Page 1
Smertelindring av kreftpasienter
Generelle behandlingsprinsipper
Ulf E. Kongsgaard
Norske forholdI 2003 ble 23 307 personer rammet av kreftI 2003 var det 166 586 personer i live med kreftdiagnoseOmkring 10 000 dør av kreft hvert årForventet økning på 26% av nye krefttilfeller fra 2001-2020, dvs. 27000 nye tilfeller i 2020.En stor andel av kreftpasientene vil være uhelbredelig syke, dvs. i palliasjonsfasen, og vil trenge lindrende smertebehandling
De fleste som rammes av kreft opplever smerter30 – 50 % har smerter under behandling> 70 % har smerter i den palliative faseAntall pasienter som trenger symptomlindring er ca 20 000 til enhver tidSmerte forringer pasientenes livskvalitet betrakteligSmerter er den plagen pasienten frykter mest
Norske forhold
Page 2
Hvorfor blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet?
HelsemyndigheterHelsepersonellPasienterPårørende
For dårlig smertediagnostiseringIkke systematisk symptomregistreringIkke nok kunnskap om behandlingRedsel for å bruke analgetikaIkke riktig doseringFor liten bruk av strålebehandlingDårlig organiseringDårlig samhandling
Hvorfor blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet?
God kvalitet av lindrende smertebehandling forutsetter:
Kunnskap– Dokumentasjon
• Aktuell problemstilling• Aktuell pasientgruppe
Kompetanse– Tilegne seg den kunnskap som finnes– Anvende denne kunnskap i praksis
Organisering– Anvende kompetansen for alle grupper– Alle grupper må kunne anvende kompetansen
Page 3
Problemer med effektstudier ved palliativ smertebehandling
Svært ulike kreftformerVariasjon i individuelle analgetikabehovUstabil smertesituasjonPolyfarmasiProgresjon av sykdomBegrenset levetid
Generelle betraktningerMangel på smertefokus i artikler om palliasjonFå studierSmå studierSvak designOppfølgingstiden ofte for kortMangel på enhetlig rapporteringEffektmål for smerte ikke systematisk rapportertIkke brukt anerkjente metoderForbruk eller endring i forbruk av analgetika ikke rapporter samtidig med smerteintensitetLite om barn og eldre
Evidensbasert medisinEvidensbasert medisin fungerer best
når det finnes evidens!
Page 4
WHOs anbefalinger for å startepalliativ behandling
Palliasjon
KreftbehandlingPalliasjon
Diagnose Livets sluttBehandingstid
Tradisjonell medisinsk fokus?
Nåværende WHO anbefalinger for medisinsk fokus
Adapted from World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care, Geneva: WHO; 1990.
Kreftbehandling
Kreftbehandling
Kreftbehandling
Palliasjon
Palliasjon
Under-treatment of Pain: ECOG Survey
Impaired Function
Pain 1308 Patients with Metastatic Cancer, Previous Week
67%
42%
36%
Required Analgesics
Analgesia Inadequate
Eastern Cooperative Oncology Group:Cleeland CS, et alN Engl J Med 1994:330:592-596
Page 5
International survey of cancer paincharacteristics
Worst pain intensity: 7 – 10: 66.7 %Average pain intensity: 7 – 10: 19.9 %Least pain intensity: 7 – 10: 6.1 %Now pain intensity: 7 – 10: 19.8 %
Caraceni A and Portenoy RK. Pain 1999: 82:263-274
Terminalomsorg til kreftpasienter
50 av 52 pasienter hadde et alvorlig
smerteproblem ved innleggelsen
11 pasienter → s.c. smertepumpe med morfin
Dosen av smertestillende med. økt hos 50 pas.
Epiduralt kateter ble anlagt hos to pasiente
Haakon Melsom og Erik WistTidsskr Nor Laegeforen 2001:121:2590-2
SP-2004: Kvalitet og omfangMaterialet er stort, og det er rimelig god fordelt:
Vi har data fra 1337 pasienter, hvorav 868 er inkludert i studien. Dette gir en inklusjonsprosent på ca 65%. Alle fem helseregioner og 61 sykehus var med i studien.Begge kjønn var likt representert med om lag 48,5% menn og 51,5% kvinner.Gjennomsnittsalder var 66 år, og range høyeste og laveste var hhv 96 og 18 år. Det var ingen store forskjeller mellom regionene med hensyn til alder og kjønn.
Anders Holtan -2004
Page 6
0
50
100
150
200
250
Missing 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Prevalence of pain in hospitalised cancer patients in NorwayHoltan A, et al.Palliative Med 2007
Sterke til uutholdeligsmerte
(Vas = 5-10)
Anders Holtan - 2007
27536641864HelseNord
231723492664HelseMidt
291717632773HelseVest
311813591087HelseØst
281619642465HelseSør
SteroiderAE & TCAKomb.preppParacetamolNsaidsOpioider
Tabellen angir %-andel av pasientene, i hver gruppe, som bruker det aktuelle medikament
Total smerte
Fysisk sykdom
Atferd, sosiale forhold
Kognisjon
Personlighet
Affekt (inkl. angst og depresjon)
Page 7
Smertetrappen
Smertetype
NociceptiveNevrogen
–nevrogen–nevropatisk
VisceralPsykogenIdiopatisk
Smertebeskrivelse
Kontinuerlig
Avbrudte
Akutte
Episodiske
Page 8
I 1803 isolerte Sertürmer alkaloidet morfin, som senere ble funnet å være ansvarlig for det meste av den analgestiske effekten av opiumvalmuen papaver somniferum.Forståelsen av at det kunne være flere enn en type reseptorer forklarte den dobbelte effekten av nalorphine,Martin 1997
μ - reseptorδ - reseptorκ - reseptor
Opioider = alle stoffer som virker som morfin
Opiater = stoffer laget av opiumvalmuen
Reseptor = bindingssted for medikamneter
Praktisk gjennomføringVanlig startdose er 60 mg morfin, dvs 10 mg hver 4 time, eller 30 – 40 mg Oxynorm, dvs 5 mg hver 6 time (Palladon 1,3 mg)Hos eldre og svake pasienter kan det være aktuelt å starte med halv dose.Ved utilstrekkelig effekt kan det være aktuelt allerede etter noen timer å øke med 50 – 100 %Vanlige ”hurtigvirkende” tabletter eller mikstur kan brukes.
Praktisk gjennomføring
Når pas er godt smertelindret gjennom titrering med ”hurtigvirkende” opiod, summeres dosene og man får totaldosen dividert på doseintervaller for det aktuelle depotpreparatetStill ekstradoser til disposisjon
Depotopioid
DolcontinOxyContinPalladonMethadonDurogesic
Page 9
Long Acting Opioid Alternatives
PharmacologicallyLong ActingMethadone
PharmaceuticallyLong Actingmorphineoxycodonet.d. fentanyl
Praktisk gjennomføringMange kan klare seg uten natttdose hvis dobbelt kveldsdoseGjennombruddsmerter skal straks takles med ekstradose hurtigvirkende morfin.Pas skal ha ekstradosen umiddelbart tilgjengeligEkstradoser: 1/6 av døgndosen (?)
Praktisk gjennomføring opioider
Morfin: biologisk tilgjengelighet ved oral behandling: 15-65 %Oxycodone: biologisk tilgjengelighet ved oral behandling: 60-87 %Morfin: Oral - subcutan potens ration: 1:3Morfin: biologisk tilgjengelighet ved subcutan behandling: 80 - 90 %
Oral - parenteral - oral
Page 10
Opioider skal doseres etter et tidsskjemaÅ gi opioider ved behov er en kunstfeilMorfin har en halv.tid på ca. 2,5 timer
– pas må ta en ny dose minst hver 4 time for å unngågjennombruddssmerter.
Still ekstradoser til disposisjon.
Myter om opioider
Opioider gjør at pasienten slutter å puste
Opioider gjør pasienten til narkoman
Opioider gjør pasienten trett
Opioider reduserer pasientens aktivitet
Opioider må økes pga tilvenning
Opioider blir solgt av pasienter til narkomane
Opioder blir brukt til suicid
Er bruken av opioider begrenset av bivirkinger?
Generelt, Nei
Av og til, Ja
HO
N-CH3
O
HO Morphine
Page 11
Er det forskjell påopioider?
