Olivier Gall
Département d'Anesthésie-Réanimation et Unité de la Douleur.
Hôpital d'Enfants Armand Trousseau. 75571 PARIS CEDEX.
Analgésie systémique et locorégionale chez l’enfant
Evolution des concepts
– analgésie préventive – plasticité neuronale et sensibilisation postopératoire
du système nerveux – inflammation et hyperalgésie postopératoire
– analgésie multimodale– analgésie et réhabilitation postopératoire
Organisation des soins
– constitution d’une équipe DPO– modèle européen : assistance aux équipes, plus que substitution– plusieurs champs d’activité
– formation– procédures écrites– éducation des patients– évaluation de la douleur et de la qualité des soins– assistance pour la mise en œuvre de techniques d ’analgésie
éprouvées
Techniques d ’analgésie éprouvées
Dolin et al. Br J Anaesth 2002;89:409-23
Mais : – structures de référence– inégalités adultes/enfants
im PCA Epidural
58-76 % 31-40 % 18-24 %échecs d’analgésie(EVA>30mm)
Evolution des pratiques
analgésie à la demande
anticipation d’un schéma thérapeutique dès la consultation préanesthésique
individualisation de la posologie
Anesthésie loco-régionale
• efficacité sans égale sur les douleurs à la mobilisation
• bénéfices attendus par rapport aux antalgiques systémique :
diminution de la morbidité postopératoire (?)
diminution de la sédation et des nausées vomissements
retentissement moindre sur le transit
réhabilitation postopératoire plus rapide
équipes entraînées
blocs périphériques > blocs centraux
Spécificités pédiatriques
Spécificités pharmacologiques
• immaturité du métabolisme hépatique
dans les 6 - 9 premiers mois
• faibles capacités de liaison protéique
Spécificités anatomiques :
• croissance du diamètre des fibres
nerveuses
• augmentation du volume des espaces de
diffusion rapporté au poids (poids
augmente + vite que la taille)
• résorption sanguine plus rapide
risque d ’accumulation si réinjections
fraction libre plus élevée
concentrations plus faibles que chez l ’adultevolumes plus importants
durée de bloc plus courte
Anesthesia Patient Safety Foundation
• Enquête sur plus de 20 000 perfusions Enquête sur plus de 20 000 perfusions
continues de bupivacaine chez l’enfantcontinues de bupivacaine chez l’enfant
• 10 convulsions sans facteur de risque associé10 convulsions sans facteur de risque associé
• dans tous les cas perfusion de bupivacaine > dans tous les cas perfusion de bupivacaine >
0.5 mg kg0.5 mg kg-1-1 h h-1-1
Berde et al, J Pediatrics 1993; 122: S14-20
Spécificités pédiatriques
AG de complément dans la majorité des cas
réalisation de l ’ALR après inductionKrane EJ, Dalens B, Murat I et al. Reg Anesth 1998;23:433-438
Règles de sécurité
• monitoring
• matériel adapté (aiguilles à biseau court, neurostimulation)
• dose test
injection intravasculaire non intentionnelle de 0.5 ml de bupivacaine 0.25% adrénalinée chez un nouveau-né de 3,4 kg lors d’une caudale Freid et al. Anesthesiology 1993;79:394
Dose test
Principales techniquesB
locs
périp
hé
riques
Bloc ilio-inguinal
Bloc pénien
Bloc para-ombilical
Blocs du plexus brachial
Bloc transthécal
Blocs du plexus lombaire (ilio-
fascial, 3 en 1…)
Bloc sciatique (proximal ou au
creux poplité)
chirurgie inguinale (hernie, hydrocèle, kyste du cordon …)
circoncision, plastie de prépuce, hypospadias n’intéressant pas la base du pénis
hernie ombilicale, sténose du pylore
chirurgie de la main et de l’avant bras
chirugie des doigts (II, III et IV, préférentiellement)
chirurgie proximale du membre inférieur
chirurgie de la cheville et du pied
Blo
cs c
entr
au
x
Caudale
Péridurale par voie trans-sacrée
Péridurale lombaire ou thoracique
chirurgie abdominale, urologique ou orthopédique de niveau métamérique
inférieur à D10
idem
chirurgie abdominale ou urologique haute, chirugie thoracique
ALR en injection unique
exemple concret : anesthésie pour cure de hernie inguinale
• bloc ilio-inguinal
• caudale
• rachianesthésie : indication élective chez l ’ancien prématuré
Bloc ilio-inguinal
Bloc ilio-inguinal
• indications : hernie,
varicocèle, kyste du cordon
• aiguille à biseau court
(aponévrose du muscle
oblique externe)
• repères : épine iliaque
antéro-supérieure, ombilic
• volume : 0.3 - 0.5 ml/kg
(bupivacaine 0.25%,
ropivacaine 0.2%…)
Bloc caudal
Bloc caudal
Bloc caudal
Rachi-anesthésie
poids dose volume
2 – 3 kg 3 mg 0.6 ml
3 – 5 kg 4 mg 0.8 ml
5 kg et plus 5 mg 1 ml
adulte 10 mg 2 ml
Bupivacaine 0.5 %
ALR seule ?
