Kode Pos 60235
Surabaya, 30 Oktober 2014
Kepada Yth :
.......................... cth : CV. ... / PT. ......
di -
(Kota/Kab. Perusahaan)
SURAT PESANANNomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran)
Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
1 Barang / Jasa - -
2 Barang / Jasa - -
3 Barang / Jasa - -
4 Barang / Jasa - -
Jumlah -
Pembulatan -
PPn 10 % -
Total -
Terbilang : Nol Rupiah
Pejabat Pembuat Komitmen
.................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
Dinas Pekerjaan Umum .......................................
.....................................
.....................................
NIP. .....................................
Untuk Kantor Dinas Pekerjaan Umum
.......................................
Tahun Anggaran : (tahun anggaran)
Prog/Keg : (..... (diisi no kode
program)/..... (diisi no kode keg))
Kode Rekening : .................... cth.
5.2.3.02.005Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 15 (Lima belas) hari kalender
terhitung dari tanggal 30 Oktober 2014
s.d. tanggal 13 Nopember 2014
0 ..............
0 ..............
0 ..............
0 ..............
No Banyaknya Jenis Barang Harga (Rp)
Ket
(Alamat Perusahaan)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANJl. Gayung Kebonsari No 169 Telp. (031) 8292419, 8292234, 8291711, 8295822
Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuairjatim.com
SURABAYA
Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum .......................................
Dinas Pekerjaan Umum .......................................
Dari : Pejabat Pengadaan Dinas Pekerjaan Umum .......................................
Dinas Pekerjaan Umum .......................................
Tanggal : 29 Oktober 2014
Nomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Langsung
Nama Perusahaan : .......................... cth : CV. ... / PT. ......
Alamat Perusahaan : (Alamat Perusahaan)
(Kota/Kab. Perusahaan)
N.P.W.P : .....................................
: -Rp
Nol Rupiah
Pejabat Pengadaan .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
Dinas Pekerjaan Umum Pengairan
Provinsi Jawa Timur
.....................................
.....................................
NIP. .....................................
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SEKRETARIAT
NOTA DINAS
Sesuai dengan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Nomor :
602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran) tanggal Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun
Dua Ribu Empat Belas untuk pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik (.....
(diisi no kode program)/..... (diisi no kode keg)) dengan kode rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005,
maka bersama ini kami sampaikan administrasi proses Pengadaan Langsung yang telah dilaksanakan
terhadap :
Dengan harga penawaran
setelah negosiasi
Kode Pos 60235
NOMOR : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)
TANGGAL : 29 Oktober 2014
I.
Nama Perusahaan : .......................... cth : CV. ... / PT. ......
Alamat : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)
II.
1.
ADMINISTRASI BIAYA
ADA ADA
2. Harga Penawaran : -Rp
Harga Penawaran
setelah Koreksi Aritmatik : -Rp
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur - unsur evaluasi sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran
Unsur - unsur selengkapnya sebagai berikut :
1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi :
a. Surat Penawaran
NO
1
2
Hasil evaluasi terlampir
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANJl. Gayung Kebonsari No 169 Telp. (031) 8292419, 8292234, 8291711, 8295822
Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuair.jatimprov.go.id
SURABAYA
- Bertanggal
UNSUR YANG DIEVALUASI
- Ditandatanganoleh yang berhak Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat
Surat Penawaran
KETERANGAN
Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat
PEKERJAAN :
TEKNIS
PENAWARAN
Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga) maka dilakukan pembukaan
penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :
KETERANGAN
Setelah dilakukan penilian kualifikasi / kompetensi badan usaha maka penyedia tersebut dianggap mampu untuk
melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut
Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
telah diundang calon penyedia yaitu :
Pada hari ini Rabu tanggal Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas, dimulai
jam : 09.00 WIB sampai dengan selesai, dengan mengambil tempat di Kantor Pengairan Provinsi Jawa Timur telah
disusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan tersebut di atas :
ADA LENGKAP
Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat
Syarat - syarat substansial yang diminta
berdasarkan Dokumen Pemilihan dipenuhi /
dilengkapi
Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat- Jangka waktu berlakunya surat penawaran
(Nol Rupiah)
(Nol Rupiah)
2. EVALUASI TEKNIS
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut di atas dilakukan evaluasi teknis,
unsur evaluasi teknis meliputi :
NO
1
2
3
3. EVALUASI BIAYA
Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran Harga, yang meliputi :
NO
1
2
3
4
IV.