μ-reseptorer?κ-reseptorer?Hallucinasjoner?KløeKvalme
Morphine
Fentanyl
Ketobemidon
Opioid-rotation
Methadone
Oxycodone
Hydromorpone
OpioidsMorphineOxycodoneKetobemidoneFentanylHydromorphoneHydrocodoneCodeinBuprenorphineTramadolMethadone
Page 12
64% of 63 in-patients referred to cancer pain service
– Memorial Sloan-Kettering surveys
67% of 1,100 out-patients in multi-national study
– IASP Task Force on Cancer Pain
From: Portenoy RK. Pain 1990;41:273-281.Portenoy RK. Symposium on Breakthrough Pain, 15th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society, November 14-17, 1996, Washington DC. Abstract.
Gjennombruddsmerter
ATC Medications –Shortcomings
Around-the-ClockMedication
Breakthrough Pain
Persistent Pain
Time
Over Medication
Increasing Dose of ATC Medication –More Side Effects
Breakthrough PainAround-
the-Clock Medication
Persistent Pain
Time
Over Medication
Page 13
Treating Breakthrough Pain –Current
Current Breakthrough MedicationAround-the-
Clock Medication
Persistent Pain
Time
Over Medication
Treating Breakthrough Pain –Ideal
Ideal Breakthrough MedicationAround-
the-Clock Medication
Persistent Pain
Time
Over Medication
Typer GBS
Aktivitetsutløste (incident pain)
Spontane (idiopathic pain)
“Før-neste-dosering” (end-of-dose
failure)
Gjennombruddsmerter
Page 14
1095 patients with severe cancer pain:40 % neuropathic component7.7 % neuropathic pain alone
593 patients with severe cancer pain:30 % neuropathic component5.4 % neuropathic pain alone
Caraceni et al. Pain 1999
Grond et al. Pain 1999
Kreftpasienter har multiple nociceptive og non-nociceptive mekanisms som bidrar til
smerteopplevelsen
•One-day prevalence study•Pain prevalence in hospitilized cancer patients•61 hospitals in Norway•1337 patients investigated•872 patients included
Strong association between altered skin sensationin area of pain and pain descriptors typicalfor neuropathic painNwuropathic pain: 36 %
Holtan A, Kongsgaard UE and coworkersSubmitted for publication
Prevalence of neuropthic cancer pain in Norway
Tumor infiltr./kompresjon av perifere nerve
– intercostal neuropati– perifer neuropati
Tumor infiltr./kompresjon av plexus– cervical plexopati– brachial plexopati– lumbosacral plexopati
Tumor infiltr./kompresjon av nerverøtter
– leptomeningeal metastaserTumor infiltr. i epidural rommet
– ryggsmerter– Medulla kompresjon
Årsaker til neuropatisk smerte hos kreftpasienter
Page 15
Toksiske neuropatier– kjemoterapi (cisplatin, vincristin, paclitaxol)
Postoperativ smerte– post-thoracotomi, post-mastectomi, post-amputasjon
Strålesequele - smerter– myelotomi, plexopati
Paraneoplastisk smerte– sensorisk neuronopati, ganglionopati
Infeksjoner– postherpetisk neuralgia
Årsaker til neuropatisk smerte hos kreftpasienter
Are opioids effective in relieving neuropathic pain?
Yes (good analgesia)No (entirely ineffective)Yes and no (in some pain states)Somewhat (less, compared with nociceptive)Irrelevant (trial and failure)??? (we don’t know)
Opioid respons
…grad av analgesi som oppnås etter som dosen titreres opp til et nivå som bestemmes enten av uakseptable bivirkninger ellerakseptabel smertelindring.
Page 16
Faktorer som påvirker opioid respons
Smertetype (neuropati)Tidsfaktor (gjennombruddsmerte)Toleranse - SykdomsutviklingIndividuelle faktorerMedikament spesifisitet
– opioide metabolitter– administrasjonsmåte
Opioider er viktige i behandling avkreftsmerter
tricykliske antidepressiva antiepileptikaGABA-B agonisterNMDA antagonister NSAIDscannabinoiderα2 adrenerge agonisternerve blokader
Opioider: kan ha effekt på neuropatiske smerter
Neuropatiske smerter påvirkes ofte mindre av opioider
Vanligvis nødvendig med annen behandling som:
Adjuvante medikamenter -koanalgetika
AntidepressivaAntiepileptikaKortikosteroiderPerorale lokalanestetikaOverflate medikamenterNeuroleptikaSentralstimulerende
Page 17
Paracetamol
Rectal, oral, injectableRisks
– Liver damage – Renal impairment in combination with
NSAIDs
NSAIDsRectal, oral, injectable
Injectable forms: –ketorolack–diclofenac
Risks: –GI-bleeding–Renal impairment–Bronchospasms–Platelet functon (with LMWH?)
