Májtumorok Májtumorok új kezelési lehetőségekúj kezelési lehetőségek
Nemes Balázs dr.Nemes Balázs dr.Semmelweis EgyetemSemmelweis Egyetem
Transzplantációs és Sebészeti Transzplantációs és Sebészeti Klinika, BudapestKlinika, Budapest
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
FelosztásFelosztás
Cysticus laesiokCysticus laesiokBenignus tumorokBenignus tumorokSemimalignus tumorokSemimalignus tumorokMalignus tumorokMalignus tumorok
Primer Primer Secundaer (metastasis) Secundaer (metastasis)
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Cysticus laesiokCysticus laesiok Simplex májcysta (95%)Simplex májcysta (95%)
Műtéti indikáció: a cysta növekedése, a malignitás Műtéti indikáció: a cysta növekedése, a malignitás kérdésessé válikkérdésessé válik
Nyílt vagy laparascopos fenestratio, szövettanNyílt vagy laparascopos fenestratio, szövettan Echinococcus cystaEchinococcus cysta
Szerológiai vizsgálatSzerológiai vizsgálat Pozitív esetben, mebendazol védelemben Pozitív esetben, mebendazol védelemben
pericystectomia, cysta megnyílásának elkerülése pericystectomia, cysta megnyílásának elkerülése mellettmellett
Polycystás májbetegség Polycystás májbetegség májfunkció intakt = konzervatív álláspontmájfunkció intakt = konzervatív álláspont a cysták recidív fertőzésforrást jelentenek, és/vagy a a cysták recidív fertőzésforrást jelentenek, és/vagy a
májfunkció romlik = resectio vagy májátültetésmájfunkció romlik = resectio vagy májátültetés Polycytás vesebetegség esetén veseátültetéssel Polycytás vesebetegség esetén veseátültetéssel
együttegyütt
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Cysticus tumorokCysticus tumorok
Elkülönítendők a Elkülönítendők a cystikus tumorokcystikus tumorokCystadenomaCystadenomaCystadenocarcinomaCystadenocarcinomaAz epeutak cystikus tágulata (pl. Caroli Az epeutak cystikus tágulata (pl. Caroli
betegségben)betegségben)
Ezek premalignus állapotokEzek premalignus állapotok
ResectioResectio
Dekompenzált Caroli betegség esetén Dekompenzált Caroli betegség esetén májátültetés –malignitás kizárása utánmájátültetés –malignitás kizárása után
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Benignus tumorokBenignus tumorok Hemangiomák
legáltalánosabb benignus tumoroklegáltalánosabb benignus tumorok a teljes lakosság 3%-át érintik. a teljes lakosság 3%-át érintik. Műtéti indikáció: Méretnövekedés, illetve 10 cm Műtéti indikáció: Méretnövekedés, illetve 10 cm
átmérő felett a ruptura veszélye illetve a malignitás átmérő felett a ruptura veszélye illetve a malignitás kizárása (hemangiosarcoma, -kizárása (hemangiosarcoma, -hemangioendothelioma) céljábólhemangioendothelioma) céljából
Adenoma és focalis nodularis hyperplasia (FNH) Előfordulása ritkábbElőfordulása ritkább Elsősorban a női lakosságot érinti (fogamzásgátló)Elsősorban a női lakosságot érinti (fogamzásgátló) A ruptura és a malignus transzformácó veszélye A ruptura és a malignus transzformácó veszélye
egyaránt 6-10%, amely a mérettel arányosan egyaránt 6-10%, amely a mérettel arányosan növekszik. növekszik.
