$ega!
penu#pukan
sputu#
2. engeta!u" ada
t"daknya sputu#
3. n'or#ed $onsentt"ndakan
. ena#pung O2
sebaga" $adangan
*. O2 #as"! ada
untuk pernapasan
. en$ega! "n'eks"
5. e#ber"kan waktu
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
17/34
sputu#, #a#pu
berna'as dengan
#uda!, t"dak ada
pursed "ps)
2. enun&ukkan
&aan na'as yang
paten (k"en t"dak
#erasa ter$ek"k,
"ra#a na'as,
'rekuens"
perna'asan daa#
rentang nor#a,
t"dak ada suara
na'as abnor#a)
3. a#pu
#eng"dent"'"kas"k
an dan #en$ega!
'a$tor yang dapat
#eng!a#bat
&aan na'as
suks"on nasotrakea
. unakan aat yang
ster" set"ap
#eakukan t"ndakan
5. n&urkan pas"en
untuk "st"ra!at dan
napas daa# setea!
kateter d"keuarkan
dar" nasotrakea
8. on"tor status
oks"gen pas"en
. >ent"kan su$t"on dan
ber"kan oks"gen
apab"a pas"en
#enun&ukkan
brad"kard",
pen"ngkatan saturas"
O2, d.
Airway Management
1. Buka &aan na'as,
guanakan tekn"k $!"n
"'t atau &aw t!rust
b"a peru
2. Pos"s"kan pas"en
untuk
#e#aks"#akan
ent"as"
3. dent"'"kas" pas"en
perunya pe#asangan
aat &aan na'as buatan
. Pasang #ayo b"a
pas"en untuk
"st"ra!at
8. engeta!u" status
oks"gen pas"en
. en$ega! !"poks"a
yang bereb"!an
1. e#buat &aan
napas paten
2. e#pos"s"kan
yang nya#an untuk
ent"as"
3. engeta!u" status
resp"ras" pas"en
adekuat atau t"dak
. e#bantu &aan
napas supaya paten
*. e#bantu
#engeuarkan
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
18/34
peru
*. @akukan '"s"oterap"
dada &"ka peru
. Keuarkan sekret
dengan batuk atau
su$t"on
5. uskutas" suara
na'as, $atat adanya
suara ta#ba!an
8. @akukan su$t"on pada
#ayo
. Ber"kan bronkod"ator
b"a peru
10. Ber"kan pee#bab
udara kassa basa!
aC e#bab
11. tur "ntake untuk
$a"ran
#engopt"#akan
kese"#bangan.
12. on"tor resp"ras" dan
status O2
sputu#
. en$ega!
penu#pukan
sputu# d"daa#
paru
5. engeta!u" adanya
suara ta#ba!an
8. en$ega! &aan
napas t"dak buntu
. Hasod"atas" paru
10. en$ega! gesekan
yang bereb"!an
11. en&aga baan$e
$a"ran
12. engeta!u" status
oks"gen pas"en
* Ket"dakse"#banganpe#enu!an
kebutu!an nutr"s"
kurang dar"
kebutu!an tubu!
ber!ubungan dengan
penurunan kesadaran
NOC :1. Nutritional
Status : Food
and Fluid nta!e
Kr"ter"a >as"
1. danya
pen"ngkatan berat
badan sesua"
NIC :Nutrition Management
1. Pasang p"pa a#bung
sesua" "nd"kas",
per"ksa pos"s" p"pa
a#bung set"ap akan
#e#ber"kan #akanan
2. "ngg"kan bag"an
1. e#enu!"
kebut!an nutr"s"
pas"en
2. 6ntuk #en$ega!
ter&ad"nya
regurg"tas" dan
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
19/34
dengan tu&uan
2. Berat badan "dea
sesua" dengan
t"ngg" badan
3. a#pu
#eng"dent"'"kas"
kebutu!an nutr"s"
. "dak ada tanda
tanda #anutr"s"
*. "dak ter&ad"
penurunan berat
badan yang
berart"
kepaa te#pat t"dur
set"ngg" 30 dera&at
3. Catat #akanan yang
#asuk
. Ka&" $a"ran gaster,
#unta!an
*. Koaboras" dengan
a!" g"%" daa#
pe#ber"an d"et yang
sesua" dengan kond"s"
pas"en
asp"ras"
3. engeta!u" &u#a!
