NEUROPATIA DIABÉTICA
Dr. Edson MarquezUniversidade de Uberaba
É DEFINIDA COMO A PRESENÇA DE SINAISE/OU SINTOMAS DE DISFUNÇÃO DOS NERVOSPERIFÉRICOS EM PESSOAS COM DIABETES,APÓS EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS.
É MANIFESTACÃO FREQUENTE QUE AFETA 40-50% DOS PACIENTES COM DM2 E EM MENORPROPORÇÃO NOS PACIENTES COM DM1.
FATORES DE RISCO
DIABETES DE LONGA DATA
OBESIDADE
HIPERTRIGLICERIDEMIA
CETOACIDOSE
RETINOPATIA
HIPERTENSÃO ARTERIAL
HIPOGLICEMIA
PODE SE EXPRESSAR POR:
1. SÍNDROMES DOLOROSAS GRAVES AGUDAS,DECORRENTES DE FLUTUAÇÕESGLICÊMICAS.
2. FORMAS SILENCIOSAS, ACARRETANDOULCERAÇÕES E AMPUTAÇÕES.
3. COMPRESSÃO GRADUAL DOS NERVOS.
4. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS AUTONÔMICAS,DE IMPORTANTES MORBIDADE EMORTALIDADE.
CLASSIFICAÇÃO
FOCAIS E MULTIFOCAIS: SÃO RESTRITAS ADISTRIBUIÇÃO DE UM ÚNICO NERVO OU DEMÚLTIPLOS NERVOS E OCORREM EMPACIENTES MAIS IDOSOS. DECORRE DEVASCULITE OU INFARTO PERINEURAL DEINSTALAÇÃO AGUDA E DOLOROSA EEVOLUÇÃO LIMITADA.
SE RESOLVEM ESPONTANEAMENTE ENTRE 6E 12 SEMANAS E REQUER APENASTRATAMENTO SINTOMÁTICO.
MONONEUROPATIAS: CRANIANAS EMEMBROS.
RADICULONEUROPATIAS: TÓRAX E ABDÔMEN. AMIOTROFIA: MOTORA PROXIMAL, FEMURAL.
CRANIANAS
ACOMETEM PARES CRANIANOS,PROVAVELMENTE POR INFARTOSMICROVASCULARES.
OS PARES MAIS AFETADOS SÃO: III (ÓCULO-MOTOR), IV (TROCLEAR), VI ( ABDUCENTE) EO VII (FACIAL).
PACIENTES IDOSOS SÃO MAIS AFETADOS.
TEM INSTALAÇÃO AGUDA, DOLOROSA ELIMITADA COM RECUPERAÇÃO EM 3 MESES.
MEMBROS
SEGMENTO SUPERIOR: MEDIANO, ULNAR ERADIAL.
SEGMENTO INFERIOR: PERONEAL COMUM,FEMURAL LATERAL CUTÂNEO, SURAL EISQUIÁTICO.
TEM INÍCIO AGUDO E OCORREM DEVIDO AINFARTO OU ISQUEMIA PERINEURAL.
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
COMPROMETEM NERVOS ISOLADAMENTE ERESULTAM DE TRAUMAS.
TEM CARÁTER PROGRESSIVO E PODEMNECESSITAR CIRURGIA.
A APRESENTAÇÃO E O DIAGNÓSTICO NÃODIFEREM ENTRE DIABÉTICOS E NÃODIABÉTICOS.
OS NERVOS MAIS ACOMETIDOS SÃOMEDIANO, ULNAR, PERONEAL, FEMORALLATERAL CUTÂNEO E FEMORAL.
MEDIANO◦ LEVA A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO.◦ OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO
COM PARESTESIAS, COM INTENSIFICAÇÃOGRADUAL ATÉ OS ESTÁGIOS MAISAVANÇADOS, CARACTERIZADOS PORHIPOTROFIA DE EMINÊNCIA TENAR OU MÃOCAÍDA.
MEMBROS INFERIORES◦ O NERVO PERONEAL É O MAIS AFETADO◦ OCORRE FRAQUEZA DA DORSIFLEXÃO E PÉ
CAÍDO.
NEUROPATIA TRUNCAL
CONSTITUEM EVENTOS RAROS, COMENVOLVIMENTO DAS RAÍZES NERVOSAS DAREGIÃO TORÁCICA, PROVAVELMENTE DEORIGEM NERVOSA.
PODEM SER UNI OU BILATERAIS, SÃO MAISCOMUNS EM IDOSOS E SE ACOMPANHAM DEPERDA DE PESO.
OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO,LACINANTE E ASSEMELHA-SE A NEVRALGIAPÓS HERPÉTICA.
