08.01.2002 Sebastian Streckbein 1
Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
Begrüßung
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(1) Struktur des Beitrags
(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(2) Einführung
(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(2) Einführung
• therapeutische BedeutungOpioide sind eine der am häufigsten in der perioperativen Schmerztherapie eingesetzten Substanzen
• allgemeine Einteilungendogene Opioide
• Enkephaline• Dynorphine• Endorphine
natürlich vork. Opioide• z.B. Mophin aus
Schlafmohnsynthetische Opioide
• z.B. Diacetylmorphin, Fentanyl
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(2) Einführung
• erwünschte WirkungAnalgesieSedierung
• unerwünschte WirkungAtemdepressionverminderte GI-MotilitätÜbelkeit, ErbrechenDysphorie
• IndikationenSupplementierung vom Inhalationsanästhetikaanalgetische Komponente der TIVAprimäres „Anästhetikum“ bei Risikopatientenpostoperative SchmerztherapiePrämedikation (nicht routinemäßig)
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(2) Einführung
• TerminologieOpiatesind die aus dem Milchsaft des Papaver somniferumgewonnenen Alkaloide
• Phenantrenderivate– Morphin– Codein– Thebain
• Benzylisochinoline– Papaverin– Noscapin
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(2) Einführung
• TerminologieEndorphinesind körpereigene Opioidpeptide
• Enkephaline• Dynorphine• ß-Endorphine
Opioidesind alle Agonisten oder Antagonisten mit morphinähnlicher Wirkungan den Opiatrezeptoren
• z.B. Fentanyl• z.B. Naloxon
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(2) Einführung
• GeschichteSumerer, 3000 v. Chr.: Hinweise auf Anbau von Schlafmohn im Zweistrohmlandägyptische Hochkultur:
• Schlafmohnextrakte zur Therapie akuter und chronischer Schmerzen
• „Männer im Krieg und in der Liebe zu stimulieren“
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(2) Einführung
• Geschichte„abu en-nom“ bedeutet auf arabisch Vater des SchlafesPlinius, 1. Jh n.Chr.: erste namentliche Erwähnung von OpiumScibonius Largus, 1. Jh. n. Chr.: Beschreibung der Gewinnungroutine von Opium
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(2) Einführung
• GeschichteTheophrastus Bombastus von Hohenheim,16 Jh. n. Chr.: entwickelt seine berühmte Tinktur LaudanumFriedrich Sertürmer, 1817: Isolation und Beschreibung des Alkaloiods MorphinFelix Hoffmann, 1897: Synthese von Diacetylmorphin (Heroin)
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(2) Einführung
• GeschichteOtto Schaumann, 1940er
• Synthese von Pethidin, MethadonSimon, Snyder, Terenius 1973
• Entdeckung zentrale OpioidrezeptorenHughesund Kosterlitz, 1975
• Entdeckung endogener Morphine
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide
(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide
• µ-Rezeptor Wirkungsupraspinale (µ1), spinale (µ2) u. periphere Analgesie, Atemdepression (µ2), antiussiv, Thoraxrigidität, Bradykardie u. Hypotonie, Miosis, Obstipation, Euphorie, Abhängigkeit
• κ-Rezeptor Wirkungspinale Analgesie, Sedierung, Dysphorie
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide
• δ-Rezeptor Wirkungstreß-induzierte Analgesie, Modulation der µ-Rezeptor-Effekte
• σ-Rezeptor Wirkung (nicht opioid-selektiv)
Tachykardie u. Hypotonie, Mydriasis, Exzitation, Dyxsphorie
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide
• Opioidfamilien(1) Enkephaline, (2) Endorphine, (3) Dynorphine
• MetabolismusEntstehung durch hydrolytische Aktivierung aus inaktiven Vorstufen • z.B. Prä-Proopiomelanocortin
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide
• Signaltransduktioneine G-proteinvermittelt Hemmung der Adenylatcyclase bedingt eine Abnahme der PhosphorylierungsreaktionPermeabilitätsänderung von Ionenkanälen (K+/Ca++)
• WirkungÜber unterschiedliche Affinität zu den Opioidrezeptoren erklärten sich die Wirkunterschiede der einzelne Endorphine
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung
(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung
• reine Agonistenrein selektive Wirkung am µ-Rezeptor
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung
• partielle Agonistenpartielle und selektive Wirkung µ-Rezeptor• Buprenorphin (sehr hohe Rezeptoraffinität)
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung
• gemischte Agonisten-Antagonistenκ-Rezeptor ago- und µ-Rezeptor antagonistische Wirkung: Nalbufin, Pentazocin (suprasp. Wirk.)