Műtéti indikáció:10 cm átmérő, vagy növekedés Műtéti indikáció:10 cm átmérő, vagy növekedés Hamartoma
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
DiagnosztikaDiagnosztika CystákCysták
UH, CT, MRIUH, CT, MRI HemangiomákHemangiomák
2 cm átmérő felett vér-pool scintigráfia2 cm átmérő felett vér-pool scintigráfia 2 cm átmérő alatt MRI2 cm átmérő alatt MRI
FNH/AdenomaFNH/Adenoma CT és MRI (elkülöníti a HCC-től)CT és MRI (elkülöníti a HCC-től)
CarcinoidCarcinoid CT, MRI és somatoscan (octreoscan)CT, MRI és somatoscan (octreoscan)
Epeúti tumorokEpeúti tumorok CT, MRI-cholangiográfia, ERCP („brush” – CT, MRI-cholangiográfia, ERCP („brush” –
kefecytologia)kefecytologia) HCC, CCCHCC, CCC
CT, MRI, emelkedett CEA, AFP CT, MRI, emelkedett CEA, AFP
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
DiagnosztikaDiagnosztika
A jól differenciált adenocarcinoma és az A jól differenciált adenocarcinoma és az adenoma, adenoma,
Az FNH és a cirrhosis között Az FNH és a cirrhosis között a szövettani differenciáldiagnosztika a szövettani differenciáldiagnosztika
sokszor nehézsokszor nehéz ezért a percutan májbiopsziát csak egyedi ezért a percutan májbiopsziát csak egyedi
esetekben javasoljukesetekben javasoljuk A modern képalkotók (CT, MRI, PET) A modern képalkotók (CT, MRI, PET)
csaknem 100%-os hatékonysággal csaknem 100%-os hatékonysággal különböztetik meg őket, ráadásul a vérzés különböztetik meg őket, ráadásul a vérzés és a punctio során történő esetleges és a punctio során történő esetleges daganatsejt szóródás veszélye nélküldaganatsejt szóródás veszélye nélkül
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Semimalignus tumorokSemimalignus tumorokCarcinoidCarcinoid
Primer májcarcinoidPrimer májcarcinoidMetastasis (pancreas, vékonybél)Metastasis (pancreas, vékonybél)
StromatumorStromatumorLeiomyosarcomaLeiomyosarcomaMűtét:Műtét:
ResectioResectioIrresecabilitás esetén májátültetés, ha az Irresecabilitás esetén májátültetés, ha az
extrahepatikus terjedés és/vagy primer extrahepatikus terjedés és/vagy primer focus kizártfocus kizárt
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Malignus tumorok (HCC)Malignus tumorok (HCC) A A hepatocellularis carcinoma (HCC)hepatocellularis carcinoma (HCC) gyakorisága a hepatitis C, illetve hepatitis B gyakorisága a hepatitis C, illetve hepatitis B
fertőzött területeken a legmagasabb (így fertőzött területeken a legmagasabb (így 100/100ezer Dél-Afrikában és Dél-Kelet Ázsiában) 100/100ezer Dél-Afrikában és Dél-Kelet Ázsiában)
A HCC 80%-ban HCV vagy HBV fertőzött egyének A HCC 80%-ban HCV vagy HBV fertőzött egyének májában alakul kimájában alakul ki
A vírusfertőzéshez képest egy évtizeddel később A vírusfertőzéshez képest egy évtizeddel később kialakuló chronikus aktív hepatitis, 10-20 évvel kialakuló chronikus aktív hepatitis, 10-20 évvel később kialakuló májcirrhosis és 20-25 évvel később kialakuló májcirrhosis és 20-25 évvel később jelentkező HCC a jellemző később jelentkező HCC a jellemző
A cirrhosis talaján kialakult malignus A cirrhosis talaján kialakult malignus májdaganatok kezelése alapvetően különbözik az májdaganatok kezelése alapvetően különbözik az ép májban észlelt adenocarcinomától.ép májban észlelt adenocarcinomától.
