8/20/2019 Pernyataan Peserta - Copy
1/1
PERNYATAAN PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : (L / P
Alamat ! N"#Tlp :
$engan sadar ter%ait peman&aatan 'aminan pelaanan %esehatan )PJS
Kesehatan #$engan ini menata%an:
* Kesediaan atas data medis (re%am medis saa +nt+% diperg+na%an "leh
d"%ter/P+s%esmas/ Rmah Sa%it/ )PJS Kesehatan ses+ai %epentinganna
)"'"neg"r",######################################
Yang -emb+at
Pernataan
(##########################################