Pankreas 2015 � welche Bildgebung
benötigt der Gastroenterologe ?
Prof. Dr. med. Stephan Hollerbach Klinik für Gastroenterologie / Endoskopie / GI-Onkologie AKH Celle
11. Bremer MRT-Symposium, 3. Oktober 2015
! Akute Pankreatitis Sono, CT, MRT/-CP,EUS ! Chronische Pankreatitis Sono, CT, MRT/-CP, EUS ! Autoimmune Pankreatitis (AiP) Sono, CT, MRT/-CP, EUS
! Pankreas-Karzinom (dukt.) Sono, CT, MRT/-CP, (PET) ! Neuroendokrine Tumoren Sono, CT, EUS, MRT/-CP, PET ! Pankreas-Zysten Sono, CT, EUS, MRT/-CP
! Zystische Tumoren (IPMT, MZA) Sono, CT, EUS, MRT/-CP ! Pankreas-Metastasen Sono, CT, MRT/-CP, EUS,PET
! Pankreas-NHL Sono, CT, MRT/-CP, EUS,PET
PANKREAS – Erkrankungen + Bildgebung
Sonografie des Pankreas ! Jederzeit verfügbar (24 / 7 / 365) ! Völlig unschädlich ! Jederzeit wiederholbar, „real time“ - Modus ! Mobil (!) ! Kostengünstig ! mit KM-Sonografie + Elastografie kombinierbar REALITÄT: ! Spezialkenntnisse, Erfahrung, subjektiv ! Gerätestandards unterschiedlich ! „Scheitert“ an viel Luft, Adipositas, Verbänden, Immobilität
Normales Pankreas + Leitstrukturen
Epigastrischer Querschnitt
Kauda
Corpus
Kopf: Proc.
uncinatus
Vena lienalis A. Mesenterica superior
Akute Pankreatitis
! Akuter Schmerzbeginn, klinische und laborchemische Diagnose
! Typischer Abdominal – Palpationsbefund: „Gummibauch“
Primär-Untersuchung: ! Abdomen-Sonografie " Gallenwege / Steine ? biliäre Genese ?
Akute Pankreatitis
Pankreas-Nekrosen
Problem: - 30-40 % Sonografie eingeschränkt !
...biliäre Genese ?
Choledocholithiasis !
Vergleich EUS - MRCP bei Gallengangs - Steinen
MRCP EUS Sensitivität 87-100% 88-97% Sludge/dünner DHC 40 – (64%) > 80% Spezifität 72-100% 93-100%
PPV 62-100% 93-98% 87% * 93%* NPV 81-100% 87-98% 92% * 96% * Chak, GIE 1999 / Lachter, GIE 2000 / Kohut, Endoscopy 2002 / Napoleon, Endosc 2003 / Mendler AJG 1998 / Borasdai, Magn Res Imag 1999 / de Ledinghen, GIE 1999 / Materne,
Endoscopy 2000 / Stiris, Acta Radiol 2000 / Taylor, GIE 2002 / Verma D, GIE 2006 *
Schnittbildgebung (CT, MRT): ! Sonografie durchführbar / aussagekräftig ! Schwerer klinischer Verlauf: Nekrosen ? ! Ausmass ? Lage ? Infektions-Zeichen ? ! Begleit-Erkrankungen ?
(Fisteln, Ergüsse, Abszess...) ! Gefäßkomplikationen ?
(Pseudoaneurysma) ! DD: Pankreas-Tumor ?
Akute Pankreatitis
Seifert H et al., Endoscopy 2000 / Seifert H et al. GUT 2009 (GEPARD study) / Bakker OJ et al.: Dutch Pancreatitis study group. JAMA 2012
Chronische Pankreatitis
Klinik: ! Chronische Schmerzen, Gewichts -
Abnahme, Ikterus, Stuhlveränderungen ! v.a. bei Komplikationen klinisch manifest:
endo- und exokrine Pankreas – Insuffizienz (Diabetes III, Fettstühle, Nährschäden)
! Kalzifikationen
Chronische Pankreatitis 1
Chronische Pankreatitis 2
Schnittbildgebung: ! Problem:...„nur chronische Pankreatitis – Pankreas-Karzinom“ ? ! Großzügiger Einsatz : CT, MRT/MRCP / EUS
! V.a. Stenosen (Gänge, Duodenum) ? ! Cholestase ? ! Gefäßkomplikationen (Pseudoaneurysma)
! „Wunsch“: funktionelle Bildgebung ! Frühstadien-Erkennung !