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Malignus tumorok (HCC)Malignus tumorok (HCC)Mindkét esetben az alábbi Mindkét esetben az alábbi
tényezőket kell mérlegelni: tényezőket kell mérlegelni: onkológiai radikalitás = tumormentessé onkológiai radikalitás = tumormentessé
tehető-e a beteg? tehető-e a beteg? technikai rezekabilitás = elvégezhető-e technikai rezekabilitás = elvégezhető-e
a rezekció?a rezekció?ha mindkettőre igen a válasz, akkor ha mindkettőre igen a válasz, akkor
vajon a kuratív rezekció után vajon a kuratív rezekció után visszamaradó májszövet funkcionálisan visszamaradó májszövet funkcionálisan elég-e?elég-e?
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Malignus tumorok (HCC)Malignus tumorok (HCC)A máj Couinaud szerinti beosztásaA máj Couinaud szerinti beosztása
8 szegmentum8 szegmentumSaját portalis szegmentalis vérellátásSaját portalis szegmentalis vérellátásSaját véna hepatica ág drainageSaját véna hepatica ág drainageSaját artériás vérellátás és epeúti Saját artériás vérellátás és epeúti
drainagedrainageA portalis vérellátás alapján A portalis vérellátás alapján
Jobb (S1,5,6,7,8) és bal (S2,3,4) lebeny Jobb (S1,5,6,7,8) és bal (S2,3,4) lebeny A 3 véna hepatica alapján 3 fő szektorA 3 véna hepatica alapján 3 fő szektor
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Couinaud beosztás
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Malignus tumorok (HCC)Malignus tumorok (HCC)KezelésKezelés
ResectioResectioAnatómiai (szegment-, lebenyhatárok Anatómiai (szegment-, lebenyhatárok
tisztelete)tisztelete)AtypusosAtypusos
MájátültetésMájátültetésLocalis ablatioLocalis ablatio
Alkoholos infiltrációAlkoholos infiltrációCryotherápiaCryotherápiaRadiofrequenciás ablatioRadiofrequenciás ablatio
OnkotherapiaOnkotherapiaLocoregionalis (TACE)Locoregionalis (TACE)SystemásSystemás
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
ResectioResectioLehetséges, haLehetséges, haA visszamaradó (ép) májszövetA visszamaradó (ép) májszövet
Portális, artériás beáramlása, vénás Portális, artériás beáramlása, vénás kiáramlása biztosítottkiáramlása biztosított
Mennyisége minimum a testtömeg 1% Mennyisége minimum a testtömeg 1% Problémás esetekProblémás esetek
MájcirrhosisMájcirrhosisMultifocalis májtumorMultifocalis májtumorExtrahepatikus terjedésExtrahepatikus terjedés
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Technikai megközelítésTechnikai megközelítés „„keleti” típusú resectiokeleti” típusú resectio
Májhílus en masse lefogásaMájhílus en masse lefogása Szegmentális erek ellátása resectio közbenSzegmentális erek ellátása resectio közben Hátránya: a teljes máj hypoxiásHátránya: a teljes máj hypoxiás
„„nyugati” típusú resectionyugati” típusú resectio Szelektív devascularisatio (erek ellátása resectio Szelektív devascularisatio (erek ellátása resectio
előtt)előtt) ResectioResectio Előnye: nincs teljes kirekesztésElőnye: nincs teljes kirekesztés
INTRAOPERATÍV UHINTRAOPERATÍV UH MODERN DISSECTIO ESZKÖZEI MODERN DISSECTIO ESZKÖZEI
(Ligasure,CUSA)(Ligasure,CUSA)
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Resectio alternatíváiResectio alternatívái
Localis ablatioLocalis ablatioAlkoholos infiltratio, cryotherapia, RFAAlkoholos infiltratio, cryotherapia, RFA
Szegmentalis portális embolizáció Szegmentalis portális embolizáció Az ellenoldali májlebeny Az ellenoldali májlebeny
megnövekedése – rezekabilitás?megnövekedése – rezekabilitás?Locoregionális chemotherapiaLocoregionális chemotherapia
TACETACESystemás chemotherapiaSystemás chemotherapia
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Eredmények, HCC, Eredmények, HCC, 5 éves túlélés
NNem cirrhotikus betegek em cirrhotikus betegek ResectioResectio: : 52%52%Cirrhotikus betegek HCCCirrhotikus betegek HCC (tumor < 5 cm) (tumor < 5 cm)
Child A: ResectioChild A: Resectio:: 1010 - - 40% 40% Child B: TransChild B: Transzplantációzplantáció 75%75%
CirrhotiCirrhotikus betegek HCCkus betegek HCC (tumor > 5 cm) (tumor > 5 cm) Resectio / Resectio / TransplantatioTransplantatio < 20%< 20%
Hepatitis CHepatitis C TransTranszzplantplantációáció > 80%> 80%
Hepatitis B (+ DNA):Hepatitis B (+ DNA):llamivudine/Immunoglobulinamivudine/Immunoglobulin TranszplantációTranszplantáció ??
