FAIT CLINIQUE M d d e c i n e e t M a l a d i e s I n f e c t i e u s e s - - 1 9 8 8 - - 11 - - 8 4 0 #l 8 4 2

OSTEITE TUBERCULEUSE DES EXTREMITES : A propos d'un cas chez une patiente &gee

atteinte d'un cancer digestif. Particularites et commentaires epidemiologiques *

par M.A. KHUONG * * , D. MECHALI * * , M. MEYER * * , J.Y. de La CAFFINIERE * * et P. BABINET * *

RESUME Un cas de tuberculose osseuse pure des extr6mites, survenant chez un sujet &ge atteint d'un cancer digestif, est presente et discute. La Iocalisa-

tion et le mode evolutif sont inhabituels. Les elements epidemiologiques, tenant notamment & I'&ge et & I'immuno-d6pression, sont envisages.

Mots-cles : Tuberculose - Osteite - Cancer - Sujet &ge.

OBSERVATION

Mme F., 79 ans est hospitalis6e le 6.01.1987 pour ost~oarthrite fistulis~e vraisemblable des extr~mi- t6s. En juil let 86, une h6micolectomie droite est pratiqu~e pour ad~nocarcinome coecal, groupe C de Dukes. I1 n'y a aucun envah i s sement extra digestif. A la consultation du 16.12.86, l 'examen clinique est normal. De faqon brutale se constitue le tableau qui motive l 'hospitalisation : tum6fac- tion du troisi~me doigt droit avec flessum, fistuli- sation lat6ro-interne de la base de P1 avec ~coule- ment d'un liquide puriforme, turn,faction de P1 du deuxi~me doigt gauche et, au pied droit, deux fis- tules de petite taille situ~es dans la r6gion post~- r ieure de la cheville. La temperature est ~ 38°4.

Radiologiquement, on note : une d6min~ralisation diffuse des diaphyses de P1 des deuxi~mes doigts droit et gauche avec lacunes, ~rosions diaphysai- res et fractures ~ la jonction diaphyso-m~taphysai- re. I1 n'y a ni ~paississement p~riost~ ni signes ~vo- cateurs d'abc~s extra-osseux, ni anomalie articu-

*Requ le 31.05.1988. Acceptation d6finitive le 15.06.1988. **Service de M~decine interne (Dr. D. Mechali), H6pital Delafontaine, 2 rue Pierre Delafontaine, F-93205 Saint-Denis c~dex 1.

laire. Les interlignes sont respect~s. Une lacune isol~e intracorpor6ale est observ6e ~ la par t ie post~rieure du calcan~um droit. Le clich6 thoraci- que montre des opacit~s alv~olaires du cu lmen gauche et de la base droite, avec comblement du cul de sac gauche, absents sur le clich~ initial de juillet 1986.

Une infection ~ germes banals est ~voqu6e, mais pr618vements locaux et h~mocu l tu r e s r e s t e n t st~riles. On ne note aucune amelioration sous trai- tement d'6preuve. Une diffusion m~tastat ique os- seuse parait peu probable, compte tenu du si~ge, de la fistulisation rapide, de l 'absence d'autres lo- calisations osseuses tant ~ l 'examen radiologique que scintigraphique.

L'origine tuberculeuse est envisag~e en raison de l'aspect radiologique pulmonaire et d'une IDR h 10 unitds f ranchement positive. Une b iops ie chi- rurgicale le 3.02.87 (doigts de la main droite) mon- tre une abc~dation p~ri-osseuse qui sera mise plat et drain6e, avec curage d'une ost6ite pure- ment phalangienne. Le diagnostic est pos~ par la pr6sence ~ l 'examen direct dans le pus per-op~ra- toire de BAAR, ult~rieurement identifi~s comme M. tuberculosis. Un t ra i tement an t i tubercu leux est donc commenc~ dSs le lendemain de l ' inter - vention. Histologiquement, on note un granulome giganto-cellulaire typique. Le tubage gastrique du

840

8.01.87 permet 6galement d'isoler M. tuberculosis le 6.02.87. L 'am61iora t ion est tr~s f ranche : apyrexie stable, cicatrisation de toutes les zones fistulis6es, r6cup6ration fonctionnelle nette.