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung
• Antagonistenselektive Hemmung des µ-Rezeptor• Naloxon, Naltrexon
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(5) Pharmakologische Eigenschaften
(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(5) Pharmakologische Eigenschaften
• Rezeptorwirkung ~ Plasmakonzentration• Rezeptorinteraktion v. a. mit den µ-Rezeptoren des
ZNSGI-Traktes
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(5) Pharmakologische Eigenschaften
• zentrale WirkungenAnalgesieSomnolenzEuphorieveränderunggeistiger FunktionenAtemdepressionMuskelrigidität (Parkinsonoid)Miosis
antitussivÜbelkeit, ErbrechenSympathikolyse
• Hypotonie• Bradykardie
neuroexzitatorischePhänomeneToleranzAbhänigkeit
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(5) Pharmakologische Eigenschaften
• GI-WirkungTonus der zirkulär glatten Muskulatur ↑• Sphincterentonus ↑Tonus der longitudinalen glatten Muskulatur ↓Magen & DD-Sekretion↓
• Resultat der GI-Wirkungverlängerte GI-PassageObstipation, HarnretentionGallenkoliken
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(5) Pharmakologische Eigenschaften
• Mediakmenteninteraktioni. v. Hypnotika (z.B. Propofol)• synergetische Effekte auf die Narkosetiefe
ermöglichen eine Dosisreduktion beider Substanzen
• Atemdepression ↑• Herz-Kreislaufdepression ↑
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(5) Pharmakologische Eigenschaften
• MediakmenteninteraktionInhalationsanästhetika (z.B. Sevofluran)• synergetische Effekte auf die Narkosetiefe
ermöglichen eine Dosisreduktion beider Substanzen (MAK ↓)
• Atemdepression ↑• Herz-Kreislaufdepression ↑
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(5) Pharmakologische Eigenschaften
• MediakmenteninteraktionNeuroleptika (z.B.Droperidol, [Thalamonal®])• diese Kombination wird als Neuroleptanalgesie
bezeichnet– Abwschächung sympatischer Reflexreaktion
auf chirurgische Stimuli → Herz-Kreislaufdepression ↑
– antiemetisch (D2-antag. area postrema)
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(5) Pharmakologische Eigenschaften
• allergische Reaktionsystemische anaphylaktoide Reaktion seltenlokale histaminerge Reaktion auf Konservierungsmittel, z.B. bei Morphin, möglich
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(6) Opioide für Narkosezwecke
(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(6) Opioide für Narkosezwecke
• Fentanyl [Fent. Janssen®]
• Alfentanil [Rapifen®]
• Sufentanil [Sufenta®]
• Remifentanil [Ultiva®]
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(6) Opioide für Narkosezwecke
analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis DosisPotenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung
[Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min]Morphin 1 30 90 200-500 -Fentanyl 125 5-8 20-30 60-120 3-4 1-4 -Alfentanil 30-40 1 11 30-60 1,5 10-20 3-5Sufentanil 1000 2-4 30 100-150 2-3 0,2-0,5 0,5 / hRemifentanil 1,5-2 10 20 5-15 min 1-2 0,1-0,3
• Fentanyl [Fentanyl Janssen®]Kummulation: deutlichIndikation: ITN, balancierte A., Analgo-Sed, Suppl. RA, PDK Metabolismus: zu 90% hepatisch
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(6) Opioide für Narkosezwecke
analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis DosisPotenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung
[Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min]Morphin 1 30 90 200-500 -Fentanyl 125 5-8 20-30 60-120 3-4 1-4 -Alfentanil 30-40 1 11 30-60 1,5 10-20 3-5Sufentanil 1000 2-4 30 100-150 2-3 0,2-0,5 0,5 / hRemifentanil 1,5-2 10 20 5-15 min 1-2 0,1-0,3
• Alfentanil [Rapifen®]Kummulation: mäßigIndikation: ITN, balancierte A., TIVA, i. v. kurz N., Analgo-SedMetabolismus: hepatisch
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(6) Opioide für Narkosezwecke
analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis DosisPotenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung
[Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min]Morphin 1 30 90 200-500 -Fentanyl 125 5-8 20-30 60-120 3-4 1-4 -Alfentanil 30-40 1 11 30-60 1,5 10-20 3-5Sufentanil 1000 2-4 30 100-150 2-3 0,2-0,5 0,5 / hRemifentanil 1,5-2 10 20 5-15 min 1-2 0,1-0,3
• Sufentanil [Sufenta®]Kummulation: deutlichIndikation: ITN, balancierte A., Analgo-Sed, PDKMetabolismus: hepatische
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(6) Opioide für Narkosezwecke
analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis DosisPotenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung
[Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min]Morphin 1 30 90 200-500 -Fentanyl 125 5-8 20-30 60-120 3-4 1-4 -Alfentanil 30-40 1 11 30-60 1,5 10-20 3-5Sufentanil 1000 2-4 30 100-150 2-3 0,2-0,5 0,5 / hRemifentanil 1,5-2 10 20 5-15 min 1-2 0,1-0,3
• Remifentanil [Ultiva®]Kummulation: neinIndikation: ITN, (balancierte A.), TIVA, i. v. kurz N, Analgo-SedMetabolismus: kontinuierlich durch unspezifische Plasmaesterasen
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(7) Opioidantagonisten
(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(7) Opioidantagonisten
• z.B Naloxon [Narcanti®]N-Allylderivat von Oxymorphon mit rein antagonistischer Wirkungwirkt an allen OpioidrezeptorenKinetik: rasches Anfluten, schnelle Umverteilung, EHZ: 1-2hMetabolismus: hepatische GlukuronidierungIndikation: postoperativer Opioidüberhang, komatöser Zustand unklarer GeneseAplikation: i.m. oder i.v. (0,4-0,8mg) tittriert
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• Allgemeinanästhesie auf OpioidbasisVorteile• ausgeprägte Analgesie (auch früh postoperativ)• minimale Herz-Kreislaufdepression• Ø Katecholaminsensibilisierung des Mykokards• Erleichterung der kontrollieren Beatmung• Verbesserte Toleranz gegenüber des
Endotracheltubus• vollständige Antagonisierbarkeit
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• Allgemeinanästhesie auf OpioidbasisGrenzen und Nachteile• Monoanästhesie nur in seltenen Fällen möglich
– unzureichende Narkosetiefe, intraoperativeWachheitsepisoden
– fehlende Muskelrelaxierung– keine Amnesie für die Applikationszeit
• gelegentliche Herz-Kreislaufdepression• verlängerte Aufwachzeit mit Somnolenz,
Atemdepression und Koma
08.01.2002 Sebastian Streckbein 41
Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• (1) Balancierte AnästhesieKomponenten• Opioid
– z.B Alfentanil• Inhalationsanästhetikum
– z.B Lachgas und/oder Desfluran• nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz
– z.B. Rocuronium
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA)Komponenten• Opioid
– Remifentanil, Alfentanil, Sufentanil• Hypnotikum oder i. v. Anästhetikum
– z.B. Propophol, Thiopental, S-Ketamin• optativ: nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz
– z.B. Rocuronium, Mivacurium
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA)Vorteil• kaum exzitatorische Phänomene bei Einleitung• rasche Änderung der Narkosetiefe• 100% O2 Insuflation möglich • rasches vorhersehbares Erwachen• Umgehung der Lachgasnachteile• keine Belastung der Atmosphäre• spezielle Eignung für kardio- und
neurochirurgische Operationen
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA)Nachteile• Herz-Kreislaufdepression (cave: Einleitung)• kontrollierte Beatmung meist erforderlich• hohe i. v. Dosen → hohe Kosten
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• (3) NeuroleptanästhesieKomponenten• Fentanyl• Droperidol / (heute: Benzodiazipin)• Lachgas (als Verstärker für Fentanyl)• Muskelrelaxanz (kontrollierte Beatmung nötig)
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• (3) NeuroleptanästhesieVorteil• geringe Herz-KreislaufdepressionNachteile• meist kontrollierte Beatmung und
Muskelrelaxation erforderlich• schlechte Steuerbarkeit der Anästhesie• hypotone Blutdruckkrisen bei Hypovolämie• postoperative Atemdepression, „silent death“
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• (4) NeuroleptanalgesieKomponenten:• Fentanyl• DroperidolZustand des Patienten • bei Bewußtsein, Spontanatmung erhalten• meist somnolent, kooperativ auf Ansprache• motorisch stark retardiert• affektive Indifferenz zur Umwelt
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Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden
• (4) NeuroleptanalgesieIndikation• kleinere Eingriffe
– Bronchoskpoie, Verbandswechsel, etc.Nachteile• Gefahr der Atemdepression• hypotone Blutdruckkrise beim älteren Patienten• längere postoperative Sedierung
08.01.2002 Sebastian Streckbein 49
Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(9) Diskussion
(1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion
08.01.2002 Sebastian Streckbein 50
Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(9) Diskussion
Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!
08.01.2002 Sebastian Streckbein 51
Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie
(9) Diskussion