Medfødte misdannelser i urinveiene 24.09.19Silje Thingbø, LIS-lege Barne- og Ungdomsklinikken SUS.
Bakgrunn
• Mistanke om medfødte misdannelser i nyre- og urinveier
• CAKUT = Congenital Anomalies of the Kidney and UrinaryTract: • 2 % av prenatale rutine UL undersøkelser
• Ca. 1/3 av disse vil senere vise seg a være en anomali
• gutter:jenter (2:1)
• Samlet ca. 20-30% av alle prenatale påviste anomalier
• CAKUT utgjør i dag den vanligste årsaken til kronisk alvorlig nyreskade som medfører behov for nyretransplantasjon
Inndeling av prenatale funn
Spesifikke problemer(unilateralt eller bilateralt)
Bilaterale problemer (17-30%) Uspesifikke problemer= dilatert nyrebekken
Multicystisk nyredysplasi Distendert blære og fortykket blærevegg
Obstruksjon
Dobbelt anlegg av nyrer Polycystisk nyresykdom Vesikoureteral refluks (VUR)
Nyreagenesi «normalvariant»
Nyrebekken AP diameter – nyrepatologi?
• > 6 mm: før GA 20
• > 8 mm: mellom GA 20-30
• >10 mm: etter GA 30
• >20 mm indikerer behov for kirurgi!
• UL urinveier postnatalt• Innen 14 dager
• Mellom dag 5 og 10 med mindre alvorlig patologi
• Lite diurese første døgn – obs falsk negativ undersøkelse
• Signifikant hydronefrosepostnatalt: AP-diameter >10-15mm eller > 50% av nyrens diameter!
Billedundersøkelser
• Ultralyd (UL) urinveier (nyre/urinveier) er basis i oppfølgingen:
• nyrestrørrelse
• nyrebekkenets anteroposteriøre diameter (AP-diameter)
• størrelsen av calyces (mål av calyxhalser)
• nyreparemkymets utseende og tykkelse
• mål av eventuell ureterdilatasjon
• beskrivelse av blæren.
• MAG3-renografi: • vurdering av obstruksjon (tømningskurve før og etter
furosemid)
• funksjonsfordeling
• totalfunksjon (ved måling av MAG clearance)
• overgangsstenose og terminal ureterstenose
• Ta alltid UL samtidig (+/–2 uker) med renografi for å ha et utgangspunkt for sammenligning!
• DMSA-nyrescintigrafi er ingen dynamisk undersøkelse, tømningen kan derfor ikke vurderes.
• påvise arr i nyrene
• vurderingen av funksjonsfordeling
• Rtg. Urografi• med furosemidbelastning.
• beskriver utvasking av kontrast etter 10, 20, og 30 minutter, og om det er observert økning av dilatasjon.
• nefrotoksisk, unngå å tas første 4 leveuker
• betydelig strålebelastning og bør ikke tas rutinemessig
• MR urografi: Ved kompliserte anomalier der anatomien er uklar:
• ved dobbeltanlegg verdifull tileggsinformasjon
• krever som regel narkose
Hydronefrose
• AP-diameter < 15 mm:• Ingen fast kjemoprofylakse
• Ny ultralyd ved 4–6 ukers alder
• Avslutte oppfølging?
• AP-diameter ≥ 15 mm og/eller betydelige forandringer:
• Start kjemoprofylakse
• MAG3 renografi og ny ultralyd ved 4–6 ukers alder
• Ved bilateral hydronefrose:• Alle gutter: MUCG – utelukke
uretraklaffer
Antibiotika - kjemoprofylakse
Trimetoprim 10mg/ml 2mg/kg vesp
Furadantin 5mg/ml 1mg/kg vesp
Enkel skjematisk oversikt
Videre oppfølging?
AB: ja/nei?AP dia > 15mm?
UL urinveier
ULTRALYD FUNN:
Hydronefrose bilateralt Hydronefrose 2 cm.
