2017-05-05
1
Medicin vid ADHD & ASD
Vad är ADHD + ASD?
ADHD-medicin vid ADHD + ASD
Miljö och pedagogik
Sömn
PAUS
Vad kan medicineras?
Välja medicin
Byta medicin
Säkerhet och uppföljning
2017-05-04
Hjalmar Nowak
Barn- och ungdomspsykiater
ADHD
Försvagad signalstyrka
Funktionellt problem
Kan kompenseras medicinskt
2017-05-05
2
ADHD
Försvagad signalstyrka
Funktionellt problem
Kan kompenseras medicinskt
ASD
detalj / associations-kvot
Strukturellt ”problem”
Kompenseras pedagogiskt
ADHD+ASD
Främst addition av symptombilderna
Ibland specifika fenomen/interferens
Kan både förstärka och försvaga varandra
2017-05-05
3
Bristande uppmärksamhet Bristande tolkningsförmåga
ADHD ASD+
Bristande uppmärksamhet Bristande tolkningsförmåga
Motivationsstyrd uthållighet Detaljfokuserat specialintresse
ADHD ASD+
2017-05-05
4
Bristande uppmärksamhet Bristande tolkningsförmåga
Motivationsstyrd uthållighet Detaljfokuserat specialintresse
Överaktivitet vid stimulibrist
ADHD ASD+
Oro vid oklara omständigheter
Bristande uppmärksamhet Bristande tolkningsförmåga
Motivationsstyrd uthållighet Detaljfokuserat specialintresse
Överaktivitet vid stimulibrist
ADHD ASD+
Oro vid oklara omständigheter
Lågaktivt uttröttad efter skoldagen Avskärmad för att sortera stimuli
2017-05-05
5
Bristande uppmärksamhet Bristande tolkningsförmåga
Motivationsstyrd uthållighet Detaljfokuserat specialintresse
Överaktivitet vid stimulibrist
ADHD ASD+
Oro vid oklara omständigheter
Lågaktivt uttröttad efter skoldagen Avskärmad för att sortera stimuli
Impulsiv frustrationsintolerans Generell förändringsintolerans
ADHD-medicin vid ADHD+ASD ADHD + ASD innebär funktionshindrande grad av vardera
komponent.
Medicin bör kunna märkbart förbättra ADHD-komponenten.
Angeläget att pröva ADHD-medicin
försiktigt
envist
uthålligt
2017-05-05
6
ADHD-medicin vid ADHD+ASD ADHD + ASD innebär funktionshindrande grad av vardera
komponent.
Medicin bör kunna märkbart förbättra ADHD-komponenten.
Angeläget att pröva ADHD-medicin försiktigt envist uthålligt
ADHD-medicin vid ADHD+ASD ADHD + ASD innebär funktionshindrande grad av vardera
komponent.
Medicin bör kunna märkbart förbättra ADHD-komponenten.
Angeläget att pröva ADHD-medicin försiktigt envist uthålligt
2017-05-05
7
Olika bra medicin-effekt
ADHD
ADHDADHD
ADHD ASD
ASD
ASD
ASD
Olika proportion ADHD/ASD
ADH
D
ADHD
ADHD
ADHDASD ASD
ASD ASD
2017-05-05
8
Skilja effekt från utfall Effekt är den exakta minskningen av ADHD-symptom. Rätt
medicin, rätt dos.
Utfall är den totala förändringen av barnets beteende, inlärningsförmåga, och psykiska hälsa.
Gott utfall kräver tillräcklig sammantagen effekt av medicin och miljö-anpassning.
Skilja effekt från utfall Effekt är den exakta minskningen av ADHD-symptom. Rätt
medicin, rätt dos.
Utfall är den totala förändringen av barnets beteende, inlärningsförmåga, och psykiska hälsa.
Gott utfall kräver tillräcklig sammantagen effekt av medicin och miljö-anpassning.
2017-05-05
9
Skilja effekt från utfall Effekt är den exakta minskningen av ADHD-symptom. Rätt
medicin, rätt dos.
Utfall är den totala förändringen av barnets beteende, inlärningsförmåga, och psykiska hälsa.
Gott utfall kräver tillräcklig sammantagen effekt av medicin och miljö-anpassning.
