8/20/2019 Pernyataan Peserta - Copy

1/1

 PERNYATAAN PESERTA

 Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

 Tempat,Tanggal Lahir :

 Jenis Kelamin : (L / P

Alamat ! N"#Tlp :

$engan sadar ter%ait peman&aatan 'aminan pelaanan %esehatan )PJS

Kesehatan #$engan ini menata%an:

* Kesediaan atas data medis (re%am medis saa +nt+% diperg+na%an "leh

d"%ter/P+s%esmas/ Rmah Sa%it/ )PJS Kesehatan ses+ai %epentinganna

)"'"neg"r",######################################

 Yang -emb+at

Pernataan

(##########################################