LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y EMBARAZO
DRA. PAULA ALBA
PROFESOR ASOCIADO EN REUMATOLOGIA
HOSPITAL CORDOBA Y MATERNO NEONATAL . UNIVERSIDAD NACIONAL
DE CORDOBA
LES El Lupus eritematoso sistémico (LES) es
el modelo de enfermedad auto inmune sistémica caracterizada por el compromiso de múltiples órganos y sistemas con actividad de la enfermedad fluctuante, que afecta principalmente a mujeres en edad fértil
LES
En las últimas décadas la mejoría en la sobrevida y en la calidad de vida del LES ha conducido a un aumento en el número de embarazos. En el pasado la recomendación era evitar el embarazo debido a las complicaciones maternas y fetales
LES Y EMBARAZO
BUENAS NOTICIAS EN EL NUEVO MILENIO
COMPLICACIONES MATERNAS
Reactivación de LES Reactivación de Nefritis Lúpica Preeclampsia Hipertensión Pulmonar Eventos Trombóticos en SAF
LUPUS Y EMBARAZO
Predictores Clínicos Morbi-mortalidadMaterno - Fetal
Reactivación lúpica durante el embarazo
Hipertensión arterial
Anticuerpos anti-FLCortez J. Rheumatology 41:643, 2002Moroni, G. Am J Kid Dis 40:713, 2002Cervera R, Autoimmunity Rev 1:354, 2002Rahaman F, Arch Gynecol Obst, 2004
Nefropatía lúpica previa
- Suspensión tratamiento CQ - Historia de + 3 reactivaciones previas - SLEDAI > 5
LUPUS Y EMBARAZO
Diagnostico Diferencial
Embarazo Lupus
• Eritema facial
• Artralgias
• Fatiga
• Edemas en las piernas
• Reactivación nefropatía
• Pre-eclampsia
Manifestaciones
NEFRITIS LUPICA
Embarazo con Alteración de la Función Renal
I. R. Leve ( creat. <1,5 mg % ) : bajo riesgo de progresión
I. R. Moderada ( creat. 1,5-2,4) : 20% de progresión
I. R. Severa ( Creat. > 2,5) 45% enfermedad terminal en 1 año.
Efectos de la Insuficiencia Renal sobre el Embarazo
Nacimiento prétermino Feto Muerto Retardo del crecimiento PEG
Embarazo con Alteración de la Función Renal
I. R. Leve : > riesgo comparado con embarazos normales pero se alcanzan buenos resultados
I. R. Moderada : 16% de muertes fetales y 30 al 60% de pretérminos
I. R. Severa: 86% Pretérminos, alta incidencia de preeclampsia.
Debe controlarse la TA en forma enérgica.
Factores de Buen Pronóstico
Enfermedad en remisión 3-6 meses antes del embarazo.
Creatinina < 1,5 Proteinuria < 3 grs en 24 hs Buen control de TA
PREECLAMPSIA
Hipertensión Arterial : > 140 mmHg ( sistólica) y > 90 mmHg ( diastólica) en 2 ocasiones después de la semana 20 de gestación
+ Proteinuria : > 300 mg en muestra de 24 hs.
PREECLAMPSIA
NL y Embarazo Debe estar estable e inactiva y con I PCR <50 durante
los 6/12 meses previos (EULAR; KDIGO) Continuar HCQ Cambiar MMF a to AZA Brote en embarazo – esteroides (KDIGO) +/- AZA No disminuir dosis durnate el embarazo o al menos los
3 /12 post parto (KDIGO) Baja dosis de aspirina Puede usar inhibidores de Calcineurina ( CP,
Tacrolimus)
BertsiaDis 2012;71:1771–82 ; 2. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:259–74.
Prevención Preeclampsia Baja dosis de aspirina Baja dosis de aspirina + Heparina Terapia antihipertensiva Suplemento aceite pescado Suplemento con Calcio Suplemento con Vitamina C y E
Sibai et al. Obstetrics & Gynecology 2008.Askie et.al. Lancet 2007.
North et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995.Kupferminc MJet al. Hypertens Pregnancy 2001.
Sergio et al. Hypertens Pregnancy 2006.
SI
?
?
NO
LUPUS Y EMBARAZOCONTRAINDICACIONES
Hipertensión Pulmonar severa Enfermedad Pulmonar Restrictiva Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Renal Crónica ( Creatinina > 2.8
mg/dl) Preeclampsia severa en embarazo previo a pesar
de tratamiento con aspirina y heparina Accidente cerebrovascular reciente ( 6 meses) Reactivación de la enfermedad reciente ( 6 meses)
Drogas No Permitidas
Ciclofosfamida y Metotrexate Teratògenicos en animales y humanos No hay nuevos reportes en CF Exposicion a MTX dosis 7.5 a 30 mg :
-Inducciòn de Aborto
-↑ ìndice de malformaciones en 6-8 semanas despues de concepciòn.
-↑riesgo de embriopatìa: defectos cardìaco, atresia pulmonares, craniosinostosis, deficiencia de miembros
Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6; Birth Defects Res 2012;94:187-207
Drogas No PermitidasMicofenolato Mofetil Exposicion en el primer trimestre
-Tasa de malformaciòn del 26%
-Estudio prospectivo 57 pacientes expuestos en 1 trimestre 46% abortos espontàneos
-Malformaciones: atresia canal auditivo, anomalìas del paladar, micrognatia , hipertelorismo.
Discontinuaciòn 6 semanas antes de concepciòn y uso de anticoncepciòn efectiva
Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6,Am J Med Genet A 2012;158ª:588-596.