"ntake !ar"an
pas"en
. engeta!u" adanya
t"daknya
perdara!an
gastro"ntest"na
*. e#enu!"
kebutu!an nutr"s"
!ar"an pas"en
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
20/34
PATHWA# CEDERA OTAK SEDANG (COS)
rau#a Kepaa
?ktra kran"a uang kran"a ntra kran"a
erputusnya kont"nu"tas erputusnya kont"nu"tas =ar"ngan otak rusak
&ar"ngan ku"t, &ar"ngan tuang (kontus"o, aseras")
otot dan askuer
yer"
angguan supa" dara! peruba!an autoreguas"
Ode#a serebra
Perdara!an
>e#ato#a ske#"a Ke&ang /"s"ko Cedera
Peruba!an s"rkuas" >"poks"a Bers"!an &aan napas
CSS
angguan per'us" Poa napas t"dak e'ekt"'
Pen"ngkatan K =ar"ngan serebra
Kerusakan pertukaran gas
"rus #ed"a"s #ua-#unta!,
obus te#pora"s pandangan kabur, penurunan
tergeser 'ungs" pendengaran
nyer" kepaa, pap"ode#a
>ern"as" ukus
+e'"s"t ou#e $a"ran
essen'aon tertekan
Ket"dakse"#bangan nutr"s" kurang dar" kebutu!an tubu!
Penurunan kesadaran
#ob""sas" Kerusakan "ntegr"tas ku"t
Ce#as +e'"s"t perawatan d"r"
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
21/34
KONSEP PEN#AKIT
I" K$%&%
Subara$!no"d !e#ato#a atau subara$!no"d !e#orr!age (S>) atau perdara!an
subara$!no"d (PS).
II" De'%
Perdara!an d"daa# ruang subara$!no"d ak"bat beberapa proses patoog"s. S>
#erupakan t"pe perdara!an non-trau#at"k, b"asanya berasa dar" ruptur aneur"s#a
Berry atau arteriovenous mal"ormation (H) atau #a'or#as" arter"oenosa
(H).
Pendara!an Subarak!no"d (PS) adaa! keadaan terdapatnya atau #asuknya
dara! kedaa# ruangan subarak!no"d. Penyebab uta#a perdara!an subarak!no"d
adaa! pe$a!nya aneur"s#e "ntrakran"a.
Pendara!an Subarakno"d (PS) ter&ad" ak"bat kebo$oran nontrau#at"k atau ruptur
aneur"s#a kongen"ta pada $"r$uus arter"orus $erebra"s atau yang eb"! &arang
ak"bat arter"oenosa. e&aanya t"#bu dengan onset #endadak antara a"n adaa!
nyer" kepaa !ebat, kaku pada e!er, dan ke!"angan kesadaran .
=ad", Perdara!an Subarak!no"d (Subara$!no"d >e#orr!age) adaa! pe$a!nya
aneur"s#e "ntrakran"a se!"ngga dapat #enyebakan dara! #asuk ke daa# ruang
subarakno"d. an"'estas" dar" PS berupa nyer" kepaa !ebat, kaku pada e!er dan
!"angnya kesadaran pada #anus"a.
Perdara!an subarak!no"d b"asanya berasa dar" aneur"s#e yang pe$a! atau
#a'or#as" askuer. neur"s#a (d"stens" abnor#a dar" pe#buu! oka)
#ungk"n bawaan (berry aneur"s#a) atau "n'eks" (aneur"s#a #"kot"k). Saa! satu
ko#p"kas" perdara!an subara$!no"d, ke&ang arter", dapat #enyebabkan "n'ark.
