ISSN 1870-7211 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX · Dr. Joan Albert Barberá Mir Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona Coordinador de Investigación–Institut

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAXDirigir correspondencia a: Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir y Dra. Mayra Edith Mejía Ávila, Editor y Co-Editora de la Revista Neumologíay Cirugía de Tórax, de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Amsterdam No. 124 3er Piso, CP 6170, México, D.F. Tel:(52) 5211-2350, Fax: (52) 5211-2353. Correo electrónico: [email protected] [email protected]

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NACIONAL

INTERNACIONAL

Imagen de la portada: Síndrome hemofagocítico asociado a virus. Caracterizado por proliferación de macrófagos espumosos que seencuentran fagocitando eritrocitos (flecha). Cortesía de la Dra. Rosa María Rivera Rosales, Médico adscrito del Servicio de Patología,INER. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas».

La Revista Neumología y Cirugía de Tórax es el Órgano Oficial de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, se publica trimestralmente. Losderechos de reproducción del contenido y las características gráficas de la presente edición (inclusive por medios electrónicos) se hallan reservados de acuerdoa la Ley en los países signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional de Derechos de Autor. Reserva de derechos N. 04-2006-101614444900-102Todos los Derechos Reservados © 1985. Registro de Publicación Periódica No. 010196 autorizado por SEPOMEX. La responsabilidad intelectual de los artículosy fotografías firmados revierte a sus autores.

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Dr. Jaime Villalba Caloca

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Dr. Joan Albert Barberá MirProfesor Asociado,Facultad de Medicina,Universidad de BarcelonaCoordinador de Investigación–InstitutClinic del ToraxHospital Clinic de BarcelonaConsultor, Servei de PneumologiaHospital Clinic de Barcelona. España

Dr. Jorge A. Cuadra C.Secretario de la AsociaciónNicaragüense de NeumologíaProfesor de Fisiología y MedicinaUniversidad Nacional Autónomade Nicaragua, Nicaragua

ISSN 1870-7211

Contenido

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, 1, 2006114

Contenido Contents

Neumología y Cirugía de Tórax

Órgano Oficial de la Sociedad Mexicana

de Neumología y Cirugía de Tórax

Vol. 66(S1), 2007

Editorial S3

Jaime Villalba Caloca

Antecedentes y origen de la epidemia S4

Ma. Eugenia Manjarrez Zavala

El virus de la influenza S12

Ricardo Stanley Vega Barrientos,

Gustavo Reyes-Terán

Alteraciones histológicas pulmonares S15

Rosa Ma. Rivera Rosales,

Ma. Eugenia Vázquez Manríquez

La infección-contagio S19

José Felipe Villegas Elizondo

El cuadro clínico y laboratorio S23

Tanya Orizaga Franco,

María de Jesús R. Rosas Romero,

Jaime Eduardo Morales Blanhir

Las manifestaciones radiológicas S29

Carlos Enrique Rojas Marín

El tratamiento – recomendaciones S31

Manuel Méndez Beltrán

Editorial S3

Jaime Villalba Caloca

Background and origin of epidemic S4

Ma. Eugenia Manjarrez Zavala

The influenza virus S12

Ricardo Stanley Vega Barrientos,

Gustavo Reyes-Terán

Pulmonary histological alterations S15

Rosa Ma. Rivera Rosales,

Ma. Eugenia Vázquez Manríquez

Infection-contagion S19

José Felipe Villegas Elizondo

The clinical record and the laboratory S23

Tanya Orizaga Franco,

María de Jesús R. Rosas Romero,

Jaime Eduardo Morales Blanhir

The radiological manifestations S29

Carlos Enrique Rojas Marín

The treatment – The recommendations S31

Manuel Méndez Beltrán

Suplemento Influenza Aviar

Editorial

S1-3NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007


El agente causal de la influenza se conoció en 1933 yactualmente se han clasificado en tres tipos: A, B y C. Elvirus de la influenza tipo A es el que ha mostrado capaci-dad para provocar pandemias.

En junio de 2006 se iniciaron reuniones de diferentesinstituciones coordinadas por la Secretaría de Salud, conel fin de estudiar diferentes métodos de prevención de lainfluenza aviar.

Esta razonada actitud fue consecuencia a que, en 1997,se reportaron los primeros casos de influenza aviar Aproducida por el virus H5N1, reportados en China y HongKong, con 18 casos, de los cuales 6 fallecieron.

Así también, a mediados de 2003, el virus H5N1 seextendió al sudeste de Asia, propagándose a ocho paí-ses, y en diciembre de 2003 se asociaron los casos ocu-rridos en Vietnam. Entre diciembre de 2003 y abril de 2006,205 casos fueron confirmados en el laboratorio y de és-tos, 113 fallecieron en nueve países, según reporte de laOrganización Mundial de la Salud.

Con estos reportes y los tremendos antecedentes pan-démicos de 1918, 1957, 1968 y 1977 en los que murieronmás de 40 millones de personas, la Secretaría de Saludcon total acierto formuló con diferentes instituciones desalud y con diversas Secretarías de Estado un plan paradisminuir el impacto de una pandemia de influenza aviar.1

La Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía deTórax consciente del grave problema que se pudiera pre-

sentar, y por ser un severo padecimiento que se contraepor vías respiratorias y porque el cuadro clínico es funda-mentalmente de daño pulmonar e insuficiencia respirato-ria, se suma al esfuerzo que realizan las instituciones desalud por medio de la publicación de este suplemento,con el objetivo de que el médico especialista y principal-mente el médico general tengan la información necesariapara clasificar a sus pacientes en base a la sintomatolo-gía respiratoria y a los análisis de laboratorio, para quesean remitidos al nivel requerido, evitando la saturaciónhospitalaria.

Dr. Jaime Villalba CalocaJefe de la Unidad de Trasplante

Pulmonar Experimental. Instituto Nacionalde Enfermedades Respiratorias

“Ismael Cosío Villegas”[email protected]

REFERENCIA

1. Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante unaPandemia de Influenza. Secretaría de Salud. México.Agosto 2006.

Editorial

Vol. 66(S1):S3, 2007

Antecedentes y origen de la epidemia

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007S1-4

1 Departamento de Investigación en Virología. Instituto Nacional deEnfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas».

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Ma. Eugenia Manjarrez ZavalaCalzada de Tlalpan Núm. 4502Colonia Sección XVI 14080, Tlalpan México, D.F.Tel. 56 66 45 39 ext. 123E-mail: [email protected]


Ma. Eugenia Manjarrez Zavala1

Vol. 66(S1):S4-S11, 2007


RESUMEN. Durante el siglo pasado se presentaron tres principales pandemias por el virus de influenza que dejaron undevastador número de muertes de seres humanos. La reciente propagación del virus influenza A H5N1 en aves domésticas ysilvestres ha incrementado la amenaza de la infección en seres humanos con el subtipo H5N1. El virus se detectó por primeravez en China en 1996, donde causó la muerte de algunos gansos. Se propagó rápidamente a Europa y África, causando lamuerte de miles de aves y de más de 100 personas. La zoonosis por este virus altamente patógeno H5N1 ha causado unaalarma global por la posibilidad de que evolucione y surja una nueva cepa de virus para humanos. La vigilancia sobre salud, enla mayoría de los países está enfocada en la reducción de la morbilidad y mortalidad, y la OMS ha convocado a todos los paísespara que tomen medidas para su preparación, para identificar las necesidades prioritarias y para desarrollar un Plan Nacional dePrevención en caso de pandemia por influenza. El éxito de estas acciones dependerá de los avances de cada miembro de lacomunidad internacional.Palabras clave: Influenza, H5N1, pandemia, virus respiratorios.

ABSTRACT. During the past century, three major influenza pandemics took place leading to a devastating number of deaths.Recent spread of avian influenza A H5N1 virus to poultry and wild birds has increased the threat of human infection with H5N1virus worldwide. The virus was first detected in China in 1996, when it killed some geese. They rapidly spread to Europe and Africa,and caused the death of thousandth of the birds and more than 100 people. The outbreak of this highly pathogenic H5N1 influenzavirus has caused global concern over the possible evolution of a novel human strain. Health policy in most countries will then befocused on reducing morbidity and mortality, and WHO urges all countries to take actions now to assess their level of prepared-ness, identify priority needs and develop a national influenza preparedness plan. The success of these actions will depend on thepreparations made in advance by each member of the International community.Key words: Influenza, H5N1, pandemic, respiratory viruses

En 1918-1919, en menos de un año el virus de influenzasubtipo H1N1 causó entre 20 y 50 millones de muertesde seres humanos, actualmente el subtipo H5H1 ha cau-sado la muerte de millones de aves y ha infectado a nu-merosos seres humanos, con una mortalidad mayor al50%. ¿Estará próxima otra pandemia por este virus?¿Seremos capaces de contrarrestarla? ¿La virulencia delvirus menguará? ¿La humanidad estará preparada paraenfrentar una pandemia?

INTRODUCCIÓN

Los reportes de influenza datan de muy antiguos tiem-pos, son numerosas las epidemias y pandemias origina-das por este virus, durante el siglo pasado, tres principa-les pandemias por el virus de influenza azotaron a lahumanidad, dejando un número impresionante de muer-tes. La primera y más devastadora se presentó durante1918-1919, conocida como «Influenza Española», cau-sada por el virus de influenza tipo A subtipo H1N1, queoriginó entre 20 a 50 millones de muertes,1,2 generalmen-te el virus de influenza A es de mayor impacto en niños yen ancianos, sin embargo durante esta pandemia el virusse comportó de manera inusual, y los más afectadosfueron adultos jóvenes. La pandemia de 1957, conocidacomo «Influenza asiática», causo 2 millones de muer-tes,1 el virus de influenza A causante fue el subtipo H2N2.Once años más tarde se presentó otra pandemia tam-bién de grandes dimensiones que causó alrededor de 1millón de muertes, «Influenza de Hong Kong»,1 causadapor el subtipo H3N2, que actualmente es el subtipo pre-dominante.1,3

ME Manjarrez Zavala


VIRUS DE INFLUENZA

La familia Orthomixoviridae incluye a todos los virus deinfluenza, con tres tipos, A, B y C. El tipo A se relacionacon las pandemias que han golpeado a la humanidad.Este virus infecta una amplia variedad de especies deaves domésticas y silvestres como pollos, pájaros, pa-vos, guajolotes, patos, gansos, cisnes entre otras, y al-gunas especies de mamíferos (acuáticos como focas,ballenas) otros mamíferos como el cerdo, caballo y alhombre. El tipo B se relaciona con pequeñas epidemias,generalmente infecta al humano y el tipo C sólo causaligeros cuadros o es asintomático.3

Los virus de influenza son de un tamaño de 80 a 120nm, tienen un genoma de ARN segmentado (8 segmen-tos en A, B y 7 en C), el ARN es de cadena sencilla y depolaridad negativa. Este tipo de genoma es exclusivo paraesta familia de virus, característica que les permite sertan inestables en sus características antigénicas y pato-génicas. Presentan alrededor de 10 genes (A y B) y 8 (enC), además ostentan una envoltura con composición se-mejante a la de las células hospederas. De la envolturase proyectan tres proteínas transmembranales de super-ficie, que son codificadas por el virus: proteína matriz M(M1 y M2), una hemaglutinina (HA), y una neuraminidasa(NA). La HA es la proteína de reconocimiento y unión alreceptor de la célula, la NA es una enzima que actúasobre el receptor durante la liberación de las partículasrecién sintetizadas, rompiendo enlaces para que los vi-riones puedan ser liberados e infecten a otras células.Estas dos proteínas son glicoproteínas, que definen lossubtipos virales, actualmente se reconocen 16 subtiposde HA y 9 de NA.1-3 Además de las proteínas de superfi-cie, los virus de influenza tienen otras proteínas con dife-rentes funciones. Por la naturaleza del genoma de ARN yademás segmentado los virus pueden sufrir una alta fre-cuencia de variación, de los mecanismos de variaciónlos más estudiados son: la variación menor o desviaciónantigénica conocida como «drift», que consiste en cam-bios menores en los epítopes de las glicoproteínas HA yNA y surgen por selección de mutantes, es decir se pre-sentan elevados índices de mutación, ya que la ARN po-limerasa no repara con eficiencia los errores que se pre-sentan durante la replicación del genoma, por lo que estoscambios se presentan con alta frecuencia;2,3 la segundavariación antigénica es el desplazamiento o cambio anti-génico «shift», éstos son cambios fuertes que dan ori-gen a nuevas cepas que presentan antígenos de superfi-cie distintos a los ya existentes. Los cambios se presentanprincipalmente en las glicoproteínas HA y NA sin descar-tar a las otras proteínas,4-9 generalmente estos cambiosson de baja frecuencia, presentándose entre 10 a 20años.3,6

El sistema inmune responde principalmente contra lasproteínas HA y NA, ante dicha respuesta se ejerce unafuerte presión de selección sobre el virus. De maneraque las variaciones genéticas y de recombinación del vi-rus alteran las propiedades antigénicas de ambas glico-proteínas.3-5

Los 16 subtipos de HA (H1-H16) y de los 9 de NA (N1-N9) todos se han detectado en aves, mientras que en elhombre se han revelado H1, H2 y H3. Por consecuenciacuando aparece un subtipo diferente que logra infectar alhumano como H5 N1, éste no será reconocido por el sis-tema inmune. Los otros genes y proteínas han recibidomenos atención, sin embargo cada vez existen más evi-dencias de que algunos de ellos también juegan un papelimportante en la patogenia del virus.1,7-10

Los virus de influenza A de humanos y de aves di-fieren en el receptor celular que reconocen, ácido siáli-co α 2-6 galactosa (AS α 2-6 gal) para el humano yácido siálico α 2-3 galactosa (AS- α 2-3 gal) para aves.11-13

El reconocimiento del receptor AS- α 2-3 gal a AS- α 2-6 gal es uno de los cambios primarios que debenocurrir antes de que los virus de influenza puedan in-fectar y replicarse efectivamente en el humano,11-13

cuando esta condición se da, entonces el virus adquiereun potencial infectivo que puede llegar a causar unapandemia.12-14 Estudios recientes reportan que el re-ceptor AS- α 2-3 gal ha sido detectado en el epiteliodel aparato respiratorio de algunos humanos aunqueen proporciones pequeñas.11,12

POR QUÉ INFLUENZA AVIAR

En las aves son numerosas las especies que pueden serinfectadas por el virus de influenza A, incluyendo avesdomésticas de corral, jaulas y gallineros, aves silvestresque migran y aves acuáticas.14-18 En la mayoría de lasaves el virus puede ser inocuo y es eliminado por lasheces, sin causar enfermedad, sin embargo cuando losvirus presentan mayor virulencia causan enfermedad enlas aves y se transmite fácilmente y en algunas ocasio-nes son mortales.12,13

Se han realizado numerosos estudios de rastreo delvirus de influenza A, que demuestran que todos los sub-tipos conocidos del virus se pueden aislar de aves.12-17

Si consideramos que en aves son 16 variedades de HA(H1-H16)7 y 9 de Na (N1-N9),7 que estos virus puedenrecombinar fácilmente y que un virus, sólo puede teneruna HA y una NA, lo que permite que por lo menos exis-tan 145 posibles combinaciones de virus de influenzaA. En el humano sólo se han caracterizado los subtiposH1, H2 y H3 y N1-N2; en los caballos H3 y H7 y N7 yN8;3 en tanto que en el cerdo se han caracterizado lossubtipos H1 y H3 y N1 y N2.3 Hasta ahora se ha obser-



vado que en todos los animales que se han estudiado,se han encontrado los subtipos virales que se hallan enlas aves. Los patos migratorios son particularmenteimportantes, ya que al parecer son más resistentes adesarrollar enfermedad, mientras que las aves de corralcomo gallinas, pollos, pavos son más susceptibles adesarrollar enfermedad.3,14,15 Estos hallazgos sugierenque las aves son el reservorio natural del virus de in-fluenza A, y es posible que el virus de influenza A delos mamíferos, todos sean de origen aviario, por lo quese le da el nombre de influenza aviar.

