Mario Hernández ÁlvarezMario Hernández ÁlvarezMD, MSc. PhD. HistoriaMD, MSc. PhD. Historia
Profesor AsociadoProfesor AsociadoDepartamento de Salud PúblicaDepartamento de Salud Pública
Facultad de MedicinaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional de ColombiaUniversidad Nacional de Colombia
Plan de presentación
El problema estructural de la Ley 100 y sus consecuencias.
Los fundamentos de un cambio profundo Bases de un proyecto de ley
El problema estructural de la Ley 100:la opción neoclásica en salud
Bienes privados:
Servicios de atención de enfermedades (POS)
Bienes públicos:
Acciones frente a problemas con altas externalidades (PAB)
Mercado regulado de aseguramiento
Estado descentralizado
Subsidio a la demanda
Recursos de cotización-FOSYGA
Recursos de impuestos
Consecuencias:
Salud como atención de la enfermedad Salud como mercancía. Derecho a la salud limitado al contenido de los
contratos entre agentes de mercado. Derecho a la salud ligado a la propiedad y
condicionado por la capacidad de pago de las personas: Tengo derecho si pago. Tengo derecho si demuestro ser pobre.
Responsabilidad estatal limitada al subsidio a la demanda, al PIC y a vigilar los contratos entre agentes.
Lucha de los pobres por el subsidio.
Consecuencias:
Inequidades en salud (MM en RS vs. RC) Adaptación a ultranza de las
instituciones a la lógica de la rentabilidad, por encima de los resultados en salud´.
Crisis hospitalaria. Precarización del trabajo en salud Deterioro de programas verticales de
control de enfermedades Pérdida del referente territorial para la
política de salud (el mercado rompe territorios).
Los fundamentos de un cambio profundo
Entender la salud como derecho fundamental, esencial, en conexidad con el derecho a la vida y la dignidad humana, no ligado a la propiedad sino a la condición de habitante en territorio nacional, según Jurisprudencia de la Corte Constitucional y los pactos internacionales sobre derechos humanos.
Entender la salud, más allá de la atención de enfermedades, como la realización de los proyectos de vida de las personas (autonomía) en las mejores condiciones y relaciones sociales (determinantes sociales y calidad de vida)
Contenido básico del derecho a la salud según el Comité de DESC – Observación Nº 14, basada en Declaración de Alma Ata (2001)
a.a. Acceso a centros, bienes y servicios de salud sin Acceso a centros, bienes y servicios de salud sin discriminación, en especial a grupos vulnerables o discriminación, en especial a grupos vulnerables o marginadosmarginados..
b.b. Acceso a alimentación nutritiva, adecuada y seguraAcceso a alimentación nutritiva, adecuada y segura..
c.c. Acceso a hogar y vivienda con condiciones sanitarias Acceso a hogar y vivienda con condiciones sanitarias básicas y agua potablebásicas y agua potable..
d.d. Facilitar medicamentos esenciales, según OMSFacilitar medicamentos esenciales, según OMS..
e.e. Distribución equitativa de instalaciones, bienes y Distribución equitativa de instalaciones, bienes y servicios de saludservicios de salud..
f.f. Planes y programas de salud para toda la población, Planes y programas de salud para toda la población, con participación y vigilancia de progresos realizados con participación y vigilancia de progresos realizados por parte de la comunidadpor parte de la comunidad..
Una nueva Salud Pública para la garantía del derecho a la salud
Salud Pública no es sólo PIC. Salud Pública significa salud del público y
responsabilidad pública por la salud. Salud Pública implica rectoría del Estado, en todos
sus niveles territoriales. La Salud Pública implica el imperativo ético de
responder a las necesidades sociales, diferenciadas por clase social, ciclo vital, etnia, género, para superar inequidades.
Salud Pública significa contar con información según metas y resultados en calidad de vida y salud de la población.
La Salud Pública implica ordenamiento sectorial según las necesidades de las poblaciones en los territorios.
La Salud Pública exige transectorialidad para afectar los determinantes de la salud.
La Atención Primaria Integral en Salud (APIS) como estrategia de reorganización del sector salud APS como “el cuidado integral de la salud para
todos y por todos” (Tejada de Riveiro, 2003). Estrategia promovida por la OMS para superar
inequidades y exclusiones de los sistemas de salud (OMS, 2009, 2003; Starfield, 2001).
No es el primer nivel de atención solamente. Puerta de entrada al sistema de salud con 80% de
capacidad resolutiva (seguimiento, vínculo, calidad de la atención).
Integralidad de educación, protección, prevención, curación, rehabilitación (servicios individuales y colectivos).
Enfoque familiar y comunitario (poblaciones en territorios) permite disminuir barreras de acceso.
APS requiere y facilita la participación ciudadana APS facilita la transectorialidad.