200 enfants chirurgie inguinale, circoncisions, exérèse de lésions cutanées... ALR en injection unique 70%
Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 1999;9:243-251
ALR + ALR -
à l’hôpital 21 % 29 %
à domicile J0 42 % 8 %
à domicile J1 21 % 8 %
Douleurs intenses sous traitement (FPS >2 ou EVS >2)
Bloc épidural
Bloc épidural
Anesthésie épidurale
• indications : analgésie per et postopératoire après chirurgie majeure
thoracique, digestive, urologique ou orthopédique
• contre-indications : anomalies de l’hémostase, infection,
malformation vertébrale, refus des parents (ou de l’enfant), situation
à risque de syndrome de loge
• matériel : Tuohy pédiatrique : 19G ou 18G, 50 mm, cathéter adapté
(23G ou 24G pour les aiguilles 19 G, 20G pour les aiguilles 18G)
• niveau de ponction métamérique par rapport au site opératoire ++
Utilisation peropératoire du cathéter
= facultative
• 0.75 ml/kg jusqu’à un volume max de 15 ml
• 1.1 ml/10cm de taille au delà (enfants de plus de 20 kg)
réinjections toutes les 60 min (lidocaine) ou 90 min (bupivacaine,
ropivacaine) même volume mais 1/2 concentration
2 principaux écueils :
• niveau de bloc insuffisant
• bloc moteur résiduel au réveil
Utilisation postopératoire du cathéter
• perfusion continue > réinjections, intérêt des bolus patient (PCEA)
et des bolus infirmiers si < 5-6 ans
• anesthésique local = bupivacaine 0.1% ou ropivacaine 0.2 % (?)
• débit de perfusion = 0.2 ml/kg/h à adapter
– bupivacaine max : 0.4 mg/kg/h, 0.25 mg/kg/h avant 1 an
– ropivacaine max : 0.4 mg/kg/h
• perfusion débutée au réveil après dose de charge ou mieux en
cours d’intervention en relais de la dose initiale
• adjuvants :– sufentanil 0.5 µg/ml– morphine 10-20 µg/ml– clonidine 0.5-1 µg/ml
Cathéter épiduralJylli et al Acta Anesthesiol Scand 2002;46:654-9• n = 518 (5 jours, 18 ans)• bupivacaine 0.125%, pas opioide en 1° intention• douleur absente ou modérée 76 %• fuites et problèmes de cathéters = 41/95 complications, aucune
complication sévère
Lejus et al. Paediatr Anaesth 2001;31:327-32• n = 348 (2 jours, 18 ans)• bupivacaine 0.1 à 0.2 %, fentanyl 0.2 µg/kg/h• douleur absente ou modérée 86 %• fuites et problèmes de cathéters = 4 %, aucune complication sévère
Cathéter épidural : règles de sécurité
• personnel formé• surveillance clinique rigoureuse • respect des doses maximales ++• défaut d’analgésie adjuvant
• bloc moteur doit faire évoquer : - surdosage- migration cathéter - complication (traumatisme nerveux lors de la ponction,
hématome, abcès …)
Morphine systémique
• base du traitement de la DPO chez l ’enfant comme chez l’adulte
• titration en SSPI (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min)
• PCA à partir de 6 ou 7 ans
Pharmacocinétique de la morphine
nné1-7 j
nné7-60 j
nourrisson 2-12mois
enfant1-6 ans
adulte0
10
20
30
40
50
Clairance ml.kg-1.min-1
Olkkola KT, et al. Clin Pharmacokinet 1995
Morphine : relation dose-effet
• pas de posologie « maximale »• meilleur compromis entre efficacité et effets secondaires
Effets secondaires majeurs
Défaut d’analgésie
Modes d’administration
voie intraveineuse• PCA : bolus 20 à 40 µg/kg toutes les 6 min• i.v. continue : 20 - 30 µg/kg/h
voie orale : 200 µg/kg toutes les 4 h
toujours débuter le traitement par une titration (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min)
individualisation de la posologie
Morphine PCA : défaut d’analgésie
• douleur accessible à la morphine ?
• compréhension de la technique ?
• effet secondaire limitant ?
