Laporan Kasus 1
Disusun Oleh :
Megala a/p Bala Krishnan
11.2014.204
Pembimbing :
Dr. Junior P.I Sp.BS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu Kudus
Periode 25 Januari 2016-2 April 2016
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. E Pendidikan : SMP
Umur : 25 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta No. RM : 009951
Alamat : Undaan Lor, Kudus
II. ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 10 Januari 2015 setelah 1 minggu
masuk ke RS
Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran
Keluhan Tambahan:
Batuk
Riwayat perjalanan penyakit:
OS dibawa ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan penurunan kesadaran dan benjolan
di belakang kepala setelah ditabrak sepeda motor satu minggu yang lalu. Menurut keluarga OS,
OS muntah satu kali setelah kejadian dan hilang kesadaran. Keluarga pasien menyangkal pasien
sesak napas. Pasien terdiagnosa cedera kepala berat dan pendarahan subdural.
Pasien dilakukan operasi craniotomy pada tanggal 5 Februari. Keluhan pasien sekarang
adalah nyeri pasca operasi dan sering batuk.
Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Umum :
- Hipertensi : Tidak Ada
- Kencing Manis : Tidak Ada
- Asma : Ada
- Gastritis : Tidak Ada
- Alergi Obat : Tidak Ada
Riwayat Keluarga
Tidak ada.
Riwayat masa lampau
a. Penyakit terdahulu : Asma
b. Trauma terdahulu : Disangkal
c. Operasi : Disangkal
d. Sistem saraf : Disangkal
e. Sistem kardiovaskular : Disangkal
f. Sistem gastrointestinalis : Disangkal
g. Sistem urinarius : Disangkal
h. Sistem genitalis : Disangkal
i. Sistem musculoskeletal : Disangkal
III. STATUS PRESENS
1. Status Umum
Keadaan umum: Tampak Sakit Ringan
Keadaan gizi: Cukup
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit, reguler
Suhu: 36.8° C
Pernapasan: 21 x/menit
Kulit: Turgor baik. Warna sawo matang. Terliat luka lecet di tangan dan kaki
Kepala: Normosefalus, asimetris, balut(+)
Muka: Simetris
Mata: pendarahan subkonjungtiva (+/-) konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-),pupil isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),
papil edema (-)
Kelenjar limfe: Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
Hidung: normocepta, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret
Leher: KGB tidak teraba membesar
Dada:
o Jantung: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis teraba pada sela iga V 1 jari medial linea
midklavikular kiri
Auskultasi: bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan
gallop
o Paru: Inspeksi: simetris saat statis maupun dinamis
Palpasi: fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen: Inspeksi: tidak membuncit, caput medusa (-)
Auskultasi: bising usus normal
Palpasi : dinding abdomen lemas, hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan, tidak teraba ballotement.
Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)
Ekstremitas: edema -/-, akral hangat, Babinsky (+)
2. Status Neurologikus
a. Kepala
i. Bentuk : Normocephali
ii. Nyeri tekan : -
iii. Simetris : -
b. Leher
i. Sikap : Simetris
ii. Pergerakan : Bebas
c. Anggota gerak
1. Anggota gerak atas
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil tidak dilakukan tidak dilakukan
Nyeri + +
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi tidak dilakukan tidak dilakukan
c. Refleks kanan kiri
Biceps + +
Triceps + +
2. Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi tidak dilakukan tidak dilakukan
c. Refleks kanan kiri
Patella + +
Achilles + +
Babinski + +
IV. STATUS LOKALIS
Inspeksi: Terlihat verban di bagian frontal, temporal dan occipital kepala dextra . Bentuk
kepala asimetris.
Palpasi: Teraba lunak di occipitotemporal kepala
Perkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi: Tidak dilakukan
V. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
CT Scan dengan non kontras
Kesan:
Gambaran pendarahan subdural di regio frontotemporocipitalis kanan disertai
perdarahan subarachnoid dan peningkatan tekanan intrakranial
Gambaran kesuraman di sinus spenoid & sinnus maksilaris suspek hematosinus
Tak tampak gambarann fraktur ossa kranium
VI. LABORATORIUM
Tanggal 08 Februari 2016
Hemoglobin : 10,0 g/dL
Lekosit : 15000 / mm3
Trombosit : 204 000/ mm3
Hematokrit : 28,80 %
VII. RESUME
Wanita, 25 tahun, dibawa ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan penurunan kesadaran, dan
muntah 1 kali. Dari pemeriksaan fisik didapatkan verban di bahagian frontal, temporal dan
occipital dextra. Pada pmeriksaan CT scan non kontras gambaran pendarahan subdural di regio
frontotemporocipitalis kanan disertai perdarahan subarachnoid dan peningkatan tekanan
intrakranial. Pada saat anamnesis, pasien mengeluh nyeri post op craniotomi dan batuk
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Pendarahan Subdural dan arakhnoid
Dasar Diagnosis:
Penuruna kesadaran
Sakit kepala hebat dan semakin memberat
Pada CT scan non kontras gambaran pendarahan subdural di regio
frontotemporocipitalis kanan disertai perdarahan subarachnoid dan peningkatan
tekanan intrakrania
IX. DIAGNOSIS BANDING
Pendarahan Intraserebral
X. PEMERIKSAAN ANJURAN
Lumbal puncture
CT Scan ulang
Pemeriksaan status mental
XI. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Ringer Asering 20tpm
Manitol 4x100cc
Non Medikamentosa
Craniotomy
XII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam