Martin Waselau, Dr. med.vet., MS
– Diplomate ACVS, Diplomate ECVS –
Fachtierarzt für Pferdechirurgie
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Atemwegsuntersuchung
Tipps, Tricks und weiterführende Untersuchungen
Untersuchungsmethoden
• Anamnese
• Klinische Untersuchung
• Röntgen
• Ultraschall
• Endoskopie
• Analyse von Sekreten
• Biopsien
• Spezielle Untersuchungsmethoden
ANAMNESE
Anamnese
• Alter – bestimmte Dispositionen
– Fohlen
• Angeborene Defekte, Rhodococcus Infektionen
– Jährlinge
• Virale und bakterielle Infektionen
– Pferde > 2 Jahre
• Pleuropneumonie, „Bluter“ etc.
– Ältere
• RAO
Anamnese
• Umweltfaktoren
– Stress • Tunierpferd?, Druse im Stall • Umstellungen in der Routine?
– Fütterung und Aufstallung
• Pellets, Heu, Stroh, Späne etc. • Esel und Pferde zusammen?
– Impfstatus • EHV-1/-4
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Anamnese
• Frühere Erkrankungen?
– Virale Erkrankungen
• - - -> sekundäre bakterielle Infektionen ...
– Bakterielle Infektionen
• - - - > Abszesse - - -> Pneumothorax, Strikturen, Obstruktionen etc.
• Bisherigen Behandlungen
Anamnese
• Status der aktuellen Erkrankung
– Akut <-> chronisch?
– In Ruhe oder unter Belastung?
– Inspiration <-> Expiration?
– Stress (Tuniere etc.) ?
– Umstellungen in der Routine?
– Esel und Pferde zusammen?
KLINISCHE UNTERSUCHUNG
Klinische Untersuchung – in Ruhe
• Mentaler Status? – aufmerksam <-> deprimiert
• Haltung? – Gestreckter Hals
• Atemtyp? – Normal <-> angestrengt; schnell <-> langsam
– Abdominal <-> costal
Klinische Untersuchung – in Ruhe
Klinische Untersuchung – in Ruhe
• Atemgeräusche? – Expiratorisch <-> inspiratorisch
• Husten? – Auslösbar <-> spontan
– Trocken <-> produktiv
• Schwellungen? – am Schädel, Hals, Abdomen, Gliedmassen
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Klinische Untersuchung – in Ruhe
• Nasenausfluss? – Menge, Material, Geruch etc.
• Durchgängigkeit der Nüstern? – Verstopfungen, Atherome etc.
– Fazialis Lähmung
• Perkussion/Palpation des Schädels – Sinusitis, Abszesse etc.
Klinische Untersuchung – in Ruhe
• Palpation des Kehlgangs
– Muskelatrophie, Narbe etc.
• Kehlkopfpfeifer –OP?
• Laryngo-/Myotomie?
• Palpation des Halses
– V. Jugularis
• Durchgängig <-> Rückstau?
LUNGENAUSKULTATION
Lungenauskultation – in Ruhe
• In ruhiger Umgebung!
– Rechts und links
• Lungengeräusche
– Unterschiedliche Intensität und Qualität in einzelnen Feldern
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Lungenauskultation – in Ruhe
• „normale“ Lungengeräusche
– +/- Intensität rechts > links
• Abhängig von Größe des Patienten
– Vesikulär = Mittlere und Zwerchfellanteile
• relativ ruhig – ohne Belastung schwer zu hören
– Bronchial = Trachea und Lungenbasis
• Etwas lauter
Lungenauskultation – in Ruhe
• „abnormale“ Geräusche – „Knistern“
• Interstitielle Pneumonie, Lungenödemen
• Bronchiopneumonie, s.c. Emphyseme etc.
– „Keuchend“ • Obstruktionen
– „Reibegeräusche“ • Pleuritis ...
Lungenauskultation – in Ruhe
• „Re-Breathing Bag“
– Verschärfen der Lungengeräusche
• Technik
– Plastiktüte über Nase
– Abnehmen - - -> tiefes Einatmen
– Sofort beidseits abhören!!
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Lungenauskultation – Belastung
• Ähnlich der Ankaufunteruchung
• Technik
– Während des Longierens/Reitens etc.
• Atemgeräusche (expiratorisch <->Inspiratorisch) ?
– Sofort nach der Belastung
• Verschärfte Lungengeräusche?