Kas"'"kas"
1. rade nyer" kepaa r"ngan dengan atau tanpa rangsang #en"ngea
2. rade nyer" kepaa !ebat dan pe#er"ksaan non-'oka, dengan atau
tanpa #"dr"as"s
3. rade peruba!an r"ngan pada pe#er"ksaan neuroog"s, ter#asuk status
#enta
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
22/34
. rade H past"nya penekanan t"ngkat kesadaran atau de'"s"t 'oka
*. rade H postur"sas" pas"en atau ko#a
III" E/l1
1. Karena aneur"s#e pe$a! (*0E).
neur"s#a yang pe$a! "n" berasa dar" pe#buu! dara! s"rkuas" A""s"
dan $abang-$abangnya yang terdapat d" uar parenk"# otak
2. Pe$a!nya a'or#as" rter"oHenosa (H) (*E)
er&ad" kebo$oran arter" enosa se$ara nontrau#at"k pada s"rkuas" arter"
serebra.
3. Penyebab yang eb"! &arang
b) rau#a
$) Kee#a!an pe#buu! dara! ak"bat "n'eks", #"sanya e#bo" sept"k
dar" endokard"t"s "n'ekt"' (anaeur"s#a #"kot"k)
d) Koaguupat"
IV" P$/'%l1
neur"s#a #erupakan uka yang yang d"sebabkan karena tekanan!e#od"na#"k pada d"nd"ng arter" per$abangan dan perekukan. Sa$$uar atau
b"&" aneur"s#a d"spes"'"kas"kan untuk arter" "ntra$ran"a karena d"nd"ngnya
ke!"angan suatu seaput t"p"s bag"an uar dan #engandung 'aktor adent"t"a
yang #e#bantu pe#bentukan aneur"s#a. Suatu bag"an ta#ba!an yang t"dak
d"dukung daa# ruang subara$!no"d.
neur"s#a kebanyakan d"!as"kan dar" ter#"na pe#bag" daa# arter" karot"d
bag"an daa# dan dar" $abang uta#a bag"an anter"or pe#bag" dar" "ngkaran
w""s. Sea#a 2* ta!un =o!n >opk"ns #e#pea&ar" otops" ter!adap 12*
pas"en ba!wa pe$a! atau t"daknya aneur"s#a d"!ubungkan dengan !"pertens",
$erebra at!ero$eros"s, bentuk sauran pada "ngkaran w""s, sak"t kepaa,
!"pertens" pada ke!a#"an, keb"asaan #enggunakan obat pereda nyer", dan
r"wayat stroke daa# keuarga yang se#ua #e#""k" !ubungan dengan bentuk
aneur"s#a sakuar.
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
23/34
/uang antara #e#bran teruar ara$!no"d dan p"a#ater adaa! ruang
subara$!no"d. P"a#ater ter"kat erat pada per#ukaan otak. /uang
subara$!no"d d""s" dengan CS7. rau#a perdara!an subara$!no"d adaa!
ke#ungk"nan pe$a!nya pe#buu! dara! peng!ubung yang #ene#bus ruang
"tu, yang b"asanya sa#a pada perdara!an subdura. esk"pun trau#a adaa!
penyebab uta#a subara$!o"d !e#orag"k, se$ara u#u# d"goongkan denga
pe$a!nya sara' serebra atau kerusakan arter"enous. +aa# !a "n",
perdara!an as" arter".
V" M$'e%/$% *l%
1. e&aa prodro#a nyer" kepaa !ebat dan perakut, !anya 10E, 0E tanpa
keu!an sak"t kepaa.
2. Kesadaran ser"ng terganggu, dan sangat berar"as" dar" tak sadar sebentar,
sed"k"t de"r sa#pa" ko#a.
3. e&aa 9 tanda rangsangan kaku kuduk, tanda kern"g ada.
. 7undus oku" 10E pas"en #engaa#" ede#a pap" beberapa &a# setea!
perdara!an. Ser"ng terdapat perdara!an sub!"ao"d karena pe$a!nya
aneur"s#a pada arter" Ko#un"kans anter"or, atau arter" karot"s "nterna.
*. e&aa-ge&aa neuroog"k 'oka bergantung pada okas" es".
. angguan 'ungs" sara' otono# de#a# setea! 2 &a#, de#a# r"ngan karena
rangsangan #en"ngea, dan de#a# t"ngg" b"a d""!atkan !"potaa#us. Beg"tu
pun #unta!, berker"ngat, #engg"g", dan tak"kard", ada !ubungannya dengan
!"potaa#us.