ADHD: Stor mental
ansträngning medför bara
liten viljestyrd
koncentrationsförmåga
2017-05-05
10
Medicinen
påverkar bara
primära symptom
(signalstyrka)
1. MINSKA
2. ANPASSA
krav
1
2
2017-05-05
11
Tillräcklig sammantagen
effekt
Positiva erfarenheter
minskar stöd- och
medicinbehovet
2017-05-05
12
ADHD-anpassning
ASD-anpassning
Korta uppgifter
Snabb belöning
Tävlingsmoment
Täta pauser
Fysisk rörlighet
ADHD-anpassning
ASD-anpassning
Vänlighet
Ökad struktur
Förberedelser
Synligt schema
Minskade stimuli
Korta uppgifter
Snabb belöning
Tävlingsmoment
Täta pauser
Fysisk rörlighet
2017-05-05
13
ADHD-anpassning
ASD-anpassning
Vänlighet
Ökad struktur
Förberedelser
Synligt schema
Minskade stimuli
Korta uppgifter
Snabb belöning
Tävlingsmoment
Täta pauser
Fysisk rörlighet
Rigid struktur
Utgå från barnets
värld och intressen
Locka till samspel
Exakt kommunikation
Förklara varför först
Vid enbart ADHD är anpassning och medicin i stort sett
”kommunicerande kärl”
2017-05-05
14
Vid enbart ADHD är anpassning och medicin i stort sett
”kommunicerande kärl”
ADHD-medicin har ingen direkt effekt mot ASD
Vid enbart ADHD är anpassning och medicin i stort sett
”kommunicerande kärl”
ADHD-medicin har ingen direkt effekt mot ASD
Vid ADHD+ASD är därför ASD-anpassning alltid nödvändig
2017-05-05
15
Vid enbart ADHD är anpassning och medicin i stort sett
”kommunicerande kärl”
ADHD-medicin har ingen direkt effekt mot ASD
Vid ADHD+ASD är därför ASD-anpassning alltid nödvändig
Innan ADHD-medicin prövas
Vid enbart ADHD är anpassning och medicin i stort sett
”kommunicerande kärl”
ADHD-medicin har ingen direkt effekt mot ASD
Vid ADHD+ASD är därför ASD-anpassning alltid nödvändig
Innan ADHD-medicin prövas
(helst)
2017-05-05
16
Sömn
3 olika orsaker
Stress och oro
Primära symptom
Biverkning
2017-05-05
17
3 olika lösningar
Stress och oro
Minska krav. Sömnhygien. Melatonin AGB.
Primära symptom
Vikttäcke. Melatonin AGB. Kvälls-Ritalin eller Strattera.
Biverkning
Korta ner eller byt medicin.
Medicin vid ADHD & ASD Vad är ADHD + ASD?
ADHD-medicin vid ADHD + ASD
Miljö och pedagogik
Sömn
Vad kan medicineras?
Välja medicin
Byta medicin
Säkerhet och uppföljning
P A U S
2017-05-05
18
Vad kan medicineras?
Primära koncentrationssvårigheter
Medfött, oftast genetiskt
95-97:e percentilen av normalfördelning?
Bristande automatisk reglering av
VILJESTYRD uppmärksamhet
VAKENHET i hjärnan - över/underaktivitet
IMPULSKONTROLL kräver koncentration
2017-05-05
19
Primära koncentrationssvårigheter
Medfött, oftast genetiskt
95-97:e percentilen av normalfördelning?
Bristande automatisk reglering av
VILJESTYRD uppmärksamhet
VAKENHET i hjärnan - över/underaktivitet
IMPULSKONTROLL kräver koncentration
Primära koncentrationssvårigheter
Medfött, oftast genetiskt
95-97:e percentilen av normalfördelning?
Bristande automatisk reglering av
VILJESTYRD uppmärksamhet
VAKENHET i hjärnan - över/underaktivitet
IMPULSKONTROLL kräver koncentration
2017-05-05
20
Primära koncentrationssvårigheter
Medfött, oftast genetiskt
95-97:e percentilen av normalfördelning?
Bristande automatisk reglering av
VILJESTYRD uppmärksamhet
VAKENHET i hjärnan - över/underaktivitet
IMPULSKONTROLL kräver koncentration
Sekundära koncentrationssvårigheter
“Allt annat” som leder till ökad belastning på koncentrationsförmågan
ASD, dyslexi, sömnbrist, depression, tvångssyndrom, mobbning, missförhållanden i hemmet, föräldrakonflikter, blodbrist, struma, mm.
Ingen dirket effekt av ADHD-medicin.
2017-05-05
21
Sekundära koncentrationssvårigheter
“Allt annat” som leder till ökad belastning på koncentrationsförmågan
ASD, dyslexi, sömnbrist, depression, tvångssyndrom, mobbning, missförhållanden i hemmet, föräldrakonflikter, blodbrist, struma, mm.
Ingen dirket effekt av ADHD-medicin.
Sekundära koncentrationssvårigheter
“Allt annat” som leder till ökad belastning på koncentrationsförmågan
ASD, dyslexi, sömnbrist, depression, tvångssyndrom, mobbning, missförhållanden i hemmet, föräldrakonflikter, blodbrist, struma, mm.
Ingen dirket effekt av ADHD-medicin.
