O Comitê de Trauma Apresenta
©ACS
TraumaCraniencefálico
Objetivos
Descrever as bases da fisiologia cerebral. Reconhecer a importância de prevenir a
lesão cerebral secundária. Fazer um exame neurológico dirigido. Estabilizar o paciente e encaminhá-lo
para o tratamento definitivo.
©ACS
Questões-Chave
Quais são as características específicas da anatomia e da fisiologia do cérebro e como é que elas afetam os padrões de lesão cerebral?
O que é um exame neurológico dirigido? Qual deve ser o tratamento ideal do paciente
com lesão cerebral? Como é feito o diagnóstico de morte cerebral?
©ACS
O crânio é uma estrutura rígida, não expansível, preenchida por cérebro, líquor e sangue
Autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral A lesão cerebral altera a autorregulação A hemorragia intracraniana leva a efeito de
massa
©ACS
Efeitos da anatomia e da fisiologia?
A Doutrina de Monro-Kellie
©ACS
Sanguevenoso
SanguearterialCérebro LCRMassa
Sanguearterial Cérebro LCR75 mL Massa
75 mL
Sanguevenoso
Sanguearterial
Cérebro LCR
Curva Volume – Pressão
©ACSVolume da Massa
60-55-50-45-40-35-30-25-20-15-10- 5-
PIC(mm Hg)
Compensação
Herniação
Ponto deDescompensação
Pressão Intracraniana (PIC)
10 mm Hg = Normal > 20 mm Hg = Aumentada > 40 mm Hg = Grave Alterada em muitos processos patológicos A PIC persistentemente leva a piora da
função cerebral e do prognóstico
©ACS
Pressão de Perfusão Cerebral*
©ACS* PPC Fluxo Sanguíneo Cerebral
PAM PIC PPC
Normal
Respostade Cushing
Hipotensão
– =
30
90
100
50
10 80
20
20
80
Autorregulação
Quando a autorregulação está intacta, o fluxo sanguíneo cerebral mantém-se constante para valores de PAM entre 50 e 160 mm Hg.
Lesão cerebral moderada a grave: Muitas vezes há comprometimento da autorregulação.
O cérebro fica mais vulnerável a episódios de hipotensão lesão cerebral secundária.
©ACS
Classificação das Lesões Cerebrais
©ACS
Quanto ao Mecanismo Trauma fechado: Alta
e baixa velocidade
Ferimentos penetrantes: Arma de fogo e outros
Classificação das Lesões Cerebrais
©ACS
Quanto à Morfologia: Fraturas de Crânio
Calota
Base Com / sem perda de LCR Com / sem paralisia do VII par craniano
Com / sem afundamento Exposta / fechada
Classificação das Lesões Cerebrais
©ACS
Quanto à Morfologia: Cérebro
Focal
Difusa
Epidural (extradural) Subdural Intracerebral
Concussão Contusões múltiplas Lesão hipóxica / isquêmica
Lesão Cerebral Difusa
Concussão leve Lesão isquêmica, grave
©ACSCT Normal Lesão Difusa
Hematoma Epidural
Associado a fratura de crânio Clássico: Ruptura da artéria meníngea
média Forma de lente / biconvexa Intervalo lúcido Pode ser rapidamente fatal O esvaziamento precoce é essencial
©ACS
Hematoma Epidural
Herniaçãodo úncus
Hematoma Epidural Temporal
©ACS
Hematoma Subdural
Ruptura venosa / laceração do cérebro Espalha-se pela superfície do cérebro Morbidade / mortalidade devidas à lesão
cerebral subjacente Recomenda-se o esvaziamento cirúrgico
de urgência, especialmente se houver desvio da linha média > 5 mm
©ACS
Hematoma Subdural
©ACS
Contusão / Hematoma
Lesões por golpe / contragolpe Mais freqüente: Lobos frontal / temporal Alterações tomográficas geralmente
progressivas Maioria dos pacientes conscientes: Não é
necessária cirurgia©ACS
Contusão / Hematoma
©ACS
Extensa contusão
frontal, com desvio
Lesão Cerebral Leve
©ACS
Glasgow = 14-15 História Excluir outras
lesões Exame neurológico
Radiografias conforme o caso
Investigar álcool / drogas
Indicação liberal de tomografia de crânio
Observar ou liberar conforme os achados
Lesão Cerebral Moderada
©ACS
Glasgow = 9-13 Avaliação inicial
como na lesão leve Tomografia em
todos os pacientes
Internar e observar Exame neurológico
freqüente Repetir a tomografia
Piora: Tratar como lesão cerebral grave
Lesão Cerebral Grave
Glasgow = 3-8 Avaliar e reanimar Intubar para proteção de vias aéreas Exame neurológico dirigido Reavaliação freqüente Diagnosticar as lesões associadas
©ACS
Prioridades
ABCDE
©ACS
Minimizar a lesão cerebral secundária Administrar O2
Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg)
Exame Neurológico Dirigido?
Glasgow
©ACS
Consultar precocemente o neurocirurgião
Pupilas Sinais de lateralização
Tratamento Clínico
Ventilação controlada
©ACS
Soluções intravenosas Euvolemia Isotônicas
Objetivo: PaCO2 de 35 mm Hg
Indicações de Tomografia?
©ACS
Indicações de Tomografia?
©ACS
Todos os pacientes com suspeita de lesão cerebral
Tratamento Clínico
©ACS
Manitol
Usar se houver sinais de herniação tentorial
Dose: 1,0 g / kg, EV, em bolo Consultar antes o neurocirurgião
Tratamento Clínico
Outras medicações
©ACS
Anticonvulsivantes Sedação Drogas paralisantes (curarização)
Tratamento Cirúrgico
©ACS
Lesões de Couro Cabeludo
Local de possível sangramento intenso Compressão direta para parar o
sangramento Eventualmente, fechamento temporário
Tratamento Cirúrgico
©ACS
Lesão Intracraniana com Efeito de Massa Risco de vida, se rapidamente expansível Consultar imediatamente o neurocirurgião Hiperventilação / Manitol Craniotomia para controle do dano
(“damage control”) : Transferir para neurocirurgião (áreas rurais / afastadas)
Diagnóstico de morte cerebral?
Clínico Exames Subsidiários
©ACS
Glasgow = 3 Pupilas arreativas Ausência de reflexos de
tronco cerebral Ausência de esforço
ventilatório espontâneo
EEG: Sem atividade Doppler ou estudo com
radioisótopos: Sem fluxo PIC > PAM por pelo
menos 1 hora Sem resposta cardíaca à
atropina
Lembrar da doação de órgãos
©ACS
Resumo: O que fazer?
Manter PA > 90 mm Hg Manter PaCO2 próximo de 35 mm Hg Usar soluções isotônicas para manter a
euvolemia Exame neurológico freqüente Uso liberal da tomografia Consultar precocemente o neurocirurgião
©ACS
Resumo: O que não fazer?
Deixar o paciente ficar hipotenso Hiperventilar de forma exagerada Usar soluções intravenosas hipotônicas Usar drogas curarizantes de ação prolongada Curarizar antes de examinar completamente Depender apenas do exame clínico
©ACS