Maladie de Wilson : imagerie de l’atteinte hépatique
Rébecca Jourjon
Anthony Dohan
Jean-Marc Trocello
France Woimant
Mourad Boudiaf
Philippe Soyer
Généralités
Maladie génétique rare : 12 à 25 cas / 1 000 000,
700-800 cas en France
Autosomique récessive (bras long du chromosome 13)
Code pour une protéine (ATP 7B) impliquée dans : Fixation du cuivre intra hépatique
Incorporation à l’apocéruloplasmine
Excrétion du cuivre dans la bile
=> Accumulation toxique tissulaire de cuivre libre nerveuse, péri-cornéenne, et hépatique
Modes de révélation de la maladie: 45 % : symptômes hépatiques (âge moyen de diagnostic, 15
ans)
35 % : signes neurologiques (âge moyen, 20 ans): Apparition progressive
Dysarthrie quasi constante
Syndrome parkinsonien, ataxique, dystonique généralisé ou focal
Atteinte hépatique systématiquement associée
10 % : troubles psychiatriques.
Dans les autres cas, les premières manifestations sont hématologiques, rénales ou ostéo-articulaires.
Clinique
Diagnostic : faisceau d’arguments
Clinique, Anneaux de Kayser-Fleischer
IRM cérébrale
Biologie : Bilan hépatique, hémolyse, Dosage céruloplasmine sanguine (diminuée <0,1g/l). Bilan cuprique: cuprémie totale , cuivre libre, cuprurie des 24 heures augmentée
Biopsie hépatique: (cas par ca Dosage pondéral du cuivre intra-hépatique Indication dans: quand le bilan cuprique ne permet pas d’affirmer le diagnostic. Stade de fibrose, cirrhose.
Analyse moléculaire: Analyse indirecte : systématiquement proposée à la fratrie du patient Analyse directe : recherche de mutations causales dans le gène codant pour
l’ATP7B sur le chromosome 13)
IRM cérébrale Anomalies non spécifiques, présentes chez tous les patients ayant
des symptômes neurologiques Hypersignal T2 et hyposignal T1 de la substance grise.
Noyau gris (N. lenticulaire, thalamus) Noyau dentelé (cervelet) Tronc cérébral (mésencéphale « face de panda ») Claustrum Substance noire
Atrophie cérébrale diffuse fréquente. Réversible sous traitement
Séquence T2 FLAIR
Hypersignaux du cervelet Hypersignaux du
mésencéphale
Hypersignaux des
noyaux caudés
Hypersignaux
thalamiques
Atteinte hépatique: Objectif : détecter une cirrhose et dépister des nodules et
une hypertension portale.
Echographie: examen de référence mais peu spécifique.
Les nodules décelés en échographie
Pas toujours vus en TDM et IRM.
Intérêt pour surveillance du nombre, taille et caractéristiques des nodules.
Suivi échographique régulier tous les 6 mois (+ dosage α-fœtoprotéine): dépistage du CHC
Echogénicité hépatique Etude rétrospective de 105 patients à Lariboisière:
Hyperéchogènicité: 54%
Isoéchogènicité: 44%
Hypoéchogènicité: 2%
Probable involution graisseuse et fibrose
à long terme
Permet d’évoquer le diagnostic en pédiatrie
FOIE HYPERECHOGENE
Granité hétérogène
(hétérogénéité, nodules <5 mm)
74 patients/105 dans notre étude
Intérêt de la sonde à haute fréquence
Echostructure hépatique
Echographie:
granité hétérogène
TDM PORTAL:
foie homogène, pas de lésion focale
• 74/105 patients: granité hétérogène: 70%
• 26/105 patients ont des nodules : 25 %
• 17 micronodulaires (<1cm)
• 9 macronodulaires
• 5/105 patients sont normaux: 5%
Echostructure hépatique
Nodules mixtes iso, hypo et hyperéchogènes
Structure micronodulaire et macronodulaire
Nodules hypoéchogènes et isoéchogènes
Aspect des nodules de régénération Le plus souvent hypoéchogènes
Hyperéchogènes: très rares
Mixtes
Hypothèse* : nodules hypoéchogènes
= bon pronostic de réponse au traitement
Nodules mixtes en échographie (hypoéchogènes et hyperéchogènes): => aspect de « nid d’abeille » en TDM et IRM.