ConclusioConclusio SStage III tage III ésés IV: IV: Palliative Palliative kezeléskezelés Stage I Stage I ésés II II NNemem-Cirrhotic-Cirrhoticusus ResectioResectio
Cirrhotic Cirrhotic Child A: Child A: Resect/TransplantResect/Transplant
Cirrhotic Cirrhotic Child B + C Child B + C TransplantTransplant
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
RFARFA
Kritikus hypertermiaKritikus hypertermia37 C testhőmérséklet37 C testhőmérséklet42 C minimális effektív hőmérséklet 42 C minimális effektív hőmérséklet
(tumordestrukció kezdete)(tumordestrukció kezdete)58 C fehérje denaturáció58 C fehérje denaturáció100 C intracellularis víz vaporizáció100 C intracellularis víz vaporizáció>100 C intra-extracellularis >100 C intra-extracellularis
vaporizációvaporizáció
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Komplikált esetekKomplikált esetek
Malignus májtumor (HCC) Malignus májtumor (HCC) nyirokcsomó áttétek nyirokcsomó áttétek (hilaris, paraaortikus, (hilaris, paraaortikus, i.op.szövettan)i.op.szövettan)
Malignus májtumor (HCC) Malignus májtumor (HCC) tüdőáttét(ek)tüdőáttét(ek)
Malignus májtumor (HCC) Malignus májtumor (HCC) bi-,trifocalisbi-,trifocalis
Az előzőek együttAz előzőek együttCirrhosis talaján kialakult HCCCirrhosis talaján kialakult HCC
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Portalis véna embolizációPortalis véna embolizáció
A kuratív resectiohoz a megmaradó A kuratív resectiohoz a megmaradó májszövet volumene kevésmájszövet volumene kevés
A máj 3 hónap alatt egy 75%-os rezekció A máj 3 hónap alatt egy 75%-os rezekció után teljesen regenerálódik a után teljesen regenerálódik a működőképes hepatocyták számát működőképes hepatocyták számát illetően. illetően.
Ezen alapul az is, hogy a tervezetten Ezen alapul az is, hogy a tervezetten visszamaradó májvolumen növelhető a visszamaradó májvolumen növelhető a tumoros oldali májlebenyt ellátó véna tumoros oldali májlebenyt ellátó véna portae ág percutan embolizációjávalportae ág percutan embolizációjával
A következményes ellenoldali hypertrophia A következményes ellenoldali hypertrophia 6 hét alatt következik be6 hét alatt következik be
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
MájátültetésMájátültetés Primer májtumorok közül HCC igen, CCC nemPrimer májtumorok közül HCC igen, CCC nem Az ú.n. Milano kritériumok betartása mellett Az ú.n. Milano kritériumok betartása mellett
5 cm-nél kisebb tumorátmérő, 5 cm-nél kisebb tumorátmérő, maximum 2 góc, de azonos oldali májlebenyben,maximum 2 góc, de azonos oldali májlebenyben, nincs vaszkuláris invázió (szövettan- RFA előtt)nincs vaszkuláris invázió (szövettan- RFA előtt) Fibrolamellaris HCCFibrolamellaris HCC
extrahepatikus localisatio kizárása utánextrahepatikus localisatio kizárása utánA várakozási idő alatt, a daganatnövekedés A várakozási idő alatt, a daganatnövekedés
megakadályozására, megakadályozására, localis tumor ablatiolocalis tumor ablatio
infiltráció 90% ethanollal, cryotherapia, vagy infiltráció 90% ethanollal, cryotherapia, vagy radiofrequenciás ablatio (RFA).radiofrequenciás ablatio (RFA).
