7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
1/64
1
Deteksi Dini danPenanganan Komplikasi Akut
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
2/64
Komplikasi Akut DM:
1.Hipoglikemia
2.Krisis Hiperglikemik
- KAD (Keto Asidosis Diabetik)- HHS (Hyperosmolar
hyperglycemic state)
DIABETES CARE, VOLUE !", #UBER $, %UL& "''(
Komplikasi Akut D
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
3/64
)* +ipoglikemia
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
4/64
Tuuan Pem-elaa.an
Mengetaui pen!ebab2 ipoglikemia
Mengetaui tanda dan ge"ala ipoglikemia
Mengetaui risiko2 !g terkait dengan ipoglikemia
Dapat membuat strategi pen#egaan ipoglikemia
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
5/64
+ipoglikemia
Membatasi kita dalam mengelola iperglikemia
baik pada pd ra$at "alan % ra$at inap.
kontributor utama dalam al bia!a untuk
diabetes baik langsung maupun tidak langsung
Dapat memperberat morbiditas bakanmortalitas.
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
6/64
De/inisi +ipoglikemia
De/inisi
Penurunan konsentrasi glukosa serum denganatau tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
7/64
De/inisi +ipoglikemia
Whipples triad:
& 'erdapat ge"ala2 ipoglikemia
& Kadar lukosa dara !ang renda
& e"ala berkurang dengan pengobatan.
amun Demikian*
& Sebagian pasien dg diabetes kadang menun"ukkan ge"alaglukosa dara !g renda namun ketika diperiksa kadar gula
daran!a normal.& 'idak semua pasien diabetes mengalami ge"ala ipoglikemia
meskipun pada pemeriksaan kadar glukosa daran!a renda
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
8/64
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
9/64
Klasi/ikasi +ipoglikemia
Klasi/ikasi+ipoglikemi
4eala 4lukosa Da.a5Plasma
Kete.angan
1. Simptomatik 3 4 56 mg%d,
2. Asimptomatik - 4 56 mg%d,
7. /erat 3 4 56 mg%d, /utu bantuan org lainutk konsumsi karboidratglukagon atau kegiatanresusitasi lainn!a
8. +elati 3 9 56 mg%d, Membaik dengankonsumsi karboidrat
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
10/64
0
10
20
30
40
50
0 2 4 6 8 10
Proportion
ofpatients(%
)
Years from randomisation
any episode major episodes
0
2
4
6
8
0 2 4 6 8 10
+ipoglikemia pada UKPDS
;nsulin gl!buride #lorpropramide 6 metormin #on
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
11/64
S3stemati2 Re7ie18 Pe.-andingan E/ekti/itas
dan Keamanan O-at o.al DT"
Kumpulan asil penelitian randomized ipoglikemia berdasarkan perbandingan obat
/olen S et al.Ann ntern !ed" 2665=185:7>?-7
S@ sulonilurea gl!b gl!buride t0d tia0olidinediones repag repaglinide
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
12/64
Pen3e-a- +ipoglikemia -e.at
Kendali glikemik terlalu ketat
Hipoglikemia berulang
Hilangn!a respon glukagonteradap ipoglikemia dalam Btaun Diagnosis DM'1
Attenuation o# $P% &$% gro'thhormone% cortisol responses
europati otonom
'idak men!adari ipoglikemia
$nd (tage )enal *isease+$()*,
en!akit % gangguan ungsi ati
Malnutrisi
Konsumsi alkool tanpa
makanan !ang tepat
C; epineprine
C norepineprine
CS+D Cnd Stage +enal Disease
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
13/64
+omeostatis 4lukosa Da.a5
enelitian pada sub!ek tanpa diabetes !ang dibuat ipoglikemiamenun"ukkan
ula Dara turun sampai dengan >6 mg%dl sekresi insulin
endogen menurun
ula Dara turun sampai dengan ?B-56 mg%dl sekresi epinerindan glukagon meningkat
ula Dara turun sampai dengan ?6-?B mg%dl sekresi gro$tormone meningkat
ula Dara turun sampai dengan 4 ?6 mg%dl sekresi kortisol
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
14/64
(' 9
:' 9
$' 9
;' 9
U.utan Respon tu-u5 dalam
menu.unkan konsent.asi 4lukosa Da.a5
Counte.?.egulation
Autonomi2 s3mptoms
#eu.ogl32openi2 s3mptoms
Coma
Pe.manent damage
Deat5
eri# C et al" $ndocr )e 11=12:7B?-51.