AMIOTROFIA (NEUROPATIA MOTORA PROXIMAL)
OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO, NASCOXAS, ALÉM DE FRAQUEZA MUSCULARSIGNIFICATIVA, HIPOTROFIA DOS MÚSCULOSDOR QUADRIS E DA COXA, ALÉM DE PERDAPONDERAL SUBSTANCIAL.
PROVAVELMENTE OCORRE PORCOMPROMETIMENTO DA RAIZ DO NERVOFEMORAL, PELA COMBINAÇÃO DE FATORESMETABÓLICOS E VASCULARES, COMISQUEMIA E INFILTRAÇÃO INFLAMATÓRIA.
TEM RECUPERAÇÃO ENTRE 3 E 12 MESES.
POLINEUROPATIAS SIMÉTRICAS GENERALIZADAS
SENSITIVA AGUDA◦ TEM INÍCIO AGUDO OU SUBAGUDO, DIANTE
DO CONTROLE METABÓLICO POBRE OUDESCOMPENSAÇÃO METABÓLICA AGUDA,BEM COMO MELHORA BRUSCA DOCONTROLE GLICÊMICO.◦ O QUADRO DOLOROSO É MUITO
IMPORTANTE E TEM EXACERBAÇÕESNOTURNAS OU DURANTE O REPOUSO.◦ PODE SE MANIFESTAR COMO DOR
LACINANTE, EM QUEIMAÇÃO,HIPERALGESIA, CHOQUES, AGULHADAS EALODÍNEA DE CONTATO.◦ TEM RECUPERAÇÃO EM ATÉ 12 MESES.
SENSITIVO MOTORA CRÔNICA◦ ESTÁ CLARAMENTE ASSOCIADA EXPOSIÇÃO
CRÔNICA A HIPERGLICEMIA, TEM CARÁTERINCIDIOSO E IRREVERSÍVEL E PODE SER UMADAS MANIFESTAÇÕES DO DM2 AODIAGNÓSTICO.
◦ TEM INCIDÊNCIA DE 17 A 20% APÓS 10 ANOS E50% APÓS 25 ANOS DE DIABETES.
◦ QUADRO CLÍNICO TEM PREDOMÍNIO DO COMPONENTE
SENSITIVO. ENVOLVIMENTO MOTOR PIORA A GRAVIDADE
DA EVOLUÇÃO. OS NERVOS MAIS LONGOS SÃO MAIS
AFETADOS, EXPLICANDO O ENVOLVIMENTOINICIAL DOS MEMBROS INFERIORES, A PARTIRDOS DEDOS DOS PÉS, COM EVOLUÇÃO NOSENTIDO DISTAL-PROXIMAL.
CARACTERÍSTICA DOS SINTOMAS◦ A DOR PODE SURGIR EM REPOUSO,
MELHORA COM OS MOVIMENTOS E TEMEXACERBAÇÃO NOTURNA OU PODE HAVERINTOLERÂNCIA A ESTÍMULOS SIMPLES EHABITUALMENTE INDOLORES.◦ O ENVOLVIMENTO PERIFÉRICO
AUTONÔMICO OCASIONA RESPOSTASTIPICAMENTE CIRCULATÓRIASVASOMOTORAS E DE TEMPERATURAREFERIDAS COMO SENSAÇÃO DEESFRIAMENTO E AQUECIMENTO.◦ A DOR PODE SER VARIÁVEL.◦ A DORMÊNCIA É UM SINTOMA NEGATIVO
POR NÃO SER DOLOROSO E NÃO REQUERINTERVENÇÃO TERAPÊUTICA.
NEUROPATIA AUTONÔMICA
AS MANIFESTACÕES MAIS COMUNS SÃO ASCARDIOVASCULARES, GASTROINTESTINAIS EGENITOURINÁRIAS.
CARDIOVASCULARES.◦ SÃO CAUSADAS POR ALTERAÇÕES
ESTRUTURAIS NO NEURÔNIO AUTONÔMICOPERIFÉRICO, SEM LESÕES ESTRUTURAISCONHECIDAS.◦ TEM ELEVADA MORTALIDADE POR
ARRITMIAS, INFARTOS SILENCIOSOS EMORTE SÚBITA.◦ TAXA DE MORTALIDADE DE 27% EM 10
ANOS.
TRATO GASTROINTESTINAL.
◦ OCORREM EM 3/4 DOS PACIENTESDIABÉTICOS.
◦ MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS SÃOCONSTIPAÇÃO ALTERNADA COM DIARRÉIAEXPLOSIVA E GASTROPARESIA.
◦ A GASTROPARESIA É MAIS COMUM EEXPRESSA-SE POR NÁUSEAS, VÔMITOS,SACIEDADE PRECOCE, ERUCTAÇÃO,DISTENÇÃO ABDOMINAL.