2017-05-05
22
Sekundära koncentrationssvårigheter vid
ASD
Bristande struktur belastar koncentrationen
Oexakt kommunikation belastar koncentrationen
Perceptuell känslighet medför uttröttbarhet
Sekundära koncentrationssvårigheter vid
ASD
Bristande struktur belastar koncentrationen
Oexakt kommunikation belastar koncentrationen
Perceptuell känslighet medför uttröttbarhet
2017-05-05
23
Sekundära koncentrationssvårigheter vid
ASD
Bristande struktur belastar koncentrationen
Oexakt kommunikation belastar koncentrationen
Perceptuell känslighet medför uttröttbarhet
Förväntad medicineffekt Alla ADHD-diagnoskriterier
Först (lätt): Hyperaktivitet/impulsivitet (ADHD)
Allmänt piggare/uttrycker sig mer (ADD)
Sen (svårare): Uppmärksamhet
Uthållighet
Planering/organisation
2017-05-05
24
Förväntad medicineffekt Alla ADHD-diagnoskriterier
Först (lätt): Hyperaktivitet/impulsivitet (ADHD)
Allmänt piggare/uttrycker sig mer (ADD)
Sen (svårare): Uppmärksamhet
Uthållighet
Planering/organisation
Förväntad medicineffekt Alla ADHD-diagnoskriterier
Först (lätt): Hyperaktivitet/impulsivitet (ADHD)
Allmänt piggare/uttrycker sig mer (ADD)
Sen (svårare): Uppmärksamhet
Uthållighet
Planering/organisation
2017-05-05
25
Välja medicin
Alla krav
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Morgon*vakna*klä på*äta*få med sig*komma iväg
Skoldag*ta in instruktioner*jobba själv*grupparbeta*raster*övergångar*fritids*ta hem läxor
Fritid*kompisar*aktiviteter*syskon*dator/spel*läxor*städa
Kväll*duscha*varva ner*prata*läsa
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
ll
2017-05-05
26
Vårdprogram
metylfenidat (mph)
Concerta® 12 tim 22/78 Strat tera® 24 tim, ej CS
Ritalin®
Medikinet®
Equasym® 8 tim 30/70 Elvanse® 13 tim
2:a hand
lisdexamfetamin (ldx)
atomoxetine (atx)
8 tim 50/50 & tabl 4 tim
biverkning
bristande
effekt
1:a hand
guanfacin
Intuniv® 24 tim, ej CS
3:e hand
Concertaâ
Fördelar
* Verkar inom 30-60 minuter
* Räcker 12 timmar
* Ofta bra effekt
* Ofta en bra kompromiss
* Särskilt från mellanstadiet
Nackdelar
* Aptitnedsättning (2-3 måltider)
* ”För” jämn effekt
* Ibland insomningsproblem
* Kan ta slut vid ”olämplig tid”
*Kan förstärka ångest och tics
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
ll
Sömn
metylfenidat 23/77 snabb/långverkande
Concerta
Nackdelar
* Aptitnedsättning (2-3 måltider)
* ”För” jämn effekt
* Ibland sömnproblem
* Ibland lätta psykiska biverkningar
Fördelar
* Verkar inom 30-60 minuter
* Räcker 12 timmar
* Ofta tillräckligt bra effekt
* Vanlig från åk 6-7
Concerta®
2017-05-05
27
Fördelar
* Bra effekt på 30 minuter
* Verkar när det behövs som mest
* Stor chans att snabbt vända situationen
* Påverkar ”bara” aptiten på lunchen
* Ej insomningsproblem
* Räcker för vissa
* Särskilt i lågstadiet
Nackdelar
* Aptitnedsättning på lunchen
* För kort effekt
* Kan ta slut ”abrupt” - Rebound
* Kan förstärka ångest och tics
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
llSömn
Kapsel Ritalinâ
Kapsel Medikinetâmetylfenidat 50/50 snabb/fördröjd
Ritalinkapsel
Fördelar
* Bra effekt på 30 minuter
* Verkar när det behövs som mest
* Kan vända situationen snabbt
* Påverkar ”bara” aptiten på lunchen
* Liten risk för sömnproblem
Ritalin®
Medikinet®
Nackdelar
* Irritation/oro på förmiddagen
* Kan ta slut för tvärt – ”rebound”
* Aptitnedsättning på lunchen
* För kort effekt
Fördelar
* Bättre effekt efter lunch
* Förstärka effekten på fritids
Nackdelar
* Mindre snabb starteffekt
* Svagare effekt på förmiddagen
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
ll
Sömn
Kapsel Equasymâ metylfenidat 30/70 snabb/fördröjdEquasym®
Fördelar
* Bättre effekt efter lunch
* Förstärkt effekt på fritids
* Mindre risk för biverkningar på
förmiddagen, kanske generellt?
* ”Mjukare” avslut än med Ritalin
Nackdelar
* Mindre snabb starteffekt
* Svagare effekt på förmiddagen
2017-05-05
28
Gradvis mot/från Concerta
Concertaâ
Fördelar
* Tas bara på morgonen
* ”Slimmat” för maximal aptit
* Minimal totaldos
* Både höjer och förlänger när
Concerta adderas - sparar tid.
* Flexibel väg vidare:
- öka Concerta
- öka Ritalin
Nackdelar
* Två sorter att hålla reda på
* Onödigt krångligt om aptiten
ändå förbättras över tid
*Concerta slutar ändå för tidigt
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
llSömn
metylfenidat 23/77 snabb/långverkande
Kapsel Ritalinâ
Kapsel Medikinetâmetylfenidat 50/50 snabb/fördröjd
Fördelar
* Tas bara på morgonen
* Flexibel minimering av totaldos
* Slimmat för maximal aptit
* Tidigt i behandlingen
* Vid gradvis övergång till Concerta
från åk 6-7
Nackdelar
* Lite krångligt
* Ingen lösning på kroniska
aptitproblem
Concerta®
Ritalin®
Medikinet®Equasym®
metylfenidat 30/70 snabb/fördröjd
Problemet med metylfenidat
11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs:
Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra!
2017-05-05
29
Problemet med metylfenidat
11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs:
Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra!