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
15/64
MMemerlukan konsumsi makanan tinggi gulaemerlukan konsumsi makanan tinggi gula
((karboidratkarboidratsimple)simple)
Meskipun gula murni merupakan pilian utamanamun bentuk karboidrat apa sa"a !ang berisi
glukosa akan menaikkan gula dara.
Makanan !ang mengandung lemak dapatmemperlambat respon kenaikkan gula dara
Rekomendasi Pengo-atan
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
16/64
lukosa 1B&26 g (2-7 sendok makan) !ang dilarutkan
dalam air
& ika pada monitoring gula dara mandiri setela 1B
menit setela pengobatan ipoglikemia masi adapengobatan dilan"utkan.
& ika pada monitoring ula dara mandiri kadar gula
suda normal pasien diminta utk makan makanan
berat atau sna#k untuk men#ega berulangn!aipoglikemia.
Rekomendasi Pengo-atan
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
17/64
Pola Penanganan 8 +ipoglikemia
aki-at insulin
Pola +ipoglikemia Penanganan
Unexplainedt porsi makan !g berkurangaktiitas !g berlebian atau kelebianinsulin
'urunkan dosis insulin 16-26E padapemberian berikutn!a
Pattern at given time of day 'urunkan dosis insulin sampai !gterrenda
Explainedt. Asupan makanan !g sesaatbekurang atau aktiitas !g berlebiantp tdk berulang
angan lakukan pen!esuaian insulinpada satu saat. k ipoglikemiaberulang kurangi dosis insulinserenda mungkin
Anticipatory
orsi makanan !g senga"a dikurangidan aktiitas !g diren#anakan
'urunkan dosis insulin
'urunkan dosis insulin sampai !gterrenda
Magee M et al" Managing Diabetes '!pe 1.
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
18/64
ika ada neurogl!#openia terapi parenteral diperlukan
& Dekstrose 86E seban!ak 2B ## diikuti dengan inus DBE atau
D16E
& ,akukan monitoring gula dara setiap 1-2 "am kalau ter"adi
ipoglikemia berulang pemberian Dekstrose 86E dapat diulang
& ,akukan e
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
19/64
Pen2ega5an +ipoglikemia
Stop obat-obatan kemudian kurangi dosisn!a
Fbati pen!akit dasar
Gaspada teradap ipoglikemia pada pengguna
insulin dan insulin secretagogue
asien dengan 1 episode ipoglikemia beratakan lebi bermanaat "ika target glikemikn!a di
longgarkan
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
20/64
Pen2ega5an +ipoglikemia
Cdukasi :
& e"ala
& engobatan
& Gaktu pun#ak ker"a insulin dan obat oral
lainn!a
& Monitoring gula dara di ruma
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
21/64
Pen2ega5an +ipoglikemia
Sesuaikan regimen obat dengan asupan makanan
dan latian isik:
& asien ;nsulin: 'urunkan insulin prandial 1-2 unit
sebalum makan !ang diikuti latian
& asien dengan insulin pump: turunkan basal rate
2B-B6E selama latian
& asien dg sulonilurea : turunkan dosis latian di
pagi ari dan minum obatn!a setela latian atau
makan kudapan (sna#k) sebelum latian
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
22/64
Simpulan
Hipoglikemia ringan sering di"umpai pada pasiendiabetes
Hipoglikemia berat dapat di#ega
& Sesuaikan dosis dengan kadar gula dara asupanmakanan dan latian
& Cdukasi pasien mengenai ge"ala
& Cdukasi pasien untuk selalu memba$a makanan bergula
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
23/64
Conto5 Kasus
'n M ?8 taun dikatakan DM'2 saat medikal ek @p seminggu
sebelumn!a. Setela bertan!a kepada temann!a !ang "uga
menderita diabetes ;a mulai minum gliben#lamid 7I B mg.