Primer májtumor miatt végzett OLT utáni 5 éves Primer májtumor miatt végzett OLT utáni 5 éves kumulatív betegtúlélés a daganat nagyságától kumulatív betegtúlélés a daganat nagyságától függően 55-65%, amely fibrolamelláris altípusú HCC függően 55-65%, amely fibrolamelláris altípusú HCC esetén jobbesetén jobb
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Cholangiocellularis carcinomaCholangiocellularis carcinoma Az esetek nagy részében már a diagnózis Az esetek nagy részében már a diagnózis
felállításakor irrezekábilis, miután a felállításakor irrezekábilis, miután a szegmenthatárokat kezdettől fogva átlépi, az szegmenthatárokat kezdettől fogva átlépi, az epeductulusból kiindulva, és azok mentén epeductulusból kiindulva, és azok mentén terjedve. terjedve.
Az ismert májbetegségek közül a primer Az ismert májbetegségek közül a primer sclerotizáló cholangitis (PSC) talaján magas sclerotizáló cholangitis (PSC) talaján magas arányban alakul ki CCC, ezért a PSC miatt arányban alakul ki CCC, ezért a PSC miatt májátültetésre küldött betegeknél az májátültetésre küldött betegeknél az transzplantációt már enyhébb mértékű transzplantációt már enyhébb mértékű parenchymás és/vagy vaszkuláris dekompenzáció parenchymás és/vagy vaszkuláris dekompenzáció (Child A) mellett is indokoltnak tartjuk. (Child A) mellett is indokoltnak tartjuk.
A már igazolt CCC mellett, bármilyen méretű is A már igazolt CCC mellett, bármilyen méretű is legyen, a májátültetés kontraindikált.legyen, a májátültetés kontraindikált.
Explantált májból igazolt CCC Explantált májból igazolt CCC ??? ???
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Cholangiocellularis carcinoma Cholangiocellularis carcinoma (BJS,2000)
19781978--1996, 162 1996, 162 beteg CCC- diagnózissalbeteg CCC- diagnózissal Májresectio Májresectio (n = 95), (n = 95), MájátültetésMájátültetés (n = 24) (n = 24) Exploratív laparatomiaExploratív laparatomia (n = 43). (n = 43). 1,2, és 5 éves túlélés: összességében1,2, és 5 éves túlélés: összességében 4747, ,
2828, , 13 13 Rezekció után:Rezekció után: 64, 64, 4343, , 21 21
Májátültetés után:Májátültetés után: 21,21, 88, 0, 0 A túlélést az életkor, a sárgaság megléte, és a A túlélést az életkor, a sárgaság megléte, és a
rezekabilitás befolyásoltarezekabilitás befolyásolta
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Metasztatikus májtumorokMetasztatikus májtumorok
CRC (colorectalis)CRC (colorectalis)PancreasPancreasEmlőEmlőNőgyógyászatiNőgyógyászatiKezelésKezelés
ResectioResectioRFARFATACETACE
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
CRC májmetasztázis, túlélés CRC májmetasztázis, túlélés (1997, (1997,
Lehnert)Lehnert)
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
ÖsszefoglalásÖsszefoglalás A diagnosztikában a képalkotók vezetnekA diagnosztikában a képalkotók vezetnek A műtéttechnika lehetővé teszi a vér nélküli A műtéttechnika lehetővé teszi a vér nélküli
resectiokat. Merészebbek, de pontosabbak resectiokat. Merészebbek, de pontosabbak lettünklettünk
Nem cirrhotikus betegek primer májtumor Nem cirrhotikus betegek primer májtumor miatt végzett resectio-i jó eredményűek miatt végzett resectio-i jó eredményűek
A májátültetés szelektív beteganyagon jó A májátültetés szelektív beteganyagon jó eredményt aderedményt ad
Az RFA tért hódít (palliatio, OLT előtt, Az RFA tért hódít (palliatio, OLT előtt, rekurrens tumorok)rekurrens tumorok)
A metasztázisok kezelésében az eredmények A metasztázisok kezelésében az eredmények 10 év alatt jelentősen javultak10 év alatt jelentősen javultak
A magyar májátültetési program
Nemes Balázs
2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
VeseátültetésCadaverÉlődonoros
SzívátültetésHasnyálmirigy átültetésSzigetsejt átültetésMájátültetés
CadaverÉlődonoros
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Történeti háttér
Az első sikeres májátültetést Starzl és munkatársai végezték 1963-ban az Amerikai Egyesült Államokban
Európában először 1968-ban, Angliában, Calne vezetésével történt orthotopikus májtranszplantáció.