Malheureusement , 3 mois plus tard, un tableau de type occlusifr6v61e une carcinose p6riton6ale 6ten- due. Le d6c6s survient en 48 heures.

C O M M E N T A I R E S

Cette observation est exceptionnelle par l'associa- tion de : - Tuberculose mult i focale des ex t r6mi t6s des membres & type d'ost6ite pure. - Tableau clinique "aigu", avec fistulisation r6v6- latrice. - Survenue chez un sujet fig6 autochtone immuno- d6prim6, sans notion de tuberculose dans le pass&

D o n n 6 e s 6 p i d 6 m i o l o g i q u e s Le pourcentage des localisations extra-respiratoi- res de la tuberculose reste stable (15 % des cas environ). Parmi celles-ci 5 & 10 % sont ost6o-arti- culaires (8).

L'incidence actuelle de la tuberculose chez le sujet &g6 est notable et croissante. Aux Etats-Unis, en 1982, 29 % des cas de tuberculose surviennent chez des sujets de plus de 60 ans contre 18 % en 1960, alors que cette tranche d'fge repr6sente 11% de la population g6ndrale en 1982 contre 9 % en 1960 (7). La seule pr6sence de r6actions tuberculiniques positives doit 8tre un signe d'alerte. La possibilit6 de "re-posi t ivat ion" semble maintenue chez le sujet &g6, plus qu'on ne le disait classiquement (7).

T u b e r c u l o s e et n 6 o p l a s i e s L'association d'une n6oplasie et d'une tuberculose est connue, mais assez rare (1). Parmi les mycobac- t6ries, il s'agit plus souvent de mycobact6ries aty- piques que de tuberculoses (4).

L'ost~ite d e s extr~mit6s Au sein des at teintes ostdo-articulaires, les publi- cations concernant les localisations aux mains

sont peu nombreuses (3) et 6manent plus souvent de pays en voie de d6veloppement. Le retard au diagnostic explique le plus grand nombre de for- mes destructrices. Leung (5) en 1978, rapporte 11 cas vus & Hong-Kong. I1 propose la formula t ion "tuberculose de la main", plut6t que "dactylite" ou "t6nosynovite". En effet l 'atteinte anatomique est vari6e, difficile & diff6rencier entre ost6ites pures (cas de notre malade), ost6o-arthrites et t6nosyno- vites de la r6gion palmaire. Cette derni~re at teinte est une des particulari t6s de cette localisat ion. Bush (2) souligne la pr6sentation torpide fr6quen- re, source de diagnostics tardifs ou erronn6s type "synovite asp6cifique" ou "arthri te rhumatoide". Martini (6) souligne le r61e possible en cas de fistu- lisation d'une surinfection asp6cifique & pyog~nes.

Place de la c h i r u r g i e d a n s le d i a g n o s t i c et tra i tement Le diagnostic de tuberculose osseuse ou ost6o-arti- culaire est souvent pos6 par ponction simple ou ponction-biopsie osseuse, et pr6sence conjointe d'une localisation extra-osseuse (pulmonaire : 20 & 50 % des cas). La pr6sence de BK au sein du foyer articulaire est rare (20 % des cas environ). Le dou- te diagnostique majeur persistant reste une indi- cation chirurgicale th6rapeutique, devenue tr~s rare en pays d6veloppSs. Dans le cas part iculier de la main, on propose un geste de d6bridement et cure de la t6nosynovite associ~e avec synovectomie pour assurer un bon r6sultat fonctionnel (2). Mais un diagnostic pr6coce, avec raise rapide sous trai- tement antituberculeux, immobilisation fonction- nelle transitoire, peut permettre d'obtenir la gu6- rison de faqon purement m6dicale.

C O N C L U S I O N

Cette observation rappelle fr6quence et possibles atypies de pr6sentation de la maladie tuberculeu- so, notamment sur des terrains particuliers. L'effi- cacit~ souvent spectaculaire du t ra i tement m6di- cal souligne encore la n6cessit6 d'6voquer large- ment et aussi pr6coc6ment que possible le diagnos- tic.