Setela searian beker"a ia tidak makan malam. Keesokan
arin!a dipagi ari keluargan!a menemukan 'n.M dalam
keadaan tidak sadar dan berkeringat sangat ban!ak.
Keluargan!a segera menge#ek kadar gula dara dan tern!ata
8> mg%d,. Keluargan!a segera memba$an!a ke +S terdekat.
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
24/64
Conto5 kasus, Pe.tan3aan
/agaimana status pasien iniJ
Apa kemungkinan pen!ebab ipoglikemia pada
pasien iniJ
/agaimana penatalaksanaan ipoglikemia di +SJ
Apa !ang akan anda an"urkan % a"arkan kepada
pasien dan keluargan!aJ
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
25/64
Pengelolaan+ipe.glikemia
pada DT"
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
26/64
Tuuan pem-elaa.an
Mendapatkan pengetauan best practices
dalam mengelola iperglikemia pada
DM'2
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
27/64
ADA/EASD Position Statement
The American *iabetes Association and the $uropean
Association #or the (tudy o# *iabetes position statement on
the management o# hyperglycemia in T.*! #ocuses on:
& A patient-centered approach
& Antihyperglycemic therapy
& mplementation strategies
& /ther considerations
& 0uture directions1research needs
Diabetes are Diabetologia une 2612
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
28/64
PERKE#I Position Statement
C+KC; okus teradap pen#egaan diabetes dan strategin!a:
& Deteksi Dini & Dg pertimbangan ''F metode !g paling sensiti
& erubaan a!a Hidup termasuk terapi nutrisi medis aktiitas isik danpenurunan berat badan
& armakoterapi "ika diperlukan
& emantauan lukosa Dara berkala dan monitoring aktor risiko(Hipertensi dislipidemia keseatan isik dan kendali berat badan)
''F 'es 'oleransi lukosa Fral
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
29/64
4uideline da.i ADA untuk 4lukosa Da.a5,
Tekanan Da.a5, dan Lipid
A)C @$*' indi7idual
4D P.ep.andial 56-176 mg%d, (7.-5.2 mmol%l)
4D Postp.andial 41>6 mg%d,
Tekanan Da.a54 176%>6 mmHg
Lipid
LDL8 4166 mg%d, (2.B mmol%l)
456 mg%d, (1.>1 mmol%l) ($ito
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
30/64
4uideline PERKE#I untuk 4ula Da.a5,
Tekanan Da.a5, dan Lipid
Risiko PKV ? Risiko PKV
IT kg>m" 1>.B & 427 1>.B & 427
4ula Da.a5
D (mg%d,) 4166 4166
D ost randial(mg%d,)
4186 4186
A)C 45.6 45.6
Tekanan Da.a5 4176%>6 4176%>6
Lipid
'otal Kolesterol (mg%d,) 4266 4266
'rigliserida (mg%d,) 41B6 41B6
HD, Kolesterol (mg%d,) 986%9B6 986%9B6
,D, Kolesterol (mg%d,) 4166 456
C+KC; uidelines 2611
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
31/64
P.insip Pengendalian 4lukosa Da.a5
Mulai engobatan begitu iperglikemia
terdiagnosis
'entukan target= lukosa Dara !gdiinginkan arus mendekati normoglikemia
Monitor pengendalian iperglikemia
Mulai modiikasi ga!a Hidup unakan metode step'ise % kombinasi
Cdukasi adala essential
Dungan KM. +ationale or Management o H!pergl!#emia
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
32/64
Te.api Anti?5ipe.glikemia
'arget
& A)C @$*' (mean 1B6 & 1?6 mg%d,N>.7 & >. mmol%,)
& P.e?p.andial 4176 mg%d, (5.2 mmol%,)
& Post?p.andial 41>6 mg%d, (16.6 mmol%,)
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
33/64
Te.api Anti?5ipe.glikemik
Te.api 5a.us -e.si/at indi7idual
& 'arget !g ketat (?.6 & ?.BE) &pada pasien lebi muda dan lebi seat
& 'arget !g agak longgar (5.B & >.6E3) & usia
tua ada komorbid ra$an ipoglikemia dll.
