II Revisión bibliográficaPráctica Profesional Educativa
I
Enfermedad de Parkinson
Nicole Ortega A.Fernanda Vida R.
Internas Fonoaudiología
Julio 2015
Objetivos
●Definir enfermedad de Parkinson
●Identificar la etiología de la EP
● Identificar la epidemiología y prevalencia de la EP
●Identificar la fisiopatología de la EP
●Reconocer las características clínicas y sintomatológicas de la EP
●Reconocer las áreas afectadas en la EP
●Definir tratamiento fonoaudiológico en EP
DEFINICIÓN
"Trastorno neurodegenerativo crónico de inicio insidioso, caracterizado por la presencia de
sintomatología predominantemente motora”
“Asociado a una variedad de síntomas motores y no motores de inicio tardío tales como la
inestabilidad postural y las caídas, interrupción de la marcha (“congelación”), problemas de
lenguaje y dificultades para tragar”
ETIOLOGÍA
Teorías actuales sobre EP
Trastorno multifactorial
Predisposición genética
Interacción con factores ambientales
EPIDEMIOLOGÍA
La EP se inicia generalmente en las personas entre los 50
y 60 años (aunque puede presentarse en personas menores).
Crónica y progresiva
Causa pérdida paulatina de la capacidad física y mental hasta
llegar a la discapacidad
total
PREVALENCIA
En el Reino Unido, el 2% de la población mayor de 65 años está afectado por la EP (Meara y Hobson, 2000).
Con la introducción de la Levodopa, se da a los pacientes una esperanza de vida casi normal (Hoehn y Yahr, 1997).
Parkinson-Demencia → según DMS-IV sugiere que la demencia se presenta en aproximadamente el 20-60% de los sujetos con EP (personas mayores o en las que presentan una enfermedad más grave o avanzada)
Todos los pacientes con EP presentan DCL con la evolución de la enfermedad.
Fisiopatología
Pérdida progresiva de las neuronas
que contienen
dopamina en la porción
compacta de la sustancia
negra
Esto lleva a la
desnervación del tracto
nigroestriado y la
reducción significativa de dopamina
a nivel del cuerpo
estriado.
La consecuenci
a de este proceso de desnervació
n es un desequilibri
o en
las vías estriato-
palidales y palido-
talámicas,
Se cree que los factores de
predisposición genética en combinación
con los ambientales,
son responsables de los cambios que
llevan a la degeneración
neuronal progresiva
Sintomatología
La enfermedad se caracteriza por la lenta aparición de modo asimétrico de la triada de signos clínicos
Kulisevsky J, Agular M, Calopa M, Martí MJ, Pascual BM. Guía terapéutica de la Sociedad Catalana de Neurología. Enfermedad de Parkinson. Disponible en: www.scn.es/form/guiasterap/parkinson.htm
Temblor
Bradicinesia
Rigidez
Sintomatología
Además de la sintomatología motora, en la enfermedad de Parkinson (EP), pueden estar presentes algunos síntomas no motores tales como
hiposmia (disminución del olfato)
Movimientos oculares rápidos
Alteraciones en el patrón del sueño
Cambios de personalidad
Dolor
Parestesias
Depresión
Se pueden manifestar antes de los síntomas motores:
Problemas urinarios
Hipotensión ortostática
Trastornos neuropsiquiátricos (demencia, alucinaciones y delirio)
Sintomatología
La demencia es una complicación tardía que afecta con mayor
frecuenciaa pacientes de más edad con una
evolución prolongada de la enfermedad.
“Trastornos Neurolgícos, Desafíos para la Salud Pública”
ÁREAS AFECTADAS
HABLA VOZ
DEGLUCIÓN
HABILIDADES COGNITIVAS
Áreas Afectadas: Voz
Según estudios entre un 89% (Logeman 1978) y un 40% (J. Gamboa et al 2001) de las personas con enfermedad de
Parkinson, presentan alteraciones en la voz.
