BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Luka bakar dapat dialami oleh siapa saja, dan dapat terjadi dimana saja. Baik
itu dirumah, tempat kerja, bahkan di jalan atau di tempat-tempat lain. Penyebab
luka bakar pun bermacam-macam bisa berupa api, cairan panas, uap panas
bahkan kimia, aliran listrik dan lain-lain.
Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit. Selain
itu juga dapat mempengaruhi berbagai system tubuh. Cedera pada luka bakar
terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih merupakan penyebab utama
kematian dan disfungsi berat jangka panjang.
Dua puluh tahun yang lalu, orang dewasa yang mengalami 50% luka bakar
mempunyai kesempatan untuk bertahan hidup kurang dari 50%. Pada saat ini
orang dewasa dengan luka bakar seluas 75% mempunyai kesempatan untuk
hidup 50% dan ini bukan hal yang luar biasa jika pasien mendapatkan perawatan
yang serius di unit perawatan khusus luka bakar (Feller & Jones, 1987)
Pendapat diatas tidak akan terwujud tanpa adanya penanganan yang cepat dan
tepat serta kerjasama yang baik antara anggota tim kesehatan yang terkait.
Penderita luka bakar memerlukan perawatan secara khusus karena luka bakar
berdeda dengan luka tubuh lain 9luka tusuk, tembak, sayatan dan lain-lain). Hal
ini disebabkan karena pada luka bakar terdapat keadaan seperti:
a. Ditempati kuman dengan patogenitas tinggi
b. Terdapat banyak jaringan yang mati
c. Mengeluarkan banyak air,serum dan darah
d. Terbuka untuk waktu yang lama (mudah terinfeksi dan terkena trauma)
e. Memerlukan jaringan untuk menutup
1
Berbagai karakteristik unik dari luka bakar membutuhkan intervensi khusus
yang berbeda. Perbedaan karakteristik tersebut dipengaruhi oleh penyebab luka
bakar dan bagian tubuh yang terkena. Luka bakar yang lebih luas dan dalam
memerlukan perawatan/intervensi lebih intensif dibandingkan luka bakar yang
hanya sedikit dan superfisial. Luka bakar yang terjadi karena tersiram air panas
dengan luka bakar yang disebabkan karena terkena zat kimia, radiasi, atau listrik
membutuhkan penangan yang berbeda meskipun luas luka bakarnya sama. Luka
bakar yang mengenai daerah genetalia mempunyai resiko yang lebih besar untuk
terjadinya infeksi dibandingkan dengan luka bakar yang ukuran/luasnya sama
pada bagian tubuh yang lain. Luka bakar yang mengenai tangan dan kaki dapat
mempengaruhi kapasitas fungsi pasien (produktifitas/kemampuan kerja)
sehingga memerlukan teknik penanganan yang berbeda dengan bagian tubuh lain
(Sherif & Sato,1989)
Di Indonesia dan mungkin juga banyak Negara lain, luka bakar masih
merupakan problem yang berat, perawatan dan rehabilitasinya masih sukar dan
memerlukan ketekunan serta biaya yang mahal, tenaga terlatih dan terampil.
Mengingat banyaknya maslah dan komplikasi yang dapat dialami pasien, maka
pasien luka bakar memerlukan penanganan yang serius secara tim yang terdiri
dari berbagai disiplin ilmu seperti perawat, dokter, fisiotherapis, ahli gizi dan
bahkan psikiater serta pekerja social.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas , maka penulis merumuskan permasalahan
tentang “ Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Luka Bakar”
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memahami asuha keperawatan pada klien dengan
luka bakar
2
1.3.2 Tujuan Khusus
Berdasarkan latar belakang penulis menetapkan tujuan yaitu;
1. Mengetahui pengertian luka bakar
2. Mengetahui penyebab terjadinya luka bakar
3. Mengetahui tanda dan gejala luka bakar
4. Mengetahui patofisiologi luka bakar
5. Mengetahui komplikasi luka bakar
6. Mengetahui pemeriksaan diagnostik
7. Mengetahui penatalaksanaan luka bakar
1.4 Manfaat
Dengan pembuatan makalah ini, mahasiswa dapat mengetahui mengetahui
bagaimana melakukan asuhan keperawatan pasien yang mengalami luka bakar
3
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Pengertian Luka Bakar
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh
(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat
sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn)
(Moenadjat, 2003).
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia
atau radio aktif (Wong, 2003).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan kimia, listik dan radiasi yang mengakibatkan
kerusakan atau kehilangan jaringan yang mengenai lapisan epidermis, dermis,
dan lemak.
2.2 Etiologi
Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah:
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan
api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau
kontak dengan objek-objek panas lainnya(logam panas, dan lain-lain)
(Moenadjat, 2005).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
4
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang
biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih yang
sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki
resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah,
khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke
distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak
dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001)
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif.
Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk
keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar
sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi
(Moenadjat, 2001).
2.3 Tanda dan Gejala
1. Luka Bakar Derajat I :
1) Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)
2) Kulit kering, hiperemik berupa eritema
3) Tidak dijumpai bula
4) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
5) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari (Moenadjat,
2001)
2. Luka Bakar Derajat II:
Luka bakar derajat II Dibedakan atas 2 (dua) :
a. Derajat II Dangkal (Superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
5
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka
bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat satu dan
mungkin terdiagnosa sebagai derajat dua superfisial setelah 12 sampai
24 jam.
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna pink dan basah.
e) Jarang menyebabkanhypertrophic scar.
f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan
kurang dari 3 minggu.(Schwarts et al, 1999)
b. Derajat II dalam (deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa.
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak
berwarna pink dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi
suplai darah ke dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan
aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali; daerah yang
berwarna pink mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah).
e) Jika infeksi dicegah luka bakar akan sembuh dalam 3 sampai 9
minggu. (Schwarts et al, 1999)
3. Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn):
1) Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
2) Tidak dijumpai bula
3) Apendises kulit rusak
4) Kulit yang terbakar berwarna putih dan pucat
5) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal
sebagai eskar.
6
6) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung
saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian.
4. Luka Bakar Derajat IV
a. Kerusakan meliputi lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya
kerusakan yang luas.
b. Tidak dijumpai bula
c. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf
sensorik mengalami kerusakan dan kematian.
d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering,
letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.
7) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan
dari dasar luka. (Moenadjat, 2001)
2.4 Klasifikasi Luka Bakar
Klasifikasi luka bakar menurut kedalaman
a. Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering
hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –ujung
syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam
waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2005).
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan
dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula,
pembentukan scar, dan nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi.
Dasar luka berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih tinggi di atas
kulit normal (Moenadjat, 2001).
1) Derajat II Dangkal (Superficial)
Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
7
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka
bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan 17
mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-24 jam
Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan
basah.
Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan
kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005).
2) Derajat II dalam (Deep)
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa.
Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak
berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera karena
variasi suplay darah dermis (daerah yang berwarna putih
mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali,
daerah yg berwarna merah muda mengindikasikan masih ada
beberapa aliran darah ) (Moenadjat, 2001)
Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu
(Brunicardi et al., 2005)
c. Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan lebih dalam, tidak
dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna putih dan
pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.
Terjadi koagulasi protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak
dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung –ujung syaraf
8
sensorik mengalami kerusakan atau kematian. Penyembuhan terjadi lama
karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka (Moenadjat,
2001)
d. Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang
dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis,
organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar
keringat mengalami kerusakan, tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar
berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih rendah dibandingkan kulit
sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan dermis yang dikenal
scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf
sensorik mengalami kerusakan dan kematian. penyembuhannya terjadi lebih
lama karena ada proses epitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001).
2.5 Patofisiologi Luka Bakar
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung
atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44°C
tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk
tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur
yang kurang tahan terhadap konduksi panas (Sabiston,1995). Kerusakan
pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen
pembuluh darah; dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi juga plasma (protein)
dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang
hampir menyeluruh, penimbunan jaringan masif di intersisiel menyebabkan
kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul
ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan.
Kondisi ini dikenal dengan sebutan syok (Moenadjat, 2001).
Luka bakar secara klasik dibagi atas derajat I, II, dan III. Penggunaan sistem
klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka dapat
9
sembuh secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman luka tidak
hanya bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadap
ketebalan kulit di daerah luka (Sabiston, 1995).
2.6 Komplikasi
Komplikasi yang sering dialami oleh klien luka bakar yang luas antara lain:
10
1. Burn shock (shock hipovolemik)
Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka
bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.
2. Sepsis
Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah
terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat
mengakibatkan sepsis.
3. Pneumonia
Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga
rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).
4. Gagal ginjal akut
Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke
ginjal.
5. Hipertensi jaringan akut
Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar
yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.
6. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan.
7. Dekubitus
Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang
cenderung bedrest terus.
Menurut Smeltzer (2000) :
1. Curhing ulcer (ulkus curhing)
2. Septikemia
3. Pneumonia
4. Gagal jantung akut
5. Deformitas
6. Kontraktur
11
7. Hipertrofi jaringan parut
8. Dekubitus
9. Syok sirkulasi
10. Syndrom kompartemen
11. Ileus parlitik
12. Defisit kalori protein
2.7 Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.
2. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM
dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
3. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitial/ gangguan pompa natrium.
4. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
5. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
6. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
7. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar
listrik.
8. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
9. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
10. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
11. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
12. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)
2.8 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Konservatif
12
A. Pre Hospital
Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk
mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena
tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop),
dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung
basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya.
Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera
basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan
bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah
pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang dengan luka bakar dalam
keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang
terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar
biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin,
aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis
B. Hospital
a) Resusitasi A, B, C.
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya
harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
1) Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka
segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma
inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada
wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.
2) Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan
dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah
ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan,
misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae
13
3) Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga
menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok
hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan
pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu
dengan Formula Baxter dan Evans
b) Resusitasi Cairan
Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan
pada penderita luka bakar yaitu :
1) Cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1. Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
2. Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
3. 3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai
monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.
2) Cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai.
Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :
Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4cc
14
Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan
elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk
hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.
c) Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
d) Monitor urine dan CVP.
e) Topikal dan tutup luka
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
Tulle
Silver sulfa diazin tebal.
Tutup kassa tebal.
Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f) Obat – obatan
Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian.
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai kultur.
Analgetik : kuat (morfin, petidine)
Antasida : kalau perlu
2. Penatalaksanaan Pembedahan
Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar
pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal
akibat pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa
nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal.
15
Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka
eskar sampai penjepitan bebas.
Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati
dengan jalan eksisi tangensial. (Arif Mansjoer, 2000).
16
2.9 Konsep Asuhan Keperawatan
2.9.1 Asuhan Keperawatan
Dalam proses keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Dalam
melaksanakan proses keperawatan tersebut seorang perawat harus harus
mempunyai keterampilan khusus agar dapat memberikan asuhan
keperawatan yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, teknikal dan
interpersonal. Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk
mengumpulkan data dan menganalisanya, sehingga dapat diketahui
kebutuhan perawatan klien tersebut. Data dasar pengkajian klien dengan
luka bakar (Doengoes, 2000) yang perlu dikaji :
2.9.2 Pengkajian
Asuhan Keperawatan
Dalam proses keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Dalam
melaksanakan proses keperawatan tersebut seorang perawat harus harus
mempunyai keterampilan khusus agar dapat memberikan asuhan keperawatan
yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, teknikal dan interpersonal
Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien
tersebut. Data dasar pengkajian klien dengan luka bakar (Doengoes, 2000)
yang perlu dikaji :
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
Nama : -
Umur : -
Jenis Kelamin : -
Alamat : -
17
Diagnosa medis : -
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS
b) Keluhan utama saat dikaji
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
2. Pemeriksaan Fisik
a. Aktifitas/istirahat
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan
tonus.
b. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) :
Hipotensi (syok); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego
Gejala: Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan.
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
d. Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat;
warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
18
e. Makanan/cairan
Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori
Gejala: Area batas; kesemutan.
Tanda: Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
ekstern sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
h. Pernafasan
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda : Serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengi (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan
Tanda :
19
- Kulit umum Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler
pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
- Cedera Api Terdapat area cedera campuran dalam
sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan
bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut
kering, merah; lepuh pada faring posterior; edema lingkar mulut
dan / atau lingkar nasal.
2.8.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan .
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma Kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan melalui rute abnormal luka.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat ; kerusakan perlindungan kulit
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
ketahanan
7. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.
20
2.8.3 Intervensi
DX 1
Kriteria hasil :
Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat
Intervensi :
1. Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode
pemejanan pada udara terbuka
Rasional :
Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat
pada pemajanan ujung saraf.
2. Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai
indikasi
Rasional :
Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot
tetapi tipe latihan tergantung indikasi dan luas cedera.
3. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan
penutup tubuh
Rasional :
Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas
eksternal perlu untuk mencegah menggigil.
4. Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas
(skala 0-10)
21
Rasional :
Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan
atau kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian
balutan dan debridement.
5. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
Rasional :
Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat
meningkatkan mekanisme koping.
6. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas
dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasi.
Rasional :
Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan
meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan
farmakologi.
7. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional :
Dapat menghilangkan nyeri
DX 2
Kriteria Hasil :
Menunjukkan regenerasi jaringan
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
Intervensi :
1. Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan
metabolik dan kondisi sekitar luka
Rasional :
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi
Rasional :
22
Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi.
3. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila
diindikasikan.
Rasional :
Mencegah adanya resiko cedera tambahan
` DX 3
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh
haluaran urine individu, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa
lembab.
Intervensi :
1. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi
perifer.
Rasional :
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler .
2. Awasi haluaran urine dan berat jenis, observasi warna dan hemates
sesuai indikasi
Rasional :
Secara umum penggantian cairan harus difiltrasi untuk meyakinkan rata-
rata haluaran urine 30-50 ml / jam (pada orang dewasa). Urine bisa
tampak merah sampai hitam pada kerusakan otot massif sehubungan
dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin.