Problemet med metylfenidat
metylfenidat (mph)
Concerta® 12 tim 22/78 Strat tera® 24 tim, ej CS
Ritalin®
Medikinet®
Equasym® 8 tim 30/70 Elvanse® 13 tim
2:a hand
lisdexamfetamin (ldx)
atomoxetine (atx)
8 tim 50/50 & tabl 4 tim
biverkning
bristande
effekt
1:a hand11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs:
Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra!
1,2 mg/kg (0,4-2,0)
2/3 mg/kg
.
Mest trolig måldos
för optimal effekt
2017-05-05
30
Problemet med metylfenidat
metylfenidat (mph)
Concerta® 12 tim 22/78 Strat tera® 24 tim, ej CS
Ritalin®
Medikinet®
Equasym® 8 tim 30/70 Elvanse® 13 tim
2:a hand
lisdexamfetamin (ldx)
atomoxetine (atx)
8 tim 50/50 & tabl 4 tim
biverkning
bristande
effekt
1:a hand11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs:
Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra!
1,2 mg/kg (0,4-2,0)
2/3 mg/kg
.
Mest trolig måldos
för optimal effekt
Låg startdos.
Problemet med metylfenidat
metylfenidat (mph)
Concerta® 12 tim 22/78 Strat tera® 24 tim, ej CS
Ritalin®
Medikinet®
Equasym® 8 tim 30/70 Elvanse® 13 tim
2:a hand
lisdexamfetamin (ldx)
atomoxetine (atx)
8 tim 50/50 & tabl 4 tim
biverkning
bristande
effekt
1:a hand11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs:
Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra!
1,2 mg/kg (0,4-2,0)
2/3 mg/kg
.
Mest trolig måldos
för optimal effekt
Låg startdos. Höj långsamt
2017-05-05
31
Problemet med metylfenidat
metylfenidat (mph)
Concerta® 12 tim 22/78 Strat tera® 24 tim, ej CS
Ritalin®
Medikinet®
Equasym® 8 tim 30/70 Elvanse® 13 tim
2:a hand
lisdexamfetamin (ldx)
atomoxetine (atx)
8 tim 50/50 & tabl 4 tim
biverkning
bristande
effekt
1:a hand11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs:
Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra!
1,2 mg/kg (0,4-2,0)
2/3 mg/kg
.
Mest trolig måldos
för optimal effekt
Låg startdos. Höj långsamt men envist.
Problemet med metylfenidat
metylfenidat (mph)
Concerta® 12 tim 22/78 Strat tera® 24 tim, ej CS
Ritalin®
Medikinet®
Equasym® 8 tim 30/70 Elvanse® 13 tim
2:a hand
lisdexamfetamin (ldx)
atomoxetine (atx)
8 tim 50/50 & tabl 4 tim
biverkning
bristande
effekt
1:a hand11-51% av dosen kommer ut i blodet, dvs:
Ena barnet behöver nästan 5 x mer än det andra!
1,2 mg/kg (0,4-2,0)
2/3 mg/kg
.
Mest trolig måldos
för optimal effekt
Låg startdos. Höj långsamt men envist.
Längd-justerad vikt vid obesitas
2017-05-05
32
Byta medicin
Byta till Strattera®
metylfenidat (mph)
Concerta® 12 tim 22/78 Strat tera® 24 tim, ej CS
Ritalin®
Medikinet®
Equasym® 8 tim 30/70 Elvanse® 13 tim
2:a hand
lisdexamfetamin (ldx)
atomoxetine (atx)
8 tim 50/50 & tabl 4 tim
biverkning
bristande
effekt
1:a hand
• Aptitpåverkan av mph vid 12 månader kommer aldrig upphöra!
• Tänk långsiktigt. Undvik avbrott.
• Bättre än Elvanse® typiska CS-biv (aptit, sömn, tics, muntorrhet)
• 1:a-handsval vid svår ADHD – dämpa till lätt/måttlig
• ”Bara” 75% har effekt, men 1,2 mg/kg (FASS-dos) är lite snålt?
2017-05-05
33
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
llSömn
Stratteraâ
Fördelar
* Jämn effekt dygnet runt
* Sällan hindrande biverkningar
* Liten risk för aptitpåverkan
* Kan förbättra sömnen
* Förvärrar inte ångest eller tics
* Tas en gång per dygn.
* Kan glömmas/hoppas över
Nackdelar
* Gradvis insättande effekt
* Tar 6 veckor att utvärdera
* Något färre får effekt?
* Lägre snitt-/maximal effekt?
Strattera
Strattera® atomoxetin
Fördelar
* Jämn effekt dygnet runt
* Minst biverkningsrisk
* Liten risk för aptitpåverkan
* Kan förbättra sömnen
* Förvärrar inte ångest eller tics
* Kan glömmas/hoppas över
Nackdelar
* Gradvis insättande effekt
* Tar 6-8 veckor att utvärdera
* Något färre får effekt
* Lägre snitt-/maximal effekt?