• Intensidad (disminución de la
sonoridad, monointensidad)
• Tono de la voz (monotonía o tono
más bajo o más agudo)
• Voz áspera, soplada
• Insuficiencia
prosódica
• Capacidad respiratoria
• Rigidez laríngea con voz tensa y
bloqueos al fonar
• La voz tiende a desvanecerse al
final de la emisión
• Tremor vocal (53 % según
algunos estudios)
Área Afectada: Voz
Área afectada: Habla
La disartria es un trastorno
común en la EP
El paciente con EP manifiesta que su voz es débil (hipofonía) y que el
ritmo de habla es demasiado rápido
(taquilalia).
La disartria específica que aparece en la EP es
hipocinética
(Darley FL, Aronson AE, Brown JR. Motor speech disorders. Philadelphia: WB Saunders, 1975)
Disartria hipocinética Los rasgos de habla más afectados son la fonación, articulaciòn y prosodia
(darley et al, 1969) reunieron todas ellas bajo un único grupo denominado insuficiencia prosódica. La cual incluye habla monotonal y monointensa, acento reducido, frases cortas, tasa variable, descargas rápidas de habla e impresión consonántica.
Área afectada: Deglución
Las alteraciones que producen disfagia en la EP son:
Rigidez en la fase oral
Retraso de la peristalsis faríngea
trastorno de la articulación cricofaríngea
trastorno de apertura del esfínter esofágico superior
Lentitud del cierre glótico
Estas alteraciones se traducen en la sintomatología específica de la disfagia en la
EP:
Movimiento repetitivo
anteroposterior de la lengua,
también llamado
festinación lingual.
Retardo y debilidad de la
peristalsis faríngea que,
conjuntamente con los
síntomas de la fase oral
Tiempo de tránsito oral
(TTO) y tiempo de tránsito
faríngeo (TTF) prolongados.
Elevación laríngea afectada
Sialorrea
Área afectada:Habilidades cognitivas
DÉFICITS NEUROPSICOLÓGIC
OS•Se objetivan, a través de diferentes pruebas neuropsicológicas una serie de déficits en diferentes funciones cognitivas, de diferente presentación en intensidad y globalidad en cada paciente.
•Los problemas cognitivos suelen ir en paralelo con la progresión y gravedad de la enfermedad.
Déficits observados
Función ejecutiva
Memoria
Atención
Bradifrenia (lentitud del procesamient
o mental)
Función visuoespa
cial
Lenguaje
INTERVENCIÓNSegún Guía Clínica 2010 del Ministerio de Salud:
Rehabilitación Fonoaudiológica
Habla
Disartria Hipocinética
Deglución
Disfagia
Lenguaje
TCC
TratamientoDiagnósticoEvaluación
Estado general Calidad de Vida
Fase Inicial: •Objetivo: Prevención •Procedimientos: Evaluación inicial, tratamiento, educación y reevaluación. •Frecuencia: Se recomiendan 5 sesiones por año
Fase Avanzada:
•Objetivo: Rehabilitación •Procedimientos: Evaluación inicial, tratamiento, reevaluación.•Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por año.
Fase Postración: •Objetivo: Rehabilitación •Procedimientos: Evaluación inicial, tratamiento, reevaluación. •Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por año.
La atención fonoaudiológica se implementaría de acuerdo al siguiente esquema, considerando la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente:
Atención individual o en talleres de pequeños grupos de cinco pacientes
Atención individual
Terapia LSVT (Tratamiento de la voz de Silverman)
Desarrollada por fonoaudiólogos, es un programa de tratamiento conductista, intensivo entregado en 16 sesiones en un mes.
Las técnicas están diseñadas para ayudar a aumentar su inteligibilidad e intensidad.
Hipótesis en las que se sustenta la terapia:
Disminución en la amplitud
de la conducción neural hacia los músculos involucrados en
los mecanismos del habla
Dificultades para monitorear finamente su
output vocal
Problema en la percepc
ión sensorial del
esfuerzo, en el monitoreo de
su output vocal
Dificultades en
autogenerar la
cantidad correcta
de esfuerzo (claves y escalas
internas), para
producir una
intensidad
adecuada
Enfocarse en la voz•Aumenta/ mejora la aducción de las cuerdas vocales.•Máximo impacto en la inteligibilidad.•Refuerzo positivo inmediato.