B"a berat, #aka ter&ad" ukus pep"t"ku# d"serta" !e#ate#es"s dan #eena (stress
u$er), dan ser"ngka" d"serta" pen"ngg"an kadar gua dara!, gukosur"a,
abu#"nur"a, dan peruba!an pada ?K. erap" dan prognos"s bergantung pada
status k"n"s pas"en. +engan de#"k"an d"perukan per"ngkat k"n"s, sebaga" suatu
pegangan, sebag" ber"kut
"ngkat as"#to#at"k
"ngkat nyer" kepaa !ebat tanpa de'"t neoroog"k ke$ua" para"s"s ner"
kran"aes.
"ngkat so#noen dan de'"s"t r"ngan
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
24/34
"ngkat H stupor, !e#"pares"s atau !e#"peg"a, dan #ungk"n ada reg"d"tas
awa dan gangguan egetat"'.
"ngkat H ko#a, reg"d"tas deserebras",dan ke#ud"an #en"ngga dun"a.
VI" K.l*$%
Pada beberapa keadaan, ge&aa awa adaa! katastro'"k. Pada kasus a"n, teruta#a
dengan penundaan d"agnos"s, pas"en #ungk"n #engaa#" per&aanan penak"t yang
d"persu"t oe! perdara!an uang (E), !"drose'aus, serangan ke&ang, atau
asospas#e. Perdara!an uang d"!ubungkan dengan t"ngkat #orta"tas sebesar
50E dan #erupakan ko#p"kas" segera yang pa"ng #e#per!at"nkan
VII" Pee-*%$$ .e&3$1
1. Pada sebag"an besar kasus, C s$an kran"a akan #enun&ukkan dara! pada
subarak!no"d
2. Perdara!an ke$" #ungk"n t"dak tersed"a pada C s$an. +"perukan 'ungs"
u#ba untuk kon'"r#as" d"agnos"s. "dak ada kontra"nd"kas" 'ungs" u#ba
sea#a d"yak"n" t"dak ada es" #assa dar" pe#er"ksaan pen$"traan dan t"dak
ada kea"nan perdara!an.
3. +"agnos"s perdara!an subarak!no"d dar" 'ungs" u#ba adaa! dara! yang
terdapat pada ket"ga boto dengan kekeru!an yang sa#a, t"dak ada yang eb"!
&ern"!. Supernatan $a"ran serebrosp"na ter"!at berserabut !aus atau
berwarna kun"ng (Fantokro#"a) !"ngga t"ga &a# setea! perdara!an setea!
karena adanya produk pe#e$a!an !e#ogob"n.
. ?de#a paru dan ar"t#"a &antung dapat ter"!at dar" rontgen dada dan ?K.
*. angguan perdara!an !arus d"s"ngk"rkan.
. Kadang-kadang ter&ad" g"kosur"a.
VIII" Pe$/$l$*%$$$
1. Pas"en dengan S> #e#erukan obseras" neuroog"k ketat daa# ruang
perawatan "ntens"', ter#asuk kontro tekanan dara! dan tata aksana nyer",
se#entara #enunggu perba"kan aneur"s#a de'"s"t. Sea"n "tu, pas"en !arus
#ener"#a pro'"aks"s serangan ke&ang dan boker kana kas"u# untuk
asospas#e.
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
25/34
2. Perdara!an subara!no"d ak"bat aneur"s#a #e#""k" angka #orta"tas sangat
t"ngg" 30-0E pas"en #en"ngga pada !ar"-!ar" perta#a. erdapat res"ko
perdara!an uang yang s"gn"'"kan, teruta#a pada #"nggu perta#a, dan
perdara!an kedua dapat eb"! berat. Oe! karena "tu, tata aksana d"tu&ukan
pada resus"tas" segera dan pen$ega!an perdara!an uang. "ra! bar"ng dan
anages"k d"ber"kan pada awa tata aksana. ntagon"s kas"u# n"#od"p"n
dapat #enurunkan #or ko#p"kas" d"n" perdara!an subara!no"d #e"put"
!"drosepaus sebaga" ak"bat obstruks" a"ran $a"ran serebrosp"na oe! bekuan
dara!.