Magyarországon 1983-ban prof.Szécsény Andor és mtsai végezték az első ilyen beavatkozást a SOTE I. sz. Sebészeti Klinikáján.
Hazánkban 1995-ben prof.Perner Ferenc és mtsai kezdték el a szervezett keretek között zajló májátültetést
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Magyarország
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
IndikációkIndikációk Parenchymás betegségek
ALD, HCV, HBV, autoimmun hepatitis Cholestaticus betegségek
PBC, PSC, SBC Metabolikus betegségek
Wilson kór Tumorok
HCC (Milánó kritériumok), nem adenocc. áttétek (carcinoid, leiomyosarcoma)
Egyéb ( pl. Budd-Chiary sy.) Akut májelégtelenség
Ismeretlen eredetű, mérgezés, dekompenzált Wilson kór
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Túlélés indikáció
szerint
0 1 2 3 4 5Betegtúlélés (évek)
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
Cu
m T
úlé
lés
AHF
CHOL
PAR
TUM
PAR CHOL AHF
PAR X X X
CHOL 0.16 X X
AHF 0.28 0.05 X
TUM 0.18 0.03 0.83
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Szervezési szempontok, eredményt befolyásoló tényezők I.
Recipiens – Recipiens – KEVÉS AZ „IDEÁLIS” Életkor növekszikÉletkor növekszik Társbetegségek (ISZB, diabetes)Társbetegségek (ISZB, diabetes) Májbetegséggel kapcsolatos szövődményekMájbetegséggel kapcsolatos szövődmények
Vérhányás, ascites, alvadási faktorok hiánya, Vérhányás, ascites, alvadási faktorok hiánya, encephalopathia, veseérintettség- HRSencephalopathia, veseérintettség- HRS
Korábbi felhasi műtétekKorábbi felhasi műtétek VárólistaVárólista
Betegek száma növekszikBetegek száma növekszik Várakozási idő növekszik, betegek állapota Várakozási idő növekszik, betegek állapota
romlikromlik Várólista halálozásVárólista halálozás
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Szervezési szempontok, eredményt befolyásoló tényezők II.
Cadaver donor – Cadaver donor – KEVÉS AZ IDEÁLIS agyhalál fogalma törvényileg szabályozott (1972, agyhalál fogalma törvényileg szabályozott (1972,
1997, 1999)1997, 1999) Oka: agyvérzés, balesetből eredő koponyasérülésOka: agyvérzés, balesetből eredő koponyasérülés Donormáj minősége Donormáj minősége
szervkivételi riadók 20%-ban alkalmas a máj beültetésreszervkivételi riadók 20%-ban alkalmas a máj beültetésreBeültetett májak 35-40% valamilyen fokú elzsirosodásBeültetett májak 35-40% valamilyen fokú elzsirosodás
Élődonor Élődonor Szakmai kihivás (egészséges emberen végzett Szakmai kihivás (egészséges emberen végzett
műtét), erkölcsi felelősség, együttműködés a műtét), erkölcsi felelősség, együttműködés a társszakmákkaltársszakmákkal
Időzités, donorkórház szerepeIdőzités, donorkórház szerepe
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
European Liver Transplant Registry928 LRLT (Oct 91 - June 2002) 2.4% LT (928/39276) 43% Centers (52/121)
36
43
18
17942
2
17
151
4
15
352
60
Canary islands
4
4
1
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Evolution of the Number of Centers performing LRLT
in Europe52/121 (43%) Centers
3
7 7 7 8
1214
20
2
29
38
0
5
10
15
20
25
30
91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01
35
40
50
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Type of Liver Graft in Europe according
to the Date of Transplantation
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
<1986
19861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002
Cadaveric Full size : 43566Others : 4696June
16%
84%
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Technikai megközelités
A A hasi sebészetben az egyik legnagyobb műtétA beteg máj eltávolitása, helyére donormáj beültetése
Teljes kirekesztés a sziv felé irányuló keringésbenSziv teherbiró képessége, vesepangás
Csökkent (hiányzó) alvadási faktorokVérzés, nagy transzfúziós igény
Méretbeni azonosság (donor/recipiens) igényeKis kaliberű erek varrata – komoly
következményekkel (májartéria – néha gyufaszálnyi)
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Technikai variánsok
Teljes máj átültetése a sziv felé vezető vivőér (a véna cava inferior) teljes kirekesztésével
Teljes máj átültetése a cava tangenciális (hosszanti), részleges kirekesztésével
Nem teljes (u.n. szegment) májátültetésHalottbólélődonorból
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Szövődmények
Nem keringő máj (artéria vagy véna)Epeúti szűkület, epecsorgásVérzés (műtét után) KilökődésVeseelégtelenségFertőzések (virus, baktérium), szepszisHCV kiújulásDaganatok keletkezése
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Mi befolyásolja a szövődmények kialakulását?
DonorRecipiensMűtéti technikaBeadott vérmennyiség és folyadék
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Hepatitis CAz indikációk 35-40%- aA kiújulás 100%A kiújulás időpontja személyenként változikMinél később, annál jobb a prognózisInterferon kezelés 80%-ban sikeres, 30%-ban
virus negativvá válik a betegA prognózis függ a műtét után a vérben mért
virus aktivitástól
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
preOLT postOLT 1month
2 3 6 12 18 24
HC
V P
CR
tit
er (
cop
y x
10.6 )
Group No.1 Group No.2
Májátültetés után a szérumban észlelt magas és alacsony vírus
RNS titer
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
OLT után eltelt idő (évek)
5 4 3 2 1 0
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
2.csop.
1.csop.
log rank p = 0,01
Kumulativ betegtúlélés (évek) 1 3 5
>8.78.x 106 67 57 57
≤8.78.x 106 94 94 88
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Gyermekkori májátültetés
Kis méretek, nincs ideális donorHosszú várakozás, magas mortalitásAkut májelégtelenség nagyobb arányban
(ennek prognózisa rosszabb)Nem csak testi, de psychoszomatikus és
szocális lemaradásSikeres műtét esetén teljes rehabilitációNagyobb felelősség, lelki megterhelés
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Gyermekkori májátültetés II
Csak a tapasztalatok megfelelő mennyisége után (több, mint 100 májátültetés)
Redukált vagy split máj beültetése halottbólSplit máj beültetése élődonorbólHazai adatok
Kb 50-60 szegmentmájátültetés magyar gyerekeken
Hamburg/Budapest kooperáció 50-50%
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Alternatives to the Use of Full Size Cadaveric
Liver Grafts in Europe
Domino : 198 Living donor : 930
Reduced liver : 1784 Split liver : 1783
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<1988
198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002June
Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007
Kumulatív betegtúlélés (Kaplan-Meier)