- Harga Penawaran : -Rp
- Harga Penawaran
setelah Negosisasi : -Rp
V.
Pejabat Pengadaan .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
Dinas Pekerjaan Umum Pengairan
Provinsi Jawa Timur
.....................................
.....................................
NIP. .....................................
(Nol Rupiah)
(Nol Rupiah)
UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN
kewajaran penugasan tenaga ahli
kewajaran penugasan tenaga pendukung
EVALUASI KETERANGAN
Kewajaran biaya pada rincian biaya langsung
personil (remuneration)
kewajaran biaya pada rincian biaya langsung
non-personil
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan ini dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga. Dari
Hasil Negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut :
Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan kepada Pejabat pembuat Komitmen
untuk proses pengadaan langsung selanjutnya.
Kualifikasi tenaga ahli
Penilaian pendekatan dan metodologi
Penilaian pengalaman perusahaan
Alamat :(Alamat Perusahaan)
(Kota/Kab. Perusahaan)
dengan hasil sebagai berikut :
HARGA
SATUAN
(Rp.)
JUMLAH
HARGA
(Rp.)
HARGA
SATUAN
(Rp.)
JUMLAH
HARGA
(Rp.)
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
1 Barang / Jasa 0 .............. - - - -
2 Barang / Jasa 0 .............. - - - -
3 Barang / Jasa 0 .............. - - - -
4 Barang / Jasa 0 .............. - - - -
- -
- -
- -
- -
Nama perusahaan : .......................... cth : CV. ... / PT. ......
Nama Penanggung Jawab : .....................................
Alamat Perusahaan : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)
Nomor Pokok Wajib Pajak : .....................................
Pekerjaan :
Dengan harga : -Rp (Nol Rupiah)
Pejabat Pengadaan .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
.......................... cth : CV. ... / PT. ...... Dinas Pekerjaan Umum Pengairan
Provinsi Jawa Timur
..................................... .....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang .....................................
NIP. .....................................
Kode Pos 60235
.......................... cth : CV. ... / PT. ......
PENAWARAN HASIL NEGOISASI
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI BIAYANomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)
Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :
Pada hari ini Selasa tanggal Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan
Umum Pengairan Provinsi Jawa Timur selaku Pengguna Anggaran tanggal (Tanggal SK) Nomor :
....................................., yang melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan (Nama Pekerjaan)3
cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik, dibiayai dari dana APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran (tahun anggaran)
pada DPA SKPD Dinas PU ........................................ (tahun anggaran) Kode Rekening .................... cth. 5.2.3.02.005
dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. ,- (Nol Rupiah).
NO JUMLAH SATNAMA PEKERJAAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANJl. Gayung Kebonsari No 169 Telp. (031) 8292419, 8292234, 8291711, 8295822
Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuair.jatimprov.go.id
SURABAYA
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan
langsung
Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat dipertanggungjawabkan dan
menguntungkan Pemerintah Provinsi Jawa Timur
JUMLAH
PPN 10%
JUMLAH TOTAL
DIBULATKAN
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
Kode Pos 60235
I. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut :
1. ………………… LENGKAP
(Kolom disesuaikan dengan persyaratan yang diminta)
Pejabat Pengadaan .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
Dinas Pekerjaan Umum Pengairan
Provinsi Jawa Timur
.....................................
.....................................
NIP. .....................................