Enfocarse en el ESFUERZO AUMENTADO (fonatorio y
físico)
• El paciente:• Se sobrepone a la rigidez e hipokinesia
ya que se los empuja a nuevos niveles de esfuerzo.
• Entrena un nuevo punto blanco (actualización de escalas de amplitud del output motor) al poner un “peso en la laringe”
• El clínico:• Iguala el esfuerzo del paciente
(actualización de escalas)• Tendencia a ser reactivo.
Cinco conceptos esenciales:
1
2
Enfocarse en un TRATAMIENTO
INTENSIVO
• 16 sesiones de tratamiento individual en un mes
• Crea oportunidades diarias de practicar el “aumento del esfuerzo en las cuerdas vocales”.
• Mantiene la motivación y disponibilidad.
• Maximiza la habituación.• Provee de una oportunidad para
el clínico de observar sus fluctuaciones en la AVD.
3
CALIBRACIÓN
• Definición: el paciente “sabe” y “acepta” la cantidad de esfuerzo necesaria para consistentemente aumentar la intensidad vocal a niveles que están dentro de límites normales.
• Como resultado, la relación entre el aumento del esfuerzo vocal y el output vocal es establecida.
• Cuando un paciente es calibrado, usa su voz más intensa en forma “automática” en su comunicación diaria y es capaz de mantenerla.
4
CUANTIFICACIÓN
• El tratamiento de la LSVT incluye:• Tres tareas diarias que conforman la
primera mitad de la sesión:• Tiempo máximo de fonación con
una vocal• Máximo y mínimo en altura tonal• Frases funcionales (el paciente
elige 10 frases que dice a diario)• La segunda mitad de la sesión son
tareas jerarquizadas de intensidad del habla:• Semana 1: intensidad en vocales /
palabras / frases• Semana 2: intensidad en oraciones• Semana 3: intensidad en lectura• Semana 4: intensidad en
conversación
5
Aumento en la coordinación y amplitud de los movimientos
Aumento en la conexión neural
Aumento en el esfuerzo y la intensidad
El aumento en la intensidad
Resultados:
Las altas intensidades estimulan la
expresión facial,
También se han reportado
mejorías en la función deglutoria
Al ser este tratamiento simple,
redundante e intensivo, favorece el
aprendizaje
Promueve el sobreaprendi
zaje
INTERVENCIÓN: Deglución
Las estrategias de que disponemos son:
Estrategias posturalesTienen como objetivo la deglución segura y eficaz. Implican poca fatiga y son de fácil adaptación.
Ejemplo: flexión cervical.
Maniobras activas Maniobras voluntarias que ayudan a cambiar la fisiología.
Ejemplo: maniobra supraglótica.
Incremento sensorialAyuda a poner en alerta el sistema nervioso central antes de la deglución.
Ejemplo: modificación de la dieta y del volumen.
Cuando no podemos garantizar una deglución segura, sin riesgo de aspiración, debemos recomendar la combinación de la nutrición oral con la enteral o únicamente la alimentación enteral..
El manejo de los trastornos de la deglución debe adaptarse a la progresión de la enfermedad y modificar las estrategias de tratamiento según el grado de afectación.
Intervención habilidades cognitivas
Estimulación cognitiva
Abordaje funcional de
la comunicació
n
Comunicación
Aumentativa- alternativa
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
I. Clemente Benaiges, C. Aviñó Farret. Papel de la logopedia en el tratamiento de la disartria y la
disfagia en la enfermedad de Parkinson. Neurol Supl 2007;3(7):30-33.
Ministerio de Salud, Chile. Guia Clínica 2010, Enfermedad de Parkinson. Disponible en: http://
web.minsal.cl/portal/url/item/955578f79a0cef2ae04001011f01678a.pdf
Parkinson's Disease Foundation. La Ciencia y la Práctica de “Hablar en VOZ ALTA”. 2007.
Parkinson's Disease Foundation. No Solo un Trastorno del Movimiento: Cambios Cognitivos en la
Enfermedad de Parkinson. 2008