TRATO GENITOURINÁRIO◦ PODE HAVER HIPOTONIA VESICAL, BEXIGA
NEUROGÊNICA, DISFUNÇÃO ERÉTIL EEJACULAÇÃO PRECOCE.
DISFUNÇÃO DAS GLÂNDULAS SUDORÍPARAS◦ PODE HAVER ANIDROSE, HIPERIDROSE OU
SUDORESE GUSTATÓRIA (SUDORESEPROFUSA NA CABEÇA, PESCOÇO E TRONCOAPÓS INGESTÃO DE DETERMINADOSALIMENTOS).
SINAIS E SINTOMAS DA NEUROPATIAAUTONÔMICA◦ PERIFÉRICOS VASODILATAÇÃO DORSAL NOS PÉS,
ANIDROSE, EDEMA,NEUROSTEOARTROPATIA DE CHARCOT.
◦ CARDIOVASCULARES HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM
ORTOSTATISMO. TAQUICARDIA FIXA EM REPOUSO ECG – SINAIS DE INFARTO DO MIOCÁRDIO MAPA – AUSÊNCIA DE DESCENSO
NOTURNO, PERDA DO RITMO CIRCADIANODA FREQUÊNCIA CARDÍACA.
RISCO AUMENTADO PARA MORTE SÚBITA.
◦ ESÔFAGO – GASTROINTESTINAIS DISFAGIA OU PIROSE SENSAÇÃO DE PLENITUDE PÓS-PRANDIAL VÔMITOS INCOERCÍVEIS OBSTIPAÇÃO INTESTINAL DIARRÉIA EXPLOSIVA INCONTINÊNCIA FECAL
◦ GENITOURINÁRIA BEXIGA NEUROGÊNICA INFECÇÕES URINÁRIAS RECORRENTES DIMINUIÇÃO DO JATO URINÁRIO REDUZIDA SENSAÇÃO DE PLENITUDE DISTENÇÃO ABDOMINAL
DISFUNÇÃO ERÉTIL COM LIBIDO PRESERVADO EJACULAÇÃO RETRÓGRADA SECURA VAGINAL
OUTRAS MANIFESTAÇÕES◦ SUDORESE GUSTATÓRIA (FACIAL E
TRUNCAL, PÓS-PRANDIAL)◦ ALTERAÇÕES PUPILARES DE
ACOMODAÇÃO.
HIPOGLICÊMIA DESAPERCEBIDA – FALHAAUTONÔMICA◦ FALHA NA RESPOSTA DA CONTRA-
REGULAÇÃO HORMONAL, PRINCIPALMENTEEPINEFRINA.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
CONTROLE METABÓLICO: CONTROLE DAGLICEMIA ÓTIMO E ESTÁVEL.
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA: PARAR DEFUMAR, DE INGERIR BEBIDA ALCOÓLICA,INICIAR ATIVIDADES FÍSICAS.
EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS DENEUROPATIA: HIPOTIREOIDISMO,ALCOOLISMO, DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B 12,HANSENÍASE, AIDS, PORFIRIA, ANEMIAPERNICIOSA, LESÕES TRAUMÁTICASPRÉVIAS, LESÕES VASCULARES, ETC.
TERAPIA MEDICAMENTOSA
ANALGÉSICOS SIMPLES E ANTI-INFLAMATÓRIOS.
◦ LIMITA-SE AOS QUADROS DE DOR LEVEPOIS TEM RESPOSTA POUCO EXPRESSIVA.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS◦ SÃO CONSIDERADOS DROGAS DE PRIMEIRA
LINHA.◦ ATUAM ATRAVÉS DO EFEITO MODULADOR DA
ATIVIDADE DOS RECEPTORES NOCICEPTIVOSDAS FIBRAS C E, SOBRETUDO, PELO BLOQUEIONA RECAPTAÇÃO SINÁPTICA DENOREPINEFRINA NOS SISTEMASDESCENDENTES DE CONTROLE DA DOR.
◦ AMITRIPTILINA: DOSE INICIAL DE 25 – 50 MG ANOITE COM DOSE MÁXIMA DE 150 – 200 MG
◦ NORTRIPTILINA (PAMELOR): 25 MG 3 A 4 VEZESAO DIA.
◦ É CONTRAINDICADA EM PACIENTES COMBEXIGA NEUROGÊNICA, HIPERTROFIAPROSTÁTICA, GLAUCOMA, ARRITMIASCARDÍACAS.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DESEROTONINA
◦ ATUAM INIBINDO A RECAPTAÇÃO PRÉ-SINÁPTICA DE SEROTONINA MAS NÃO DENOREPINEFRINA.