SURAT
PENAWARAN
DOKUMEN
TEKNIS
.......................... cth : CV. ... / PT. ...... ADA ADA
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan
langsung
Nomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)
KETERANGAN
PERSYARATAN
LAIN YANG
DIMINTA
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Pada hari ini Selasa tanggal Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas
kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala
Dinas Pekerjaan Umum Pengairan Provinsi Jawa Timur selaku Pengguna Anggaran tanggal (Tanggal SK) Nomor :
....................................., yang melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan (Nama
Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik, dibiayai dari dana APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran
(tahun anggaran) pada DPA SKPD Dinas PU ........................................ (tahun anggaran) Kode Rekening
.................... cth. 5.2.3.02.005 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. ,- (Nol Rupiah).
NO NAMA PERUSAHAAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANJl. Gayung Kebonsari No 169 Telp. (031) 8292419, 8292234, 8291711, 8295822
Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuair.jatimprov.go.id
SURABAYA
Kode Pos 60235
Surabaya, 24 Oktober 2014
Kepada Yth :
Nomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran) Sdr. Direktur .......................... cth : CV. ... / PT. ......
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : di_
(Kota/Kab. Perusahaan)
1. :
Nama Paket Pekerjaan :
Lingkup Pekerjaan : (Nama Program)
Nilai HPS :
Sumber Dana : APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran (tahun anggaran)
2.
: Kantor Dinas Pekerjaan Umum .......................................
(Alamat Dinas), (Kota)
: .............................
: .............................
No Waktu
a. Jam Kerja
b. Jam Kerja
c.
Pejabat Pengadaan
.................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
Dinas Pekerjaan Umum .......................................
.....................................
.....................................
NIP. .....................................
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Kami sesuai
alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Tempat dan Alamat
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan biaya, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
Demikian untuk menjadi perhatian atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.
Undangan Permintaan Harga
Penawaran
Hari/TanggalKegiatan
Pemasukan Dokumen
Penawaran
Jumat/24 Oktober 2014
s.d. Senin/27 Oktober
Pembukaan Dokumen
Penawaran, Evaluasi,
Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Harga
Selasa/28 Oktober 2014
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket pekerjaan
Jasa Pengawasan sebagai berikut:
Paket Pekerjaan
-Rp
Pelaksanaan Pengadaan :
Telepon / Fax
Website
Penandatanganan SPK Kamis/30 Oktober 2014
(Alamat Perusahaan)
(Nol Rupiah)
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANJl. Gayung Kebonsari No 169 Telp. (031) 8292419, 8292234, 8291711, 8295822
Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuair.jatimprov.go.id
SURABAYA
A. Lingkup Pekerjaan 1. Pejabat Pengadaan :
2. Alamat Pejabat Pengadaan :
(Alamat Dinas), (Kota)
3. Website :
.............................
4. Nama paket pekerjaan :
5. Uraian singkat pekerjaan :
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 15 hari kalender.
B. Sumber Dana
C. Cara Pembayaran
D. 1.
2.
E. Syarat Penyedia Memiliki izin usaha bidang : SIUP / Kecil / ..........................
Pembayaran dilakukan dengan cara ditransfer melalui Bank Jatim Nomor Rekening :
......................................
LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
Masa berlaku penawaran selama 30 hari kalender sejak batas akhir waktu
pemasukan penawaran.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 15 hari kalender sejak 30 Oktober 2014
.....................................
(Pejabat Pengadaan .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan Dinas
Pekerjaan Umum .......................................)
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran (tahun anggaran)
Masa Berlakunya
Penawaran dan Jangka
Waktu Pelaksanaan
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik di lingkungan Dinas
Pekerjaan Umum .......................................
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
JUMLAH
HARGA
(Rp.)
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
1 Barang / Jasa 0 ..............
2 Barang / Jasa 0 ..............
3 Barang / Jasa 0 ..............
4 Barang / Jasa 0 ..............
TERBILANG :
SPESIFIKASI
JUMLAH SATUAN KET
TOTAL
Jumlah
Dibulatkan
PPN 10%
NO URAIAN
Nama Kegiatan : (..... (diisi no kode program)/..... (diisi no kode keg)) (Nama Kegiatan)
Pekerjaan :
Bagian : .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
Tahun Anggaran : (tahun anggaran)
NO ALAMAT TANGGALTANDA TANGAN /
NAMA
1 24 Oktober 2014
Surabaya, 24 Oktober 2014
Pejabat Pengadaan Sekretariat
Dinas Pekerjaan Umum Pengairan
Provinsi Jawa Timur
.....................................