3. Ko#p"kas" "n" &uga dapat ter&ad" pada ta!ap an&ut (!"drosepaus
ko#un"kans). ="ka pas"en sadar atau !anya ter"!at #engantuk, #aka
pe#er"ksaan su#ber perdara!an d"akukan dengan ang"ogrra'" serebra.
dent"'"kas" aneur"s#a #e#ungk"nkan d"akukan sed"n" #e#ungk"nkan
d"akukannya "nterens" &ep"tan ($"pp"ng) e!er aneur"s#a, atau &"ka #ungk"n
#e#bungkus (wropp"ng) aneur"s#a tersebut.
. Aaktu dan saran ang"ogra'" serta pe#beda!an pada pas"en dengan perdara!an
subara!no"d yang eb"! berat dan gangguan kesadaran #erupakan pen"a"an
spes"a"t"s, karena pas"en "n" #e#punya" prognos"s eb"! buruk dan toerans"
operas" eb"! renda!.
*. Perdara!an eb"! renda! ak"bat #a'or#as" arter"oenosa #e#""k" #orta"tas
eb"! renda! d"band"ngkan aneur"s#a. Pe#er"ksaan d"akukan dengan
ang"ogra'" dan terap" d"akukan dengan pe#beda!an, rad"o terap" atau
neuroog" "nterens"ona. a'or#as" arter"oenosa yang ter&ad" tanpa adanya
perdara!an, #"sanya ep"eps", b"asanya t"dak d"tangan" dengan pe#beda!an
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
26/34
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
b. dent"tas
Pengu#puan data adaa! keg"atan daa# #eng!"#pun "n'or#as" dar" pas"en
dan su#ber-su#ber a"n yan #e"put" unsur b"o ps"kosos"o sp"r"tua yang
ko#pre!ens"' dan d"akukan pada saat pas"en #asuk.
$. Keu!an uta#a
Keu!an uta#a pas"en dengan CH beed"ng datang dengan keu!an
kesadaran #enurun, kee#a!an atau keu#pu!an pada anggota badan
(!e#"parese9!e#"peg"), nyer" kepaa !ebat.
1) /"wayat penyak"t sekarang
danya nyer" kepaa !ebat atau akut pada saat akt""tas, kesadaran
#enurun sa#pa" dengan ko#a, kee#a!an9keu#pu!an anggota badan
sebag"an atau keseuru!an, ter&ad" gangguan peng"!atan, panas badan.
2) /"wayat penyak"t da!uu
Pas"en punya r"wayat !"pertens" atau penyak"t a"n yang perna! d"der"ta
oe! pas"en sepert" +, tu#or otak, "n'eks" paru, B paru.
d. /"wayat penyak"t keuarga
Penyak"t keturunan yang perna! d"aa#" keuarga sepert" +, penyak"t a"n
sepert" !"pertens" dengan pe#buatan genogra#.
e. +ata b"oog"s
1) Poa nutr"s"
+engan adanya perdara!an d" otak dapat berpengaru! atau #enyebabkan
gangguan pe#enu!an kebutu!an nutr"s" karena #ua #unta! se!"ngga
"ntake nutr"s" kurang atau #enurun.
2) Poa e"#"nas"
Karena adanya CH beed"ng ter&ad" perdara!an d"bag"an serebra atau
subaro$!no"d, !a "n" dapat berpengaru! ter!adap re'eF tubu! atau
#engaa#" gangguan d"#ana saa! satunya adaa! !"angnya kontro
sp"ngter se!"ngga ter&ad" "nkon!nent"a atau "#ob""sas" a#a dapat
#enyebabkan ter&ad"nya konst"pas".
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
27/34
3) Poa "st"ra!an dan t"dur
Pas"en #engaa#" nyer" kepaa karena adanya tekanan "ntrakron"a yang
#en"ngkat se!"ngga pas"en #engaa#" gangguan pe#enu!an t"dur dan
"st"ra!at.
) Poa akt""tas
danya perdara!an serebra dapat #enyebabkan kekakuan #otor neuron
yang berak"bat kee#a!an otot (!e#"parese9!e#"peg") se!"ngga t"#bu
keterbatasan akt""tas.