•éducation du patient
•vérification du
matériel
•personnalisation des
réglages (taille bolus,
débit continu)
Prise en charge des effets secondairesdose
dépendancetraitement
bradypnée oui naloxone : bolus de 2 à 5 µg/kg, entretien ++
nausées
vomissements
+ou- ondansetron : 50-100µg/kg
droperidol : 20 µg/kg ou dans la PCA (50 µg par
mg de morphine)
prévention sujets à risque
prurit oui naloxone : bolus de 1 µg/kg renouvelable
entretien 0.5 – 1 µg/kg/h
rétention U. oui idem
sonde vésicale
constipation +ou- lansoyl, forlax
Agonistes faibles
• effet plafond• marge de sécurité plus importante• mais effets secondaires identiques à dose
équianalgésique
Nalbuphine : agoniste kappa, antagoniste mu
Codéine : agoniste mu ± récepteurs spécifiques à la codéine5-15 % de la dose est métabolisé en morphine (CYP2D6)
Tramadol : agoniste mu + inhibiteur recapture des monoamines
Place des agonistes faibles
référence comparaison population critère résultat
Van den Berg et al 1997
tramadol injectable 3 mg/kg (dose unique préop) vs pethidine 1.5 mg/kg, nalbuphine 0.3 mg/kg et placebo
151 enfants de 1 à 10 ans
amygdalectomies
hétéro-éval
recours antalgique sup.
120 min
pethidine et nalbuphine > tramadol > placebo
Pendeville et al 2000
tramadol oral 2.5 mg/kg (prises répétées) vs paracétamol 15 mg/kg en relais voie iv
50 enfants de 2 à 9 ans
amygdalectomies
CHEOPS puis hétéro-éval
recours antalgique sup
72 h
tramadol > paracétamol
Habre et al 2000 tramadol injectable dose titrée 1 à 2 mg/kg vs morphine 0.1 à 0.2 mg/kg
150 enfants de 2 à 9 ans
chirugie urologique ou abdominale basse
OPS
délai re-médication
6 h
morphine > tramadol
Paracétamol
-action centrale partiellement dépendante de cox
-concentration significative dans le LCR à partir de 30 min
-métabolisme hépatique de phase 2 (glucuro- et sulfo-
conjugaison)
-cinétique comparable à l’adulte chez le nourrisson de plus
de 3 mois
-pas d’effets secondaires à la posologie de 15 mg/kg
toutes les 6 h
Paracétamol : utilité cliniqueR. Korpela et al, Anesthesiology 1999
Anderson et al. Anesthesiology 1999;90:411-21
40 mg/kg voie rectale
40 mg/kg voie orale
Paracétamol: voie rectale ?
Peut-on augmenter la dose ?
-case report de la FDA
-47 hépatites fulminantes
-âge : 5 semaines -10 ans
-doses de paracétamol : 80 à 420 mg/kg/j (1 à 42 jours)
-24 décès (dont 1 des 5 enfants qui ont pu bénéficier d’une
transplantation)
Heubi et al. J Pediatr 1998;132:22-27
Association paracétamol-AINS en chirurgie mineure
Viitanen et al. Br J Anaesth 2003; 91:363-7
160 enfants (1-6 ans) opérés pour adenoïdectomieparacétamol 40 mg/kg (voie rectale) et/ou ibuprofène 15 mg/kg (voie rectale) peropératoire
controln=38
paracetamoln=40
ibuprofenen=41
paracetamol+ibuprofene
n=40
time to 1st analgesics (min) 10 ± 5 11 ± 11 12 ± 7 13 ± 8 ns
meperidine dose (mg/kg) 1.0 ± 0.4 0.9 ± 0.4 0.8 ± 0.4 0.8 ± 0.4 ns
discharge (min) 124 ± 42 124 ± 36 104 ± 37 133 ± 53 ns
home rescue analgesia 77% 74% 76% 49%* P<0.05
AINS non sélectifs
-dérivés de l’acide acétique et dérivés carboxyliques
-3 molécules ont une AMM pédiatrique :
-ibuprofène 6 mois (10 mg/kg toutes les 8 h)
-acide niflumique 6 mois (20 mg/kg toutes les 8 h)
-diclofenac 12 mois (1 mg/kg toutes les 12 h)
-kétoprofène injectable : AMM 15 ans
-dégradation microsomiale hépatique (phase 1) sauf kétoprofène
(glucuroconjugaison, phase 2)
AINS après appendicectomie
Morton & O ’Brien. Br J Anaesth 1999
80 enfants (5-13 ans) opérés pour appendicectomiemorphine iv en PCA + paracétamol 20 mg/kg (voie rectale) et/ou diclofenac 1 mg/kg (voie rectale)
contrôle paracétamol diclofenac paracétamol +diclofenac
morphine PCA(µg/kg/h)
31 (15-80) 26 (5-56) 18 (4-43)* 20 (5-50)*
douleur aumouvement
5,8 ± 4,2 3,4 ± 2,7 2,3 ± 2,1* 2,5 ± 3,5*
Effets indésirables des AINS non sélectifs
– diminution de l ’agrégation plaquettaire
– toxicité pour la muqueuse gastrique
– toxicité rénale en cas d ’hypovolémie