◦ PODEMOS USAR FLUOXETINA, SERTRALINA,PAROXETINA, CITALOPRAM.
◦ MENOS EFETIVO QUE OSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DESEROTONINA E NORADRENALINA◦ VENAFLAXINA (EFEXOR) E DULOXETINA
(CYMBALTA)◦ SÃO INDICADOS NA NEUROPATIA DOLOROSA
AGUDA ANTICONVULSIVANTES◦ CARBAMAZEPINA (TEGRETOL 400 – 800MG/DIA):
USADO NOS CASOS DE DOR MODERADA.◦ CLONAZEPAM (RIVOTRL 0.5-2 MG/DIA): NOS
CASOS DE CÃIMBRAS OU SÍNDROME DASPERNAS INQUIETAS.
◦ GABAPENTINA (NEUROTIN 900-3600 MG/DIA) ÉCONSIDERADA MEDICAÇÃO DE PRIMEIRA LINHAJUNTO COM ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.
◦ LAMOTRIGINA (LAMICTAL 200-400 MG/DIA) TEMBOA EFICÁCIA NO TRATAMENTO DA DORNEUROPÁTICA.
AGENTES ANTIARRÍTMICOS◦ MEXILETINA (MEXITIL 200-450 MG/DIA) TEM
ESTRUTURA ANÁLOGA A LIDOCAÍNA COMAÇÃO SEMELHANTE ÀQUELA NO BLOQUEIODOS CANAIS DE SÓDIO.
OPIÓIDES E OPIÁCEOS◦ SÃO USADOS EM CURTO PERÍODO DE
TEMPO E APENAS EM QUADROSRESISTENTES E DE EXTREMA INTENSIDADEDOLOROSA◦ TRAMADOL 50-400 MG/DIA◦ OXICODONA 10-60 MG/DIA
ALGORÍTMO DE TRATAMENTONEUROPATIA SINTOMÁTICA
EXCLUIR ETIOLOGIAS NÃO DIABÉTICAS
ESTABILIZAR CONTROLE GLICÊMICO
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS(AMITRIPTILINA 20-50 MG AO DEITAR)
ANTICONVULSIVANTES (GABAPENTINA 1.8 G/DIA)
OPIÓDES OU OPIÓIDES SIMILES(TRAMADOL, OXICODONA)
ENCAMINHAR PARA CLÍNICA DE DOR
ABORDAGEM DAS DISFUNÇÕES AUTONÔMICAS GASTROPARESIA
◦ REFEIÇÕES FRACIONADAS E COM BAIXOTEOR DE GORDURA.◦ USO DE DROGAS PROCINÉTICAS QUE
ACELERAM O ESVAZIAMENTO GÁSTRICO,MELHORAM OS SINTOMAS E ALIVIAM OREFLUXO.◦ CASOS GRAVES QUE NÃO RESPONDEM A
MEDICAÇÃO PODE-SE INDICAR CIRURGIADE DERIVAÇÃO GASTROINTESTINAL EMARCAPASSO GÁSTRICO.
CARDIOVASCULOPATIA◦ HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA: AUMENTO DA
INGESTÃO DE SAL, USO DE MEIASELÁSTICAS, ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DACAMA.◦ FLUDROCORTISONA: TRAZ ALÍVIO AO
AUMENTAR O TÔNUS ARTERIAL E EXPANDIRO VOLUME PLASMÁTICO.◦ METOCLOPRAMIDA, PROPANOLOL,
CLONIDINA.◦ BETA BLOQUEADORES CARDIOSELETIVOS:
ATENOLOL TEM BOA RESPOSTA NASTAQUICARDIAS DECORRENTES DADISAUTONOMIA.
ENTEROPATIA◦ ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS:
TETRACICLINA,SULFAMETOXAZOL/TRIMETROPIN,METRONIDAZOL, CIPROFLOXACINA◦ SUPLEMENTAÇÃO DE ENZIMAS
PANCREÁTICAS, FIBRAS SOLÚVEIS.
BEXIGA NEUROGÊNICA◦ AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOS:
BETANECOL, DOXAZOSINA QUE LEVAM ARELAXAMENTO DO ESFÍNCTER VESICAL.◦ CIRURGIA DO COLO CERVICAL,
AUTOCATETERIZAÇÃO VESICALINTERMITENTE.
SUDORESE GUSTATÓRIA◦ PROPANTELINA OU ADESIVOS DE
ESCOPOLAMINA.
DISFUNÇÃO ERÉTIL◦ INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE TIPO 5.
DISTÚRBIOS DE EJACULAÇÃO◦ PSEUDOEFEDRINA, BROFENIRAMINA,
IMIPRAMINA.