'. Pe#er"ksaan 7"s"k
1) Keadaan u#u#
Keadaan u#u# pas"en daa# kesadaran #enurun atau terganggu postur
tubu! #engaa#" ganguan ak"bat adanya kee#a!an pada s"s" tubu!
sebea! atau keseuru!an e#a! adanya gangguan daa# berb"$ara
kebers"!an d"r" kurang serta tanda-tanda "ta (!"pertens")
2) Kesadaran
B"asanya pas"en dengan CH beed"ng ter&ad" peruba!an kesadaran dar"
r"ngan sa#pa" berat, para"se, !e#"peg", se!"ngga pas"en #engaa#"
gangguan perawatan d"r" berupa se' to"et"ng, se' eat"ng.
g. +ata Sp"koog"s
Konsep d"r" Pas"en #engaa#" penurunan konsep d"r" ak"bat ke$a$atannya.
!. +ata sos"a
a) >ubungan sos"a
k"bat perdara!an "ntraserebra ter&ad" gangguan b"$ara, pas"en #engaa#"
gangguan daa# berko#un"kas" dan #eaksanakan perannya.
b) 7aktor sos"o kutura
Peran pas"en ter!adap keuarga #enurun ak"bat adanya perasaan renda!
d"r" ak"bat sak"tnya t"dak dapat berakt"'"tas se$ara nor#a karena adanya
kee#a!an dan baga"#ana !ubungannya dengan u!an Iang a!a ?sa .
". +ata Sp"r"tua
Pas"en #engaa#" kesu"tan daa# #en&aankan "bada!nya karena adanya
keu#pu!an.
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
28/34
&. +ata penun&ang
Pas"en #engaa#" nyer" kepaa karena adanya tekanan "ntrakron"a yang
#en"ngkat se!"ngga pas"en #engaa#" gangguan pe#enu!an t"dur dan
"st"ra!at.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. yer" akut ber!ubungan dengan agen $edera b"oog"
2. angguan per'us" &ar"ngan otak yang ber!ubungan dengan perdara!an
"ntra$erebra.
3. Ket"dakse"#bangan nutr"s" kurang dar" kebutu!an tubu! ber!ubungan
dengan t"dak #a#pu daa# #e#asukkan dan #engabsorbs" #akanan
karena b"oog"
. >"perter#" ber!ubungan dengan penyak"t atau trau#a.
*. >a#batan #ob""tas '"s"k ber!ubungan dengan kee#a!an
. +e'"s"t perawatan d"r" ber!ubungan dengan penurunan kekuatan dan
keta!anan.
5. Kurang pengeta!uan ber!ubungan dengan kurang paparan "n'or#as"
tentang penyak"t
INTERVENSI KEPERAWATAN
N D$1%$ T&3&$ I/e-4e% R$%$l
1 angguan per'us"
&ar"ngan serebra yang
ber!ubungan dengan
perdara!an
"ntra$erebra.
Circulation status
(OC. 82*)
Status s"rkuas"
Per'us" &ar"ngan
pas"en adekuatd"tanda" dengan
1. C/ G 3det"k
2. H daa#
batas nor#a
Circulatory care
(C. 2)
1. Ka&" 'aktor
penyebab
penurunankesadaran dan
pen"ngkatan K
2. on"tor status
neuroog"s
3. Pantau tanda-tanda
"ta dan
pen"ngkatan K
1. engeta!u"
penyebab dar"
kond"s" pas"en
2. engeta!u"
status neuroog"suntuk
#enentukan
"nterens"
sean&utnya
3. anda-tanda "ta
dapat #en&ad"
eauas" untuk
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
29/34
. ?auas" pup",
batasan dan
propors"nya
ter!adap $a!aya
*. @etakkan kepaa
dengan pos"s" 1*-
* dera&at eb"!
t"ngg"
. Koaboras"
pe#ber"an oks"gen
sesua" dengan
"nd"kas",
pe#asangan $a"ran
H, pers"apan
operas" sesua"
dengan "nd"kas"
t"ndakan
"nterens"
sena&utnya
. engeta!u"
kond"s" pas"en
*. en$ega!
pen"ngkatan K
. Penataaksanaan
pas"en dengan
$edera kepaa
2 Ket"dakse"#bangan
nutr"s" kurang dar"
kebutu!an tubu!