Nodules hypochogènes: souvent non vus en TDM et IRM
Nodules hypoéchogènes dans un foie hyperéchogène
*Ultrasonography in Wilson disease Vogel et al Ann Intern Med 1988
TDM IV+ ARTERIEL: pas
d’hypervascularisation TDM IV+ PORTAL: nodules non rehaussés
Nodules de régénération: aspect TDM
Aspect IRM
Plusieurs aspects:
Pas de traduction IRM des nodules vus en échographie:
Nodules en hyposignal T2, isosignal T1, septas en hypersignaux T2, rehaussement des septas
Stéatose pseudonodulaire
Septas graisseux
Stéatose pseudonodulaire: les nodules hyperintenses en out phase sont des nodules de foie sain
In phase Out of phase
Septas graisseux
T1 In phase: foie
homogène
T1 Out of phase: septas
hypointenses graisseux Echographie: aspect mixte de
micronodules hypoéchogènes
et hyperéchogènes
T1 Gadolinium au temps artériel :
pas d’hypervascularisation
Septas en hypersignal T2
Aspect particulier des nodules de régénération
Nodules de régénération sur foie de cirrhose: En échographie: aspécifique, plus souvent hypoéchogènes En scanner: souvent on ne voit rien. Souvent isodenses sur toutes les séquences Parfois hyperdense sans injection, avec fibrose hypodense, homogénéisation
progressive, réhaussement tardif des septas, pas d’hypervascularisation En IRM: en iso-hypoT1, iso-hypoT2, sans rehaussement et rehaussement tardif
des septas
Sur Wilson: En TDM: nodules hyperdenses spontanément, avec septas hypodenses, au
temps artériel (aspect en rayon de miel),au temps artériel les septas se rehaussent et deviennent moins hypodenses et les nodules deviennent isodenses, au temps portal les septas deviennes isodenses, au temps tardif peuvent être hyperdenses,
En IRM : nodule en hypoT2 entourés de septas en hyperT2.Nodule en hyperT1 et septa en hypoT1, rehaussement progressif des septas.
Patient de 20 ans. Nodules hyperdenses avec aspect de honeycomb sur le scanner ss IV (A). La plupart de ces nodules deviennent isodenses, quelque uns restent hyperdense à la phase artérielle (B). Aspect persistant de honeycomb au temps portal et tardif , les septas hypodenses initialement rehaussent progressivement (C, D).
Aspect en rayons de miel: TDM
T2: nodules hyposignal et septas
en hypersignal T1 SSGADO: nodules en hyper-signal T1 et
septas en hyposignal
T1 GADO ARTERIEL : nodules isointenses, pas
d’hypervascularisation
Aspect en rayons de miel: IRM
Rehaussement progressif des septas , pas de rehaussement des nodules
T1 GADO PORTAL T1 GADO TARDIF
Ratio lobe caudé / foie droit Dans les foies de cirrhose: ratio lobe caudé/foie droit > 0,65. Ratio lobe caudé/lobe droit <0,65
Bibliographie : m=0.41 Dans notre série : 100% des patients (m=0.18)
Si ratio lobe caudé/foie droit > 0,65 => rechercher VHB associé Ratio segment I/segment IV < 1 ( notre série, m=0,97) Pas d’hypertrophie du lobe caudé.
LOBE CAUDE/FOIE
DROIT= 32/120=0.26
Cirrhose La plupart des maladies de Wilson sont diagnostiquées au
stade de cirrhose.
Cirrhose décompensée:
Thrombose spléno-mésaraïque, hypertension portale avec
splénomégalie, ascite ,Circulations collatérales
Littérature: 21 cas de tumeurs hépatiques malignes
• 3 cholangiocarcinomes
• 15 CHC : rôle protecteur du cuivre ?
• 3 carcinomes indifférenciés
.
Tumeurs malignes et Wilson
Cholangiocarcinome chez
un patient de 42 ans:
Apparition d’une lésion hyperéchogène
à l’échographie après 10 ans de
traitement
T2:
masse du segment V de
31mm, hétérogène,
hypersignalT2, microlobulée
Diffusion b1000 :
restriction de la diffusion
A. T1 FS SANS INJECTION:
Lésion hypointense
B. T1 GADO ARTERIEL:
rehaussement artériel
périphérique irrégulier
C, T1 GADO PORTAL:
rehaussement centripète
D. T1 GADO TARDIF:
rehaussement centripète
Cholangiocarcinome chez un patient de 42 ans
A B
C D
Evolution sous traitement Maladie réversible
Régression des signes sur l’IRM cérébrale
Possible régression des nodules sous traitement
2007: foie micronodulaire 2013: foie lisse homogène
Conclusion 1. Foie hyperéchogène hétérogène granité avec
micronodules hypoéchogènes.
2. Fréquence plus élevée des nodules que dans les autres cirrhose.
3. Intérêt de la sonde haute fréquence pour dépister les nodules
4. Cirrhose : pas d’hypertrophie du lobe caudé
5. CHC rare: rôle protecteur du cuivre ?
6. IRM: stéatose pseudonodulaire, septas graisseux, aspect en rayon de miel
Bibliographie HAS Guide affection de longue durée Maldie de Wilson Protocole Nationalde Diagnostic et de soins Janvier
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