SCHEDA DI ADESIONE

UN CALDO INVERNO CHE NON FINISCE MAI ESPERIENZE DI INCONTRO NEI BALCANI

Sarajevo 2 - 8 Gennaio 2012 IO SOTTOSCRITTO ...

NATO/A A ..PROV. . IL ..

STATO CIVILE..PROFESSIONE..

CODICE FISCALE...

RESIDENTE A .PROV. .

IN VIA..N..CAP...

TEL CELL..

E-MAIL .

DATA FIRMA..

N.B. La quota di partecipazione fissata per 150 (spese di viaggio d ANDATA escluse) da consegnare il giorno 2 Gennaio ai responsabili.

Compilare, in stampatello, e spedire ENTRO SABATO 10 DICEMBRE a :

Associazione Nazionale Il Giardino delle Rose Blu ONLUS

Casella Postale 27 25062 Concesio (BS)

Insieme al modulo e alla copia del bonifico per il tesseramento 2012

Per i richiedenti minorenni compilare anche lautorizzazione del genitore, che si trova di seguito: Io sottoscritto/a

genitore esercente la patria potest del minore .

AUTORIZZO mio/a figlio/a partecipare allesperienza Un caldo inverno che non finisce mai (2-8 Gennaio 2012) esonerando i responsabili da qualsiasi responsabilit civile e penale derivante.

Firma

Ricevuta linformativa sullutilizzazione dei miei dati personali ai sensi dellart. 13 del decreto legislativo numero 196 del 30 giugno 2003, recante il nuovo codice in materia di protezione dei dati personali, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari.

Ai sensi dellart 13 del decreto legislativo n. 196/2003, recante disposizioni sul nuovo Codice in materia di protezione dei dati personali si informa che i dati da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. Tali dati verranno trattati per finalit istituzionali, quindi strettamente connesse e strumentali allattivit statutaria. Il trattamento dei dati avverr mediante utilizzo di supporto telematico o cartaceo idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza. In relazione ai predetti trattamenti Lei potr esercitare i diritti di cui allart. 7 del D,lgs. N. 196/2003 (cancellazione, modifica, opposizione al trattamento)

Firma...

IL PROGRAMMA PREVEDE:

ANIMAZIONE PRESSO LOSPEDALE DI DRIN (2-6 Gennaio)

ANIMAZIONE E FESTEGGIAMENTI DEL DECENNALE A GORNJA

BISTRA (6-8 Gennaio 2012)