Yth, KANTOR
BPJS KESEHATAN
KOTA TANGERANG
Dengan Hormat, mohon dibuatkan BPJS calon bayi nyonya :
NAMA : Monika Aprelia
NO BPJS : 0001606063241
UMUR KEHAMILAN : 33 Minggu
LETAK JANIN : Kepala/Bokong
DJJ : 133/mnt
JK : Laki - Laki
JANIN : Kembar, hidup
Terima kasih atas kerjasamanya
NB : Hasil USG Terlampir
Tangerang, 25 Mei 2016
Neneng Komariah
NIP. 196701311992032006
PERSALINAN
1. Foto Copi Kartu Peserta BPJS*
2. Foto Copi KTP
3. Foto Copi KK
4. Akta Nikah
5. Surat Keterangan Kelahiran dengan Tanda tangan dan stempel*
6. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga (nama
jelas)*
7. Resume medis dengan tanda tangan tenaga medis yang menangani dan stempel FKTP*
8. Partograf dengan tanda tangan dan nama jelas tenaga medis penolong *
NB : * Wajib Ada
Apabila ada perbedaan nama signifikan harus menyantumkan surat keterangan orang yang
sama dari kelurahan.
Persalinan dengan penyulit dan manual plasenta harus menyertakan SOAP
PRA RUJUKAN
1. Foto Copi kartu peserta BPJS*
2. Foto Copi KTP
3. Foto Copi KK
4. Akta Nikah
5. Lembar rujukan dengan tanda tangan nama terang tenaga medis, dan stempel faskes
perujuk dan faskes rujukan*
6. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga (nama
jelas)*
7. Resume medis dengan tanda tangan tenaga medis yang menangani dan stempel FKTP*
8. Partograf dengan tanda tangan dan nama jelas tenaga medis penolong
NB : * Wajib Ada
Apabila ada perbedaan nama signifikan harus menyantumkan surat keterangan orang
yang sama dari kelurahan.