Es reconocido que la mayoría de los virus infectan demanera preferente a una sola especie, sin embargo cuandoun virus sufre un cambio que le capacite para infectarotra especie, se dice que el virus ha dado un «salto deespecie» o «salto de la barrera de especie», este fenó-meno se ha comprobado claramente en el virus de in-fluenza A.3,11,12,18-20

El subtipo de influenza AH5N1 ya había circulado enaves, sin embargo su diseminación ha causado daño enaves de corral y silvestres y han incrementado el riesgode la infección en el humano.13 Se detectó inicialmenteen Asia, donde causó una fuerte repercusión económicay en la salud.12,13,20-25 Posteriormente se extendió hacianumerosos países en Asia, Europa y África, infectandono sólo a las aves sino también al humano.12,13

La amplia diseminación y los millones de aves muer-tas de las que se ha aislado, sugieren que el virus repre-senta un patógeno altamente virulento para los humanosy que puede dar lugar a una pandemia.12,13,22,24

¿SE CONSIDERA AL CERDO COMO HUÉSPEDEN EL CUAL EL VIRUS SE ADAPTAPARA INFECTAR AL HUMANO?

Se ha observado que los cerdos son susceptibles tanto avirus de influenza A de origen aviario como de humano,por lo tanto pueden ser infectados directamente por es-tos virus y cuando dos virus, uno de origen aviario y otrode origen humano infectan a un cerdo al mismo tiempo,surge una mezcla de virus (recombinación, donde frag-mentos completos se pueden combinar), 3,10,18-21,25-27 queresultan completamente nuevos, con una gran variedadde características nuevas, entre las que se encuentran,el que el virus puede infectar al humano o sea que ad-quiere la capacidad de dar el «salto de especie» y conello, el adquirir diferentes grados de virulencia para elhumano, desde los virus que son no funcionales (partícu-las defectivas) hasta los que adquieren capacidades po-tencialmente patógenas.3,28 Como se trata de virus nue-vos, el sistema inmune no tiene memoria de proteccióncontra ellos, por lo tanto es incapaz de solucionar la in-fección.3,29

H5N1 EMERGE

Considerando los siguientes puntos:

• Los virus de influenza A, se consideran de origen aviario• Las aves se consideran el reservorio del virus• En la mayoría de las veces los virus son inocuos, o

establecen un equilibrio en las aves• Los virus de influenza A pueden infectar a otras espe-

cies, incluyendo al hombre1,3,23-25

• Que antes de infectar al humano, está la restricciónde especie, principalmente por la especificidad delreceptor3

• Para que los virus de influenza A infecten al humanoantes deben pasar por otro huésped; el cerdo20,28

Sin embargo, en Asia donde el virus de influenza A sub-tipo H5N1 circulaba en aves, en 1996 en la provincia deGuamgdong, China,12,23,30,31 ocasionó la muerte de numero-sas aves, no se le dio mucha atención, pensando que setrataba de un brote sin mucha importancia. Fue hasta queen Hong Kong en mayo de 1997 este virus infectó a avesdomésticas y causó la muerte de 6,500 gallinas de granjas,y 18 humanos enfermaron, de los cuales murieron 6,12,19 mástarde se demostró que los 18 humanos infectados contraje-ron al virus directamente de pájaros y pollos infectados.12

De esta manera se estaba presenciando una variantedel virus de influenza aviar que saltaba directamente alhombre sin pasar por otro huésped11,19,20 y que ademástenía un potencial patogénico altamente mortal, que ig-noraba la premisa sobre la necesidad del huésped mez-clador. Fue necesario sacrificar millones de aves, con loque se creyó se acabaría la epidemia, pero en realidadse trataba de la primera oleada del virus H5N1.

El virus siguió circulando en patos aparentemente sa-nos en las costas de provincias de China12,23 y en 2003se encendió una nueva luz de alarma, ahora en HongKong aparecían dos nuevos casos con un fallecimien-to.19,21 Por esa misma fecha en Holanda se reporta unbrote, pero en este caso fue por el subtipo H7N7.19 En2004 Tailandia, Vietnam (en 33 de 64 provincias que tieneVietnam) y Japón,12,15,19,23,32 notificaron los primeros casosde influenza aviar H5N1, lo que hizo necesario sacrificarmás de un millón de pollos, gallinas, patos, gansos ycodornices. Varios de estos casos estaban relacionadosa brotes de influenza aviar H5N1 en aves de corral queiniciaron en 2003.3,19,32 De manera que de 1997 a mayo de2005 el virus de influenza H5N1 se encontraba confinadoen Asia,11,12,26 especialmente en China. Con la presenciadel virus en aves silvestres la infección rápidamente sepropagó hacia Europa y África,12,23 se detectaron cisnes,patos y gansos que murieron infectados por influenzaH5N1. Para octubre de 2005, la infección se confirmó en

ME Manjarrez Zavala


Turquía22 y la primera muerte humana en ese país sepresentó en junio de 2006. También en 2005 se confirmael primer caso en Indonesia33 y para febrero de 2006 en laIndia.34 Hasta julio de 2006 se habían confirmado 232casos en humanos con una mortalidad del 58%.22 En elcuadro 1 se muestra un reporte de la OMS sobre loscasos de influenza aviar H5N1 confirmados, hasta febre-ro 3 de 2007 y en la figura 1 se muestra un mapa en elque se indican los países en los que se ha identificado lainfección por este subtipo viral en humanos.

El análisis y comparación de la estructura antigénicade los virus de influenza A subtipo H5N1 han arrojado re-sultados que muestran pequeñas diferencias antigénicaspero suficientes para caracterizarlos como dos cladas, la1 y la 2 que a su vez son subdivididas en 3 subcladas.11,12

En la figura 2 se señalan las regiones en las cuales se hancaracterizado las cladas del subtipo H5N1 hasta 2006.

Durante los brotes producidos en Asia, Europa y África, elnúmero de muertes por la infección rebasa a la mitad depersonas infectadas: se reporta alrededor del 75% para Indo-nesia, 67% en China y Tailandia, y 45% para Vietnam.35 Auncuando éstos han variado, la mortalidad sigue siendo alta.

Figura 1. Casos de influenza A en humanos y en diferentes países.

H7N3Canadá 2004

2 casos

H7N2

USA2002-

2003

2 caso

s

H7N3Reino Unido 20061 caso

H5N1Turqu ía 200612 casos4 fallecimientos

H7N7Holanda 200389 casos1 fallecimiento

H5N1Egipto 200618 casos10 fallecimientos

20072 casos1 fallecimiento

H5N1Djibouti 20061 caso

H5N1Hong Kong199718 casos 6fallecimientos

20032 casos1 fallecimiento

H5N1Nigeria 20071 caso1 fallecimiento

H5N1Indonesia 200519 casos12 fallecimientos

200656 casos46 fallecimientos

20076 casos5 fallecimientos

H5N1Tailandia 200417 casos12 fallecimientos

H9N2Hong Kong

1999 2 casos2003 1 caso

H5N1Vietnam 20033 casos 3 fallecimientos

2004 29 casos 20fallecimientos

H5N1Camboya 20054 casos4 fallecimientos20062 casos2 fallecimientos

H5N1Irak 20062 casos2 fallecimientos

H5N1China 2005-200619 casos1 fallecimiento

Modificado de: Documented avian influenza infections in human: http://www.who.int/es/index.htm

Cuadro 1. Fases de la OMS de preparación de plan pandémico.

Fase interpandémica Bajo riesgo 1nuevo virus en animales de casos humanos

No hay casos humanos Riesgo elevado 2de casos humanos

Alerta pandémica No existe transmisión 3interhumana o ésta esmuy limitada

Evidencia de incremento 4de transmisión interhumana

El nuevo virus provoca Evidencia significativa 5casos en humanos de incremento de

transmisión interhumana

Pandemia Transmisión interhumana 6eficiente y sostenida

Modificado de: Secretaría de Salud. Plan Nacional de Preparación yRespuesta ante una pandemia de Influenza. Secretaría de Salud -México 2006. www.salud.gob.mx



Los síntomas de la influenza AH5N1 en el humanoincluyen desde síntomas típicos de la influenza de hu-manos como fiebre, tos, dolor de garganta y dolores mus-culares, otras como infección ocular, neumonía, dificul-tad respiratoria severa entre otras.15,36 Referente a latransmisión, se puede dar por diversas fuentes como se-creciones nasofaríngeas, heces contaminadas, equipa-miento contaminado, ropa y calzado de personas quehayan estado en contacto con el virus, cajones de pollosy envases para los huevos de aves.37-39 Con respecto ala prevención, numerosos grupos de trabajo están tratan-do de diseñar vacunas efectivas, tanto en el humano comopara las aves,2,40-42 ya que es evidente la necesidad decontrolar la infección entre las aves y tener recursos paraprevenir en lo más posible la infección en el humano.Durante el desarrollo de vacunas obtenidas de cada cla-da, se probaron con hurones que se infectaron con cadaclada del virus, los resultados mostraron que la vacuna

contra una clada no proporciona protección ante la otraclada, sin embargo los autores comentan que al ser po-cas las personas que han estado expuestas al antígenoH5, el recibir la vacuna puede proporcionar cierta protec-ción.12,36 En lo que toca a fármacos antivirales se ha vistoque H5N1 es resistente a los fármacos que comúnmentese utilizan para combatir al virus de influenza, como laamantadina y la rimantadina. En trabajos realizados alrespecto muestran que la mayoría de los virus de la cla-da 1 (ejemplo A/Vietnam/1203/2004) son más resisten-tes a la amantadina y rimantadina, mientras que los virusde la clada 2 (por ejemplo A/Indonesia/5/2005) muestranmayor sensibilidad. Los virus H5N1 son sensibles a losinhibidores de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir),pero es probable que el efecto se limite a los 2 primerosdías de la infección.12,15,21,39,43 El contar con pruebas dediagnóstico rápidas y efectivas, también es una priori-dad, ya que permitirían la administración rápida del trata-

Figura 2. Caracterización de algunos de los virus de influenza AH5N1

China

Rusia

Djibouti

Tailandia

Indonesia

Egipto

Turquía

VietnamCamboya

Clada 1 (2003-2004)Clada 2 subclada 1 (2004-2006)Clada 2 subclada 2 (2005-2006)Clada 2 subclada 3 (2005-2006)

ME Manjarrez Zavala


miento específico,22 pero aún son necesarios más estu-dios, tanto con los antivirales como con las pruebas dediagnóstico.6,21,42

Por ahora no se puede predecir si se va a presentar ono, o bien cuándo se puede desencadenar una pandemiapor influenza aviar H5N1, pero los expertos de todo elmundo están en alerta, dadas las características del vi-rus, ya que se tienen criterios que pueden ayudar a pre-decir o indicar la posibilidad de que se presente una pan-demia como:

1. La capacidad que tiene el virus de ser patógeno enlas propias aves

2. La capacidad que tenga el virus de replicarse en hu-manos

3. La ausencia de respuesta inmune del organismo hu-mano para reconocer al virus

4. Capacidad de transmitirse de humano a humano

Hasta el momento podemos ver que el virus tiene unavirulencia alta, al grado de causar la muerte de numero-sas aves, se ha podido replicar en el humano y causarenfermedad y es altamente letal, con respecto al tercerpunto, como se trata de un virus nuevo para el humano,la respuesta inmune es nula para contrarrestarlo, y elcuarto criterio «por ahora», no se ha cumplido, ya que nose ha podido transmitir de humano a humano de maneraeficiente y sostenida.

Por otro lado, los expertos consideran que es posibleque ocurra una pandemia por el virus de influenza A, porvarias razones tales como:

a) Han pasado más de 40 años desde que se presentóla última pandemia

b) Los cambios de la ecología de la enfermedad y el com-portamiento del virus han dado lugar a numerosas opor-tunidades para la aparición de nuevos virus pandémi-cos, por los dos tipos de mecanismos shift y drift

En cuanto a los índices de mortalidad están determi-nados por cuatro factores:

1. La virulencia del virus2. Número de personas que se hayan infectado3. La vulnerabilidad y capacidad inmunológica de las po-

blaciones infectadas4. La disponibilidad y efectividad de las medidas pre-

ventivas

Por lo que se considera a la posible influenza pandé-mica como una de las principales emergencias mundia-les de salud pública causada por un patógeno natural, yaun cuando no se pueda predecir cuándo, y si se presen-te o no, si ésta lograra tomar lugar, sería porque el viruscuenta con las características propias para su propaga-ción, la cual permitiría una rápida diseminación y de gran-des dimensiones. Es por ello que la Organización Mun-dial de la Salud (OMS o WHO), la Organización de lasNaciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación(FAO) y la Organización Mundial de la Salud Animal (OIE)unidas han recomendado a todos los países prepararsepara la posibilidad de una pandemia de influenza y paratratar de evitar el impacto que ésta pudiera tener en lahumanidad, expertos en la materia proponen y sugierenalternativas y medidas de prevención, así, en numero-sos países se están preparando planes y estrategias paraenfrentarla en caso necesario.6,18,21,24,39,41,44-51

Con respecto a México, ante las recomendaciones in-ternacionales en el 2004 se conformó un grupo de trabajointerinstitucional para desarrollar un «Plan Nacional dePreparación y Respuesta ante una Pandemia de Influen-za» y cada institución debe contar con un plan interno derespuesta.52

La OMS propone una escala en la que se presentanseis fases de riesgo incremental para la población engeneral y otra de cinco, específica para el país51,52

(Cuadro 1 y Figura 3).