.....................................
NIP. .....................................
.......................... cth : CV. ...
/ PT. ......
(Alamat Perusahaan), (Kota/Kab.
Perusahaan)
TANDA TERIMA UNDANGAN
PERMINTAAN PENAWARAN
NAMA PENYEDIA JASA
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
Nomor : ...................... cth : 221/PH/PR/II/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Sekretariat
Dinas PU Pengairan Prov. Jatim
di
S U R A B A Y A
Perihal :
Dengan hormat,
(Nol Rupiah)
Jangka Waktu Pelaksanaan kegiatan selama 15 (lima belas) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pemasukan penawaran.
Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama ini kami sertakan :
1. Dokumen penawaran teknis
2. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
3. Copy NPWP
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
.......................... cth : CV. ... / PT. ......
.....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang
Sehubungan dengan undangan Undangan Permintaan Harga Penawaran nomor :
602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran) Tanggal 24 Oktober 2014 setelah kami mempelajari dengan
seksama dokumen pengadaan dan adendum dokumen pengadaan (apabila ada), dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
sebesar :
-Rp
Penawaran Harga (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
PERINCIAN HARGA
TAHUN ANGGARAN (tahun anggaran)
NO NAMA PEKERJAAN HARGA
(Rp.)JUMLAH SATUAN
JUMLAH
HARGA (Rp.)KET
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
1 Barang / Jasa - 0 .............. -
2 Barang / Jasa - 0 .............. -
3 Barang / Jasa - 0 .............. -
4 Barang / Jasa - 0 .............. -
-
-
-
-
Surabaya, 27 Oktober 2014
.......................... cth : CV. ... / PT. ......
.....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN
PROVINSI JAWA TIMUR Untuk Biaya (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja
Alat Listrik dan Elektronik(Alamat Dinas), (Kota)
Tahun Anggaran (tahun anggaran)
Kode Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005
TERBILANG : NOL RUPIAH
Jumlah
PPN 10%
Jumlah Total
Dibulatkan
Kepada : Pejabat Pengadaan Sekretariat
Dinas PU ........................................
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Sekretariat
Dinas PU ........................................
Tanggal :
Nomor : 027/........./111.01/(tahun anggaran)
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Perintah Pengadaan Langsung
No Nama Kegiatan Biaya (Rp.) Keterangan
(nilai pagu (angka))
#VALUE!
Pejabat Pembuat Komitmen
Sekretariat
Dinas Pekerjaan Umum Pengairan
Provinsi Jawa Timur
.....................................
.....................................
NIP : .....................................
23 Oktober 2014
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SEKRETARIAT
NOTA DINAS
Demikian atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Bersama ini kami beritahukan berdasarkan DPA SKPD Dinas Pekerjaan Umum
....................................... Tahun Anggaran (tahun anggaran), dengan ini kami kirimkan nama paket
untuk proses Pengadaan Langsung Program / Kegiatan : ( ..... (diisi no kode program) / ..... (diisi no
kode keg) ) (Nama Program); Kode Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005 (Nama Pekerjaan)3 cth :
Belanja Alat Listrik dan Elektronik pada .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan Dinas
Pekerjaan Umum ......................................., dengan dana APBD Tahun Anggaran (tahun anggaran)
sebagai berikut :
1 (Nama Pekerjaan)3 cth :
Belanja Alat Listrik dan
Elektronik
Untuk Pekerjaan :
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat
Listrik dan Elektronik dengan HPS
sebesar : Rp. ,- (Nol Rupiah) termasuk
PPN 10%
PERINCIAN HARGA PERHITUNGAN SENDIRI (HPS) / OE
TAHUN ANGGARAN (tahun anggaran)
No : 027/........../111.01/(tahun anggaran)
Informasi
SurveyDPA ESTIMASI
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
1 Barang / Jasa - - - 0 .............. -
2 Barang / Jasa - - - 0 .............. -
3 Barang / Jasa - - - 0 .............. -
4 Barang / Jasa - - - 0 .............. -
Jumlah -
Dibulatkan -
PPN 10% -
Jumlah Total -
Surabaya, 23 Oktober 2014
Pejabat Pembuat Komitmen
Sekretariat DPU Pengairan Provinsi Jawa Timur
.....................................