Principios de la Atención Primaria Integral en Salud (APIS) Accesibilidad Oportunidad Primer contacto Integralidad Continuidad Vínculo o longitudinalidad Coordinación
Participación social
APIS como puente entre salud y otros sectores
Territorios sociales
APS como primer contacto y puerta de entrada a las redes de
servicios de salud
APS articulada a participación social en
salud
Salud en escenarios de planeación territorial del desarrollo con
otros sectores
APS como vínculo efectivo con otros
sectores
APS como puerta de entrada a redes de servicios
Red de APS
Red de servicios espacializados ambulatorios
Red de servicios de hospitalización
Red de urgencias
Red de vigilancia en salud (SIIS)
Red de apoyo diagnóstico
Red de servicios farmacéuticos
Red de rehabilitación
Redes de servicios Redes de apoyo
Características generales del proyecto
Es un modelo universalista de seguridad social en salud que no ata el acceso a los servicios de salud con la capacidad de pago de las personas sino con la condición de habitante (identificación es suficiente)
Características generales del proyecto
Es un sistema mixto que combina: Financiamiento complementario público y
privado (impuestos y aseguramiento). Administración pública descentralizada,
vigilada, con participación y control social. Prestadores públicos y privados, con
prioridad de los públicos. Integra curación con prevención en una
perspectiva amplia de la salud pública en territorios (salud de la población y responsabilidad pública)
Ejercicio de ciudadanía favorecida por la APIS
Estructura del proyecto de ley: Sistema Integrado de Seguridad Social en Salud (SISESA) Cap 1, Normas generales:
Objeto del proyecto: SISESA reemplaza SGSSS y SRP. Cap 2, Definiciones:
Salud Salud Pública Promoción de la salud Prevención de la enfermedad Seguridad social Garantías en salud y riesgos profesionales SISESA Atención Primaria Integral en Salud (APIS): defiinicón,
principios y enfoque familiar y comunitario. Servicios de alto costo. Interculturalidad en salud.
Estructura del proyecto de ley: Sistema Integrado de Seguridad Social en Salud (SISESA)
Cap 3, Garantías en salud y riesgos profesionales: Atención Primaria Integral en Salud Servicios de alto costo Riesgos profesionales Programas de control de enfermedades de
interés en salud pública Prestaciones económicas (maternidad,
incapacidad e invalidez)
Estructura del proyecto
Cap 4, Organización del SISESA: Rectoría colegiada (Consejos Nacional y
territoriales) Dirección descentralizada (Min salud, Secretarías o
Afotesa) Cap 5, Financiamiento:
FUSESA, constituido por recursos fiscales del orden nacional y cotización
FUSESA con cuatro subcuentas: APIS: atención primaria integral en salud SAC: servicios de alto costo CEISP: control de enfermedaes de interés en
salud pública PRES: prestaciones económicas
Fondos territoriales, constituidos por transferencias del FUSESA más recursos fiscales del territorio
Fuentes del FUSESA
• SGP (revisión de imp. a la renta)
• Pres. Nal: 1/12 de cotización
• Impuestos del 7% a remesas de expresas petroleras
• Impuesto armas y municiones
• Regalías con destinbación específica
• Cotizaciones (12,5 % asalariados)• Cotizaciones (4% independientes)• Aportes a riesgos profesionales de empresarios (5% nomina)• Aporte de CCF• SOAT y FONSAT• Rendimientos financieros
Recursos fiscales
Recursos parafiscales
El Fondo único (FUSESA) integra impuestos y cotizacionesCotizaciones de trabajadores formales e independientes
Impuestos de la Nación y entes territoriales
FUSESA
Asignación territorial con criterios de equidad y calidad
FOTESA
Administración territorial
AFOTESA
Estructura del proyecto
Cap 5, Financiamiento: Fondo Territorial de salud (FOTESA): recibe
transferencias del FUSESA y cofinancia con recursos propios de entes territoriales (rentas cedidas, juegos de azar, licores, cerveza, regalías, entre otros ).
Criterios para definir territorios en salud: Mayores de cien mil habitantes (según municipios
autorizados, aprox. 57) Asociaciones de municipios menores de cien mil
habitantes. Asociaciones de municipios según regiones de especial
interés en salud pública. Asociaciones de municipios con particularidades
étnicas (indígenas, afrodescendientes) y las Entidades Territoriales Indígenas (ETI)
Estructura del proyecto
Cap 5, Financiamiento: Criterios para asignación de recursos del
FUSESA, con base en equidad y rentabilidad social: Número de habitantes, más:
Mayor población por debajo de línea de pobreza Mayor incidencia de enf. de interés en salud
pública Inequidades en salud según resultados en salud y
acceso a servicios Mayor mortalidad materna e infantil Menor cobertura de saneamiento básico y agua
potable Estímulo para sostenimiento de metas (rentabilidad
social)
Estructura del proyecto
Cap 6, Administración de los recursos: Central Única de Recaudo (para
cotizaciones) AFOTESA (Administradora del Fondo
Territorial de Salud) Entidad pública, con vigilancia de SINS,
participación y control social por rendición de cuentas al Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud.
Contratación directa a redes de servicios públicas o privadas en los territorios, según metas de equidad y resultados en salud.
Estructura del proyecto
Cap 7, Prestación de servicios (con prioridad de red público): Redes de servicios
APIS Especializados ambulatorios Hospitalarios Urgencias
Redes de apoyo Diagnóstico Rehabilitación Farmacéuticos Vigilancia en salud
Estructura del proyecto
Cap. 8, Sistema Integrado de Información en Salud
Cap. 9, Participación, Inspección, vigilancia y control
Cap. 10, Ciencia y tecnología en salud Cap. 11, Talento humano en salud Cap 12, Régimen de transición
En conclusión
Otro sistema de salud es posible, siempre y cuando pensemos en la gente y no en el negocio. Para esto
se requiere que la misma gente defienda la salud como un derecho
ligado a la ciudadanía y no a la propiedad