CONCLUSIONES

Hasta el momento la propagación del virus H5N1 entrelas personas ha sido limitada, sin embargo, sabemos quetodos los virus de influenza tienen la capacidad de cam-

Figura 3. Escala propuesta por laOMS para la infección del virus deinfluenza H5N1 en México.

Prepandemia

Transmisiónsostenida deinfluenza enAsia

Casos en2 continentesexceptoAmérica

Casos de influenzapandémica enAmérica sin casosen México

Casos de influenzapandémica enMéxico

Fase 5Fase 4

Fase 3Fase 2Fase 1

Modificado de: Secretar ía de Salud. Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza.

Secretaría de Salud - México 2006. www.salud.gob.mx



biar y puede adquirir esta capacidad, lo que sería de re-sultados fatales, y el poder limitar la infección, en muchodependerá de la preparación, de las medidas que se to-men, así como de la respuesta de la comunidad interna-cional ante un caso de pandemia.

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El virus de la influenza


1 Neumólogo adscrito al Departamento de Investigaciones en Enferme-dades Infecciosas, INER.

2 Jefe del Departamento de Investigaciones en Enfermedades Infeccio-sas, INER.

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dr. Gustavo Reyes-Terán.Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias«Ismael Cosío Villegas»Calzada de Tlalpan 4502Colonia Sección XVI,14080, TlalpanMéxico D.F.Teléfono: 56667985E-mail: [email protected].


Ricardo Stanley Vega Barrientos,1 Gustavo Reyes-Terán2

Vol. 66(S1):S12-S14, 2007


RESUMEN. La influenza es una enfermedad respiratoria grave que causa complicaciones que conlleva a hospitalizaciones ymuerte, especialmente en los ancianos. Es producida por un virus de la familia de los Orthomyxoviridae y ha sido la causa degrandes pandemias en el siglo pasado, con millones de muertes. Cada 1 a 2 años, surgen nuevas cepas de virus de la influenzaA epidémica, por la introducción de mutaciones puntuales seleccionadas en dos glicoproteínas de superficie: Hemaglutinina (HA)y neuraminidasa (NA). Las nuevas variantes son capaces de evadir la respuesta del sistema inmunitario y, por tanto, no hay unarespuesta inmune contra el virus de larga duración. El virus debe cumplir con tres requerimientos para ser consideradopotencialmente pandémico: entrar y replicarse en el organismo humano, causar enfermedad y ser fácilmente transmisible depersona a persona. El virus de la influenza A con el mayor potencial pandémico en la actualidad es el subtipo H5N1 y ha cumplidocabalmente con los dos primeros requisitos. Se desconoce si cumplirá el tercer criterio, aunque la mayoría de los expertoscoinciden en que lo hará, ya sea por rearreglos genéticos o por mutaciones adaptativas, aun cuando es impredecible saber encuánto tiempo.Palabras clave: Influenza, H5N1, reservorio.

ABSTRACT. Influenza is a severe respiratory disease which causes several complications resulting in the hospitalization anddeath, particularly in elderly people. This disease is caused by a virus of the Orthomyxoviridae family and has been the cause oflarge pandemics and millions of deaths in the 20th century. Each 1 to 2 years emerge new epidemic Influenza A strains becauseof the introduction of punctual mutations selected in the two surface glycoproteins: Haemaglutinine (HA) and neuraminidase (NA).The new variants are capable to avoid the immune system and therefore it is not possible to produce a long lasting and effectiveresponse. The virus needs three characteristics to be considered potentially pandemic: Enter and replicate in a human organism,cause a disease and be easily transmitted from person to person. At this moment, H5N1 is the Influenza A subtype with the largestpandemic potential. It has accomplished with the first two requirements. It is unknown if it can complete the third criteria althoughexperts coincide it could happened by genetic rearrangements or adaptive mutations. Nevertheless it is unpredictable to knowwhen it will occur.Key words: Influenza, H5N1, reservoir.

El virus de la influenza ha sido responsable de variaspandemias en este siglo, la virulencia de este virus esdeterminada por su habilidad de afectar a las células hués-ped o al estado del organismo de la persona afectada,especialmente si padecen enfermedades respiratoriascrónicas u otras enfermedades que puedan afectar o no

su estado inmune. En las cuatro pandemias de este sigloprovocadas por influenza y que han afectado a sereshumanos, las especies aviares del virus han contribuidocon genes para el surgimiento de nuevas cepas con ca-racterísticas de virulencia particulares. La importanciafundamental de entender el rol de cada uno de esos ge-nes son determinantes para la virulencia y su interrela-ción entre aves y humanos. Se ha enfatizado reciente-mente la transmisión de influenza aviar tipo A (H5N1)hacia los humanos, causando infecciones fatales perosin diseminación en la comunidad. El conocer a profundi-dad estos aspectos importantes ayudará en el desarrollode una mejor estrategia de vigilancia epidemiológica.1,2

Los virus de la influenza A y B son virus con envolturaque tienen genomas segmentados y que muestran unadiversidad antigénica y pertenecen a la familia de losOrthomyxovirus. El virus de la influenza es un virus RNAcon apariencia pleomórfica y con un diámetro promediode 120 nm. La influenza A y B consiste de 8 segmentosde genoma cubiertos por la nucleocápside, juntos consti-

RS Vega Barrientos, G Reyes-Terán


tuyen la ribonucleoproteína (RNP) y cada segmento codi-fica para una proteína funcionalmente importante:

1. Polimerasa B2 (PB2)2. Polimerasa B1 (PB1)3. Polimerasa A (PA)4. Hemaglutinina (HA)5. Proteína de la nucleocápside (NP)6. Neuraminidasa (NA)7. Proteína de la matriz (M): M1 constituye la matriz y

en influenza A M2 actúa como un canal iónico quemantiene estable el pH del endosoma.

8. Proteína No estructural (NS)

La actividad de la RNA polimerasa es responsable dela replicación y transcripción, la cual es formada por PB2,PB1 y PA. Esta enzima tiene una actividad de endonu-cleasa y está ligada a RNP. Las proteínas NS1 y NS2tienen una función regulatoria para promover la síntesisde los componentes virales en la célula infectada.3,4

La hemaglutinina (HA) es una glicoproteína que con-tiene 2 a 3 sitios de glicosilación. HA sirve de receptoral ácido siálico (ácido N-acetil-neuramínico) e induce lapenetración de las partículas virales por fusión de mem-branas a la célula huésped. HA es el sitio antigénico demayor importancia del virus de la influenza. Las muta-ciones importantes en el sitio antigénico de esta proteí-na reduce o inhibe la unión de anticuerpos neutralizan-tes, formándose un nuevo subtipo; este fenómeno esconocido como «drift antigénico», las mutaciones quese desarrollan por efecto de este fenómeno son la expli-cación de las epidemias estacionales en climas fríosdurante el invierno; sin embargo también se presenta el«shift antigénico» el cual es llamado reacomodo genó-mico, el cual se presenta por ejemplo cuando H1 es re-emplazado por H5 y resulta en la formación de un virusmosaico, esta situación puede suceder cuando la célulaes infectada por dos diferentes virus al mismo tiempo ysus segmentos genómicos son intercambiados durantela replicación.5,6

La neuraminidasa (NA) cataliza las uniones glicosídi-cas con el ácido siálico, acción que interviene en la libe-ración de viriones fuera de las células infectadas. El «driftantigénico» puede ocurrir en la NA y contiene importan-tes residuos de aminoácidos, los cuales al mutar, pue-den condicionar resistencia contra los inhibidores de NAcomo oseltamivir y zanamavir.5-7

Reservorios naturales de los subtipos de virus de la in-fluenzaLa influenza A infecta una gran variedad de animales queincluyen al humano, cerdos, caballos, mamíferos mari-nos y aves.

Subtipo de hemaglutinina Subtipo de neuraminidasaH1 (H,C, PS, AD) N1 (H, C, PS, AD)H2 (H, PS, AD) N2 (H, C, PS, AD)H3 (H, C, CA, PS, AD). N3 (PS, AD)H4 (PS, AD) N4 (PS, AD)H5 (PS, AD) N5 (PS, AD)H6 (PS, AD) N6 (PS, AD)H7 (CA, PS, AD) N7 (CA, PS, AD)H8 (PS, AD) N8 (CA, PS, AD)H9 (PS, AD) N9 (PS, AD)H10 (PS, AD)H11 (PS, AD)H12 (PS, AD)H13 (PS, AD)H14 (PS, AD)H15 (PS, AD)

H: hombre, C: cerdo, CA: caballo, PS: pato silvestre, AD:otras aves migratorias.Adaptado de Nicholson KG, Word JM, Zambon M. Lancet 2003; 362:

1733.

NUEVOS SUBTIPOS EMERGENTESDE VIRUS DE LA INFLUENZA

En el sureste de China, los virus de la influenza circulandesde hace muchos años. Existe evidencia del origen enChina de los virus que causaron pandemias de influenzaH2N2 en 1957, influenza H3N2 en 1968 y la reemergenciade H1N1 en 1977. Las recientes epidemias de influenza aviarH5N1 y H9N2 en personas de Hong Kong muestran la im-portancia de la vigilancia epidemiológica en esta región asiá-tica ante la amenaza de virus potencialmente pandémicos.7,8

INFLUENZA A/HONG KONG/97 (H5N1)

En mayo, noviembre y diciembre de 1997, 18 casos deinfluenza H5N1 fueron identificados en personas deHong Kong, esta epidemia fue seguida de importantesepidemias de influenza aviar H5N1 en granjas de po-llos, alertando de una incipiente pandemia. La altamortalidad de esta epidemia (la cual se caracterizó deinsuficiencia respiratoria o falla orgánica múltiple enpacientes jóvenes y sanos) lo que indicaba que se tra-taba de una cepa altamente agresiva y de importantesrepercusiones epidemiológicas. El brote se controló yfue hasta mayo del 2001 y febrero y abril del 2002 queemerge la misma cepa, y se reporta otro caso en se-res humanos en febrero del 2003. El análisis genéticode los virus aislados mostró que eran virus puramenteaviares en su origen, pero diferían de las cepas de 1997,siendo la cepa H5N1 un potencial virus de futuras pan-demias.8



INFLUENZA A/HONG KONG/99 (H9N2)

Después de la epidemia de H5N1 en Hong Kong se mejo-ró la vigilancia epidemiológica de dicha provincia de Chi-na, llevó al aislamiento en nueve muestras humanas delvirus de influenza A H9N2, durante julio a septiembre de1998.9 En marzo del 1999 se aisló H9N2 en otros dospacientes de Hong Kong, la enfermedad fue leve y auto-limitada, esta cepa de influenza H9N2 así como H5N1,es de muy difícil transmisión entre seres humanos. EnHong Kong se ha encontrado hasta en un 4% de anticuer-pos contra H9 en donadores de sangre, lo que sugiereque sí puede ocurrir infección humana por H9N2 en estaregión del mundo, se ha demostrado que en el sur deChina la cepa H9N2 se encuentra circulando junto con lacepa humana H3N2 y las cepas de origen porcino H1N1y H3N2; estas observaciones indican que los precurso-res de potenciales cepas H9 pandémicas se encuentranen el mismo lugar.9

INFLUENZA H1N2

Durante febrero del 2002 un nuevo virus de influenzaH1N2 fue aislado de pacientes con cuadro de gripe enInglaterra, afectando principalmente a niños peque-ños, este virus se originó del reacomodo genético decepas circulantes de influenza A H1N1 y H3N2. Sehabía aislado previamente en 1988-89 en 19 perso-nas en China. El virus no se diseminó en ambas oca-siones por una buena inmunidad preexistente en lapoblación.10,11

INFLUENZA H7N7

En 1980 cuatro personas contrajeron conjuntivitis des-pués de estar expuestas dos días previos a muestraspost mortem de personas con influenza H7N7 y en laconjuntiva de otro investigador que entró en contactocon un animal infectado; en 1996 se aisló nuevamentede la conjuntiva de una mujer que se encontró en con-tacto con patos silvestres; ninguno de estos casos pre-sentaron síntomas respiratorios. Fue hasta finales defebrero del 2003 cuando se presenta un caso fatal deun total de 82 que desarrollaron en su mayoría sínto-mas de conjuntivitis y solamente 7 (menos del 10%)presentó síntomas respiratorios, la mayoría de los vi-rus aislados en estos casos no presentaron diferen-cias genéticas significativas; sin embargo, el virus ais-lado del paciente que murió tenía 14 sustituciones deaminoácidos, lo cual sugiere algún papel en la patoge-nicidad de este virus.12

CONCLUSIONES

Las nuevas variantes del virus de la influenza son capa-ces de evadir la respuesta del sistema inmunitario y, portanto, no podría montarse una respuesta inmune contrael virus de la influenza que dure lo suficiente para prote-ger a las personas.

El virus de la influenza debe adquirir ciertas caracte-rísticas para transformarse en un virus potencialmentepandémico, esas características son: entrar y replicarseen el organismo humano, causar enfermedad y ser fácil-mente transmisible de persona a persona. El virus de lainfluenza A con el mayor potencial pandémico en la ac-tualidad es el subtipo H5N1 (influenza aviar) y ha cumpli-do cabalmente con los dos primeros requisitos. Se des-conoce si cumplirá el tercer criterio, aunque la mayoríade los expertos coinciden en que lo hará, ya sea por rearre-glos genéticos o por mutaciones adaptativas, el tiempoexacto de cuándo ocurrirá se desconoce aún.