Förstärka Strattera
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
ll
Sömn
Stratteraâ
Fördelar
* Tillräcklig effekt dygnet runt
* Kan fås helt biverkningsfritt
* Tillräcklig effekt även i skolan
Nackdelar
* 2 sorter att hålla reda på
* Saknas vetenskapligt stöd
Kapsel Ritalinâ
Kapsel Medikinetâmetylfenidat 50/50 snabb/fördröjd
Strattera®
Ritalin®
Medikinet®
Fördelar
* Tillräcklig effekt dygnet runt
* Kan fås helt biverkningsfritt
* Flexibel dagsdos vid behov
Nackdelar
* Lite krångligt
* Saknas vetenskaplig evidens
Equasym®
2017-05-05
34
Byta till Elvanse®
metylfenidat (mph)
Concerta® 12 tim 22/78 Strat tera® 24 tim, ej CS
Ritalin®
Medikinet®
Equasym® 8 tim 30/70 Elvanse® 13 tim
2:a hand
lisdexamfetamin (ldx)
atomoxetine (atx)
8 tim 50/50 & tabl 4 tim
biverkning
bristande
effekt
1:a hand
• Inte vid snabb metabolism av mph (0 eff 0 biv). Höj mer först.
• Vid dålig effekt men samtidig biverkan
• Vid ”lättare” psykisk biverkan – arg/avstängd/nere/tråkig
• Vid samtidig ASD?
• Om svårt att svälja Concerta®
Fördelar
* Troligen störst chans att det hjälper
* Troligen störst maximal effekt
* 3:e-handsalternativ
Nackdelar
* Risk för toleransutveckling
* Nedsatt aptit
* Fördröjd insomning
* Liten erfarenhet i Europa
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
ll
Sömn
Kapsel Elvanseâ Lisdexamfetamin
Fördelar
* Troligen störst chans att det
hjälper
* Troligen störst maximal effekt
* Jämn effekt cirka 13 timmar
* Liten dos-variation mellan
individer
Nackdelar
* Nedsatt aptit
* Fördröjd insomning
* Kan kräva extremt låg startdos för
vissa, särskilt om ASD också.
Elvanse®
2017-05-05
35
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
llSömn
Fördelar
* Jämn effekt dygnet runt
* ”Ny chans” för dem som prövat allt
* Kan förstärka centralstimulantia
* Ingen blodtryckshöjning
FASS-text:
Mycket vanliga: kan förekomma hos fler än 1 av 10 personer
sömnighet (somnolens)
trötthet
huvudvärk
magsmärta (buksmärta).
Vanliga: kan förekomma hos upp till 1 av 10 personer
rastlöshet eller irritation
sömnlöshet (insomni) eller avbruten sömn (insomni mitt i natten) eller
mardrömmar
depression, oro (ångest) eller humörsvängningar (affektlabilitet)
bristande energi (letargi)
viktökning
aptitlöshet
muntorrhet
kissa på sig (enures)
illamående eller kräkningar
diarré, obehag i magen eller förstoppning
lågt blodtryck när man reser sig upp (ortostatisk hypotoni)
Utslag.
Intuniv ®
Säkerhet och uppföljning
2017-05-05
36
Inte farligt att pröva medicin
Identifiera riskgrupp
Överkänslighet mot ADHD-medicin av något slag
Allvarlig psykisk sjukdom: Svår depression, anorexi, självmordstendenser,
psykotiska symtom, bipolär sjukdom, schizofreni
Epilepsi: Krampanfall/frånvaroattacker.
Hjärtsjukdomar: Medfödd hjärtmissbildning, hjärtmuskelsjukdom,
rytmrubbningar/arytmier. Kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt innan 35 års ålder.
Plötslig svimning. Svimning mitt under pågående fysisk ansträngning.
Kärlsjukdomar: Högt blodtryck, stroke, cerebral aneurysm, arteriell
förträngning eller vaskulit.
Hypertyreoidism: Giftstruma, sköldkörtelsjukdom
Glaukom: (ögonsjukdom)
Feokromocytom: (hormonproducerande tumör)
2017-05-05
37
Psykiska biverkningar av centralstimulantia
Allvarlig psykisk biverkan:
Maniska och/eller psykotiska symtom
0,25% risk
I början eller efter flera månader (vid t.ex. infektion)
Försvinner på 24-48 timmar (enstaka fall ->7 dygn)
Lindrig psykisk biverkan:
Irritabilitet, aggressivitet, nedstämdhet, oro
Betydligt mindre ovanligt.
För långsam/snabb uppdosering
Skilja från försämring pga. effektbrist
Psykiska biverkningar av centralstimulantia
Allvarlig psykisk biverkan:
Maniska och/eller psykotiska symtom
0,25% risk
I början eller efter flera månader (vid t.ex. infektion)
Försvinner på 24-48 timmar (enstaka fall ->7 dygn)
Lindrig psykisk biverkan:
Irritabilitet, aggressivitet, nedstämdhet, oro
Betydligt mindre ovanligt.
För långsam/snabb uppdosering
Skilja från försämring pga. effektbrist
2017-05-05
38
Specifika problem vid ADHD + ASD
Ökad känslighet för psykisk biverkan eller ”förstärkt” ASD?
Ökad stresskänslighet vid mycket stimuli –”tar in mer”
Ångestbenägenhet timmarna efter intag (Ritalin, Medikinet)
Ökad avskärmning pga. fokus på egna intressen (alla preparat)
Ökad avskärmning pga. psykisk biverkan (särskilt Concerta?)