– pas de conséquences cliniques notables en chirurgie
générale ou orthopédique chez l’enfant (respect des CI,
prescription postopératoire et limitée à 5 jours)
– conséquences en ORL
AINS et saignement après amydalectomie
E Marret et al. Anesthesiology 2003;98:1497-502
Effects of postoperative nonsteroidal antiinflammatory drug administration after tonsillectomy on the relative risk for reoperation
AINS sélectifs cox 2
-classe des coxib
-efficacité antalgique similaire aux AINS non sélectifs
-pas d ’inhibition de l ’agrégation plaquettaireétudesadulte
Pickering et al. Br J Anaesth 2002
essai randomisé, 98 enfants (3-15 ans), amygdalectomiesrofecoxib 0,625 mg/kg, ibuprofène 5 mg/kg ou placebofentanyl peropératoire+paracétamol+rescue codéine
rescue moindre Gpe ibuprofène (38% vs 68 et 72 %)scores de douleur, saignement, nausées/vom : identiques
Antalgiques systémiques et douleur postopératoire
Antalgiques « conventionnels »– paracétamol – nefopam – agonistes faibles – morphine
Médicaments à visée anti-hyperalgésique– anti-inflammatoires non stéroïdiens – kétamine et antagonistes NMDA – anticonvulsivants
Kétamine-inhibition non compétitive des récepteurs NMDA
-effet anti-hyperalgésique à faible dose (1-5 µg/kg/min)
-bénéfices chez l ’adulte :
-douleur provoquée à la pression de la cicatrice
-douleur de repos
-épargne morphinique
-peu d ’études pédiatriques
Kétamine après amygdalectomie
Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003
essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans)kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebofentanyl peropératoire+diclofenac 2 mg/kg+paracétamol +rescue morphine
bénéfices :douleur au repos (24 premières heures)douleur à la déglutitiondoses de morphinereprise des boissons : délai et qualité des apports
Kétamine après amygdalectomie
O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003
essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans)kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine+Mg ou placebofentanyl peropératoire+dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI
contrôle kétamine
douleur repos (OPS 1-10) 3,2 ± 0,8 3,9 ± 0,7
rescue fentanyl SSPI 70 % 53 %
codeine domicile mg/kg 1,0 ± 0,2 2,1 ± 0,3
Kétamine après appendicectomie
Dix et al. Paediatr Anaesth 2003
75 enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomiekétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou placebomorphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol
contrôle kétaminebolus
kétamineperfusion
douleur repos (0-10) 2 (0-8) 4 (1-9) 4 (0-7)
morphine mg/kg/24h 0,31 (0-0,94) 0,44 (0-1,12) 0,35 (0-1,51)
hallucinations 1 0 5
Place des antalgiques non morphiniques dans les schémas thérapeutiques de DPO
chirurgie "mineure"
ex : adenoidectomie,
hernie inguinale
chirurgie intermédiare
hors amygdalectomie
amygdalectomie
paracétamol
nefopam
AINS non sélectifs
AINS cox2
Kétamine
X
X
X
X
?
X
X
?
+ ALR, morphine ouagoniste faible
+ morphine
Prescriptions antalgiquesAudit douleur postopératoire 2003 Hôpital Trousseau154 enfants consécutifs opérés sur 4 jours (programme froid)
chirurgie maxillo. chirurgie viscérale chirurgie ortho. chirurgie ORL
ALR 0% 46% 0% 0%
morphine 31% 18% 40% 8%
agoniste faible 65% 71% 49% 63%
paracétamol et/ouAINS
100% 96% 90% 90%
supplémentsantalgiques
61% 46% 27% 76%
échecs d'analgésie(EVA>40)
19% 14% 33% 14%
Prescription conditionnelle
• en plus du traitement de base
• pour contrôler les accès douloureux intercurents
• conditionnée à un score de douleur et non « si
besoin » ex : si EVA > 40, si OPS >3, EDIN > 5
Conclusion
Une analgésie postopératoire de qualité est fondée sur :
- personnel formé
- association de plusieurs molécules (analgésie multimodale)
- surveillance régulière de l’efficacité du traitement
- protocoles pour l’administration de suppléments antalgiques
et la prise en charge des effets secondaires