& Hindari ipoglikemia
T i A ti 5i lik ik
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
34/64
Te.api Anti?5ipe.glikemik
ilian 'erapi: Modiikasi a!a
idup
& Fptimalisasi berat badan
& Makanan !g seat
& Meningkatkan aktiitas isik
Diabetes are Diabetologia une 2612
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
35/64
Pe.tim-angan lain
@sia
/erat badan
enis kelamin % ras % perbedaan genetik
Diabetes are Diabetologia une 2612
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
36/64
Pe.tim-angan lain
@sia: @sia tua
& @sia arapan idupberkurang
& Kendala KL
& +isiko eek samping akibat
poliarmasi
& enderung mudaipoglikemia (+ )
Ta.get 3g le-i5 .ingan
A)C @$*< :*' ikata.get ideal tdk dptdi2apai dg muda5
Le-i5 /okus pada
keamanan o-at
+ lomerular iltration rate
Diabetes are Diabetologia une 2612
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
37/64
Pe.tim-angan lain
/erat /adan
& @mumn!a DM'2 gemuk % obesitas
& Modiikasi a!a Hidup !g ;ntensi
& Metormin
& ,-1 re#eptor agonis
& ertimbangkan ,ADA pada pasien kurus
,ADA ,atent Autoimmune Diabetes o Adults
Diabetes are Diabetologia une 2612
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
38/64
Pe.tim-angan lain
enis kelamin% +as % erbedaan genetik
& 'idak ban!ak diketaui
& MFDO P bentuk diabetes monogenik lainn!a
& Frang ,atin % Hispanik lebi resistensi insulin
& Asia 'imur: ,ebi disungsi sel /eta
& enis kelamin lebi #enderung kepada potensi eek samping
(#onto : keropos tulang pada $anita pada penggunaan 'QD)
MFDO Maturit! Fnset Diabetes o te Ooung
'QDs 'ia0olidinedionesDiabetes are Diabetologia une 2612
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
39/64
Pe.tim-angan lain
Komorbid
& en!akit Kardio
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
40/64
Pe.tim-angan lain
Komorbid
en!akit Kardio
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
41/64
Pe.tim-angan lain
Komorbid
& ardio
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
42/64
Pe.tim-angan lain
komorbid
& ardio
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
43/64
Pe.tim-angan lain
Komorbid
& ardio
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
44/64
Pe.tim-angan lain
Komorbid
& ardio
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
45/64
Pe.tim-angan lain
Komorbid& ardio
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
46/64
Pe.tim-angan lain
komorbid
& ardio
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
47/64
Simpulan
Diet latian dan edukasi adala dasardari program pengelolaan DM'2
Mulai pengobatan "ika iperglikemia sudaterdiagnosis
'entukan target glikemik se#ara indi
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
48/64
Simpulan
Sebagian pasien memerlukan terapi insulintunggal % dengan kombinasi dg obatlainn!a untuk men"aga glukosa dara.
Keputusan pengobatan berdasarkanpilian kebutuan dan nilai-nilai lainn!a.
Menurunkan risiko KL adala tu"uanutama pengobatan.
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
49/64
"* Ketoasidosis Dia-etik
KAD
8
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
50/64
Ketoasidosis Dia-etik KAD
'iga karakteristik KAD:
Hiperglikemia !ang tidak terkontrolAsidosis metabolikeningkatan badan keton
DIABETES CARE, VOLUE !", #UBER $, %UL& "''(
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
51/64
Patogenesis KAD
B1
Insulin De/i2ien23
In2.eased Lipol3sis
In2.eased Ketogenesis
Ketoa2idosis
DKA
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
52/64
Ketogenesis dan eta-olisme 4lukosa
B2
Ketogenesis 4lu2oneogenesis 4l32ogenol3sis 4l32ol3sis4l32ogenS3nt5esis
InsulinJ J J
4lu2agon J J
Co.tisol J J
4.o1t5+o.mone J J
Cate25olamines J J
rom Kreisberg +. Diabeti# ketoa#idosis. ;n: +ikin H orte D eds. *iabetes mellitus: theory and practice 8t ed. e$ Oork: Clse
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
53/64
erubaan metabolik kas pada KAD biasan!a ter"adi dalam$aktu singkat (umumn!a 28 "am)
+i$a!at poliuria polidipsia berat badan menurun munta
deidrasi lema badan dan perubaan status mental. emeriksaan isik: turgor kulit buruk pernapasan Kussmaul
takikardia dan ipotensi. Status mental ber
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
54/64
- Kriteria diagnosis KAD dan HHS terliat pd 'abel1.