ber!ubungan dengan
t"dak #a#pu daa#
#e#asukkan dan
#engabsorbs" #akanan
karena b"oog"
NOC :
Nutritional Status :
Food and Fluid nta!e
Kr"ter"a >as"
1. danya
pen"ngkatan berat
badan sesua"
dengan tu&uan2. Berat badan "dea
sesua" dengan
t"ngg" badan
3. a#pu
#eng"dent"'"kas"
kebutu!an nutr"s"
. "dak ada tanda
1. Pasang p"pa
a#bung sesua"
"nd"kas", per"ksa
pos"s" p"pa
a#bung set"ap
akan #e#ber"kan
#akanan
2. "ngg"kan bag"ankepaa te#pat t"dur
set"ngg" 30 dera&at
3. Catat #akanan
yang #asuk
. Ka&" $a"ran gaster,
#unta!an
*. Koaboras" dengan
1. e#enu!"
kebut!an nutr"s"
pas"en
2. 6ntuk #en$ega!
ter&ad"nya
regurg"tas" dan
asp"ras"
3. engeta!u"&u#a! "ntake
!ar"an pas"en
. engeta!u"
adanya t"daknya
perdara!an
gastro"ntest"na
*. e#enu!"
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
30/34
tanda #anutr"s"
*. "dak ter&ad"
penurunan berat
badan yang berart"
a!" g"%" daa#
pe#ber"an d"et
yang sesua" dengan
kond"s" pas"en
kebutu!an nutr"s"
!ar"an pas"en
3 yer" akut ber!ubungan
dengan agen $edera
b"oog"
OC Per"aku
#engenda"kan nyer"
u&uan Pas"en t"dak
#engaa#" nyer" atau
nyer" #enurun sa#pa"
t"ngkat yang dapatd"ter"#a pas"en
Kr"ter"a !as"
a. "dak
#enun&ukkan
adanya nyer" atau
#"n"#anya bukt"-
bukt"
ket"daknya#ananb. K daa# batas
nor#a
$. "dak
#enun&ukkan
bukt"-bukt"
pen"ngkatan K
d. Bea&ar dan
#eng"#pe#entas"kan strateg" kop"ng
yang e'ekt"'.
C ene&e#en
yer"
nterens"
1. Ber"kan pereda
nyer" dengan
#an"puas""ngkungan (#"sa
a#pu ruangan
redup, t"dak ada
keb"s"ngan, t"dak
ada gerakan t"ba-
t"ba).
2. Ber"kan anages"a
sesua" ketentuan,
obseras" adanya
e'ek sa#p"ng.
3. @akukan strateg"
sesua" non
'ar#akoog" untuk
#e#bantu
#engatas" nyer".. unakan strateg"
yang d"kena pas"en
atau ga#barkan
beberapa strateg"
dan b"arkan pas"en
#e#""!.
*. @"batkan keuarga
daa# pe#""!an
1. e#"n"#akan
rasa nyer" yang
d"rasakan pas"en
2. engurang" rasa
nyer"
3. engurang" rasa
nyer"
. Pas"en b"sa
#"#""! tekn"k
yang tepat untuk
#engurang" nyer"
*. +ukungan
keuarga dapat
#e#ot"as"
pas"en
. engant"s"pas"
nyer" yang
beruang
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
31/34
strateg"
. &arkan pas"en
untuk
#enggunakan
strateg" non
'ar#akoog"
sebeu# ter&ad"
nyer" atau sebeu#
#en&ad" eb"!
berat. >"perter#"
ber!ubungan dengan
penyak"t atau trau#a.
NOC :
!er#oreguat"on
Kr"ter"a >as"
1. Su!u tubu! daa#
rentang nor#a
2. ad" dan //
daa# rentang
nor#a
3. "dak ada
peruba!an warna
ku"t dan t"dak ada
pus"ng, #erasa
nya#an
NIC :
Fever treatment
1. on"tor su!u
seser"ng #ungk"n
2. on"tor A@
3. on"tor warna dan
su!u ku"t
. on"tor tekanan
dara!, nad" dan //
*. on"tor penurunan
t"ngkat kesadaran
. on"tor ABC,
>b, dan >$t
5. on"tor "ntake
dan output
8. Ber"kan ant" p"ret"k
. @akukan tap"d
sponge
10. Ko#pres pas"en
pada "pat pa!a dan
aks"a
1. engeta!u" su!u
pas"en
2. engeta!u"
A@92 &a#
3. engeta!u"
peruba!an warna
ak"bat
pen"ngkatan su!u
tubu!