LUNGENPERKUSSION
Lungenperkussion
• Zur „Darstellung“ des normalen Lungenfeldes
– Craniale Ausdehnung
• Schultermuskulatur
– Caudoventrale Ausdehnung
• 17. ICR am Tuber Coxae
• 16. ICR am Tuber Ischiadicum
• 13. ICR in Mitte des Thorax
• 11. ICR Höhe Schultergelenk
• 6. ICR Höhe Olekranon cal.vet.upenn.edu
Lungenperkussion
• Veränderungen
– Ausdehnung - - -> RAO, Emphyseme etc.
– Pleuraerguss
– Pleuraverdickung
– Lungenkonsolidation
BLUTBILDER
Blutbild
• Hämatologie – Rotes und weißes Blutbild
• Arterielle Blutgasanalysen – Sauerstoffsättigung
• +/- Blutchemie
• Titer
RÖNTGEN
Röntgen
• Was kann man darstellen/Indikationen?
– Oberen Atemwege – Schädel, Kehlkopf & Trachea
• Sinusitis, Septumveränderungen, Luftsack
• Gaumensegel, Epiglottis, Zungenapparat
– Unteren Atemwege – Lunge
• Abszesse, Granulome, Tumore
• Flüssigkeitsansammlungen
Röntgen – obere Atemwege
Abszess
Septumverdickung Granulom
Verkalkungen
Verengungen
Röntgen – untere Atemwege
• Technik
– 3 - 4 überlappende laterale Lungenaufnahmen
– Bei Parenchymveränderungen besser als Sono
– +/- Korrelation zum Grad der Veränderungen
• Mögliche Zeichnungen
– Alveolär, interstitiell
– Bronchial, vaskulär
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Röntgen – untere Atemwege
• Alveolare Zeichnung
– Verwischung von Gefäßen und Bronchen
– +/- Luftbronchiogramme
– z.B. bei pulmonären Ödeme, Blutungen, Konsolidationen, Neoplasien etc.
Röntgen – untere Atemwege
Röntgen – untere Atemwege
• Interstitielle Zeichnung
– Diffuse Verdichtung des Lungenfeldes
– Verwischung der Pulmonargefäße
– z.B. bei infektiösen Pneumonien, +/- Granulomen, Abszessen etc.
Röntgen – untere Atemwege
Röntgen – untere Atemwege
• Bronchiale Zeichnungen
– Selten allein, meist simultan mit interstit. Zeichnung
– Zirkul. Bronchienverdickung (Bronchiolitis/Bronchitis)
• Vaskuläre Zeichnung
– Variationen in Größe, Anzahl und Aussehen der Gefäße
– z.B. bei Herzproblemen bzw. nach Belastung
ULTRASCHALL
Ultraschall
• Was kann man darstellen?
– Oberflächliches Lungenparenchym
– Pleura
• Welche Indikationen?
– Pleurale Ergüsse, Lungenkonsolidation, Abszesse
– Als Hilfe für Thorakozentese
– Platzierung von Kathetern
Ultraschall
• Welche Technik?
– 3-7.5 MHz Schallkopf abhängig von Patienten
– +/- Scheren .... -> viel Alkohol
– Entlang der Interkostalräume
• Welche Limitationen?
– „tiefe“ Veränderungen
– Pneumothorax
Ultraschall
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Pleuritis mit Fibrin
Normal
Pleuropneumonie mit Gas und Flüssigkeit
STATISCHE ENDOSKOPIE
Statische Endoskopie
• Was kann man darstellen? – Oberen und unteren Atemwege
• Welche Indikationen? – Atemgeräusche
– Anatomische Abnormalitäten
– Herkunft von Nasenausflüssen
– Fremdkörperextraktionen
– Probengewinnung zur weiteren Analyse
Statische Endoskopie
• Welche Technik?
– +/- Untersuchungsstand
– Nasenbremse
– Im Idealfall KEINE Sedation
• Oftmals Paralyse des M. Cricoarytenoideus dorsalis
• ↵„erscheint“ als Kehlkopfpfeiffer
Statische Endoskopie – obere AW
Statische Endoskopie – obere AW
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Statische Endoskopie – untere AW
„Bluter“ Eitrige Pneumonie RAO
DYNAMISCHE ENDOSKOPIE
Dynamische Endoskopie
• Was kann man darstellen?
– Oberen Atemwege „live“ unter Belastung
• Welche Indikationen?
