Claus Neurohr
Medizinische Klinik und Poliklinik V
Direktor Univ.-Prof. Dr. J. Behr
Klinikum der Universität München – Campus Großhadern
52. Bayerischer Internisten
Kongress München 2013
Freitag 18. Oktober 2013
- Neues zur pulmonalen Hypertonie -
- Definition -
Pulmonale Hypertonie (PH)
Pulmonalarterieller (PA)-Mitteldruck > 25 mmHg
invasiv-gemessen mittels
Rechtsherzkatheteruntersuchung!
Galiè N et al. Eur Heart J 2010;31:2080-6
Remodelling der pulmonalen
Gefäßwände bei pulmonaler Hypertonie
PAPsys = P + RAP
Keine Bestimmmung
des PA-Mitteldrucks !
Echokardiographie
- Wichtigste Screeningmethode für pulmonale Hypertonie -
• Druckgradient über der
Trikuspidalklappe
• nach Bernoulli: Vmax2x4=P
• Abschätzung RA-Druck
VCI <20 mm & inspir. Kollaps = 5 mmHg
VCI >20 mm weit, aber atemvariabel = 10 mmHg
VCI >20mm, nicht atemvariabel = 15 mmHg
• Klasse 1: Pulmonal arterielle
Hypertonie
Galié N et al., 2009
PH-Dana Point
Klassifikation 2008
• Klasse 1: Pulmonal arterielle
Hypertonie
• Klasse 2: Pulmonale Hypertonie
infolge Linksherzerkrankungen
• Klasse 3: Pulmonale Hypertonie
infolge einer Lungenerkrankung
• Klasse 4: Chronisch
thrombembolische pulmonale
Hypertonie
• Klasse 5: Pulmonale Hypertonie
bei unbekanntem Mechanismus
Galié N et al., 2009
PH-Dana Point
Klassifikation 2008
Goldstandard der Diagnostik:
Rechtsherzkatheter mit Vasoreagibilitätstestung
Nishimura et al. Circulation 2012
PA PCAP LA
LVEDP
U.S. Dept of Health & Human Services. Facts about primary pulmonary hypertension 2009.
Aorta
Katheter
VCS
RA
VCI
Rechter Ventrikel
(RV)
Linker Ventrikel
(LV)
Linker Vorhof
(LA)
Pulmonalarterie
(PA)
Mevis et al. Kardiologie compact 2006
Goldstandard der Diagnostik - Rechtsherzkatheter
• Herzzeitvolumen (CO)
• Pulmonal vaskulärer Widerstand
• Sauerstoffsättigung
DD der PAH – hämodynamische Differenzierung zur Gruppe 2
modif. n. Galie et al. ERJ 2009
Differenzierung bei
Linksherzerkrankung
modif. n. Galie et al. ERJ 2009
Transpulmonaler Gradient (TPG) = PA-Mitteldruck – PAWP-Mitteldruck
„passive“ PH TPG ≤ 12 mmHg und PVR ≤ 3 WU
„reaktive“ PH TPG > 12 mmHg und PVR > 3 WU
oder DPG > 7 mmHg
Pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR) = TPG / HZV
PA-Mitteldruck > 25 mmHg
PAWP > 15 mmHg
Gerges et al. CHEST 2013
Diastolischer Druckgradient DPG = PAdiastolisch – PAWPmean
Aronson et al Circ Heart Fail 2011
Aronson et al Circ Heart Fail 2011
Aronson et al Circ Heart Fail 2011
Pulmonale Hypertonie Subgruppen-Analyse identifiziert
Herzinsuffizienz-Patienten mit deutlich erhöhter Mortalität
Gerges et al. CHEST 2013
Aronson et al Circ Heart Fail 2011
Pulmonale Hypertonie Subgruppen-Analyse identifiziert
Herzinsuffizienz-Patienten mit deutlich erhöhter Mortalität
Gerges et al. CHEST 2013
TPG ≥ 12 mmHg
+
DPG ≥ 7 mmHg
Pulmonary Vascular Disease
superimposed on left-sided
pressure elevation.
DD bei präkapillärer pulmonaler Hypertonie
modif. n. Galie et al. ERJ 2009
DD bei präkapillärer pulmonaler Hypertonie
modif. n. Galie et al. ERJ 2009
DD: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien (CTEPH)
Galie et al. ERJ 2009
DD: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien (CTEPH)
Galie et al. ERJ 2009
PAH-Diagnostik:
Ausschluss Lungenembolie mittels Perfusionsszintigraphie
notwendig!
Grp. 4: PH bei chronischen Thromboembolien: CTEPH
CTEPH: interdisziplinäre Diskussion mit Chirurgie
Pulmonale Endarterektomie möglich?