. engeta!u"
kond"s" pas"en
*. engeta!u"
t"ngkat
kesaradaran
pas"en
. engeta!u"
&u#a! ABC, >b
dan >$t
5. engeta!u"
"ntake dan output
!ar"an
8. nt"p"ret"k
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
32/34
bertu&uan
#enurunkan su!u
yang t"ngg"
. enurunkan su!u
10. enurunkan su!u
* >a#batan #ob""tas
'"s"k ber!ubungan
dengan kee#a!an
Mo#ility(OC. *02)
Kr"ter"a !as"
a. Kes"#bangan
b. Koord"nas"
$. erakan otot
d. erakan send"e. Kond"s" tubu!
'. Berar"
g. eo#pat
!. Ber&aan
". Berp"nda!
$nergy management
(C.338)
1. Ka&" akt""tas '"s"k
yang dapat
d"toerans" pas"en2. Ka&" perseps"
pas"en tentang
'at"gue
3. Ka&" penyebab
'at"gue (treat#ent,
nyer" dan #ed"kas")
. /en$anakan
per"ode akt""tas
&"ka pas"en #a#pu
*. n&urkan pas"en
#e#buat &adwa
"st"ra!at
1. kt""tas yang
bereb"!an dapat
#enyebabkan
kee#a!an yang
pan&ang2. engeta!u"
kond"s" pas"en
3. engeta!u"
penyebab
kee#a!an yang
d"aa#" pas"en
. en$ega!
ter&ad"nya atrop"
pada otot
*. e#ber"kan
waktu "st"ra!at
pas"en se!"ngga
#e#u"!kan
energ"nya
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
33/34
PATHWA# SUBARACHNOID HEMATOMA
rau#a daan $edera atrogen"k sea#a pe#beda!an
neur"s#a serebra dan #a'or#as" arter"oenosa
Perdara!an per"#esen'a"k dan peruasan perdara!an "ntraserebra
Hasku"t"s
Penyebab !e#atoog"k (!e#o'""a)
u#or susunan sara' pusat
+"seks" arter"a
Pe$a!
Perdara!an
Pen"ngkatan K Oede#a
yer" kepaa Jkesadaran Supa" O2 berkurang
yer" akut ske#"a
>a#batan #ob""tas '"s"k >"poks"a
angguan per'us" &ar"ngan serebra
angguan sara' otono# #ua dan #unta!
7ungs" #edua obongata Ket"dakse"#bangan nutr"s" kurang
terganggu dar" kebutu!an tubu!
+e#a#
>"perte#"
8/12/2019 LP COS + SAH BAGUS GARDENA
34/34
DAFTAR PUSTAKA
=oane. 200.Nursing ntervention Classi"ication. osby 6S
=oane. 200.Nursing %utcomes Classi"ication. osby 6S
ans&oer, r"'. 2001.&apita Sele!ta &edo!teran. =akarta ed"a es$uap"us
utta"n, r"'. (2008).'engantar Asuhan &eperawatan &lien (engan Gangguan
S"ste# Persara'an. =akarta Sae#ba ed"ka
Pr"$e,S.. L A"son, @.. 200*. 'ato"isiologi: &onsep &linis 'roses)'roses
'enya!it. =akarta ?C
S#et%er, Su%anna C. (2001).*u!u A+ar &eperawatan Medi!al *edah. Brunner
dan Suddart. ("! ba!asa gung Aauyo), ?d"s" 8. =akarta ?C
arwoto, et. a. (2005). &eperawatan Medi!al *edah, Gangguan Sistem
'ersara"an. =akarta Sagung Seto.
Aa!&oepra#ono, ?ka. (200*). Cedera &epala. @"ppokarawa$" 6n"ers"tas Pe"ta
>arapan.