- C
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
55/64
anaemen 5olistik KAD
BB
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
56/64
Penanganan Pe.tama KAD
Administer S as indi#ated to maintain emod!nami# status tenollo$ general guidelines:
& S or irst 8 ours
& onsider al S tereater
& ange to DB al S $en blood glu#ose 2B6 mg%d,
Ma! need to ad"ust t!pe and rate o luid administration in te elderl!and in patients $it #ongesti
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
57/64
! "yperosmolar "yperglycemic
Syndrome ++S
B5
" l " l i
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
58/64
Karakteristik:Hiperglikemia beratHiperosmolalitas
Deidrasi'idak adan!a ketoasidosis.
Keadaan metabolik ini merupakan asil dari
kombinasi deisiensi insulin absolut atau relati danpeningkatan counterregulatory hormones (glukagon
katekolamin kortisol dan gro'th hormone).
DIABETES CARE, VOLUE !", #UBER $, %UL& "''(
"yperosmolar "yperglycemicSyndrome ++S
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
59/64
atoisiologi ter"adin!a mirip KAD Deisiensi insulin tidak seberat KAD 'er"adi dalam beberapa ari sampai beberapa
minggu +i$a!at poliuria polidipsia berat badan menurun
munta deidrasi lema badan perubaan status
mental.
emeriksaan isik: turgor kulit buruk takikardia danipotensi.
DIABETES CARE, VOLUE !", #UBER $, %UL& "''(
++S8 4am-a.an Klinis
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
60/64
Status kesadaran penu sampai letargi atau koma 'anda neurologi okal (emianopia emiparesis)
dan ke"ang (okal atau men!eluru)
asien dapat ipertermia normotermia ataubakan ipotermia. Hipotermia berat menandakan
prognosis buruk Mual munta n!eri abdomen dius dpt sering
ter"adi 'erapin!a KAD
DIABETES CARE, VOLUE !", #UBER $, %UL& "''(
++S8 4am-a.an Klinis
P - d KAD d ++S
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
61/64
DIABETES CARE, VOLUE !", #UBER $, %UL& "''(
Pe.-edaan KAD dan ++S
K )
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
62/64
Kasus )
!. GS seorang "anda berusia 56 taun didiagnosis DM'2
sekitar ? bulan !g lalu pada saat ter"adi raktur #olles pada
lengan kirin!a
Sebelumn!a B taun !g lalu ;a perna serangan "antung dan
dira$at di ;@. Saat ini ;a mengkonsumsi aspirin sekali seari
dan isosorbid dinitrat 7IB mg.
;a tinggal dengan anak lelakin!a !g belum menika dan sangat
sibuk. ;a bela"ar pemeriksaan gula dara mandiri dari edukator
diabetes dan men"alani diet sesuai an"uran ali gi0i danprogram latian isik ringan selama ? bulan.
/ia!a keseatan tidak ditanggung asuransi
K ) l t
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
63/64
Kasus ) lanutan
#3* S kem-ali
ada pemeriksaan isik Kesadaran ompos mentis tidak adakeluan raktur suda sembu.
'ekanan Dara 186%6 nadi >>%menit
,aboratorium : D 186 mg%dl D2"am 2BB mg%dl A1 >E,D, Kolesterol 1?6 mg%dl ' 216 mg%dl HD, 86 mg%dl
,ab ungsi Hati dan in"al normal
C menun"ukkan ri$a!at inark miokard
K ) P t
7/21/2019 PDCI Core Kit 11 Komplikasi Akut
64/64
Kasus ) Pe.tan3aan
Sebutkan Masala !g ada pd pasien iniJ
/agaimana stratiikasi risikokardio