– Unklare Befunde nach statischen Endoskopie
– Intermittierende Atemgeräusche
• z.B. DDSP, Kehlkopfpfeiffer, Retroversion Epiglottis
Dynamische Endoskopie
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Dynamische Endoskopie
GEWINNUNG VON SEKRETEN
Gewinnung von Sekreten
• Punktion der Nasennebenhöhlen
– Indikation
• Sinusitiden etc. ...
– Technik
• Sedation und Lokalanästhesie
• Steinmann Pin etc. ...
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Gewinnung von Sekreten
• Katheterisierung der Luftsäcke
– Indikation
• Empyeme, Chondroide etc.
– Technik
• Stehend – endoskopische Kontrolle
• +/- Katheter zum Öffnen der Klappe
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Gewinnung von Sekreten
• Tracheal-/Bronchoalveolarsekret
– Transtracheal...?
• Risiko des Pneumomediastinums - - -> Pneumothorax
– Indikation
• Veränderungen der jeweiligen Atemwegsanteile
• Chron. Atemwegsveränderungen
• +/- Tracheal ≠ pulmonären Veränderungen ...
• Bronchoalveolar ≅ pulmonären Veränderungen !
Gewinnung von Sekreten
• Tracheal-/Bronchoalveolarsekret
– Technik
• Stehend sediert
• Transendoskopisch <-> blind
• 100-300ml 0.9% NaCl transtracheal
• 50-70% Rückgewinnung
• Einreichung für Zytologie und BU
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milainternational.com
Gewinnung von Sekreten
• Tracheal-/Bronchoalveolarsekret
– Normwerte Zytologie (+/-)
• Neutrophile < 5%
• Makrophagen 45-70%
• Lymphozyten 30-50%
• Eosinophile < 1%
• Mastzellen < 2%
• Epithelialzellen 2-15% www.tufts.edu
Gewinnung von Sekreten
• Tracheal-/Bronchoalveolarsekret
– „Normale“ bakterielle Flora
• ≅ 8% => Klebsiellen, Streptokokken, Pasteu., Pseudom.
• Keine Anaerobier in tiefen Atemwegen
– Abnormal
• Wachstum, Phagozytose, degenerative Neutros
• Immer in Korrelation mit Zytologie und klin. US stellen!
THORAKOZENTESE
Thorakozentese
• Welche Indikationen?
– Diagnostisch, prognostisch und therapeutisch
– Pleurale Ergüsse, Lungenabszesse etc.
– Chron. Pneumonien, Neoplasien, Mykosen
Thorakozentese
• Technik – 6./7. ICR
– 10 cm dorsal des Olekranons
– Cranial der Rippe (Gefäße!!)
– Kanüle (+/- 3-Wegehahn)
– Beidseits; ca. ≅10-30ml
• Parameter – Zytologie, BU
vetbook.org
Thorakozentese
• Physiologische Werte
– < 10.000 Zellen/μL; 60% Neutrophile
– Protein < 3mg/dL; Spezifisches Gewicht ≅ 1016
• Transudat <-> Exudat?
– Transsudat << 3mg/dL (Pleura:Serum = < 0.5)
– Exudat >> 3mg/dL (Pleura:Serum = > 0.5)
LUNGENBIOPSIE
Lungenbiopsie
• Welche Indikationen?
– z.B. bei unteren Atemwegsproblemen
• Komplikationen
– ≅10% Blutungen, kann aber abgehustet werden
• Kontraindikation
– Tachy-/Dyspnoe, starken Husten, „Blutern“
Lungenbiopsie
• Welche Technik?
– Through Cut Biospie-Nadel
– Aseptisch zwischen 7./8. ICR Höhe Schultergelenk
X
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SONSTIGE DIAGNOSTIKA
Szintigraphie
• Welche Indikationen? – Ventilations – Perfusions – Analysen
• Welche Techniken? – Inhalation – vernebeltes Technitium
• Anreicherung = Ventilation
– Intravenös – an Albuminen gebundenes Technitium • Perfusion kann bestimmt werden
– Intratracheale Injektion • Muscus-Transportbestimmung
Thorakoskopie
• Indikationen
– Diagnostisch, prognostisch und therapeutisch
– Tumor, Verklebungen, Ergüsse etc. ....
• Technik
– Stehend sediert <-> In Narkose in Seitenlage?
• Pneumothorax <-> gute Visualisierung
Sinuskopie
• Indikationen
– Diagnostisch, prognostisch und therapeutisch
– Sinusitiden etc. ...
• Technik
– Stehend sediert
Lungenfunktionsanalyse
• In Spezialeinrichtungen
• Spezielles Equipment notwendig
Referenzen und Quellen
• Beim Autor
Fragen?
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