3. Perkirakan deranase luka dan kehilangan yang tak tampak
Rasional :
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses
inflamasi dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume
23
sirkulasi dan haluaran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama
setelah terbakar.
4. Timbang berat badan tiap hari
Rasional :
Pergantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam pertama
selama pergantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan
keberat sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar.
5. Observasi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam, hemates
drainase NG dan feses secara periodik.
Rasional :
Stress (curling) ulkus terjadi pada setengah dan semua pasien pada luka
bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama).
6. Kolaborasi kateter urine
Rasional :
Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan menengah stasis atau
reflek urine, potensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat
menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.
DX 4
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi :
Intervensi :
1. Implementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi
Rasional :
Tergantung tipe atau luasnya luka untuk menurunkan resiko kontaminasi
silang atau terpajan pada flora bakteri multiple.
2. Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu
yang datang kontak ke pasien
24
Rasional : Mencegah kontaminasi silang
3. Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci dari batas yang
terbakar
Rasional : Rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri
4. Periksa area yang tidak terbakar (lipatan paha, lipatan leher, membran
mukosa )
Rasional :
Infeksi oportunistik (misal : Jamur) seringkali terjadi sehubungan dengan
depresi sistem imun atau proliferasi flora normal tubuh selama terapi
antibiotik sistematik.
5. Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas (termasuk pecahnya lepuh)
dengan gunting dan forcep
Rasional :
Meningkatkan penyembuhan
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional :
Mencegah terjadinya infeksi
DX 5
Kriteria Hasil :
Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil atau massa otot terukur,
keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi jaringan.
Intervensi :
1. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif atau tidak ada bunyi
Rasional :
Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi
biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dimulai.
25
2. Pertahankan jumlah kalori berat, timbang BB / hari, kaji ulang persen
area permukaan tubuh terbuka atau luka tiap minggu
Rasional :
Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat, sesuai penyembuhan luka,
persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang
diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
3. Awasi massa otot atau lemak subkutan sesuai indikasi
Rasional :
Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh atau
kehilangan dan keefektifan terapi.
4. Berikan makan dan makanan sedikit dan sering
Rasional :
Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan
meningkatkan pemasukan.
DX 6
Kriteria Hasil :
Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,
mempertahankan posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktor,
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan
atau menunjukkan tehnik atau perilaku yang memampukan aktivitas.
Intervensi :
1. Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk
luka bakar diatas sendi.
Rasional :
Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan mencegah
kontraktor yang lebih mungkin diatas sendi.
26
2. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif kemudian
aktif
Rasional :
Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut dan
kontraktor, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan
menurunkan kehilangan kalsium dan tulang.
3. Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas, contoh tingkat walker secara
tepat.
Rasional :
Meningkatkan keamanan ambulasi
DX 7
Kriteria Hasil :
Menyatakan penerimaan situasi diri
Bicara dengan keluarga atau orang terdekat tentang situasi perubahan
yang terjadi.
Membuat tujuan realitas atau rencana untuk masa depan
Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif
Intervensi :
1. Kaji makna kehilangan atau perubahan pada pasien atau orang terdekat
Rasional :
Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi
membuat perasaan kehilangan aktual yang dirasakan.
2. Bersikap realistik dan positif selama pengobatan pada penyuluhan
kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.
Rasional :
Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan baik antara
pasien dan perawat.
27
3. Berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan memberikan
keyakinan yang salah.
Rasional :
Meningkatkan pandangan positif dan memberikan kesempatan untuk
menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realitas.
28
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan kimia, listik dan radiasi yang
mengakibatkan kerusakan atau kehilangan jaringan yang mengenai
lapisan epidermis, dedermis, dan lemak. Beberapa penyebab terjadinya
luka bakar yaitu : Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan,
bahan padat, Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn), Luka bakar
sengatan listrik (Electrical Burn), Luka bakar radiasi (Radiasi Injury).
Luka bakar memiliki beberapa klasifikasi yaitu : luka bakar derajat I , II,
III, Dan IV. Untuk melakukan asuhan keperawatan seorang perawat perlu
mengetahui diagnosa pasien terlebih dahulu, beberapa diagnose
keperawatan pada kasus luka bakar yaitu:
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan .
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma Kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal luka.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan
primer tidak adekuat ; kerusakan perlindungan kulit
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan dan ketahanan
Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.
29
3.2 Saran
Penulis berharap setelah pembaca membaca makalah ini, pembaca dapat
mengambil manfaat dari isi makalah. Penulis mengakui bahwa
pembuatan makalah ini jauh dari sempurna. Diharapkan setelah
membaca makalah ini pembaca dapat mengetahui Asuhan keperawatan
pada pasien luka bakar.
30