Cox-2 inhibitorer
Page 18
Antidepressiva
For å håndtere nevropatiske smerter
– spesielt ”brennende” smerter– kan potensiere effekt av opioider
(best dokumentert med amitriptylin)
AntiepileptikaFor å håndtere mevropatiskesmerter
– spesielt ”lansiernede” smerter– eller ”brennende” smerter
(bruk med forsiktighet hos kreftpasienter som får benmargsdeprimerende behandling)
Kortikosteroider
anti-inflammatorisk virkningreduserer hjerneødemredyserer spinalt ødemantiemetisk virkningappetitt stimulerendehever stemingsleie
Page 19
Neuroleptika
ingen reell analgetiskeffektantiemetisk effektanxiolytisk effektreduser kløe
(kan bli brukt som adjuvans)
Sentralstimulerende
For å redusere opioid-indusert sedasjon
(methylphenidat vanligst)
Hvorfor kombinasjon av medikamenter
Tids faktor
Mekanisme
Bivirkninger
Effekt
- tidlig fase- sen fase
- sentral versus perifer- somatisk versus visceral
- mindre ved doseredukson- modulert med adjuvans
- farmakologisk -additiv/synergistisk/antagonistisk
- mindre toleranse- klinisk - mindre smerter, færre analgetika
- bedre resultat
Page 20
Co-morbidity associated with pain
18
27
33
36
39
55
60
0 10 20 30 40 50 60 70
Poor appetite
Anxiety
Depression
Concentration difficulties
Drowsiness
Lack of energy
Difficulty sleeping
% patients with moderate to very severe discomfort due to symptoms (n=126)
Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5: 379–389.
Ekstra trinn påsmertetrappen
Farmakologiske tiltak:Oral, rectal, transdermal med.
Farmakologiske tiltak:i.v., s.c. med.
Epidural, Intrathecal analgesia
Ikke farmakologiske tiltakNerve blokkaderNevrokirurgiStrontiumStrålebehandlingHormon behandl.Psykososiale tiltakHypnoseetc
Epidural/Spinal katetere-suksess?
Seleksjon av pasienter
Dedikert behandlingsteam
Kvalitetssikring
Infrastruktur in sykehus + infrastruktur for hjemmesituasjon
Page 21
Neurolytiske blokader•Plexus coeliacus•Epidural•Subarachnoidal•Superior Hypogastrisk blokade•Ganglion Impar (Walter)
Mechanism 1
Mechanism 2
Symptom 3
Symptom 1
Mechanism 1
Mechanism 3
Mechanism 2
Symptom 2
Symptom 1
Symptom 1
Symptom 3
Mechanism 1 Symptom 2
Mechanism 3
Multiple Causes - common symptoms - common therapy
SmertedeskriptorerBrennendeSviendeLynendeBankendeVerkendeMurrende
Page 22
Smertedekriptorer hos 453 innliggende kreftpasienter
0
50
100
150
200
250
300
Verken
de
Banke
nde
Borren
de
Dunke
nde
Hugge
nde
Brenne
nde
Sviend
e
Skyten
de
Klemmen
de
Varm/ka
ldKoli
kk
Krampe
Ulike deskriptorer
Ant
all p
asie
nter
Verkende = 272
Brennende = 93
Sviende = 240
Når sykdommen utvikler seg…er det viktig
…å kunne nærmer seg døden
…å kunne tilpasse seg realiteten
…redefinere behandlingsmål
Page 23
Paracetamol / NSAIDS
Opioider + NSAIDS + Paracet
Intrathecal opiater
+ Ketamin
Neurolyse
Smertebehandling
Onkologisk, palliativ behandling
Psykososial støtte
Opioid + adjuvans + N + P
Den svært vanskelige smertepasient ved slutten av livet
Flerdimensjonalt problem -tverrfaglig tilnærmingSmerteutredning - smerteanalyse
Opiat switch - adjuvante medikamenter
Alternativ administrering av medikamenter
Invasive prosedyrer - neurolytiskeblokader
Recommended