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RM Rivera Rosales, ME Vázquez Manríquez


1 Médico adscrito del Servicio de Patología, INER.2 Jefe del Servicio de Patología, INER.

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dra. Rosa María Rivera RosalesInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias«Ismael Cosío Villegas»Calzada de Tlalpan 4502,Colonia Sección XVI.14080, TlalpanMéxico, D. F.

Alteraciones histológicas pulmonares

Rosa Ma. Rivera Rosales,1 Ma. Eugenia Vázquez Manríquez2

Vol. 66(S1):S15-S18, 2007


RESUMEN. Las alteraciones histológicas producidas por la infección del virus de la influenza aviar son poco conocidas, sólo sehan reportado algunas alteraciones histopatológicas de casos después de una epidemia, como lo ocurrido en Hong Kong y másrecientemente en estudios experimentales en aves y ratones. Estas alteraciones son las sufridas en los macrófagos y que secaracterizan por la disminución de ellos o como síndrome hemofagocítico asociado a la infección viral que afecta tanto al pulmóncomo a otros órganos. La neumonía con bronquiolitis necrosante, el daño alveolar difuso son otras, también se han reportadofrecuentemente y se han encontrado casos con necrosis esplénica y adrenal.Palabras clave: Influenza, H5N1.

ABSTRACT. The histological alterations produced by avian influenza virus are less known, just some of those has been reportedin cases after an epidemic, as happened in Hong Kong and now in expermental assays of animals (mice, turkeys). Thesealterations suffered mainly in macrophages as decrease in themselves or as a hemophagocytic syndrome associated to viralinfection with pulmonary affectation and another organs. Pneumonae and necrotizing bronchiolitis, alveolar acute damage arefrequently findings in those cases, also is frequent the splenic and adrenal necrosis.Key words: Influenza, H5N1.

De las alteraciones histológicas producidas por este vi-rus se conoce poco y sólo aquéllas observadas en laspersonas que murieron por la infección de influenza aviaro de reportes de casos aislados y de estas alteracio-nes, se reporta con mayor frecuencia el síndrome he-mofagocítico asociado a infecciones virales que se ca-racteriza por la presencia de macrófagos espumososfagocitando eritrocitos, estos macrófagos se localizantanto en el intersticio como dentro de los espacios al-veolares (Figura 1); otro hallazgo frecuentemente encon-trado en estos casos, fue el daño alveolar difuso enfase de organización (Figura 2) con la presencia de fi-brosis septal acompañada por bronquiolitis necrosante(Figura 3) y extensas zonas de necrosis septal hepáticacomo una alteración extrapulmonar.

En otro reporte de caso, un niño de 3 años de edad conantecedente de haber vivido en Hong Kong, murió por in-

suficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal y coagu-lación vascular diseminada. No se realizó estudio postmortem, pero las biopsias de hígado y riñón tomadas postmortem, presentaron esteatosis hepática de gota fina con-sistente y en el riñón se observó necrosis tubular.2

Hasta ahora no se conocen en forma específica losdaños histológicos, sistémicos u orgánicos producidospor esta infección, sin embargo, creemos que es indis-pensable caracterizar las alteraciones histopatológicasproducidas en todos los órganos que pudieran ser infec-tados por el virus de la influenza aviar.

Por lo tanto, describiremos aquellas alteraciones histo-patológicas que con mayor frecuencia se han observado yreportado en estudios experimentales con animales (avesy ratones) de laboratorio, en animales silvestres o de granjaque han presentado algún brote epidémico por este virus.

En Atlanta, se describieron las lesiones histológicasque encontraron en ocho aves muertas por la infecciónviral; estas lesiones consistieron en necrosis y hemorra-gia subcutánea de las piernas, pared torácica, patas yserosa del corazón de las aves.

Otros grupos de investigación han reportado la pre-sencia de neumonía moderada a severa y difusa, estasalteraciones histológicas se asociaban con niveles altosde antígeno viral localizado en las paredes vasculares yel endotelio capilar en los pulmones y en otros tejidos,tales como cerebro, miocitos cardiacos y células endote-liales de capilares2,3 (Figura 4).



Alteraciones histológicas similares, se observa-ron en pollos inoculados con el virus de la influenzaaviar intranasalmente; estas lesiones tisulares refuer-zan los hallazgos de estudios previos como es elintenso infiltrado inflamatorio de linfocitos, leucoci-tos e histiocitos dentro de las paredes capilares al-

veolares con contenido proteináceo y escasas célu-las necróticas.

En resumen y de acuerdo a la literatura consultada,hemos visto que las lesiones histopatológicas más co-múnmente identificadas fueron las encontradas en losmacrófagos, caracterizadas por disminución de éstos opor la presencia de un síndrome hemofagocítico asocia-do a infección viral que afecta varios órganos y tejidos,otra alteración pulmonar es la referida como neumoníaaguda, la bronquiolitis necrosante, el daño alveolar difu-so en fase de organización y con menor frecuencia lanecrosis esplénica severa y adrenal multifocal que pue-

Figura 1. Ejemplo de síndrome hemofagocítico asociado avirus. Caracterizado por proliferación de macrófagos espu-mosos que se encuentran fagocitando eritrocitos (flecha).Localizados rodeando a los bronquiolos (1), intersticio (2) yespacios intraalveolares (3).

1

2

3

Figura 2. Ejemplo histológico de daño alveolar difuso en fasede organización caracterizada por proliferación defibroblastos (flecha). (H-E, X20).

Figura 3. Ejemplo histológico de bronquiolitis necrosante,asociada a infección viral. (H-E X10).

RM Rivera Rosales, ME Vázquez Manríquez


de variar de moderada a severa, se puede presentar de-generación y necrosis de miocitos cardiacos y encefali-tis no supurativa focal, estos últimos hallazgos se pre-sentan en animales de experimentación.1

En estos casos se identificaron abundantes antíge-nos del virus de la influenza aviar en células endotelia-les de vasos sanguíneos con la técnica de inmunohis-toquímica.

Otra alteración histológica repetitiva en varios estu-dios experimentales fueron las alteraciones encontradasen macrófagos de pavos inoculados con virus de influen-za aviar, que consisten en la disminución de los macrófa-gos alveolares.4,5

Con respecto a la disfunción observada en los ma-crófagos, se cree que no es por un efecto directo delvirus sobre los fagocitos, sino que la respuesta inmunepropia del huésped juega un importante papel en estaalteración.4,5

CONCLUSIONES

Finalmente, hemos visto que las alteraciones histopato-lógicas producidas por el virus de influenza aviar, tantoen humanos o en los animales de experimentación, noson exclusivas del tracto respiratorio; sino que tambiénlas podemos encontrar en cualquier órgano o tejido queesté infectado por el virus de la influenza aviar.

Afortunadamente en nuestro país no se han registra-do brotes epidémicos debidos a la influenza aviar, sinembargo, debemos conocer el manejo adecuado de loscuerpos y/o tejidos infectados, por lo que a continuaciónse citan varias recomendaciones a este respecto.

QUÉ HACER EN CASOS DE DEFUNCIONES PORINFECCIÓN DEL VIRUS DE LA INFLUENZA AH5N1

La planeación en caso de una pandemia involucra a todoel grupo de trabajo de salud del hospital y autoridadesgubernamentales, siendo potencialmente un grupo de ries-

go el personal que labora con los pacientes, se requiereconocer el manejo del material que provenga de estospacientes, ya sean líquidos, tejidos o en caso de fallecer,los restos humanos, es de suma importancia para tomarmedidas para prevenir contagios al personal.6 Cada hos-pital tendrá una logística de cómo realizarlo, en el INERhemos implementado algunas medidas en caso de queesto suceda de acuerdo a las normas vigentes del mane-jo de cadáveres y es la siguiente.

Todos los pacientes que fallezcan dentro del Institutotienen que ser llevados al Servicio de Patología.

El Servicio encargado de estos casos avisará vía te-lefónica del fallecimiento de un paciente con diagnósticode influenza o sospechoso. El traslado a la morgue delcadáver debe ser inmediato.

TRANSPORTE DE CADÁVERES

El levantamiento de cadáveres debe llevarse a cabo detal forma que preserve la mayor cantidad de informaciónposible que ayude a determinar la causa de la muerte yla identidad de los fallecidos.

El cadáver deberá ser embalado adecuadamente comose determina en este caso, llegará a patología en unabolsa impermeable sellada, previamente identificado porlos familiares, dicha bolsa estará etiquetada con letra le-gible con los datos del cadáver.

No deberá ocurrir escape de fluidos corporales dentrode la bolsa y la parte exterior de la bolsa deberá estarlimpia, sin contaminación.

El técnico de autopsia recibirá el cadáver provenien-te de urgencias, deberá usar todo el equipo de protec-ción personal, como el traje desechable, gorro, protec-tor ocular, mascarillas N 95, guantes de nitrilo, botasdesechables.

Registrará los datos que sean necesarios para el con-trol de entrada y salida de cadáveres, ficha de identifica-ción, clasificando los cuerpos por sexo, edad, color depiel y talla aproximada.7

Figura 4. Ejemplo histológico dedaño citopático viral en casos conCMV, alteraciones similares pue-den observase en casos de infec-ción por influenza aviar. (H-E, X40).



Para los cuerpos no identificados, aparte de la fichade identificación se deberán tomar muestras de ADN.

ESTUDIO POST MORTEM

En caso de realizar la autopsia, tendrá que realizarse conmucho cuidado por personal capacitado, reducir el núme-ro de personal presente en la autopsia.

En el examen post mortem de quienes tuvieron sos-pecha o fueron casos confirmados de influenza pandémi-ca, debe hacerse con cuidado en el periodo infeccioso,debido a que los pulmones pueden contener todavía elvirus y podría propagarse por vía aérea o a través delmaterial que se usó en el manejo de la disección.

Para minimizar el riesgo de manejo de cadáveres, unavez realizado el estudio post mortem, se debe realizarlo siguiente:

• Prevenir la producción de aerosoles, especialmentecuando se seccionen los pulmones.

• Evitar fuentes de poder para que no se propague el virus.• Realizando procedimientos debajo del agua, para evi-

tar salpicaduras.• Evitar el uso de escalpelos y tijeras con puntas romas.• No pasar el equipo que se utiliza de mano en mano.• Utilizar en la medida posible instrumental desechable.• Utilizar la cantidad mínima de equipo para la autopsia.

El laboratorio de patología que no cuente con todaslas instalaciones, como el material de seguridad, perso-nal capacitado no deberá proceder a hacer autopsias depacientes con influenza por la seguridad del personal quelabora.

Los cadáveres deberán permanecer en el área desig-nada especial dentro del cerco epidemiológico.8 Los ca-dáveres no deberán permanecer durante mucho tiempoen el área y deberán ser manejados de acuerdo al MO-DELO DE LEY PARA EL MANEJO DE CADÁVERES ENSITUACIONES DE DESASTRE. OPS.

La autoridad competente deberá organizar y preparara un grupo de personas para el manejo masivo de cadá-veres en situaciones de desastre, apoyada por el equipoinstitucional encargado de estas funciones, así como delacompañamiento de los familiares sobrevivientes.

DISPOSICIÓN FINAL DE LOS CUERPOS

Los restos humanos deberán ser manipulados en todomomento con dignidad y respeto e inhumados conforme

a las tradiciones religiosas o ritos culturales del lugar delhecho.

Los cuerpos no identificados deberán ser enterra-dos de manera que se preserve su individualidad con-forme se determine en el reglamento, así como elsitio y lugar exacto de sepultura. Se prohíbe la utili-zación de fosas comunes, porque no se respeta laindividualidad de los cuerpos y hay pérdida de la fi-cha de identificación que permite una exhumaciónfutura.

La cremación está permitida en caso de que exista demanera científicamente comprobada un riesgo sanitarioderivado de los restos o de sus cuerpos según el regla-mento de medicina forense.

REFERENCIAS

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8. Manual para evaluadores y controladores. EjercicioEscudo Centinela. Comité Nacional para la Seguridaden Salud. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Pre-vención y Promoción de la Salud. Centro Nacional deVigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades.Dirección General de Epidemiología. México, abril de2006.

JF Villegas Elizondo


1 Jefe de Enseñanza. Servicio de Neumología-Intensivista. Departamen-to de Medicina Interna. Facultad de Medicina y Hospital Universitario«Dr. José E. González». Universidad Autónoma de Nuevo León,Monterrey, N.L.

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dr. José Felipe Villegas ElizondoCentro de Especialidades MédicasJosé Benítez Núm. 2704Colonia ObispadoMonterrey, N.L. 64060Teléfono: 0181 8220-4444E-mail: [email protected]

La infección-contagio

José Felipe Villegas Elizondo1

Vol. 66(S1):S19-S22, 2007


RESUMEN. La influenza aviar es una enfermedad muy contagiosa, causada por el virus de la influenza AH5N1 que afecta a lasaves domésticas del corral, principalmente a los pollos, patos, gansos y pavos, pero que se ha ido diseminando al hombre. Lainfección se originó en el Sur de China y desde ahí se ha ido propagando a otros lugares cercanos o lejanos por las avesmigratorias. Desde hace 10 años se han reportado casos en hombres que trabajan en las granjas y que desarrollan síntomasseveros de insuficiencia respiratoria con un índice de mortalidad que supera el 60%. El diagnóstico es realizado en bases clínicasy epidemiológicas, pero debe ser confirmado por pruebas de antígenos al demostrar títulos elevados en la faringe y en lassecreciones broncopulmonares. La transmisión entre humanos no ha sido confirmada. Realmente en los siguientes años puedeocurrir una real pandemia si no se establece un círculo sanitario y que los médicos estemos alertas en diagnosticar temprana-mente esta enfermedad.Palabras clave: Influenza, H5N1.

ABSTRACT. The newly avian influenza pandemic has been caused by a subtype of influenza A virus, namely the A/H5N1,genotype Z, a virus of highly pathogenic virulence. This outbreak started in Southern China in poultry and has been spreading toother parts of the world by migratory birds. Since 10 years ago human cases has been reported as a result of poultry-to-humantransmission probable due to airborne, droplet, or direct contact by handle sick poultries without precautions. By this way apandemic could occur. It is important to recognized the disease in humans because has a more than 60% mortality rate.Diagnosis is done in clinical and epidemiological basis and confirmed by antigen tests with high viral titers in the throat and lowerrespiratory samples. Transmission between humans is unknown at this time.Key words: Influenza, H5N1.

