As. MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol
+
Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc
Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV
Míšní trauma
Epidemiologie
• incidence v ČR asi 400 úrazů míchy
(4/100 000 obyvatel/1 rok)
• 3 : 1 častěji muži
• 50% jsou mladší než 25 let, 66% do 40 let
• Mortalita je 10% v akutní fázi
Epidemiologie
• 50% úrazů hlavy je spojena s úrazy míchy
• 55% ze všech poranění páteře je v úseku C
• 50% dopravní nehody včetně chodců
• 12% jsou sportovní úrazy
• u 25% úrazů míchy hraje roli alkohol
U 15% případů dojde k poranění míchy po
přijetí do nemocnice (špatná fixace,
neodhalené fraktury...)
Patofyziologie
• nadměrným tlakem a velkým zrychlením
dojde k přímé kompresi páteře nebo k její
výrazné flexi, extenzi a rotaci
• poškození míchy - přímo tlakem úlomků
obratlů, vyhřezlou meziobratlovou ploténkou
• natažená nebo stlačená mícha při luxaci
obratle
• při výrazném zúžení páteřního kanálu
Patofyziologie primární mechanismy
• Komprese
• Flexe
• Extenze
• Rotace
Hlavně C4-6 a T11-L2 - intumescence
Patofyziologie Sekundární mechanismy
• drobné petechie, porucha mikrocirkulace
• hypoxie nebo anoxie při lokálních vazospasmech a
trombózách cév
• ztráta autoregulačních mechanismů - vaskulární
• vazogenní edém z centrální míšní šedi, šíří se do
periferních oblastí bílé hmoty - edém
• poškozeny axony (přetětí, demyelinizace), zánik
nervových buněk –zhroucení energetiky neuronu
• Peroxidy, PG, glutamát, volné radikály - biochemie
• po úklidové fázi - hojení gliovou jizvou
• syringomyelické cysty po delší době od úrazu
Vertebromedulární topografie
Páteř – 7 krčních, 12 hrudních, 5
bederních, 5 křížových obratlů + kostrč
Mícha – 8 krčních, 12 hrudních, 5
bederních, 5 křížových, 1 kokcygeální
segment
Mícha končí v úrovni obratle L1/2
Dále jen cauda equina (koňský ohon)
Vertebromedulární topografie
VERTEBROMEDULÁRNÍ
TOPOGRAFIE
Chippaultovo pravidlopřepočet obratlových trnů na míšní segmenty
Horní C páteř: hmatný trn + 0
Dolní C: hmatný trn + 1
Horní Th páteř: hmatný trn + 2
Dolní Th páteř: hmatný trn + 3
Th11: segment L5
Th12: segmenty S1-5
Traumatické míšní poranění
komoce míšní
akutní sensomotorické příznaky, odezní v průběhu hodin
kontuze míšní
ploténka, subluxace, fragment kosti (MRI!)
komprese míšní
epidurální hematom
myelomalacie
hematomyelie
Komoce míšní
Krátkodobé a plně reverzibilní postižení :
• Motoriky
• Senzitivity
• Sfinkterů
Trvá minuty až hodiny – patofyziologii neznáme (kondukční blok)
Hlavně sportovní úrazy
Kontuze míšní
Kompletní míšní léze = ztráta všech motorických a
senzitivních funkcí pod místem léze delší než 24 hod.