DD der PAH: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien CTEPH
Pulmonalisangiographie PEA
Pulmonale Endarterektomie - Ergebnisse -
Madani et al. Ann Thorac Surg 2012
Pulmonale Thrombendarterektomie - Ergebnisse
DD der PAH: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien CTEPH
Freed et al. Eur J Cardiothoracic Surg 2008
Pulmonale Thrombendarterektomie - Ergebnisse
DD der PAH: Gruppe 4 – PH bei chron. Thromboembolien CTEPH
Freed et al. Eur J Cardiothoracic Surg 2008
- Therapie der PAH -
Medikamentöse Ansätze
Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
- Therapie der PAH -
Medikamentöse Ansätze
Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
Ghofrani et al. NEJM 2013
CHEST-Studie: Riociguat bei chronisch-
thrombembolischer pulmonaler Hypertonie
Ghofrani et al. NEJM 2013
Riociguat: signifikante
Verbesserung der 6-MWD
Riociguat for the Treatment of
Chronic Thromembolic
Pulmonary Hypertension
Ghofrani et al. NEJM 2013
Riociguat: signifikante
Verbesserung des Herzindex
Riociguat for the Treatment of
Chronic Thromembolic
Pulmonary Hypertension
- Therapie der PAH -
Medikamentöse Ansätze
Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
- Therapie der PAH -
Medikamentöse Ansätze
Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
- Therapie der PAH -
Medikamentöse Ansätze
Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
- Therapie der PAH -
Medikamentöse Ansätze
Gofrani et al., Eur Res Rev 2009
Medikament Studie Dauer Primärer Endpunkt Anzahl der
Patienten
Bosentan
Studie-3511,2 12 Wochen 6-MWD 32
BREATHE-13 16 Wochen 6-MWD 213
EARLY4 24 Wochen PVR, 6-MWD 185
Ambrisentan ARIES-15,6 12 Wochen 6-MWD 202
ARIES-25,7 12 Wochen 6-MWD 192
Sildenafil SUPER-18 12 Wochen 6-MWD 277
Tadalafil PHIRST9 16 Wochen 6-MWD 405
Macitentan SERAPHIN10 115 Wochen*
Zeit bis zum ersten
Morbiditäts- oder
Mortalitätsereignis 742
*Mediane Studiensubstanzexposition
1. Channick RN, et al. Lancet 2001. 2. Badesch D, et al. Curr Ther Res 2002.
3. Rubin LJ, et al. N Engl J Med 2002. 4. Galiè N, et al. Lancet 2008.
5. Galiè N, et al. Circulation 2008. 6. Oudiz R, et al. Chest 2006.
7. Oudiz RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2009. 8. Galiè N, et al. N Engl J Med 2005. 9. Galiè N, et al. Circulation 2009. 10. Pulido T et al, N Engl J Med 2013
.
Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH):
Studiendauer und Endpunkte
Pulido et al. NEJM 2013
Pulido et al. NEJM 2013
Seraphin-Studie:
Macitentan für PAH
Erste Ereignis-gesteuerte Langzeitstudie in der Indikation PAH mit
dem primären Endpunkt Morbidität/Mortalität
Macitentan reduzierte signifikant das Risiko von Morbiditäts-
/Mortalitäts-Ereignissen: 10 mg: 45 % Risikoreduktion
Der Therapieeffekt mit Macitentan 10 mg war bei Patienten mit und
ohne vorbestehende spezifische Therapie nachweisbar
Signifikant Verbesserung der sekundären Endpunkte 6-MWD,
WHO-/NYHA-Klasse u. Hospitalisierung/Tod infolge PAH
Gute Verträglichkeit kein Unterschied bzgl. Transaminasen-
erhöhung und Ödemen zwischen Macitentan u. Plazebo
Seraphin-Studie:
Macitentan für PAH
Pulido et al. NEJM 2013
Was bringt Training
und Rehabilitation?
Grünig et al. ERJ 2012
Überleben mit PAH heute: Wer fällt durchs Raster ?
Schlechte Prognose bei:
• WHO-FC III – IV
• APAH-CTD (Kollagenosen)
• HF>92/min, RRsys <110 mmHg
• BNP > 180 pg/ml
• 6-MWD < 165 m
• DLCO ≤ 32% pred.
• Perikarderguss
• PVR>32 WE, RAmean>20 mmHg
Benza et al. Circulation 2010
Zusammenfassung:
Pulmonale Hypertonie
• Pulmonale Hypertonie: ausführliche auch hämodynamische
Differentialdiagnostik notwendig
• Chronisch thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)
• bei Inoperabilität => Riociguat als neue Therapieoption
• Macitentan => neue Therapieoption bei PAH
• PH => sinnvolle Indikation für Rehabilitation
• Ultima ratio für gegeignete Patienten: Lungentransplantation
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
PD Dr. Claus Neurohr
Tel. 089-7095-3071, Fax. 089-7095-8877
Medizinische Klinik und Poliklinik V – Campus Großhadern
Direktor Univ.-Prof. Dr. J. Behr
Andreassen et al.
Heart 2013