Oppfølging og utredning av asymptomatiskunilateral hydronefrose uten andre avvik
• Basis oppfølging: • UL kontroller:
• 4–6 uker• 6 måneder• 1 år• 2 år
• Klinisk undersøkelse (anamnese, BT)
• AP-diameter nyrebekken < 10 mm: Avslutte oppfølgingen, men tidligst etter 4–6 ukers kontroll
• AP-diameter nyrebekken 10–14 mm: Avslutte oppfølgingen ved 2 års alder hvis stabile forhold
• AP-diameter nyrebekken 15 mm: MAG3-renografi:
Renografi
Andre indikasjoner for å henvise til barnekirurg for vurdering av kirurgisk behandling:
• Massiv hydronefrose med AP-diameter > 40 mm selv med symmetrisk funksjon
• Bilateral hydronefrose med AP-diameter > 20 mm
• Gjentatte pyelonefritter, smerter, hypertensjon
Overgangsstenose (ureteropelvic junctionobstruction)
Ultralyd
• Overgang nyrebekken – ureter: overgangsstenose
• Overgang ureter-blære: terminal ureter-stenose (ureterocele/ektopisk ostium)
• Ensidig: funksjonsundersøkelse (renografi)
• Luminal obstruksjon vanligst
• En mild dilatasjon kan progrediere, alvorlig dilatasjon kan av og til gå tilbake
Terminal ureterstenose/-obstruksjon
• Utredning:
• Ultralyd: • Dilatert nyrebekken og ureter
• Urografi: Fremstilling av ureter
• Diurese-renografi (MAG3) ved (4-)6 ukers alder ved unilateralt problem
• MUCG: mtp VUR som kan forekomme samtidig som det er obstruksjon
• Evt. cystoscopi for å vurdere blære og ostier. Ureterocele? Ektopisk ureter?
• MÅL: sikre at ikke nyren(e) går tapt!
• Konservativ behandling:
• Spontan tilbakegang av terminal ureterstenose er ikke uvanlig
• Forebyggende AB ved stabil nyrefunksjon (renografi), ingen økende dilatasjon og asymptomatisk pasient
• Renografi ved 3 og 12 måneders alder (funksjon)• UL urinveier 2+/- uker fra renografi
Terminal ureterstenose: god prognose!
• Kontakte barnekirurg?: Kirurgi (reimplantasjon) • hyppige UVIer
• økende dilatasjon
• fallende funksjon på gjentatte renografiundersøkelser
• funksjon < 15 % anbefales nefroureteroectomi
Kasuistikk
• 6 mnd gammel gutt
• Bilateralt hydronefrose
• Terminal ureterstenose bilateralt
• Normalt BT
• Nyrebekken AP< 15mm
• Avventer renografi etter mors ønske jan-19
• Økende AP diameter ved UL-kontroll mars -19
• Mislykket renografi pga urolig barn juni -19 (Ligge i ro i 30min)
• DMSA scintigrafi pga mislykket renografi
• Spør en kollega
• Renografi i narkose sept -19 sidelikfunksjon, mistanke om funksjonell obstruksjon, dårlig hydrert
• Sendt henv. til barnekirurg
• Venter på ny renografi
Vesikoureteral refluks (VUR)
• Grad I: Refluks til en del av (slank) ureter
• Grad II: Refluks til ureter og nyrebekken uten dilatasjon
• Grad III: Refluks til ureter og nyrebekken med middels dilatasjon
• Grad IV: Som grad III, men økende dilatasjon
• Grad V: Som grad IV, men kraftig utvidet/slynget ureter og manglende papilleimpresjoner
VUR
• Forekomst: 1-2 % av barn
• Jenter: påvises VUR etter utredning for UVI
• Gutter: VUR ved utredning av prenatal hydronefrose(pga MUCG)
• Arvelig komponent: familiær opphopning av VUR
• Assosiert med dobbeltanlegg med ureter dupleks
• Sekundær VUR: • uretraklaffer
• nevrogen blære
• infravesikalt avløpshinder
• blæredysfunksjon
• Hos barn med UVI påvises refluks hos 15-50%
• Prognose:
• Forventet forløp påvist VUR i nyfødt perioden:
• Ila 12-15 første levemåneder: • VUR grad I-III spontan tilbakegang hos 73-90 %
• VUR grad IV-V spontan tilbakegang hos 55 %
• Ved høygradig VUR hos et eldre barn er sjansen for spontan tilbakegang liten
• Normal nyrefunksjon gir god prognose
• Persisterende VUR med recidiverende UVI: • hypertensjon og nyresvikt
• Kvinner i fertil alder med VUR har økt risiko for komplikasjoner fra nyrene i svangerskapet (hypertensjon, pyelonefritt)
Diagnostikk og utredning
• VUR diagnose: • Prenatalt påvist hydronefrose• Febril UVI
• Miksjonsuretracystografi (MUCG)er referansemetoden for diagnostikk og gradering av VUR.
• Fremstilt uretra og blære• Traumatisk undersøkelse• Midazolam (peroralt eller nasalt) til
sedasjon, påvirker ikke miksjonen• MUCG medfører en viss
strålebelastning• NB: AB i 3 døgn ved undersøkelse
• Nuklærmedisinske metoder• brukes i liten grad i Norge
• Ultralyd• kan fremstille VUR• krever ultralydkontrast i blæren og
brukes lite• viktig for vurderingen av
nyreparenkym/nyretilvekst etc.
