Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
1
Gangguan Perdarahan (Patofisiologi dan Uji Laboratorium)
Penyegaran ringan
Penyusun:Hermawanto HH.
PPDS Patologi Klinik
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
2
Hemostasis
• Mekanisme melindungi tubuh dari perdarahan:
@ aktivitas vaskuler@ fungsi trombosit@ pembekuan
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
3
Aktivitas vaskuler
o Vasokonstriksi pembuluh darah lukao Tergantung ukuran pembuluh darah:
* kapiler: perdarahan berbenti* > besar: perlu “sumbat”
sumbat: trombosit, fibrin
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
4
Trombosit / platelet
Mempunyai 2 fungsi:• melindungi kerusakan endotel akibat
trauma kecil harian• mengawali penyembuhan luka dinding
pembuluh darah• kepingan sitoplasma megakaryosit• umur + 10 hari• jika ada rangsangan, produksi meningkat
7-8X, ukuran besar, fungsi lebih baik
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
5
Struktur trombosit
Mengandung:• Granula ;
trombospondin, fibrinogen, fibrinoctin, PF3, VWF, GH platelet, thromboglobulin , F. V, F. VIII
• Badan padat ;adp, atp, serotonin
• dll
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
6
Proses koagulasi = proses protrombotik Hemostasis primer
(sistim trombosit & pembuluh darah) Hemostasis sekunder
(sistim koagulasi plasma)
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
7
Hemostasis primer(sistim trombosit & pembuluh darah)
• Sel endotel pembuluh darah rusak jaringan sub endotel (kolagen, elastin) terpapar trombosit melekat (Ca, fibrinogen, VWF)
• Trombosit melepas ADP, ATP, Ca, serotonin rangsangan meningkat agregasi trombosit
• Prostaglandin (metabolisme asam arakidonat) peran fisilogis trombotik
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
8
Kelainan perdarahan karena gangguan trombosit :
Dibagi berdasarkan :Gangguan fungsi trombosit :
kongenitaldidapat
Gangguan jumlah trombosit :produksi menurundestruksi meningkat
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
9
Gangguan fungsi trombosit kongenitalDefisiensi faktor plasma: penyakit Von
WillebrandKelainan membran: trombastenia,
sindroma Bernard-SoulierStorage pool disease
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
10
Gangguan faktor trombosit didapatKarena obat-obatan ; aspirin,
fenilbutazon, indometazinPerubahan sifat permukaan ; MM ,
disproteinemia, penyakit hati dengan hiperfibrinolisis, dextran
Reaktivitas fungsi trombosit abnormal ; uremia, mieloproliferatif, penyakit hati
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
11
Penurunan produksi trombosit
Hipoplasi sumsum tulang ; idiopatikGangguan sintesis trombositMegakariopoisis menurun ; defisiensi
vitamin B12 / folat, mieloproliferatif
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
12
Peningkatan destruksi trombosit
Alloantibodi ; anti HLA pasca transfusi, purpura pasca transfusi, trombositopenia neonati (anti P1A1)Autoantibodi ; ITP, limfoma, lupus, anemia hemolitik o.k. obat, sindroma hemolitik uremikHipersplenisme ; hipertensi portal, penyakit Gaucher, limfoma, mieloproliferatif, inflamasi granulomatosaLain-lain ; perdarahan hebat dengan transfusi cepat dan banyak, hipotermia berat, luka bakar
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
13
Uji laboratorium gangguan trombosit (hemostasis primer)
BT : Ivy (N: 3 menit) Duke (N: 7 menit)
Hitung trombosit (manual / analyzer)Retraksi bekuan (> 40% retraksi dalam 1 jam)Agregasi trombosit (Hasil dibandingkan kurve transmisi cahaya pada plasma)Faktor Von Willebrand (dipaparkan ristosetin, trombosit menggumpal >60%-aktifitas normal)
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
14
Uji laboratorium respon platelet (baru)
