Caso Clnico

Gonzlez Ciani OrianaResidente Clnica mdicaSanatorio parqueCaso ClnicoSndrome sepsis grave postesplenectoma

Motivo de ConsultaMasculino, de 66 aos, consulta por cuadro de 2 das de evolucin caracterizado por nauseas, vmitos hiporexia, astenia y dolor lumbar, agregando las ltimas 24 hs un registro febril de 39,5 C.

Antecedentes personales:

Gastrectoma total y esplenectoma por cncer de estmago (2013).Vacuna antigripal (2016).

Examen FsicoSignos Vitales:TA: 90/50 mmHg, FC: 100 lat/min, FR: 18 ciclos/min, T: 36,7C

Cabeza y cuello: Conjuntivas plidas, escleras blancas, mucosas secasAp. cardiovascular: Ritmo cardaco regular, ruidos normofonticos. Sin soplosNeurolgicoConfuso, letrgico, no conectado con el medio, rigidez de nuca. Pupilas isocricas, reactivas. Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregadosAbdomen: Blando, depresible, indoloro. Sin peritonismo. RHA conservados.

Laboratorio al ingresoGB 30.730 (95% NF)Creatinina 2,69 mg/dlHto 41%Uremia 101 mg/dlHb 14%TGO 225 UI/lPq 100.000 mm3TGP 112 UI/lVES 4 mmLDH 666 U/lPCR 11,2 mg/dlcido Lctico 53 mg/dl

Orina CompletaColorCaobaAspectoOpalescenteDensidad1012 g/cm3pH6,5Protenas++Hemoglobina++++LeucocitosRegular cantidadHematesRegular cantidadPiocitos-GrmenesEscasa cantidad

Laboratorio previo al ingresoGB 9,730 mm3 (n 97 %)Creatinina 1,1Hto 42% hb 14g/dlUrea 41Pl 210.000 mm3Tgo 90Ves 2mmTgo 40Pcr 0,2 mg/dl

Exmenes complementarios al ingreso

Radiografa de trax y tac de crneo sin alteraciones

LCR: ingresoMacroscpicoXantocrmicoElementos25 mm3PMN10%MN90%Protenas Totales1,8 g/lGlucosa19 mg/dlPandy+++

LCR: 24 hs despusMacroscpicoXantocrmicoElementos60 mm3PMN58%MN42%Protenas Totales6,1g/lGlucosa4 mg/dlPandy+++

Hemocultivos x 2: Streptococcus pneumoniaeUrocultivo: negativoPuncin lumbar: * Examen fsico qumico del LCR * Cultivo LCR: Streptococcus pneumoniae * Latex -Meningococo - Neumococo (positivo) - Haemophilus influenzae - Cryptococcus ( tinta china)

Conducta: Internacin en UTI (6 das)Tratamiento vancomicina y ceftriaxonaTratamiento aciclovir Rehabilitacin kinsicomotoraColocacin vacunas

Guaglianone DboraResidente de Clnica medicaSanatorio parqueDiscusinSndrome sepsis grave postesplenectoma

El hipoesplenismo y la asplenia confieren aumento del riesgo de padecer infecciones por microorganismos capsulados. 12-25 veces ms que en el resto de la poblacin.

Bacteriemia fulminante que se desarrolla rpidamente y acarrea una alta mortalidad (40 al 70%).

Presentan deterioro de forma abrupta, progresando al shock en horas. Se asocia a CID, convulsiones, coma, prpura fulminante y microangiopata trombtica.

La incidencia de OPSI en esplenectomizados se estima 0,23%-0,42% por aoSndrome sepsis grave postesplenectoma: OPSI

Manifestacin clnicaFatigaPrdida de pesoDolor abdominalDiarreaNauseasCefaleaFiebre

Pueden progresar rpidamente al coma y muerte dentro de 24 a 48 hs.

Factores de riesgo -EDAD: mayor riesgo a menor edad, siendo el mximo en menores de 2 aos.

-TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA ESPLENECTOMA: mayor los 2 primeros aos.

-ENFERMEDAD DE BASE: mayor riesgo en hematolgicas que en post traumticas.

CausasAsplenia CongnitaEsplenectoma Quirrgica-Trauma (40%)- Enf Neoplasicas (LH)- Condicinones hematolgicas (esferocitosis, PTI, talasemia, hiperesplenismo primario)Hipoesplenismo Funcional- Enf AI (Cirrosis biliar, AR, LES, Sjogren, vasculitis, hepatitis activa crnica, enf Graves, tiroiditis Hashimoto, enf mixta del tejido conectivo)-Enf Hematolgicas (Trombocitopenia esencial, sme Fanconi, hemofilias)- Neoplasias (mama, LH)- Enf infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis)- Enf Intestinal/heptica (CU, Crhon, Celaquia, HTP)- Miscelnea (Alcoholismo, TMO, ancianos, prematuros, NTP crnica, HTP 1, reaccin injerto husped crnico

Etiologa microbiolgicaStreptococcus pneumoniae (50-90%)Haemophilus influenzae tipo bNeisseria meningitidisCapnocytophaga canimorsusBacilos Gram negativosParasitemias intraeritrocitarias (babesiosis y paludismo)

TratamientoEl tratamiento rpido y oportuno desciende la mortalidad a 10%

Prevencin Educacin del PacienteInmunizacionesProfilaxis antibitica

1- Educacin del Paciente

Informacin y Educacin del paciente y la familia: mas del 80% de los pacientes esplenectomizados desconocen el riesgo que esto conlleva.

2- Inmunizacin

3. Profilaxis antimicrobianaAmoxicilina/Penicilina VAlergia: TMS-SMX/quinolonasEn Pediatra: menores de 5 aos, durante 2 aos posesplenectoma.

Recomienda Profilaxis antibitica prolongada para:Menores de 16 aos, mayores de 50 aosRespuesta serolgica inadecuada a la vacunacinHistoria previa de OPSIEsplenectoma por enfermedad hematolgica

ConclusinLos pacientes esplenectomizados tienen alto riesgo de complicaciones spticas y una alta tasa de mortalidad (70%).El sndrome de sepsis grave pos esplenectoma puede progresar rpidamente a sepsis fulminante por lo que es de vital importancia tanto la educacin del personal de salud como de los pacientes, del riesgo que confiere la ausencia o disfuncin del bazo.