Behandling og oppfølging
• Mål for behandling: • Forebygge nye febrile UVI
• Forebygge nyreskade
• Minimalisere morbiditet knyttet til utredning og behandling
• Utelukke/behandle forstoppelse!• Movicol jr
• Ved blæredysfunksjon (utsatt miksjon med resturin og stor blære): UROTERAPI!
• Antibiotikaprofylakse ved VUR
• Nytten av AB-profylakse ved VUR er omstridt• Få studier på aldersgruppen < 1 år
• Barn 1-2 år med høygradig VUR: Viser en viss grad å beskytte mot nye UVI`er og nyrearr hos jenter, ingen dokumentert effekt hos gutter
• Hvis det påvises høygradig VUR etter en febril UVI hos barn < 1 år bør man gi antibiotika profylakse!
• Nitrofurantoin 1 mg/kg eller trimetoprim 1 mg/kg x 1 vesp i 3-12 måneder
• Vurdere avslutte behandling hvis det ikke har oppstått gjennom-bruddsinfeksjoner
• Ca. 12-24 måneder
• Ved lavgradig VUR finnes det INGEN dokumentert nytte av rutinemessig antibiotika profylakse
• Antibiotika profylakse kan vurderes ved hyppige UVI
Resturin
VUR – behandling/oppfølging
• Indikasjon for operativ behandling:• Individuell vurdering
• Barn > 1 år
• Høygradig VUR
• Høygradig VUR + gjennombruddinfeksjoner (= infeksjoner under antibiotikaprofylakse)
• Siste MUCG før evt. operativ behandling bør ikke være mer enn 3 måneder gammel grunnet tendensen til spontan tilbakegang
A. Endoskopisk behandling: Injeksjon av (dextranomer/hyaluronsyre copolymer = Deflux®) under slimhinnen i ureterostiet via cystoskop. Dagkirurgi. Gir opphevet/redusert VUR hos 50-90% etter 1-3 injeksjoner
B. Åpen kirurgisk reimplantasjon: Ved operasjonen åpnes blæren, ureter løsnes gjennom blæreveggen og reimplanteres med et submukøstforløp. Vellykket resultat ses hos 95-98%, men det er et mye større inngrep enn endoskopisk behandling. 5-7 liggedøgn i sykehus
• Oppfølging av barn med VUR
• VUR grad V/ bilateral grad IV – behandling må individualiseres – kontakt barnekirurg!
• VUR grad III-V: kontrollert årlig frem til skolealder • anamnese/klinikk, urinprøve, BT, ultralyd (nyretilvekst)
• eventuelt DMSA renografi m.t.p. nyrearr
• MUCG min. 12 mnd intervall pga. strålebelastningen, tar tid før VUR forsvinner!
• VUR grad III uten tegn til nyreskade, ikke behov for MUCG kontroll
• VUR grad I-II behøver ikke noen spesifikk oppfølging hvis barnet ikke har hyppige UVI
Multicystisk nyredysplasi (MCDK)
• Insidens: 1: 3500-4500 fødsler• Ikke arvelig
• Patogenese: Obstruksjon tidlig i fosterlivet fører til nyredysplasi og atrofi pga apoptose
• primitive tubuli
• umodne glomeruli
• udifferensiert mesenkymalt vev
• Total obstruksjon i ureter fører til multicystisknyredysplasi uten noe normalt parenkym
• Kan mistolkes som unilateral nyreagenesi oppdaget som voksen
• Unilaterale forandringer
• Diagnostikk og utredning:
• Prenatal Ultralyd
• Postnatal Ultralyd 5-10 dagers alder (normal kontralateral nyre)
• multiple, ofte store cyster nærmest fullstendig har erstattet normalt nyrevev
• anomalier i kontralaterale nyre (15-25%)• overgangsstenose, VUR etc.
• Ved tvil: DMSA- renografi (4-6 uker, ingen hast): Totalt manglende FUNKSJON i affisert nyre
• MUCG, VUR frisk side?