Centralstimulantia har ”motsatt” effekt mot t.ex. Risperdal på receptornivå
ASD
ADHD
Medicindosmåldos
Symptom
2017-05-05
39
SNAP-IV Aktuell medicin (ifylls av läkaren): ________________________________
Barnets namn : Skattare(förälder/lärare): Datum: pnr _________________
Försök att svara på alla frågor.
Skriv gärna kommentarer i fri text på baksidan
MARKERA den siffra som bäst beskriver barnets beteende under den senaste veckan:
Inte
alls
Bara
lite
En hel
del
Väldigt
mycket
1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet eller andra aktiviteter
0
1
2
3
2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
0
1
2
3
3. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal
0
1
2
3
4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete eller arbetsuppgifter
0
1
2
3
5. Har ofta svårt att organisera uppgifter och aktiviteter
0
1
2
3
6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor)
0
1
2
3
7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex. leksaker, läxmaterial, pennor eller böcker)
0
1
2
3
8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
0
1
2
3 Summa
fråga 1-9
9. Är ofta glömsk i det dagliga livet
0
1
2
3
11. Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta still
0
1
2
3
12. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där man förväntas sitta kvar
0
1
2
3
13. Springer ofta omkring eller klättrar mer än vad som är lämpligt för situationen
0
1
2
3
14. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
0
1
2
3
15. Verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv"
0
1
2
3
16. Pratar ofta överdrivet mycket
0
1
2
3
17. Kastar ofta ur sig svar innan frågan är färdigställd
0
1
2
3
18. Har ofta svårt att vänta på sin tur
0
1
2
3 Summa
fråga 11-19
19. Avbryter eller stör ofta andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar)
0
1
2
3
21. Tappar ofta humöret
0
1
2
3
22. Argumenterar ofta mot vuxna
0
1
2
3
23. Trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav eller regler
0
1
2
3
24. Förargar ofta andra med avsikt
0
1
2
3
25. Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande
0
1
2
3
26. Är ofta lättretad och stingslig
0
1
2
3
27. Är ofta arg och stött
0
1
2
3 Summa
fråga 21-28
28. Är ofta hämndlysten eller elak
0
1
2
3
Dokumentera i TakeCare:
Ouppmärksamhet enl SNAP-IV 1-9 /9 AD
Hyperaktivitet/impulsivitet enl SNAP-IV 11-19 /9 HD
Symptom på ADHD kombinerad enl SNAP-IV
1-19 /18 ADHD
Symptom på trotsyndrom enl SNAP-IV 21-28 /8 Trots
SNAP-IV Aktuell medicin (ifylls av läkaren): ________________________________
Barnets namn : Skattare(förälder/lärare): Datum: pnr _________________
Försök att svara på alla frågor.
Skriv gärna kommentarer i fri text på baksidan
MARKERA den siffra som bäst beskriver barnets beteende under den senaste veckan:
Inte
alls
Bara
lite
En hel
del
Väldigt
mycket
1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet eller andra aktiviteter
0
1
2
3
2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
0
1
2
3
3. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal
0
1
2
3
4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete eller arbetsuppgifter
0
1
2
3
5. Har ofta svårt att organisera uppgifter och aktiviteter
0
1
2
3
6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor)
0
1
2
3
7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex. leksaker, läxmaterial, pennor eller böcker)
0
1
2
3
8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
0
1
2
3 Summa
fråga 1-9
9. Är ofta glömsk i det dagliga livet
0
1
2
3
11. Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta still
0
1
2
3
12. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där man förväntas sitta kvar
0
1
2
3
13. Springer ofta omkring eller klättrar mer än vad som är lämpligt för situationen
0
1
2
3
14. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
0
1
2
3
15. Verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv"
0
1
2
3
16. Pratar ofta överdrivet mycket
0
1
2
3
17. Kastar ofta ur sig svar innan frågan är färdigställd
0
1
2
3
18. Har ofta svårt att vänta på sin tur
0
1
2
3 Summa
fråga 11-19
19. Avbryter eller stör ofta andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar)
0
1
2
3
21. Tappar ofta humöret
0
1
2
3
22. Argumenterar ofta mot vuxna
0
1
2
3
23. Trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav eller regler
0
1
2
3
24. Förargar ofta andra med avsikt
0
1
2
3
25. Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande
0
1
2
3
26. Är ofta lättretad och stingslig
0
1
2
3
27. Är ofta arg och stött
0
1
2
3 Summa
fråga 21-28
28. Är ofta hämndlysten eller elak
0
1
2
3
Dokumentera i TakeCare:
Ouppmärksamhet enl SNAP-IV 1-9 /9 AD
Hyperaktivitet/impulsivitet enl SNAP-IV 11-19 /9 HD
Symptom på ADHD kombinerad enl SNAP-IV
1-19 /18 ADHD
Symptom på trotsyndrom enl SNAP-IV 21-28 /8 Trots
2017-05-05
40
SNAP-IV Aktuell medicin (ifylls av läkaren): ________________________________
Barnets namn : Skattare(förälder/lärare): Datum: pnr _________________
Försök att svara på alla frågor.