Chronische Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Unklarer Befund: DD: Ca. / Pseudo – Tumor)
Unklarer Befund: nach KM- Gabe homogene Durchblutung => eher entzündlicher Prozess
DD entzdl. - neoplastisch
CH-EUS (SonoVue) Low-MI: kräftige Vaskularisierung => fokale chron. Pankreatitis
Adeno-Ca. / fokale Pankreatitis
CH-EUS (SonoVue) Low-MI: deutliche Hypo-Vaskularisierung => duktales Ca.
Vergrößertes Pankreas
Autoimmune Pancreatitis (AiP): “new kid on the block..”
IgG-4 - Immunoperoxidase- Staining
focal plasma –cell infiltration
d i f f u s e Infiltration of pancreas
uT
Fallbericht: echoarmer Tumor (Corpus), junge Frau
Pankreas- und Papillen-
Tumoren
Tumoren <1,5 cm "werden oft übersehen ! - Keine Krebs-Früh-Erkennung !
Schnittbildgebung (LL): ! Häufiger Einsatz : CT, MRT/MRCP
! Organinvasion ? ! Metastasen ? (Lymphknoten, Organ) ! Cholestase ? Cholangitis ? ! Gefäßkomplikationen (arterielle Invasion ?)
! Differenzial-Diagnose Tumoren
Pankreas-Tumoren
Seufferlein T et al. ZfG 2013
Pankreastumor - FNP
Pankreastumor - FNP
Neuro-endokriner Tumor
CH-EUS bei Pankreas-Tumoren # Metaanalyse: n=1139 Patienten (12 Studien) # Sensitivität (gepoolt): 94 % (95% CI, 0.91-0.95) # Spezifität (gepoolt): 89 % (95% CI, 0.85-0.92)
Gong Y et al., GIE 2012
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
SENS
Gincul 2011 Kitano 2011
Matsubata´11 Romagnuolo´11 Fusaroli 2010
Napoleon 2010 Seicean 2010 Saftoiou 2010 Dietrich 2008
Sakamoto 2008 Hocke 2008 Becker 2001
Pool SPEZ
Ampullary Anatomy
Fallbericht: Papillenprozess
KM-EUS (SonoVue) Low-MI: deutliche Vaskularisierung => intraduktale Neoplasie (CCC)
Fazit: Bildgebung bei Pankreas - Tumoren
Erheblich limitiert beim
Fazit: Bildgebung bei Pankreas - Tumoren
! Wünsche: ! Risiko-Gruppen-Screening
! Erkennung von Vorstufen / DD cP
! Erkennung neuraler / vaskulärer
Ausbreitung
Erheblich limitiert beim
WICHTIGSTE
DIAGNOSTIK:
ANAMNESE
+ (High-end) SONO !
$ Symptomatik – oder asymptomatisch ? # indiziert eine Therapie
$ Ganganschluss – oder kein Ganganschluss ? " MRCP
# Ganganschluss: nur IPMT`s oder Pseudozysten
$ Muzinöse – oder seröse – zystische Läsion ? (" EUS-FNP + CEA)
# Muzinöse Läsionen: malignes Potenzial
“Gretchenfragen” in der DD von zystischen Pankreasläsionen
Zyste:...wie praktisch vorgehen ? „Spezielle“ Anamnese
Basis-Bildgebung: Sono / MD-CT
(ggf.) OP: Whipple-OP Pankreatektomie
Hochrisiko-Befunde HG-IPMT / klin. Symptome MCN >3cm +/- Solide Strukturen...
„Typische“ Läsion, nicht suspekt
SCA SG-IPMT...
Unklare / kleine Läsion
< 3 cm Glatt begrenzt
Pseudozyste
Überwachung (MRT), ggf. EUS-(FNP)
Überwachung (MRT, EUS) + ggf. FNP
Tanaka M et al., Pancreatology 12 (2012) 183-197 / Mayerle J et al., AJR 2014