Asi 3% pacientů se částečně zlepší
Inkompletní míšní léze = dnes je jich většina (lepší
bezpečnostní prvky aut, lepší přednemocniční péče)
Spinální šok
Poranění krční a horní Th míchy
Čím je léze výše a je těžší, tím déle trvá a je
hlubší spinální šok (dny – týdny-měsíce)
• svalová atonie
• areflexie
• autonomní dysfunkce – hypotenze, bradykardie
• ztráta volní hybnosti
• anestezie pro všechny kvality čití
• poruchy sfinkterů - atonie detruzoru močového
měchýře s retencí a paradoxní ischurií
Horizontální a vertikální topika míšní
Obecné principy:
• v místě léze (většinou) segmentální periferní léze
• pod místem léze (většinou) centrální léze
• přítomna (v různé míře) i autonomní dysfunkce
• spinální šok – kompletní útlum míšní činnosti, včetně
reflexní (močová retence, ortostatická hypotenze)
Léze horní C míchy (nad C5)
CAVE – n. phrenicus – C 3–5 – poruchy dýchání
Spastická kvadruparéza
Autonomní dysfce. – spastický měchýř – detruzoro-
sfinkterická dyssynergie, ortostatická hypotenze,
porucha erekce (psychogenní)
Hornerův sy. (centrální léze)
Léze C intumescence (C5–Th1)
Smíšená paréza na HK
Spastická paraparéza DK
Hornerův sy. (preganglionární léze)
Autonomní dysfce. – spastický měchýř – detruzoro-
sfinkterická dyssynergie, ortostatická hypotenze,
porucha erekce (priapismus)
Radikulární příznaky
Léze Th míchy
Spastická paraparéza DK
Autonomní dysfce. – spastický měchýř – detruzoro-
sfinkterická dyssynergie, ortostatická hypotenze,
porucha erekce
Chabá segmentální paréza interkostálních a břišních
svalů
Radikulární příznaky
Léze lumbální intumescence (L1–S2)
Smíšená paraparéza DK
Autonomní dysfce. – spastický měchýř – detruzoro-
sfinkterická dyssynergie, porucha erekce
L5–S2 = epikonus míšní – chabá paréza dorzální a
plantární flexe nohy a poruchy čití L5–S2
Léze míšního konu (S3–S4)
Izolované – vzácné – většinou též postižen epikonus
(vázne flexe prstů)
Perianogenitální porucha čití sedlovitého tvaru
Sfinkterové poruchy – není anální reflex
Chabá paralýza měchýře – retence moče, porucha
erekce (reflexní) – autonomní měchýř – trvale chabý
Bolesti – nevýrazné – jen perianogenitálně
Syndrom caudae equinae
Při lézi od L2 obratle kaudálně
Postiženy pouze kořeny míšní
Bolesti radikulárního charakteru (zpravidla oboustranně)
Chabé parézy a poruchy čití – asymetrické
– radikulární distribuce
Sfinkterické a sexuální dysfunkce
Může se kombinovat s postižením konu
Diagnostické metody u akutního
míšního poranění
Morfologické metody (rtg, CT, MRI)
–MRI doporučeno jednoznačně pro prognózu stavu
•Neurologický status
•Neurofyziologické metody (SEP, MEP, EMG, H-reflex)
•Funkční testy
Léčba míšního traumatu
• Dekomprese, pak stabilizace
• Přednemocniční péče – vždy jednat s nemocným tak,
jako by bylo trauma páteře, není-li vyloučeno jinak
• Farmakoterapie NACIS I-III dopor.MP 30mg/kg do 8
hod.po úrazu, pak pokračovat 5,4mg/kg/24 hod –
Cochrane metaanalýza však nepotvrdila
25
Léčba uroinfekce a dekubitů Dvě hlavní příčiny úmrtí nemocných s míšní lézí
Hlavně léčba močové retence – akutní riziko ascendentní uroinfekce a
sepse, dilatace horní cest močových - hydronefróza, renální insuficience
MM nejprve hypotonický a ochablý – míšní šok, pak se obnovuje tonus a
vzniká měchýř hyperaktivní spastický se sfinkter-detruzorovou dyssynergií
Nejprve suprapubické poklepávání na MM, při reziduu nad 100 ml
Intermitentní katetrizace nebo suprapubická epicystostomie
Hyperreflexie detruzoru – anticholinergika, BTX, neurostimulátory
Dekubity – 85% nemocných zažije dekubitus, 25% nákladů na lůčbu SCI
Pánevní a sakrální oblast – PREVENCE – polohování, pomůcky, edukace
Chirurgické řešení – plastická chirurgie