Skriv gärna kommentarer i fri text på baksidan
MARKERA den siffra som bäst beskriver barnets beteende under den senaste veckan:
Inte
alls
Bara
lite
En hel
del
Väldigt
mycket
1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet eller andra aktiviteter
0
1
2
3
2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
0
1
2
3
3. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal
0
1
2
3
4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete eller arbetsuppgifter
0
1
2
3
5. Har ofta svårt att organisera uppgifter och aktiviteter
0
1
2
3
6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor)
0
1
2
3
7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex. leksaker, läxmaterial, pennor eller böcker)
0
1
2
3
8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
0
1
2
3 Summa
fråga 1-9
9. Är ofta glömsk i det dagliga livet
0
1
2
3
11. Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta still
0
1
2
3
12. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där man förväntas sitta kvar
0
1
2
3
13. Springer ofta omkring eller klättrar mer än vad som är lämpligt för situationen
0
1
2
3
14. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
0
1
2
3
15. Verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv"
0
1
2
3
16. Pratar ofta överdrivet mycket
0
1
2
3
17. Kastar ofta ur sig svar innan frågan är färdigställd
0
1
2
3
18. Har ofta svårt att vänta på sin tur
0
1
2
3 Summa
fråga 11-19
19. Avbryter eller stör ofta andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar)
0
1
2
3
21. Tappar ofta humöret
0
1
2
3
22. Argumenterar ofta mot vuxna
0
1
2
3
23. Trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav eller regler
0
1
2
3
24. Förargar ofta andra med avsikt
0
1
2
3
25. Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande
0
1
2
3
26. Är ofta lättretad och stingslig
0
1
2
3
27. Är ofta arg och stött
0
1
2
3 Summa
fråga 21-28
28. Är ofta hämndlysten eller elak
0
1
2
3
Dokumentera i TakeCare:
Ouppmärksamhet enl SNAP-IV 1-9 /9 AD
Hyperaktivitet/impulsivitet enl SNAP-IV 11-19 /9 HD
Symptom på ADHD kombinerad enl SNAP-IV
1-19 /18 ADHD
Symptom på trotsyndrom enl SNAP-IV 21-28 /8 Trots
SNAP-IV Aktuell medicin (ifylls av läkaren): ________________________________
Barnets namn : Skattare(förälder/lärare): Datum: pnr _________________
Försök att svara på alla frågor.
Skriv gärna kommentarer i fri text på baksidan
MARKERA den siffra som bäst beskriver barnets beteende under den senaste veckan:
Inte
alls
Bara
lite
En hel
del
Väldigt
mycket
1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet eller andra aktiviteter
0
1
2
3
2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
0
1
2
3
3. Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal
0
1
2
3
4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete eller arbetsuppgifter
0
1
2
3
5. Har ofta svårt att organisera uppgifter och aktiviteter
0
1
2
3
6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor)
0
1
2
3
7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex. leksaker, läxmaterial, pennor eller böcker)
0
1
2
3
8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
0
1
2
3 Summa
fråga 1-9
9. Är ofta glömsk i det dagliga livet
0
1
2
3
11. Har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta still
0
1
2
3
12. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där man förväntas sitta kvar
0
1
2
3
13. Springer ofta omkring eller klättrar mer än vad som är lämpligt för situationen
0
1
2
3
14. Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
0
1
2
3
15. Verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv"
0
1
2
3
16. Pratar ofta överdrivet mycket
0
1
2
3
17. Kastar ofta ur sig svar innan frågan är färdigställd
0
1
2
3
18. Har ofta svårt att vänta på sin tur
0
1
2
3 Summa
fråga 11-19
19. Avbryter eller stör ofta andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar)
0
1
2
3
21. Tappar ofta humöret
0
1
2
3
22. Argumenterar ofta mot vuxna
0
1
2
3
23. Trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav eller regler
0
1
2
3
24. Förargar ofta andra med avsikt
0
1
2
3
25. Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande
0
1
2
3
26. Är ofta lättretad och stingslig
0
1
2
3
27. Är ofta arg och stött
0
1
2
3 Summa
fråga 21-28
28. Är ofta hämndlysten eller elak
0
1
2
3
Dokumentera i TakeCare:
Ouppmärksamhet enl SNAP-IV 1-9 /9 AD
Hyperaktivitet/impulsivitet enl SNAP-IV 11-19 /9 HD
Symptom på ADHD kombinerad enl SNAP-IV
1-19 /18 ADHD
Symptom på trotsyndrom enl SNAP-IV 21-28 /8 Trots
2017-05-05
41
V_26.doc
Mål: ”bara lite”
koncentrationssvårigheter
(fråga 1-9)
Slutsatser
Våga pröva
Acceptera övergående biverkningar
Acceptera inte bestående biverkningar
HÖJ DOSEN när vikten och skolkraven ökar
eller för att få veta om det kan hjälpa mer
2017-05-05
42
Slutsatser
Våga pröva
Acceptera övergående biverkningar
Acceptera inte bestående biverkningar
HÖJ DOSEN när vikten och skolkraven ökar
eller för att få veta om det kan hjälpa mer
Slutsatser
Våga pröva
Acceptera övergående biverkningar
Acceptera inte bestående biverkningar
HÖJ DOSEN när vikten och skolkraven ökar
eller för att få veta om det kan hjälpa mer
2017-05-05
43
Slutsatser
Våga pröva
Acceptera övergående biverkningar
Acceptera inte bestående biverkningar
HÖJ DOSEN när vikten och skolkraven ökar
eller för att få veta om det kan hjälpa mer
Slutsatser
Våga pröva
Acceptera övergående biverkningar
Acceptera inte bestående biverkningar
HÖJ DOSEN när vikten och skolkraven ökar
eller för att få veta om det kan hjälpa mer
2017-05-05
44
Slutsatser
Våga pröva
Acceptera övergående biverkningar
Acceptera inte bestående biverkningar
HÖJ DOSEN när vikten och skolkraven ökar
eller för att få veta om det kan hjälpa mer
SLUT
&
FRÅGESTUND
2017-05-05
45
89
1 hjärna
86 000 000 000 nervceller
Elektriska signaler inuti varje nervcell
Kemiska signaler mellan nervceller
90
Nätverk
Signalsubstansen DOPAMIN
Försvagad signal i vissa synapser
Medicinerna återställer signalstyrkan
Synaps
2017-05-05
46
91
Dopamin-synaps
Dopamin
Dopamin-
transportör
Dopaminreceptor
92
Centralstimulantia blockerar återupptag av dopamin
Concerta Ritalin Medikinet Equasym
Elvanse
Verkar inom 30 minuter. Varar 4-12 timmar
Dopamin-
transportör
Dopamin Dopaminreceptor
CENTRALSTIMULANTIA
2017-05-05
47
93
Strattera bygger upp mängden dopamin
Full effekt efter 6 veckor. Verkar dygnet runt.