La influenza aviar es una enfermedad de las aves, silves-tres y domésticas, muy contagiosa, causada por el virusde la influenza AH5N1. Las aves infectadas diseminan elvirus a través de su saliva, las secreciones nasales y lasheces. Las aves susceptibles se infectan cuando entranen contacto con las secreciones o las superficies conta-minadas dentro de las naves donde habitan.1

Se considera que los casos en humanos resulta decontagio directo con aves domésticas enfermas a travésde excretas y secreciones de las membranas mucosasinfectadas. La vía de entrada al organismo es principal-

mente por inhalación en las vías aéreas superiores. Tam-bién ocurre a través de la conjuntiva al tallarse la personasus ojos sin lavarse las manos después de haber mane-jado material contaminado. A la fecha se han reportadocasos humanos infectados de persona a persona o alingerir agua contaminada y al consumir patos, sangre depato o alimentos mal cocidos. No existe evidencia algu-na de desarrollar la enfermedad por ingesta de huevo.2

Existe otra forma detectada de adquirir la infección yes por contacto de material infectado o contaminado, ropa,pienso, equipos, superficies donde habitan las aves, enel manejo de gallos de pelea, en personas que juegancon aves asintomáticas y por el cada vez mayor uso dela gallinaza. Quizá también se pueda contagiar a travésde fomites o por productos avícolas al transportar huevoo al procesar las aves enfermas en los mercados o carni-cerías para el consumo humano. Ocasionalmente han sidoreportados casos de infección nosocomial en trabajado-res de la salud.3 Con el advenimiento de la prueba llama-da retrotranscripción-reacción en cadena de la polimera-sade (RT-PCR) se han detectado casos leves yasintomáticos en personas con alto riesgo.

Es importante recordar que todos los virus de la in-fluenza A poseen diferentes subtipos, teniendo en común



la hemaglutinina y la neuraminidasa, proteínas que seencuentran en la superficie del virus, las cuales determi-nan su característica antigénica. El conocimiento y estu-dio de estas proteínas han servido de base para clasifi-car a los diferentes subtipos de virus de la influenzaconocidos. A la fecha se han descrito 16 variables dehemaglutinina, identificadas como H1 a H16 y 9 tipos deneuraminidasas, N1 a N9. Existen muchas y diferentescombinaciones posibles, 144 hasta la fecha y cada com-binación es un subtipo de virus diferente4 (Figura 1).

Los ejemplos más claros de mutaciones en algunosvirus de la influenza son las pandemias de 1918-19 (H1N1),de 1957 (H2N2) y de 1968 (H3N2). Diversos investigado-res han manifestado que las alteraciones en la virulenciade los virus que causan la influenza aviar son debidas acambios en los aminoácidos en la secuencia de una pro-teína llamada PB2 (de ácido aspártico a asparagina enla posición 701 y del ácido glutámico a lisina en la posi-ción 627).

Se considera que la hemaglutinina favorece la adhe-sión y la entrada del virus a las células del huésped, ac-tuando el ácido siálico como el receptor en la superficiecelular. Otra característica es que es una de las proteí-nas virales que induce la formación de anticuerpos.

Se conoce que la neuraminidasa facilita la disemina-ción de los virones dentro del huésped al romper los resi-duos del ácido siálico, evitando de esta forma ser el blan-co de los inhibidores de la neuraminidasa del huésped.

El periodo de incubación de la influenza aviar es muyvariable y es diferente a otros tipos de influenza humana

y se considera que es de 2 a 5 días como promedio,aunque puede variar hasta 2 semanas.5

La presentación clínica está basada en los datos ob-tenidos en pacientes hospitalizados, previamente sanos,niños, adultos y ancianos, siendo la mayor incidencia enmenores de 40 años. Las formas leves o en las infeccio-nes subclínicas son muy difíciles de valorar y confirmar.Al inicio las personas que han sido infectadas manifies-tan síntomas típicos como fiebre, tos, ardor faríngeo,mialgias y/o artralgias. Sin embargo, cuando el pacientebusca auxilio médico, por lo regular se presentan con for-mas más severas como neumonía o SIRPA. Reciente-mente han sido descritos casos extrapulmonares, inclu-yendo el cerebro, como resultado de diseminaciónhematógena.6

A partir de 1990 se inició en Asia una epizootia deinfluenza aviar causada por un virus muy patógeno iden-tificado como H5N1. Este virus rápidamente se extendióno sólo en las aves sino que alcanzó a la especie huma-na. Fue en 1997 cuando se reportó la primera evidenciade contagio de aves a seres humanos en China, docu-mentándose 18 casos, de los cuales 33% murieron (6pacientes). Se realizó una intensa búsqueda, lograndoencontrar el foco infeccioso. Entre las aves infectadas ysacrificadas por orden legal para controlar la epizootiamurieron más de 100 millones de pollos. Otro brote cau-sado por el mismo virus A/H5N1 repitió en el año 2002pero sólo en aves, ya que no se reportaron casos enhumanos. Para el siguiente año, 2003, en Hong Kong, sedetectaron 23 casos en personas infectadas provenien-tes de una región de China llamada Fujian. Una niña de 7años falleció de neumonía y su padre también desarrollóneumonía con SIRPA por A/H5N1 confirmada por estu-dios de virología. Para diciembre de ese año se detectóuna nueva epizootia en Corea del Sur, Vietnam, Japón,Tailandia, Laos, Camboya, Indonesia, Mongolia, Rusia,Kazajstán, Turquía, Rumania y Malasia. De ahí se deriva-ron 133 pacientes que desarrollaron directamente la in-fección, muriendo 68 enfermos en Vietnam, Tailandia,Camboya, Indonesia y China.7 Por esas mismas fechas,se detectaron 2 epizootias en Taiwan y Pakistan, perocausadas por A/HSN2 y por A/H7 y A/H9 respectivamen-te (Cuadro 1 y Figura 2).

Recientemente se han aislado casos de aves mi-gratorias o traficadas, infectadas con el virus H5N1 ge-notipo Z tanto en China como en otras partes del mun-do, lo que representa una forma de globalizaciónepidémica. Aunque el contagio de humano a humanoes extremadamente raro y debido a que todos los virusde la influenza tienen la habilidad de mutar, se consi-dera que los virus H5N1 un día sean capaces de infec-tar al hombre y diseminarse fácilmente, debido a queno tenemos inmunidad contra ellos, pudiendo causar

Reproducido del United Status Geological Survey, Alaska ScienceCenter.

Figura 1. Modelo del virus mostrando las proteínas de la su-perficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA), las quevarían entre los diferentes subtipos.

HA

NA

JF Villegas Elizondo


una pandemia.8 A la fecha se han descrito casos hu-manos infectados con otros subtipos de las cepas A/H5, A/H7, A/H9, A/H9/N2 (Hong Kong), H7/N3 (Cana-dá) y A/H7N7 (Holanda), principalmente en personasque manejan aves infectadas, con una mortalidad ma-yor al 50%. Se considera que una mutante del virus lohaga altamente infectante en el humano, favoreciendola transmisión de humano a humano y convertirse real-mente en una pandemia.

Cuadro 1. Reporte de la Organización Mundial de la Salud del número acumulado de casos humanos confirmados por labora-torio, de influenza aviar por H5N1, hasta el día 6 de Febrero de 2007.

2003 2004 2005 2006 2007 TotalPaís Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes

Azerbaiján 0 0 0 0 0 0 8 5 0 0 8 5Camboya 0 0 0 0 4 4 2 2 0 0 6 6China 1 1 0 0 8 5 13 8 0 0 22 14Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0Egipto 0 0 0 0 0 0 18 10 2 2 20 12Indonesia 0 0 0 0 19 12 56 46 6 5 81 63Irak 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 3 2Nigeria 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1Tailandia 0 0 17 12 5 2 3 3 0 0 25 17Turquía 0 0 0 0 0 0 12 4 0 0 12 4Vietnam 3 3 29 20 61 19 0 0 0 0 93 42Total 4 4 46 32 97 42 116 80 9 8 272 166

Figura 2. Naciones con casos con-firmados de influenza aviar H5N1a febrero de 2007.

H5N1 en aves silvestres

H5N1 en aves silvestres y domésticas

H5N1 en humanos

CONCLUSIONES

La influenza aviar es una enfermedad de las aves, sil-vestres y domésticas, muy contagiosa, causada por elvirus de la Influenza AH5N1. Las aves infectadas disemi-nan el virus a través de su saliva, las secreciones nasa-les y las heces.

Se considera que los casos en humanos resulta decontagio directo con aves domésticas enfermas a través



de excretas y secreciones de las membranas mucosasinfectadas. Otra forma de adquirirla es por contacto dematerial infectado o contaminado, como ropa, pienso, equi-pos, superficies donde habitan las aves, en el manejo degallos de pelea, en personas que juegan con aves asinto-máticas y por el cada vez mayor uso de la gallinaza.

La vía de entrada al organismo es principalmente porinhalación en las vías aéreas superiores, pero tambiénocurre a través de la conjuntiva.

La mayor incidencia ocurre en personas menores de 40años. La presentación clínica es de 2 tipos: la forma leve o depresentación subclínica son muy difíciles de valorar y confir-mar. La forma grave, por lo regular, se presenta inicialmentecon síntomas típicos como fiebre, tos, ardor faríngeo, mial-gias y/o artralgias. La enfermedad progresa y el enfermo bus-ca ayuda cuando desarrolla síntomas de neumonía o SIRPA.

Se requiere de conocimiento de la enfermedad y deintensas campañas sanitarias zootécnicas, ya que es muyfácil de propagar.

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T Orizaga Franco, MJR Rosas Romero, JE Morales Blanhir


1 Residente Cardioneumología.2 Co-Investigador Cardioneumología.3 Profesor Titular del Curso Cardioneumología.

Departamento de Neumología, INNSZ

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir. Departamento de Neumología.Instituto Nacional de Ciencias Médicas Y Nutrición «Salvador Zubi-rán». Vasco de Quiroga Núm. 15, Tlalpan 14000, México, DF. México

El cuadro clínico y laboratorio

Tanya Orizaga Franco,1 María de Jesús R. Rosas Romero,2 Jaime Eduardo Morales Blanhir3

Vol. 66(S1):S23-S28, 2007


RESUMEN. La influenza aviar es causada por virus tipo A altamente patogénicos, transmitidos por aves de granja y algunasaves silvestres y migratorias, lo que resulta en un alto riesgo para la salud pública global. En humanos la replicación viral esprolongada, y el virus puede detectarse en muestras nasofaríngeas con una media de 6.5 días, la replicación es en menorcuantía en la nasofaringe a la presentada con virus de influenza que infectan comúnmente al humano, y por tanto se debenrealizar estudios de replicación viral en el tracto respiratorio bajo. Los síntomas iniciales en la mayoría de los pacientes han sidofiebre mayor de 38 °C, y un síndrome equiparable a influenza común, con síntomas de la vía respiratoria baja. Los síntomas devías respiratorias altas son poco comunes. Se ha reportado en el inicio temprano de la enfermedad: diarrea, vómito, dolorabdominal, dolor pleurítico, hemorragia nasal y de mucosas. Las pruebas antigénicas rápidas son poco sensibles, y el diagnós-tico confirmatorio requiere de la realización de pruebas de laboratorio sofisticadas, realizadas en un centro autorizado por laOrganización Mundial de la Salud.Palabras clave: Influenza aviar, hallazgos clínicos, evolución, hallazgos de laboratorio, diagnóstico virológico.

ABSTRACT. The avian influenza is caused by highly pathogenic virus A, transmitted from particularly farmer birds, pigs andposes a high risk for global public health. In humans the viral replication is prolonged, the virus could be detected in nasopharyn-geal isolates for a median of 6.5 days, nasopharyngeal replication is less than in human influenza, and studies of low respiratorytract replication are needed. The initial symptoms in most patients have been high fever more than 38 °C, and influenza like illnesswith lower tract respiratory symptoms. Upper respiratory symptoms are present only sometimes. Also have been reported,diarrhea, vomiting, abdominal pain, pleuritic pain, and bleeding from the nose and gums have also been reported early in thecourse of illness. Commercial rapid antigen test are insensitive, and confirmatory diagnosis requires sophisticated laboratorysupport by an authorized World Health Authorized center.Key words: Avian influenza, clinical features, outcome, laboratory findings, virologic diagnosis.

La infección a humanos por el virus de la influenza aviarAH5N1 se describió por vez primera en 1997, con un bro-te en Hong Kong, subsecuentemente, se han descritoinfecciones con cepas menos virulentas, H9 y H7 en elReino Unido, Nueva Zelanda, EUA y Canadá.

El brote de influenza aviar H5N1 más reciente en hu-manos, y la aparente endemia de este subtipo se originóen las granjas del Suroeste de Asia, con su expansiónhacia otras partes del mundo, las aves migratorias y enmenor cuantía el tráfico de especies asiáticas de aves,presenta el riesgo de globalización de la enfermedad.

La influenza aviar AH5N1 difiere en muchos sentidosde la influenza provocada por otros virus de influenza

comunes, incluyendo la ruta de transmisión, severidadclínica, patogenia, y la respuesta al tratamiento, ya queel cuadro inicial es inespecífico, la historia clínica deta-llada, viajes recientes, y el conocimiento de actividad vi-ral en animales es esencial.1

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los aspectos clínicos de la influenza AH5N1 en humanosque se han descrito, están basados en la experiencia obte-nida con pacientes hospitalizados. En ellos se ha observa-do con frecuencia la presencia de enfermedad leve (in-fluenza común) infecciones (como conjuntivitis, diarrea), yen casos más agudos la presentación de encefalopatía ygastroenteritis; la mayoría de los pacientes en los que sepresenta son sujetos sin enfermedad alguna, incluyendotodos los grupos de edad: niños, jóvenes o adultos.2

INCUBACIÓN

El periodo de incubación de la influenza aviar AH5N1 pue-de ser de la misma duración que el de otras influenzashumanas conocidas. En los casos reportados en 1997



en Hong Kong, el periodo de incubación ocurrió de dos acuatro días después de la exposición;3 reportes recien-tes indican intervalos similares pero con rangos por arri-ba de ocho días. Los intervalos de caso a caso, en fami-lias y grupos, generalmente han sido de 2 a 5 días, aunqueel límite superior ha llegado a ser de 8 a 17 días.