Drogas Permitidas
Corticoides Azatioprina Hidroxicloroquina Ciclosporina Tacrolimus
Hidroxicloroquina
Prevenciòn de brotes durante el embarazo
Protecciòn contra trombosis Protecciòn vs BCC en madres
Ro(+)
Azatioprina
Metanàlisis efecto de uso de tiopurinas en enfermedad inflamatoria intestinal no demostrò asociaciòn con defectos congènitos o bajo peso.
No riesgo de anomalìas despuès de exposiciòn paterna en momento de concepciòn.
Inflamm Bowel Dis 2012
Seguro en embarazo Aumenta Diabetes Gestacional Puede ser necesario aumento de dosis
Tacrolimus y embarazo
Kainz A et al. Transpl Int 2000;13 (Suppl 1):S299-S300.
RITUXIMAB 153 Embarazos conocidos 90 finalizaron con nacidos vivos. 24 nacidos pretèrminos y 1 fallecido a las 6
semanas 11 neonatos tuvieron anormalidades
hematològicas y 4 infecciones 2 malformaciones identificadas.
En 1 trimestre no ↑ de riesgo de eventos pero en 2 y 3 trimestre depleciòn de cèlulas B del niño.
Rituximab debe ser discontinuado antes de embarazo
Drogas ???
No hay publicaciones sobre el uso de abatacept, tocilizumab y belimumab y embarazo .
Deben ser dicontinuadas 3 meses antes de concepciòn
LUPUS NEONATAL
Lupus Cutáneo Neonatal Bloqueo Cardíaco Congénito Manifestaciones Hepatobiliares Plaquetopenia
LUPUS NEONATAL
Autoinmunidad adquirida pasivamente, anticuerpos maternos atraviesan la placenta
Presencia de anticuerpos Ro. Riesgo 1 al 5%, 20 % presente en embarazos previos Bloqueo Cardíaco congénito 60% pueden requerir
marcapaso. 15 a 22% mueren. Es irreversible. Ecocardiograma fetal entre semana 16 y 30
mandatoria en pacientes Ro +
Manifestaciones Cardíacas
Bloqueo cardíaco congénito (BCC)
Tercer grado o completo
Primer y segundo grado Bradicardia sinusal Miocardiopatía dilatada Fibroelastosis endomiocárdica Alteraciones valvulares
BCC: Incidencia
• Estudio prospectivo
• 100 pacientes con anti-Ro positivo
Brucato A et al Arthritis Rheum 2001
Bloqueo cardíaco 2%
Manifestaciones clínicas
BCC de tercer grado es irreversible Bradiacardia Hydrops fetalis Derrame pericárdico Insuficiencia cardíaca intrauterina Muerte fetal
Como se diagnostica?
In útero con ecocardiograma doppler fetal
Segmento perinatal con ECG El período más vulnerable es entre las
semanas 18 a 24 de gestación. Se sugiere realizar ecocardiograma doppler fetal entre la semanas 16 y la 32
Detección precoz de BCC
Mujeres seropositivas para Ro/SSA-La/SSB
Pacientes con antecedentes de LES, SS o EITC portadoras de estos anticuerpos
Pacientes con antecedentes de LN en un embarazo previo
Preventivo: Esteroides
• No se recomienda el uso de profilaxis de BCC en pacientes de alto riesgo
• Beneficio no demostrado• Alta toxicidad materna y fetal
N Costedoat-Chalumeau et al Ann Rheum Dis 2003
Preventivo: HCQ
250 embarazos luego embarazo con LN cardiaco
40 expuestas a HCQ y 217 no expuestas Tasa de recurrencia:19.1% (49/257). LA recurrencia fue 64% mas baja en
embarazos expuestos a HCQ 40/3 (7.5%) LN cardiaco, 46/217 (21.2%) p=0.050
Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CNCirculation. 2012 Jul 3;126(1):76-82
BCC: Tratamiento enfermedad establecida
Retrospectivo 28/ 50 embarazos Anti-Ro y anti-La positivas, con BCC
diagnosticado intrautero, esteroides fluorados> 3 sem luego del diag BCC
Recibieron dexametasona (4 a 9 mg día por 3-19 sem) o betametasona (12 a 24 mg por semana > 6 sem)
Saleeb et at A&R 1999
BCC: Tratamiento enfermedad establecida
• Se necesitan estudios prospectivos
• Esteroides fluorados podrían tener un rol en el tratamiento del bloqueo incompleto hidrops fetal y derrame pleuropericárdico y ascitis
Saleeb et at A&R 1999
Manejo Preconcepcional
La presencia de niveles de aCl y LA en títulos significativos debe ser confirmada
Evaluar evidencia de anemia, trombocitopenia, enfermedad renal subyacente o presencia de Anticuerpos asociados al LES como Ro, La.
Equipo multidisciplinario
Gestacion Ecografía en el 1er trimestre. Doppler de Arteria Uterina semana 20 y
24 de gestación:
Persistencia del Notch diastólico
Ecografías cada 2 o 3 semanas
Riesgo de RCIU y preeclampsia Control de TA y proteinuria
CONCLUSIONES
Reactivaciones de la enfermedad ocurren frecuentemente en el LES.
La mayorìa de las reactivaciones son leves a moderadas
El pronòstico de NL se correlaciona con la actividad del LES, la funciòn renal y la presencia de AAF al momento de la concepciòn.
CONCLUSIONES
Preeclampsia es una complicaciòn seria en pacientes con LES Y SAF.
El manejo multidisciplinario y el seguimiento estrecho junto al tratamiento pueden lograr resultados maternos y fetales exitosos.
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