Dopamin-
transportör
Dopamin Dopaminreceptor
Krossa Ritalin- eller Medikinet-tabletter 4 timmar
Öppna Ritalin-/Medikinet-/Equasym-kapslar 8 timmar
Strös i lite, kall dryck/föda
Ät/drick upp allt
Öppna Elvanse-kapslar13 timmar
Lös I vatten
Beläggning I glaset av stödämne – ej aktiv substans
Mixtur Strattera24 timmar
Svårt att svälja
2017-05-05
48
Alkohol
Aldrig innan 18 i vilket fall
Inte livsfarligt
Men inte bra:
Sämre medicineffekt
Större biverkningsrisk
Känsligare för alkohol
Tillsammans med annan medicin
Narkosmedel
Klonidin
Fluoxetin (Sertralin?) ökar nivån av Strattera
Ovanliga epilepsimediciner
Blodförtunnande
Undvik C-vitamin med Elvanse®
2017-05-05
49
Graviditet
P-piller / P-stav
Metylfenidat = ”B3”
Bör helst undvikas
Strattera och Elvanse = ”B1”
Bara om viktigt
Byte från cs till Strattera
Behåll gärna centralstimulantia i oförändrad dos i hela 6 veckor när
Strattera adderas i normaldos (minst 1,2 mg/kg).
Ingen ökad biverkningsrisk finns visad av detta.
Efter 6 veckor bör man våga pröva helt utan centralstimulantia.
Vid effektförlust bör Strattera prövas upp i maxdos 1,8 mg/kg.
I sista hand adderas minimalt med centralstimulantia igen.
2017-05-05
50
Fördelar
* Snabb och bra effekt
* Mycket sällan biverkningar
* Aptiten återställd till lunch
* ”Försiktigast möjliga” sättet att pröva
* Förskolebarn
Nackdelar
* För kort effekt
* Kontrast ”med/utan”
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
llSömn
Tablett Ritalinâ
Tablett Medikinetâmetylfenidat 100% snabbverkande
Fördelar
* Snabb och bra effekt
* ”Aptit-lucka” vid lunchen
* Maximal doskontroll
* Pröva ut dosnivåer på fm/em
* Hos småbarn med stora svårigheter
Nackdelar
* Svårstyrt, kräver pusslande
* Effektförlust vid lunch
* Kräver nästan specialskola
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
ll
Sömn
Tablett Ritalinâ
Tablett Medikinetâ2- dosförfarande
2017-05-05
51
Förlänga K. Ritalin/Medikinet
Fördelar
* Flexibel kvällsdos vid behov
* ”Halvt steg” mot Concerta
* Hinner äta ordentlig mellis & kvällsmål
* Kolla att sömnen inte försämras innan
övergång till Concerta
Nackdelar
* Krångligt att komma ihåg
* Ojämn effekt (på/av)
* Bör bytas till Concerta om
behovet är varje dag
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
llSömn
Kapsel Ritalinâ
Kapsel Medikinetâ
+ Tablett Ritalinâ
+ Tablett Medikinetâ
Fördelar
* Underlättar insomningen för vissa
* Kravlös eftermiddag
* Hinner äta ordentlig middag
* Läxor efter maten
* ”Diagnostiskt” innan Strattera
Nackdelar
* Ojämn effekt (på/av)
* Kan försämra insomningen
* Andra sömnstrategier först
06:30 Vakna
07:00 Frukost
11:30 Lunch
17:30 Middag
15:00 Mellis
20:00 Kvällsmål
21:00 Sova
Mo
rgo
n
Skoldag
F
r
i
t
id
Kvä
ll
Sömn
Kapsel Ritalinâ
Kapsel Medikinetâ
+ Tablett Ritalinâ
+ Tablett Medikinetâ