SÍNTOMAS

La mayoría de los pacientes han iniciado con fiebre alta(temperaturas de más de 38 °C) y un padecimiento pare-cido al de la influenza común, con síntomas del tractorespiratorio bajo. Los síntomas del tracto respiratorio altosólo se presentan en algunas ocasiones. Al contrario delos pacientes con infecciones por virus de la influenza A(H7), los pacientes infectados con subtipos de influenzaAH5N1 rara vez se presentan con conjuntivitis.

La enfermedad puede cursar con diarrea, vómito, dolorabdominal, dolor pleurítico, sangrado nasal y de las muco-sas. Lo más común es la presentación de diarrea acuosasin sangre o cambios inflamatorios, y suele preceder a lossíntomas respiratorios por una semana. En un reporte sedescribieron dos pacientes que se presentaron con ence-falopatía y diarrea sin síntomas respiratorios (Cuadro 1).

Las manifestaciones en el tracto respiratorio bajo sedesarrollan en el transcurso temprano de la enfermedad,así como en el cuadro de presentación. La disnea se de-sarrolla cinco días después del inicio de la enfermedad,la insuficiencia respiratoria, taquipnea, y los estertoresinspiratorios son un hallazgo común. La producción de

esputo es variable y en algunas ocasiones sanguinolen-ta. Casi todos los pacientes presentan clínicamente oaparentemente neumonía. Los cambios radiográficos in-cluyen cambios difusos, multifocales o infiltrados algo-donosos, o intersticiales, y consolidación segmental olobular con broncograma aéreo.4

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Dentro de los estudios de imagen a realizar está efectuaruna placa simple de tórax con el objeto de buscar si exis-te la presencia de cambios difusos, multifocales, infiltra-dos algodonosos, o intersticiales. Consolidación segmentalo lobular con broncograma aéreo.4

Las anormalidades radiográficas se presentan con unamedia de 7 días después de la fiebre; en un estudio seencontró un rango de 3-7 días.5 En la ciudad de Ho ChiMinh, en Vietnam, la anormalidad más común al ingresofue la consolidación multifocal, envolviendo al menos 2zonas. El derrame pleural es un hallazgo poco común.

La progresión a falla respiratoria se ha asociado con lapresencia de infiltrados bilaterales, difusos, en vidrio des-pulido y manifestaciones del síndrome de dificultad res-piratoria aguda SDRA.5 En Tailandia el tiempo medio deprogresión desde el inicio de la enfermedad al SDRA fuede 6 días con un rango de 4 a 13 días. Se ha reportadocomúnmente la falla orgánica múltiple con datos de fallarenal o compromiso cardiaco en algunas ocasiones, in-cluyendo dilatación cardiaca y taquiarritmias supraventri-culares (Cuadro 2).

Cuadro 1. Características clínicas de infecciones y brotes por virus de influenza aviar en humanos.

Reino Hong Hong Hong Nueva SuroesteEUA Unido Kong Kong Kong Zelanda Asiático Canadá

1980(12) 1995 (13) 1997 (15-16) 1999 (16) 2003 (17) 2003 (18) 2003 (19) 2004 (20)

Fuente Aves Aves Aves Aves Aves Aves Aves Avesde infección marinasAgente A/H7N7 A/H7N7 A/H5N1 A/H9N2 A/H5N1 A/H7N7 A/H5N1 A/H7N3etiológicoNúmeroconfirmado 3 1 18 2 2 89 133 2de casosen humanos% mortalidad 0 0 6 (33.3%) 0 1 (50%) 1 68 (51.1%) 0Síndrome Conjuntivitis Conjuntivitis Resfriado Resfriado Neumonía, Conjuntivitis, Resfriado Conjuntivitis,clínico común, común resfriado resfriado común, resfriado

neumonía común común, neumonía, comúnneumonía diarrea,

encefalitis

Modificado de CHEST 2006;129:156-168.2



MORTALIDAD

El índice de defunciones entre los pacientes hospitaliza-dos ha sido alto, probablemente la mortalidad total esmucho menor. En contraste con 1997, cuando la mayoríade las defunciones ocurrieron en pacientes mayores de13 años, las infecciones recientes por el virus de la in-

fluenza aviar H5N1, ha causado alta tasa de mortalidadentre niños y adultos jóvenes, el índice de mortalidad fuede 89% entre los menores de 15 años en Tailandia. Lamuerte se acentuó en un periodo de 9 a 10 días despuésdel inicio de la enfermedad con un rango de 6-30 días, yla mayoría de los pacientes fallecieron de falla respirato-ria progresiva (Cuadro 2).

Cuadro 2. Presentación y evolución entre pacientes con influenza aviar confirmada AH5N1.

Hong Kong Tailandia Vietnam Ho Chi Min CamboyaEpidemiología 1997 (N = 18) 2004 (N = 17) 2004 (N = 10) 2005 (N = 10) 2005 (N = 4)

Edad Media 9.5 14 13.7 19.4 22 Rango 1-60 2-58 5-24 6-35 8-28Sexo masculino 8 = 44% 9 = 53% 6 = 60% 3 = 30% 1 = 25%

Tiempo de exposición Desconocido 4 3 Desconocido Desconocidoal inicio del síndromeRango 2-8 2-4Familiares seropositivos 1 2 1 1Exposición a animales 11/16 (70%) 14/17 (82%) 8/9 (89%) 6/6 (100%) 3/4 (75%)de granja enfermos Visitaron

mercado de avesDuración de la enfermedad 3 Desconocido 6 6 8Rango 1-7 días 3-8 4-7 5-8

PRESENTACIÓN CLÍNICAFiebre 17/18 (94%) 17/17 (100%) 10/10 (100%) 10/10 (100%) 4/4 (100%)Cefalea 4/18 (22%) — — 1/10 (10%) 4/4 (100%)Mialgia 2/18 (11%) 9/17 (53%) — 2/10 (20%) —Diarrea 3/18 (17%) 7/17 (41%) 7/10(70%) — 2/4 (50%)Dolor abdominal 3/18 (17%) 4/17 (24%) — — 2/4 (50%)Vómito 6/18 (33%) 4/17 (24%) — 1/10 (10%) —Tos 12/18 (67%) 16/17(94%) 10/10(100%) — —Expectoración — 13/17 (76%) 5/10 (50%) 3/10 (30%) —Odinofagia 4/12 (33%) 12/17 (71%) — — 1/4 (25%)Rinorrea 7/12 ( 58%) 9/17 (53%) — — —Disnea 11/18 (61%) 13/17 (76%) 10/10(100%) 10/10 (100%) —Infiltrados pulmonares 11/18 (61%) 17/17 (100%) 10/10 (100%) 10/10 (100%) 4/4 (100%)Linfopenia 11/18 (61%) 7/12(58%) — 8/10 (80%) 1 / 2 (50%)Trombocitopenia — 4/12 (33%) — 8/10 (80%) 1 / 2 (50%)Aminotransferasas aumentadas 11/18 (61%) 8/12 (67%) 5/6 (83%) 7/10 (70%) —

EVOLUCIÓNFalla respiratoria 8 (44%) 13 (76%) 9 (90%) 7 (70%) 4 (100%)Falla cardiaca — 7 (41) — — —Falla renal 4 (22%) 5 (29%) 1 (10%) 2 (20%) —

Tiempo de inicio de laenfermedad a la muerte (días) Media 23 12 9 12.8 8 Rango 8-29 9-30 4-17 4-21 6-10Muertes % 6 (33) 12 (71) 8 (80) 8 (80) 4 (100)

Modificado de NEJM 2005;353:1374-85.4



CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

En este rubro tenemos las siguientes poblaciones.

Población de alto riesgo

En la actualidad está bien definido que las poblacionesque la constituyen y por ende se deben investigar es:• Sujetos con infección confirmada con H5N1, familia-

res, contactos cercanos de pacientes con alta sospe-cha, así como la exposición potencial a un ambientecomún o fuente contaminada.

Grupos con riesgo moderado

• Personal involucrado en el manejo de animales enfer-mos o en la descontaminación de ambientes (inclu-yendo granjas y rastro de aves, si los dispositivos deprotección personal no han sido utilizados apropiada-mente).

• Individuos con exposición cercana no protegida a ani-males enfermos, muertos e infectados con el virusH5N1 o en aves, en particular las que han sido direc-tamente implicadas en casos de contagio humano.

• Personal de salud en contacto cercano con pacientescon alta sospecha o infección confirmada por H5N1,por ejemplo durante la intubación orotraqueal, la suc-ción de secreciones, en la administración de drogasnebulizadas, y en el manejo inadecuado de fluidoscorporales sin ninguna o ineficiente protección. Des-

de luego incluye personal de laboratorio que manipulemuestras orgánicas contaminadas.

Grupos de bajo riesgo

• Trabajadores de salud en contacto con el paciente in-fectado con H5N1 a una distancia mayor de 1 metro,y sin contacto directo con material infeccioso.

• Personal involucrado en el manejo de animales enfer-mos o en el saneamiento de áreas afectadas (inclu-yendo hábitat de éstos), utilizando equipo de protec-ción adecuado.

LABORATORIO

Dentro de las pruebas de laboratorio de rutina que nosproporcionan datos útiles tenemos:

Biometría hemática, que nos informa acerca de la pre-sencia de leucopenia a base de linfocitos, así como detrombocitopenia, que va de grave a moderada.

Las pruebas séricas nos informan que las enzimashepáticas están moderadamente elevadas, también sepuede presentar aumento de creatinina.

Necesario es comentar que existen en el mercado prue-bas rápidas con antígenos que ayudan en el diagnósticode la influenza, y son:

Near-patient test para influenza (Nicholson, Word &Zambon, 2003).

Inmunofluorescencia: Es un método muy usado, y sen-sible para el diagnóstico de la influenza A y B, y otros 5



Úvula

Tonsil

Faringeposterior

Toma de muestra orofaríngea.

Toma de aspirado nasofaríngeo.

virus respiratorios clínicamente importantes. (Lennette &Scmidt, 1979).

El método inmunoenzimático (ELISA) para nucleopro-teína de influenza A.

Sin embargo, ellas tienen un pobre valor predictivonegativo y una especificidad nula para la influenza AH5N1,por lo que en concreto, la identificación de laboratorio delvirus de influenza A se confirma por:

La detección del RNA viral en muestras de vías respi-ratorias ofrece la mayor sensibilidad (Fouchier et al., 2000;Lee & Suárez, 2004).

Desde luego se debe tener en cuenta que la pruebaestará supeditada a la metodología empleada.

Para la obtención de la muestra de vías respiratoriases necesario obtener la muestra en los primeros 3 díasdel inicio de los síntomas.

Descripción de la toma de las muestras

La toma de aspirado nasofaríngeo: ésta puede llevarse acabo en el área clínica, utilizando el equipo de protecciónadecuado, cubrebocas con filtros de alta seguridad,éstos son 99.7% eficientes en remover partículas de 0.3micras de diámetro, cuando no estén disponibles es acep-table que se utilicen mascarillas básicas. Éstas no sonsuficientes cuando se producen aerosoles. También de-ben utilizarse: guantes, bata, lentes de protección, gorroquirúrgico. Se indica al paciente se coloque de frente conla espalda recta, se introduce por la narina derecha, una

sonda de aspiración conectada a una fuente de succiónque va a una trampa colectora, donde queda la muestra yse almacena, para posteriormente ser enviada al labora-torio autorizado por la OMS. Toda manipulación de mues-tras y pruebas diagnósticas debe llevarse a cabo bajomedidas estándar de bioseguridad, para lo que se hacenecesario e indispensable consultar las guías de la OMS.6

La toma de muestra orofaríngea, es el segundo proce-dimiento en importancia, para llevarlo a cabo es necesa-rio hacer hincapié en las recomendaciones de protección,ya que pueden generarse aerosoles, secreciones y difu-



sión de gotas salivales, por la molestia provocada almomento de toma de la muestra.7

Cualquier muestra con un resultado positivo utilizandolos abordajes ya mencionados para la identificación deun virus A o sospechosos de influenza aviar, deben sertambién analizados y verificados por un centro de refe-rencia acreditado por la OMS.8

Los laboratorios que tienen la capacidad para realizarla identificación de los subtipos de la influenza aviar sonlos centros designados para el propósito mencionado, encaso de no contar con la metodología adecuada:

1. Envíe las muestras o virus aislados a un centro na-cional de influenza o a un laboratorio de referenciaaprobado por la OMS para su identificación y caracte-rización.

2. Informe a la oficina de la OMS en su país o a la ofici-na regional de la OMS HQ influenza global.9

CONCLUSIONES

La presentación clínica de la infección por virus de in-fluenza aviar, es inespecífica, por lo que el diagnósticodebe realizarse basándose en la información epidemioló-gica del área y siempre sospecharse cuando existan ca-sos de aves de corral enfermas en ese lugar.10 En Méxi-co se puede acudir al INDRE y a otros centros citados enel Plan de Emergencia.11 Se puede acceder a ellos en-trando en la página de la Secretaría de Salud.11

A pesar del reciente progreso en el conocimiento de laepidemiología, historia natural de la influenza aviar, elmanejo en los humanos es incompleto y es necesaria lacoordinación en la investigación clínica y epidemiológicainternacional entre las instituciones, cuando se sospe-chen casos de influenza aviar.

En México no existe influenza aviar de alta patogenici-dad. México cuenta con una Campaña Nacional Contra laInfluenza Aviar, regulada por la Norma Oficial MexicanaNOM-044-ZOO-1995. Los avicultores, los gobiernos esta-tales y la SAGARPA mantienen una vigilancia rutinaria dela influenza aviar, al igual que de otras enfermedades delas aves, la cual consiste en la recolección de muestrasde suero y órganos para su análisis en el laboratorio. LaSAGARPA cuenta con personal altamente calificado paraatender cualquier caso sospechoso de influenza aviar uotras enfermedades de las aves. De acuerdo a la normati-vidad vigente, debe notificarse inmediatamente a lasautoridades de la SAGARPA (Delegación y Comisión Méxi-co-Estados Unidos para la Prevención de la Fiebre Aftosa

y otras enfermedades exóticas de los animales-CPA-) cual-quier caso sospechoso de influenza aviar o la presenciade mortalidad en aves silvestres. La SAGARPA colaboracon la Secretaría de Salud en la elaboración de los PlanesEstatales y Nacional de Preparación y Respuesta ante unaPandemia de Influenza.12

REFERENCIAS

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2. Wong SSY, Yuen KY. Avian Influenza Virus Infections inHumans CHEST 2006; 129: 156-168.