• Økt risiko for UVI/pyelonefritt
Behandling og oppfølging
• Ultralyd kontroll ved 1 års alder
• Multicystiske nyren (< 6 cm) skrumper inn
• > 6 cm skjer dette sjeldnere: • Ktr ultralyd• BT-kontroll ved 1 års alder• GFR
• Indikasjon for nefrektomi• hypertensjon• romoppfyllende tumor• infeksjoner• smerter
• Ytterligere oppfølging etter 2 års alder kun hvis:
• Ingen regress av nyremassen: • BT hver 3. år hos egen lege• Risko for malignitet er ekstremt lav
• Ingen hypertrofi av kontralaterale nyre (GFR < 65 % av det normale)
Polycystisk nyresykdom hos nyfødte AR
• Bakgrunn: • Insidens: 1: 6000-55 000 levende fødte • AR arv• Mutasjon kromosom 6• Genetisk diagnostikk mulig
• AD – sjelden symptomer i barnealder
• Symptomer/klinikk • prenatal nyresvikt med oligohydramnion
og lungehypoplasi• Mildere former:
• leveraffeksjon
• Tuberøs sklerose• von Hippel-Lindau sykdom
• Utredning/diagnostikk: • UL-nyrer: cyster bilateralt • Vanskelig å skille recessiv og dominant
type – NB familieanamnese• Leverbiopsi av barnet (postmortem)• Familien må tilbys genetisk veiledning
• Behandling/oppfølging: • Symptomatisk behandling av nyresvikt
og lungeproblemer• Dårlig prognose ved oligohydramnion og
lungehypoplasi
Urethraklaffer
• Insidens: 1: 4000-25.000
• Mistanke: • ”guttefoster med stor, tykkvegget
blære med bilateralt utvidet nyrebekken”
• Prenatal ultralyd: • økt nyreekkogenisitet• oligohydramnion (før uke 30) –
indikasjon for prematur fødsel?• Ascites
• Nyfødt: • Nyresvikt (40-50%)• respiratoriske problemer
• UVI som første symptom
• Diagnostikk: • UL urinveier (timer)
• Suprapubisk kateter ved sannsynlig diagnose
• Kontinuerlig blæredrenasje
• MUCG: gullstandard via inneliggende kateter (dager)
• Blodprøver: • Kreatinin, urinstoff, Na, K, syre/base
MUCG
Normal Patologisk
Behandling og oppfølging
• Kontinuerlig blæredrenasje
• Umiddelbar start av antibiotika-profylakse
• Behandling av evt. nyresvikt
• Henvises til barnekirurg for rask behandling
• Tidlig endoskopisk reseksjon av urethraklaffer min. 4 kg
• Prognose: • Utvikling av nyresvikt (50%)
• Kontroll av nyrefunksjon
• Urodynamikk
• vedvarende dilatasjon
• miksjonsproblemer
• Blærehypertoni
• Antikolinergika?
• Tømningsproblemer og gjentatte UVI`er
• RIK?
• Følges av barnekirurg/barnenefrolog
Nyreagenesi
• Insidens: • Unilateral: 1: 2900
• gutter > jenter
• Bilateral: 1: 4000 (Potter syndrom)
• Prenatal mistanke på UL
• Postnatal, utredning:1. UL urinveier
2. DMSA-scintigrafi/urografi ved tvil
3. MUCG ved hyppige UVI´er
• Kompensatorisk stor nyre på motsatt side!
• Oppfølging: ( til 2-3 års alder ++)• BT
• Nyrefunksjon (kreatinin, urea)
• Urinprøve – proteinuri?
Ektopiske nyrer
• Enkle• assosiert med urogenitale anomalier
• manglende vagina
• bikorn uterus
• retrocaval ureter
• kontralateral ektopisk ureter
• Hesteskonyrer• Assosierte misdannelser vanlig
• Krysset renal ektopi• Variant der begge nyrer er plassert på
samme side
Hypospadi
• Insidens: 1-3/1000 gutter• Distale 2/3
• Nyfødtundersøkelse barsel• (lettere grader kan overses)
• Proksimale• UL urinveier, hormon-/kromosomprøver
• Alle grader av hypospadi• Henvis til PLASTkirurg
• Op. 3-4 års alder
• DSD-team (Oslo/Bergen)• Penoskrotal/perineal hypospadi
Take-home message
• CAKUT utgjør 20-30% av alle prenatale påviste misdannelser
• Medfødte misdannelser i urinveier ses hyppigere hos gutter
• Signifikant utvidet nyrebekken = 15mm
• UVI kan være første symptom på medfødt urethraklaff
• Lav alder og lavgradig VUR gir god prognose om spontan bedring
• Hva kan FL gjøre: • Henv. til UL urinveier, MUCG etc
• Måle BT• Finnes egen BT app for barn (måle
høyde!)
• Ta urinstix (kun ved indikasjon)• Proteinuri
• Infeksjon?
• Hematuri
• Ta urindyrkning før oppstart AB mot nedre/øvre UVI
• IKKE behandle asymptomatisk UVI
• Ring en venn (barnlege, barnekirurg)
Kilder
• Metodebok i nyfødtmedisin, UNN, 5.utgave 2017
• Pediatriveileder fra helsebiblioteket.no
• Kirurgen.no
• Oxford Handbook of Paediatric nephrology 3rd edition 2019
• ”Klinisk Pediatri” 3.utgave 2016 av Trond Markestad
• Tidsskriftet
• NHI.no/illustrasjoner
• UpToDATE
Takk for oppmerksomheten