SUMMARY TUBERCULAR OSTEITIS OF EXTREMITIES : A REPORT OF ONE CASE OCCURING IN AN ELDERLY WOMEN WITH DIGESTIVE CANCER. CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL C O M M E N T S

The authors report one case of tubercular osteitis of extremities, occurring in an elderly woman with digestive cancer. Locafisation and evolution are unusual. Epidemiological factors regarding age and immunodepression are discussed.

Key-words : Tuberculosis - Osteitm - Cance r - Elderly.

841

BIBLIOGRAPHIE

1. BRICAIRE F., HAAS Ch., PATRI B. - La tuberculose chez l'immunod6prim~. Ann. Med. Int., 1986,137, 338-341.

2. BUSH D.C., SCHNEIDER L.H. - Tuberculosis of the hand and wrist. J. Hand. Surg., 1984, 9A, 391-398.

3. COTTIN S., TANGUY G., PONGE A., SIGAUD M. - Tuberculose multifocale chez une femme &g~e de race blanche. Rev. du Rhum., 1987,54,745-749.

4. FELD R., BODEY G.P., GROSCHEL D. - Mycobacteriosis in patient with malignant disease. Arch. Intern. Med., 1976,136, 67-70.

5. LEUNGP.C. - Tuberculosis of the hand. The Hand,

1978,10,285-291. 6. MARTINI M., ADJRAD A., BOUDJEMAA A. -

Tuberculosis osteomyelitis. A review of 125 cases. Int. Orthop., 1986,10, 201-207.

7. STEAD W.W., LOFGREN J.P., WARREN E., THOMAS C. - Tuberculosis as an endemic and nosocomial infection among the elderly in nursing homes. N. Engl. J. Med., 1985,312,1483-1487.

8. WEIR M.R., THORNTON G.F. - Ex t rapu lmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. A m. J. Med., 1985, 79,467-478.

INFORMATION

I N S T I T U T P O U R L E D E V E L O P P E M E N T D E L A S A N T E D A N S L E M O N D E

L ' I .D.S .M. , a s s o c i a t i o n & bu t non lucra t i f , es t compos~ de m~decins et i n f i r m i e r s a y a n t une l a r g e expe- r i e n c e des ac t ions d ' a ide dans les pays en voie de d~ve loppement , de spdc ia l i s t e s en Sc iences H u m a i n e s i m p l i q u d s d a n s l ' a ide i n t e r n a t i o n a l e , e t de sp6c ia l i s t es en p~dagogie. E l le p ropose aux p e r s o n n e s eL orga- n i s m e s i n td re s s~s p a r des ac t ions de sant~ dans le monde, une fo rma t ion et une r~f lexion a u t o u r de sp~- c i a l i s t e s en Sc iences H u m a i n e s et M~decine.

L ' I n s t i t u t s ' e s t donn~ pour mi s s ion de p l a n i f i e r e t m e t t r e en oeuvre un p r o g r a m m e a n n u e l de s ~ m i n a i r e s c o n c e r n a n t les th~mes s u i v a n t s :

- p o l i t i q u e de sant~, - soci~t~s eL m~decines , - G~opol i t ique , - p r a t i q u e de l%pid~miologie , - p~dagog ie mddica le , - a ide m~d ica l e e t d ro i t h u m a n i t a i r e , - t e c h n i q u e s m~dica le s de t e r r a i n .

I] p ropose enf in d i f f~rents se rv ices p e r m e t t a n t de r6pondre aux beso ins sp~cif iques des p e r s o n n e l s enga- gds d a n s des ac t ions d ' a ide i n t e r n a t i o n a l e : cons t i t u t i on d 'un cen t re de d o c u m e n t a t i o n , ~ l a b o r a t i o n de mi- c r o - s ~ m i n a i r e s , coopera t ion h des p ro je t s o r i g i n a u x de fo rmat ion , ~ va l ua t i on de miss ion , c o n s t i t u t i o n d ' ou t i l s @id~mio log iques , p6dagog iques et cu l tu re l s .

I .D.S.M., 4 rue des A b b e s s e s , 75018 PAR IS , T~I. : (1) 42.62.52.39.

-k- -k -k

842