XylumPFA – 100 (Dade Behring)
meniru respon platelet invivoArray & Medtronics (taraf uji coba)
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
15
Hemostasis sekunder
Tiga fase :1. Pembentukan tromboplastin tromboplastinogen tromboplastin2. Pembentukan trombin protrombin trombin3. Pembentukan fibrin Fibrinogen fibrin
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
16
Uji laboratorium sistim koagulasi plasma (hemostasis sekunder)
CT (Clotting Time) = masa bekuanPT (Protrombin Time) = PPTPTT (Partial Tromboplastin Time) = APTTTT (Trombin Time) = TCTFDP (Fibbrinogen Degradation Product)
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
17
CT (masa bekuan)
• Paling tua, tidak teliti, “tidak berguna”• 1 ml DL, 37C
• Nilai normal : bekuan komplit 4-8 menit• aCT (masa bekuan teraktivasi)
ditambah celite, masa bekuan lebih pendeklebih teliti, korelasi baik terapi heparin
• Nilai normal : bekuan komplit 100 detik• Terapi heparin : 300 – 600 detik
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
18
PPT (masa protrombin)
Paling sering dilakukanMerangsang bekuan melalui jalur ekstrinsikNormal: 11-13 detikReagen : tromboplastin jaringan (otak), kalsium (Ca), o.k. tidak standar saat ini WHO menyarankan INRSederhana, murah, efektif untuk diagnostik ; DIC, penyakit hati, defisiensi vitamin K. defisiensi F.X, VIII, V, fibrinogen (kasus jarang sekali)
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
19
PTT/APTT (masa tromboplastin parsial)
Fosfolipid ( tromboplastin tapi lemah)Merangsang jalur intrinsikAktivasi dengan bahan :
* partikel (kaolin, celite)* bahan kimia (tellagic acid)
PTT (Normal: 60 – 85 detik)APTT (Normal: 35 – 45 detik)
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
20
TT (masa pembekuan trombin)
Menilai fase akhir proses pembekuanTidak mampu deteksi jalur intrinsik dabn ekstrinsikReagen : trombin plasma sapiNormal : 10 – 15 detikMasalah: adanya defisiensi atau inhibitor pada faktor pembekuan : TT, PT, APTT memanjang.Penyelesaian: menambahkan plasma normal pada plasma penderita, hasil dibandingkan dengan sebelumnya.
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
21
FDP
Plasmin Fibrin FibrinogenSampel serum : o.k. FDP tetap ada dalam serumPemeriksaan secara imunologiReagen / antibodi : antifibrinogenbukan anti FDP karena fragmen FDP banyak, tidak mungkin membuat banyak antibodi untuk berbagai fragmen FDP
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
22
Kelainan perdarahan karena gangguan faktor koagulasi
Kongenital : Von Willebrand disease (6 subtipe), defisiensi F. VIII, defisiensi F. IX, defisiensi F. XIDidapat : penyakit hati, defisiensi vitamin K, inhibitor F. koagulasi, DIC, efek obat
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
23
VWD
Kongenital autosom dominanGejala bervariasi, bahkan pada satu individu beda waktuPria / wanitaPseudohemofili, hemofili vaskulerSulit ditemukan, sering terjadi
(1% populasi)
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
24
VWD lanjutan …
Uji hemostasis rutin sering tidak terdeteksiVWD klasik : APTT memanjang, Uji perdarahan (BT) memanjangUji hemostasis lanjut : aktivitas trombosit dipaparkan ristosetin tidak menggumpal, disalurkan pipa dengan butiran kaca tidak melekat
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
25
Hemofili (VIII, IX)
Derajat ringan - beratHampir selalu priaDiturunkan melalui kromosom XCenderung mengalami perdarahan berlebihanPemeriksaan kadar / aktifitas Faktor pembekuan, ada tidaknya inhibitor
Penyegaran Ringan / IPD / HHH / 2002
26
Hemofili lanjutan …
Tes Penyaring APTT memanjang, PPT normal, CT normalDiagnosis : penentuan defisiensi faktor pembekuan, pemeriksaan imunoelektroforesis Laurell