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4. John HB, Jeremy FD, Frederick GH. Avian Influenza A(H5N1) infection in Humans. The Writing committee ofthe World Health Organization (WHO) Consultation onHuman Influenza A/H5. NEJM 2005; 353: 1374-85.

5. Yuen KY, Chan PK, Peiris M, et al. Clinical features andrapid viral diagnosis of human disease associated withavian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998; 351: 467-71.

6. World Health Organization. WHO interim guidelines on clinicalmanagement of human infected by influenza A (H5N1). Feb-ruary 20, 2004. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/humanspecimens/en/index.html).

7. World Health Organization. WHO interim guidelines Stan-dard laboratory biosafety guidelines. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/handlingspeci-mens/en/index)

8. World Health Organization. WHO interim guidelines. «na-tional reference laboratory». http://www.who.int/csr/dis-ease/influenza/centres/en/index.html).

9. Recommended laboratory tests to identify avian influen-za A virus in specimens from humans. WHO Geneva. June2005http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guide-lines/referencelabs/en/index.htlm)http://www.who.int/csr/disease/avian influenza/guide-lines/labtest/en/index.html) http://www.who.int/csr/dis-ease/avian influenza/guidelines/definition2006 08 29/en/index.html)http://www.who.int/csr/disease/avian influenza/guide-lines/Guidance sharing viruses specimens/en/index.html)

10. WHO/CDS/EPR/ARO/2006.1.11. Secretaría de Salud. Plan Nacional de Preparación y

Respuesta ante una Pandemia de Influenza. Secretaríade Salud-México 2006. www.salud.gob.mx

12. Vigilancia de la influenza aviar. Circular de emergenciaemitido por la SAGARPAhttp://www.cucba.udg.mx/influ-enza/panel.htm).

CE Rojas Marín


1 Instituto Nacional de Cancerología.

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dr. Carlos Enrique Rojas MarínAv. San Fernando Núm. 22 Col. Sección XVI. Tlalpan, México 14080

Las manifestaciones radiológicas

Carlos Enrique Rojas Marín1

Vol. 66(S1):S29-S30, 2007


RESUMEN. Las manifestaciones más frecuentes en la radiografía posteroanterior de tórax son infiltrados alveolares bilateralesextensos, colapsos lobares, consolidaciones focales, broncograma aéreo, evolución rápidamente progresiva a imagen en vidriodespulido y derrame pleural uni o bilateral.Palabras clave: Influenza aviar, infiltrados alveolares rápidamente progresivos.

ABSTRACT. The most frequent findings in chest radiographs are extensive bilateral alveolar infiltrates, focal or lobar collapses,patchy consolidations, air bronchograms, fast and progressive evolution and unilateral o bilateral pleural effusions.Key words: Avian influenza, fast and progressive alveolar infiltrates.

Es fundamental mencionar que el diagnóstico de influen-za aviar no es radiológico, sin embargo el 91.5% de lospacientes revisados en la literatura presentaron comomanifestación más frecuente infiltrados pulmonares consintomatología de proceso neumónico, aproximadamen-te 7 días después del inicio de los síntomas generales(3 a 17 días), tanto de vías respiratorias bajas como altas.1,2

En la mayoría de los casos progresó hasta llegar a síndro-me de distress respiratorio agudo (SDRA), lo cual en prome-dio se presentó 6 días posteriores a la hospitalización.1

De las 6 series revisadas, cabe mencionar que en cua-tro de ellas el 100% presentaron infiltrados pulmonares,en las otras dos los infiltrados se presentaron en un 88%y 61%, en todos los casos la progresión de los hallazgosradiológicos fue dramática.1,3

La evaluación de la afección pulmonar mediante unaradiografía postero-anterior de tórax está indicada en to-dos los pacientes donde deben de identificarse si haycambios unilaterales o bilaterales, focales o lobares, in-filtrados intersticiales o alveolares, presencia o no de bron-cograma aéreo, hipoventilación o derrame pleural.3

Los hallazgos radiológicos por orden de frecuenciaencontrados en estos pacientes son los siguientes:

• Infiltrados alveolares bilaterales extensos• Colapsos lobares bilaterales• Colapsos lobares unilaterales• Consolidaciones focales• Broncograma aéreo• Rápidamente progresivos a vidrio despulido difuso

bilateral• Derrame pleural uni y bilateral (raro)

Los hallazgos asociados a complicaciones de ventiladormecánico fueron:

• Neumonía asociada• Hemorragia pulmonar• Neumotórax

En ocasiones cursa con neumonía bacteriana secun-daria en donde los signos y síntomas van a ser típicosde éstas.

Los gérmenes más frecuentes van a ser S. aureus, S.pneumoniae y H. influenzae.1-4

CONCLUSIONES

Es fundamental realizar radiografía posteroanterior detórax en todos los pacientes con diagnóstico de influen-za aviar y de preferencia efectuar tomografía de tórax dealta resolución para contar con un estudio basal al ingre-so y poder valorar la evolución de la afección pulmonar.

Las manifestaciones radiológicas


REFERENCIAS

1. Beigel JH, Bethesda, Farrar J, et al. Avian Influenza A(H5N1) Infection in Humans, the writing committee of theWorld Health Organization (WHO) consultation on Hu-man Influenza A/H5. N Engl J Med 2005; 353: 1374-85.

2. Yuen KY, Chan PKS, Peiris M, et al. Clinical features andrapid viral diagnosis of human disease associated withAvian Influenza A H5N1 virus. The Lancet 1998; 351, 9101;467-71.

3. Hien TT, Liem NT, Dung NT, et al. Avian Influenza A (H5N1)in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med 2004; 350: 1178-88.

4. Oner AF, Bay A, Arslan S, et al. Avian Influenza A (H5N1)Infection in Turkey in 2006. N Engl J Med 2006; 355: 2179-85.

Figura 2. Radiografía con infiltración intersticial rápidamenteprogresiva, día 1 (A), día 2 (B), día 3 (C) y día 4 (día de lamuerte) (D).Modificado de Ahmet Faik Oner, M.D., Ali Bay M. D., Sukru Arslan, M.D., et al Avian Influenza A (H5N1) Infection in Turkey in 2006. N EnglJ Med 2006; 355: 2179-85.

A B

C D

Figura 1. A, B y C: Hipoventilación,consolidación pulmonar, colapso einfiltrado intersticial difuso. D, E y F:Progresión radiológica de un pa-ciente en los días 5, 7 y 11 respec-tivamente.Modificado de Tran Tinh Hien M. D.,Nguyen Thanh Liem M.D., Nguyen ThiDung M.D., et al. Avian Influenza A(H5N1) in 10 patients in Vietnam. N EnglJ Med 2004; 350: 1178-88.

A B C

D E F

M Méndez Beltrán


1 Medicina Crítica-Neumología. Fundación Clínica Médica Sur.

Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dr. Manuel Méndez BeltránPuente de Piedra Núm. 150-722, Torre de Especialidades II, TorielloGuerra 14050, Tlalpan México, D.F.

El tratamiento – recomendaciones

Manuel Méndez Beltrán1

Vol. 66(S1):S31-S34, 2007


RESUMEN. El manejo de pacientes con influenza aviar en los países que se han visto afectados por brotes epidémicos se hacentrado en dos vertientes principales, las medidas de apoyo, básico y avanzado, y el uso de agentes antivirales. Las medidasde apoyo básicas, incluyen el aislamiento respiratorio y las medidas de inhaloterapia. El apoyo avanzado, además del básico,inicia con el ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos e incluyen el monitoreo continuo, la oxigenoterapia, laintubación y la ventilación mecánica temprana. Los principales agentes antivirales incluyen los adamantanatos (amantadita yrimantadina) y los inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Los primeros se consideran los de elección parapoblación abierta a menos que el brote ocurra con virus con alta sospecha de resistencia a adamantanatos. Si el paciente seencuentra grave, y se dispone de los medios, los inhibidores de neuraminidasa son la mejor elección. Las recomendacionesactuales carecen de un alto nivel de evidencia y están basadas en estudios en animales.Palabras clave: Influenza, H5N1.

ABSTRACT. The treatment of patients with avian influenza in the countries affected by epidemic outbreaks had been focus in twoprincipal ways, the support interventions, basic and advanced measures, and the use of antiviral agents. The interventions ofbasic support involve respiratory isolation and inhaled therapy measures. The advanced support, begins with the ingress from thepatient to the intensive care unit, and involves the old monitoring systems, oxygen therapy, early tracheal intubation andmechanical ventilation. The main antiviral agents involve the adamantanatos (amantadina and rimantadina), and the inhibitors ofneuraminidases (oseltamivir and zanamivir). The first it consider the election ones in open population at least the illness occurswith viruses with high suspicious of resistance to adamantanatos. If the patient is very ill and the way is available, the inhibitors ofneuraminidases are the best choice. The actual recommendations have not a great level of evidence and are based in animalstudies.Key words: Influenza, H5N1.

El tratamiento de la influenza aviar comprende medidasgenerales de soporte vital, básico o avanzado, depen-diendo del tiempo de evolución y de la gravedad del cua-dro respiratorio y medidas farmacológicas a base de di-versos antivirales que han demostrado utilidad terapéuticaen la influenza de tipo A y/o B y que se han empleado eneste tipo de influenza (H5N1).

MEDIDAS GENERALES

El abordaje terapéutico dependerá de la sintomatologíaque domine en cada caso en particular. Muy claramentedominan el cuadro clínico los signos y síntomas respira-torios de gravedad variable. Van desde el típico cuadrogripal hasta el franco y progresivo deterioro respiratorio.

Sin embargo, en algunos brotes epidémicos, además delos síntomas respiratorios, se manifestaron algunos sín-tomas gastrointestinales como vómito, dolor abdominal ydiarrea. Como se sabe, en pocos días, generalmente cua-tro, estos síntomas predominantemente de vías respira-torias superiores llegan a progresar a un cuadro florido deinsuficiencia respiratoria severa aguda (SIRA). Es gene-ralmente hacia la segunda semana de evolución cuandoexiste el suficiente deterioro, principalmente de índolerespiratorio, ameritando el ingreso a la Unidad de Cuida-dos Intensivos (UCI).1 Se reporta un porcentaje de ingre-so a UCI de 13.8 a 45.5% con un promedio estimado del20 a 30%. Aproximadamente del 13.8 al 26.1% de lospacientes requieren ventilación mecánica. La estanciapromedio en la UCI es de 14.5 días, con un rango que vade los 7 a 22 días.2

CRITERIOS DE INGRESO A LA UCI

Existe una tendencia al ingreso temprano de pacientes ala UCI, de tal manera que su monitoreo puede ser másestrecho y efectuar una intubación en inicio de ventila-



ción mecánica cuando esté indicado. Lo anterior es desuma importancia, ya que el efectuar una intubación elec-tiva permite tomar todas las precauciones necesarias paraevitar el contagio a través de secreciones respiratoriaspor parte del personal de salud que de otra manera, alefectuarla en condiciones de urgencia, en donde el tiem-po para emplear las adecuadas medidas de protecciónno existe o es escaso, favorece el riesgo de contagioentre todo el personal involucrado.3

Los criterios de admisión a la UCI incluyen:4

Clínicos: frecuencia respiratoria > 35/min o signos clí-nicos de falla respiratoria progresiva. Requerimientos deFIO

2 > 0.5 a través de máscara facial. Inminencia de paro

respiratorio: SpO2 < 90% con mascarilla de alta concen-

tración al 100% asociado a signos de fatiga respiratoria(sudoración, taquicardia, taquipnea, sensación de fatiga)y necesidad de apoyo inotrópico.

Empleando los criterios antes mencionados para ad-mitir un paciente a la UCI, 51 a 85% de los pacienteseventualmente requerirán ventilación mecánica.5 Cabeenfatizar que un ingreso temprano a la UCI permitirá efec-tuar, en caso indicado, una intubación bajo un mejor con-trol de la transmisión de infección respiratoria.

Una vez que el paciente llega a requerir de ventilaciónmecánica no existe una recomendación en particular es-pecífica para el caso de influenza aviar en lo que se refie-re a modo de ventilación mecánica. En términos genera-les el manejo será muy semejante a pacientes conneumonía viral de cualquier etiología.4

Dentro de las recomendaciones generales que pode-mos hacer está el implementar todas las medidas ten-dientes a evitar la adquisición de neumonía nosocomial oneumonía asociada a ventilación mecánica. Cabe enfati-zar la posición del paciente con la cabeza y tronco eleva-dos a no menos de 30°. Por lo que respecta a los modosde ventilación no existe superioridad demostrada de al-guno de ellos, no obstante habrá de evitarse el daño pul-monar asociado a presión excesiva, así como el dañoalveolar asociado a un volumen de corriente excesivo.Se recomienda el uso prudente de la presión positiva alfinal de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés),así como de las medidas o técnicas empleadas para elreclutamiento alveolar.6

Independientemente de que el esquema de manejodecida implementarse, una medida común a todas ellases el aislamiento respiratorio y las medidas precautoriasen el manejo de secreciones respiratorias.7

Debido a la alta contagiosidad de esta enfermedad, comoprimera medida en el manejo de pacientes con influenzaaviar deberían incrementarse los lineamientos de controlde secreciones respiratorias tan pronto como se sospe-che un caso o un brote epidémico. Medidas de soportevital básico y avanzado deberán implementarse, así como

el uso profiláctico de antibióticos, si están indicados, yagentes antivirales. Hasta el momento actual estas sonlas únicas medidas disponibles en el manejo de pacien-tes con influenza aviar.

MANEJO FARMACOLÓGICO

Existen cuatro agentes antivirales que han probado serútiles en la prevención y el manejo de la influenza: delgrupo de los adamantanatos, la amantadita y la rimanta-dina (Flumadine, Forest Pharmaceuticals. Inc, St. Louis,MO); y los inhibidores de neuraminidasa, de los cualescontamos con el zanamivir (Relenza, Glaxo Wellcome,London, United Kingdom), y el oseltamivir (Tamiflu, F.Hoffman-LaRoche Ltd Pharmaceuticals Division, BaselSwitzerland).8 La amantadina y la rimantadina son efecti-vos en contra de los virus de la influenza tipo A exclusi-vamente, que es precisamente al grupo viral que perte-nece el tipo H5N1.9 Sin embargo, cabe señalar, fuedemostrado que frecuentemente en aislamientos de pa-cientes infectados se presenta la resistencia a la aman-tadina y la rimantadina; por lo que los adamantanatos noson considerados los agentes de primera elección.9 Has-ta un 30% de los pacientes llega a mostrar resistencia enforma temprana. Así, preferentemente debe iniciarse unaterapia temprana con inhibidores de neuraminidasa (za-namivir u oseltamivir).10 Estos últimos agentes ademásson activos contra virus de la influenza del grupo B. Sehan presentado informes de aislamiento de virus H5N1resistentes a oseltamivir en Vietnam.9 Cabe agregar quedebido a su lejana caducidad (25 años) y su bajo costodeberá considerarse la amantadita en quimioprofilaxis apoblación abierta siempre y cuando se tenga el conoci-miento de la susceptibilidad de los virus de influenza.Esto último ocurrió en amplias regiones de China e Indo-nesia.9

Dadas las características de los brotes epidémicos nose han podido conducir estudios controlados sobre la efi-cacia de inhibidores de neuraminidasa en el tratamientode infecciones de influenza aviar en humanos. El uso deestos agentes en el manejo de las infecciones por in-fluenza aviar está basado en experimentos en animalesque han demostrado la disminución de la mortalidad. Existeinformación anecdótica de que el inicio temprano con in-hibidores de neuraminidasa disminuye la mortalidad dela infección en humanos. En la influenza humana el tiem-po de inicio de la terapia antiviral es determinante deléxito. En estos días en animales se observó que los ni-veles más elevados de protección fueron observadosdentro de las primeras 48 horas de la infección. La efica-cia disminuye considerablemente en cuanto el agente fueadministrado más de 60 horas después de la infección.No obstante la ventana terapéutica en el caso de la in-

M Méndez Beltrán


fluenza humana aún no se ha determinado. En la serie deTailandia en el 2004, los pacientes que llegaron a sobre-vivir posterior al tratamiento con oseltamivir recibieronmás tempranamente la terapéutica en comparación conlos no sobrevivientes (4.5 días vs 9 días).8 Recientemen-te se han identificado ocurrencias naturales de resisten-cia a inhibidores neuraminidasa. No obstante, esto últimoha sido lo más frecuente. En el futuro cabrá esperar laaparición de virus resistentes conforme llegase a incre-mentarse el número de pacientes bajo tratamiento o pro-filaxis.9

En estudios en animales se ha observado un efectosinérgico al asociar oseltamivir y rimantadina.8 Asimis-mo, se ha observado que el incremento en la dosis deinhibidores de neuraminidasa mejora la sobrevida en es-tudios en animales. Han sido estudiadas otras combina-ciones de agentes antivirales o asociaciones de fárma-cos. Ejemplo de lo anterior es la asociación de oseltamiviry probenecid y la combinación de un inhibidor de neura-minidasa y un adamantanato.8

Finalmente, resulta evidente la urgencia de desarrollarnuevos agentes antivirales, en particular inhibidores deneuraminidasa dadas las características de los diferen-tes brotes epidémicos, primordialmente la alta tasa deresistencias tempranas encontradas en el virus de la in-fluenza A particularmente el tipo H5N1.9

A continuación se detallan algunas características delmanejo de agentes antivirales en el caso de la influenzatipo A estacional. A partir de esto deberán efectuarseadecuaciones en el caso de enfrentarse a la influenzaaviar. Las recomendaciones que se detallan a continua-ción provienen de la Organización Mundial de la Salud.8,9

No obstante, toda adecuación para un caso de influenzaaviar no está exactamente basada en evidencia, ya queno provienen de estudios prospectivos comparativos, sinode la experiencia arrojada en los brotes epidémicos deesta enfermedad.

Oseltamivir. Actualmente se dispone de este agenteantiviral como fosfato. La presentación es en cápsulasde 75 mg para uso oral así como polvo para prepararsuspensión oral.

Consideraciones terapéuticas. En pacientes con dis-función renal, con una depuración de creatinina entre 10a 30 mililitros/minuto, y quienes están considerados pararecibir oseltamivir requieren ajuste en la dosis. Basadoen datos de farmacocinética recomendados por el labo-ratorio fabricante deberá disminuirse la dosis a 75 mguna vez al día. No hay recomendación en particular enpacientes con disfunción hepática. No existe fundamen-to actual para recomendar dosis de carga o un incremen-to en la dosis en pacientes con un cuadro especialmentegrave. No obstante, ha sido sugerido por algunos el incre-mento en la dosis, así como el incremento en la duración

del tratamiento. Los pacientes que tienen vómito dentrode una hora posterior a recibir la dosis de 75 mg vía oral,podrán recibir una segunda cápsula.

Dosis recomendadas son como sigue: Adultos, 75 mgcada 12 horas vía oral, niños mayores de un año de edad,se ajustará como sigue:

30 mg cada 12 horas en < 15 kg45 mg cada 12 horas en > 15 a 23 kg60 mg cada 12 horas en > 23 a 40 kg75 mg cada 12 horas en > 40 kg

Todas las dosis son para su administración oral.

Zanamivir. La recomendación actual para el uso deeste agente antiviral es principalmente en casos de re-sistencia conocida o sospechada a oseltamivir.

Cabe señalar, que al igual que en el caso anterior, noexisten estudios controlados para hacer una recomenda-ción basada en evidencia sustancial. No han sido repor-tados efectos adversos relevantes. Se ha mencionadocefalea y náusea, tanto en niños como adultos. Tambiénha sido reportado broncoespasmo como un efecto a con-siderar.

Zanamivir está disponible exclusivamente para inha-lación oral. Zanamivir ha sido aprobado por la FDA parasu uso en mayores de siete años de edad. La dosis reco-mendada es de 10 mg cada 12 horas por inhalación oral.Este agente no requiere de ajuste en su dosis en pacien-tes con insuficiencia renal o hepatopatía.

Es obvio que este antiviral tiene limitaciones en pa-cientes intubados y bajo ventilación mecánica.

Amantadina. Al igual que en el caso de los otros agen-tes antivirales ya descritos no existe suficiente evidenciapara apoyar una recomendación en los casos de influenzaaviar. Se reportan pocos efectos adversos y de naturalezamuy leve, tales como náusea, mareo o insomnio, todosellos más comunes y prominentes en niños. Son pocoslos casos reportados con alucinaciones, delirio y coma.Todos ellos principalmente en pacientes ancianos.

La amantadina está disponible en tabletas y cápsulasde 100 mg así como en jarabe.

El tratamiento recomendado en el caso de influenzatipo A estacional es de 100 mg cada 12 horas en adultosy niños entre 10 y 65 años de edad por cinco días. Enpacientes mayores de 65 años una dosis de 100 mg aldía es recomendada.

En niños menores de 10 años: Uno a nueve años, 5 mg/kg/día (no exceder 150 mg al día dividido en dos dosis).

En pacientes con insuficiencia renal deberá ser ajus-tada la dosis de acuerdo a la tasa de depuración decreatinina.



Rimantadina. No es excepción en este caso, ya queno se cuenta con estudios para sustentar alguna reco-mendación en particular. Son pocos también los efectosadversos. La rimantadina está disponible en tabletas de100 mg, así como en jarabe. La dosificación recomenda-da es de 100 mg cada 12 horas para adultos y niñosmayores de 12 años. En pacientes con disfunción graverenal o hepática deberá de hacerse la reducción a un 50%de la dosis. La duración del tratamiento recomendada estambién por cinco días.

El acaparamiento y encarecimiento de estos agentesfarmacológicos puede conducir a graves problemas de saludpública y a la incapacidad de distribuir dichos medicamen-tos en las áreas de necesidad. Las autoridades en saluddeben planear para asegurar una distribución adecuada deestos medicamentos en áreas de brotes epidémicos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publica-do una serie de recomendaciones en el manejo de los pa-cientes con influenza aviar.9 Dentro de los lineamientos quecabe destacar están las medidas paralelas a la terapia anti-viral. Como son el uso de antibióticos y el de esteroides.

Reconoce que aunque es común el uso de antibióti-cos de amplio espectro de manera empírica, recomiendaque en los pacientes hospitalizados con influenza aviarno deben de utilizarse, a menos que exista justificaciónen términos de aislamiento bacteriano. Al igual que lasrecomendaciones anteriores, debemos tener en cuentaque es poca la experiencia que existe en cada escenario.En caso de que se elija iniciar tratamiento antibiótico, laOMS recomienda tomar en cuenta el conocimiento delos agentes bacterianos más frecuentes en cada mediohospitalario, patrones de resistencia y comorbilidades.

En pacientes con diagnóstico confirmado o fuerte sos-pecha de infección por virus de influenza aviar, y que notienen necesidad de ventilación mecánica, no deberánemplearse antibióticos en forma profiláctica. Esta reco-mendación se basa en el hecho de que no existe eviden-cia que la profilaxis antibiótica disminuya la sobrepobla-ción bacteriana.

En pacientes con diagnóstico confirmado o fuerte sos-pecha de infección por virus de influenza aviar y que tie-nen indicación de ventilación mecánica, deberán poner-se en práctica todas las medidas pertinentes para evitarla neumonía asociada a ventilador. Se recomienda el usojuicioso de antibióticos, preferentemente siempre en ba-ses bacteriológicas, tales como los cultivos cuantitativos.

Aunque, como se mencionó, no existen estudios pros-pectivos controlados, ninguna droga ha probado ser devalor profiláctico o terapéutico. Así, el tratamiento es esen-cialmente sintomático y de apoyo básico y/o avanzado.Se ha llegado a sugerir el uso de pulsos de metilpredni-solona a razón de 250 mg por día a 500 mg por día duran-te tres a seis días. El tipo de pacientes que más se ve-

rían beneficiados con este abordaje terapéutico seríanaquéllos con síntomas respiratorios progresivos, imagende consolidación radiológica e incremento en los requeri-mientos de oxígeno.10

Recapitulando lo anterior, son principalmente sugeren-cias de la OMS basadas en las experiencias de brotesepidémicos recientes en Asia. Toda decisión terapéuticadeberá de tomar en cuenta estas recomendaciones y eljuicio propio del médico tratante. Las recomendacionesterapéuticas parten del manejo de los brotes de influenzatipo A estacional. Evidentemente el mejor abordaje paraestos casos en que las medidas de manejo son pocas,es la prevención y la puesta en práctica de las medidasde educación y de salud pública.

CONCLUSIONES

Hasta el momento actual no existe tratamiento específi-co para la influenza aviar. Depende de los signos y sínto-mas que predominen al momento de detectar un casoserá el manejo que se establezca. En la mayoría de loscasos se utilizan medidas de apoyo vital, así como aisla-miento y manejo adecuado de secreciones respiratorias.Dependiendo de la disponibilidad pueden emplearse anti-virales. No existen niveles de evidencia lo suficientementeelevados para formular niveles altos de recomendación.

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Instrucciones para los autores



Vol. 66(S1):S35-S36, 2007

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7. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con carac-teres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve; alpie del mismo se incluirán las notas explicativas que acla-ren las abreviaturas poco conocidas. Todos los cuadrosdeberán citarse en el texto.

8. Tipo de artículos. La revista publica artículos originalesen el área de investigación clínica o de laboratorio, edito-riales, artículos de revisión, biotecnología, comunicaciónde casos y cartas al editor. Se reciben artículos en losidiomas español e inglés.

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10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al in-glés.

11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos,resultados y discusión, si se tratara de un artículo experi-mental o de observación. Otro tipo de artículos, como co-municación de casos, artículos de revisión y editoriales noutilizarán este formato.a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del

artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio uobservación. Mencione las referencias estrictamentepertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema.No incluya datos ni conclusiones del trabajo que estádando a conocer.

b) Material y método. Describa claramente la forma deselección de los sujetos observados o que participa-ron en los experimentos (pacientes o animales de la-boratorio, incluidos los testigos). Identifique los méto-dos, aparatos (nombre y ciudad del fabricante entreparéntesis) y procedimientos con detalles suficientespara que otros investigadores puedan reproducir losresultados. Explique brevemente los métodos ya pu-blicados pero que no son bien conocidos, describa losmétodos nuevos o sustancialmente modificados, ma-nifestando las razones por las cuales se usaron y eva-luando sus limitaciones. Identifique exactamente todoslos medicamentos y productos químicos utilizados, connombres genéricos, dosis y vías de administración.

c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia ló-gica. No repita en el texto los datos de los cuadros ofiguras; sólo destaque o resuma las observacionesimportantes.

d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos o impor-tantes del estudio. No repita pormenores de los datosu otra información ya presentados en las seccionesprevias. Explique el significado de los resultados ysus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la

Instrucciones para los autores


investigación futura. Establezca el nexo de las con-clusiones con los objetivos del estudio y absténgasede hacer afirmaciones generales y extraer conclusio-nes que carezcan de respaldo. Proponga nueva hi-pótesis cuando haya justificación para ello.

e) Referencias. Numere las consecuencias consecuti-vamente siguiendo el orden de aparición en el texto(identifique las referencias en el texto colocando losnúmeros en superíndices y sin paréntesis). Cuandola redacción del texto requiera puntuación, la referen-cia será anotada después de los signos pertinentes.Para referir el nombre de la revista utilizará las abre-viaturas que aparecen enlistadas en el número deenero de cada año del Index Medicus. No debe utili-zarse el término “comunicación personal”. Sí se per-mite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando setrata de un texto ya aceptado por alguna revista, perocuando la información provenga de textos enviados auna revista que no los haya aceptado aún, citarsecomo “observaciones no publicadas”. Se menciona-rán todos los autores cuando éstos sean seis o me-nos, pero cuando se trate de siete o más se referiránúnicamente los tres primeros y se añadirán las pala-bras y col. (en caso de autores nacionales) o et al. (sison extranjeros). Si el artículo referido se encuentraen un suplemento, agregará “suppl” entre el volumeny la página inicial.La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente formaen caso de la revista: Torres BG, García RE, Robles DG

y col. Complicaciones tardías de la diabetes mellitusde origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992;57: 226-229. Si se trata de libros o monografías se refe-rirá de la siguiente forma: Hernández RF, Manual deanatomía. 2ª edición. México: Méndez Cervantes, 1991;120-129. Si se tratara del capítulo de un libro se indica-rán él o los autores del capítulo, nombre del artículo,país de la casa editorial, editor del libro, año y páginas.

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ISSN 1870-7211 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX · Dr. Joan Albert Barberá Mir Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona Coordinador de Investigación–Institut