I PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Auto anamnesis dilakukan pada hari Kamis, 10 april 2014 pk. 14.30 WIB
Keluhan Utama
:Telinga kiri sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os datang ke Poli THT Rs.Mardi Rahayu dengan keluhan telinga kiri sakit sejak 1 bulan. Selain sakit, telinga kiri Os juga pernah mengeluarkan cairan yang bening dan kental satu bulan yang lalu, namun sudah tidak keluar lagi sekarang. Sekret tidak bercampur darah.
Os juga mengeluhkan berkurangnya pendengaran di telinga kiri semenjak 3 bulan yang lalu. Sejak 3 bulan yang lalu, Os menderita demam, batuk dan pilek yang berulang. Os tidak mengkonsumsi obat apapun.
Tidak ada keluhan pada telinga kanan Os. Os menyangkal kebiasaan mengorek-ngorek telinga, trauma , maupun kemasukan benda asing pada telinga.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat ISPA diakui
Riwayat Asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat Hipertensi diakui
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
:
Riwayat ISPA diakui
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Hiprtensi diakui
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat Sosial-ekonomi
:
Os adalah seorang penjual makanan keliling.
Kesan ekonomi : kurang.
II PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum
: Baik, Tampak Sakit Ringan.
Kesadaran
: Compos Mentis.
BB
:
Tanda-tanda Vital
TD:
N:
RR:
S:
Kepala dan Leher
Kepala
: Normocephali.
Wajah
: Simetris.
Leher Anterior
: KGB tidak membesar.
Leher Posterior
: KGB tidak membesar.
Status LokalisDextraSinistra
AuriculaBentuk (N), Nyeri tekan
(-)Bentuk (N), Nyeri tekan
(-)
PreauricullaTragus Pain (-), Fistula (-), Abses (-) Tragus Pain (-), Fistula (-), Abses (-)
RetroauricullaNyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)
MastoidNyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)Nyeri tekan (-), Edema (-), Hiperemis (-)
CAECorpus Alienum (-), Hiperemis (-), Edema (-), Discharge (-), Serumen (+)Corpus Alienum (-), Hiperemis (-), Edema (-), Discharge (-), Serumen (+)
MT
Refleks Cahaya
Perforasi
Warna
Bentuk (+)
( - )
Putih keabuan
Cekung ( - )
(+) Sentral, Tepi tidak rata, tipis
( - )
( - )
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
DextraSinistra
Bentuk (N)(N)
Sekret(+)(+)
Mukosa Cavum NasiMerah muda, Edema (-)Merah muda, Edema (-)
Konka MediaMerah muda, Edema (-)Merah muda, Edema (-)
Konka inferiorMerah muda, Edema (-), Hipertrofi (-)Merah muda, Edema (-), Hipertrofi (-)
Meatus MediaMerah muda, Sekret (-), Sempit (-)Merah muda, Sekret (-), Sempit (-)
Meatus inferiorMerah muda, Sekret seromukous (+), Sempit (-)Merah muda, Sekret seromukous (+), sempit (-)
Septum Deviasi(-)(-)
Massa(-)(-)
Pemeriksaan Rutin Hidung
Pemeriksaan Rutin umum Tenggorok
Orofaring
Mukosa Buccal
: Merah muda Ginggiva
: Merah muda Gigi Geligi
: Dbn Lidah 2/3 anterior
: Dbn, merah muda Pallatum Molle
: Merah muda Pallatum Durum
: Merah muda Arkus Faring
: Simetris Dinding Posterior Faring
: Merah muda, granuasi ( - ) Tonsil
DextraSinistra
UkuranT1T1
KriptaMelebar (+)Melebar (+)
PermukaanTidak rataTidak rata
WarnaMerah mudaMerah muda
Detritus(-)(-)
PeritonsilAbses (-)Abses (-)
Fixative(+)(+)
Pemeriksaan Penunjang
X-Foto Mastoid
Kultur Sensitivitas (bila perlu)
Laboratorium darah rutin (Hb,Ht,Leukosit,Trombosit)