NIP . .....................................
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN
PROVINSI JAWA TIMUR
(Alamat Dinas), (Kota)
HARGA (Rp)
TERBILANG : NOL RUPIAH
Tahun Anggaran (tahun anggaran)
NO NAMA PEKERJAAN JUMLAH SAT KET
Kode Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005
JUMLAH
HARGA (Rp)
Untuk Biaya (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan
Elektronik
Prog./Keg. : ..... (diisi no kode program)/..... (diisi no kode keg)Tahun Anggaran : (tahun anggaran)
Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005NPWP : .....................................
Sudah terima dari : Kepala Dinas Pekerjaan Umum .......................................
Uang sebesar : Rp. ,-
Terbilang : Nol Rupiah
Untuk Pembayaran :
Setuju Dibayar Surabaya, 13 Nopember 2014
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen yang menerima
Bendahara Pengeluaran .......................... cth : CV. ... / PT. ......
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
NIP : ..................................... NIP. ..................................... NIP. ........................................................... cth : Direktur / Kepala Cabang
Prog./Keg. : ..... (diisi no kode program)/..... (diisi no kode keg)Tahun Anggaran : (tahun anggaran)
Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005NPWP : .....................................
Sudah terima dari : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Pengairan Provinsi Jawa Timur
Uang sebesar : Rp. ,-
Terbilang : Nol Rupiah
Untuk Pembayaran :
Setuju Dibayar Surabaya, 13 Nopember 2014
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen yang menerima
Bendahara Pengeluaran .......................... cth : CV. ... / PT. ......
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
NIP : ..................................... NIP. ..................................... NIP. ..................................... Direktur
Prog./Keg. : ..... (diisi no kode program)/..... (diisi no kode keg)Tahun Anggaran : (tahun anggaran)
Rekening : .................... cth. 5.2.3.02.005NPWP : .....................................
Sudah terima dari : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Pengairan Provinsi Jawa Timur
Uang sebesar : Rp. ,-
Terbilang : Nol Rupiah
Untuk Pembayaran :
Setuju Dibayar Surabaya, 13 Nopember 2014
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen yang menerima
Bendahara Pengeluaran .......................... cth : CV. ... / PT. ......
..................................... ..................................... ..................................... .....................................
NIP : ..................................... NIP. ..................................... NIP. ..................................... Direktur
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik sesuai dengan Surat Pesanan
tanggal 30 Oktober 2014 Nomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran)
Lunas Dibayar
Tgl…………………
……………………
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik sesuai dengan Surat Pesanan
tanggal 30 Oktober 2014 Nomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran)
Lunas Dibayar
Tgl…………………
……………………
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik sesuai dengan Surat Pesanan
tanggal 30 Oktober 2014 Nomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran)
Lunas Dibayar
Tgl…………………
……………………
Kode Pos 60235
1. Nama : ..................................... Jabatan : Ketua
NIP : .....................................
2. Nama : ..................................... Jabatan : Sekretaris
NIP : .....................................
3. Nama : ..................................... Jabatan : Anggota Tetap
NIP : .....................................
4. Nama : ..................................... Jabatan : Anggota Tetap
NIP : .....................................
5. Nama : ..................................... Jabatan : Anggota Tetap
NIP : .....................................
Nama Perusahaan : .......................... cth : CV. ... / PT. ......
Alamat Perusahaan : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)
Pihak Kedua
.......................... cth : CV. ... / PT. ......
1. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Tanda Tangan : ……………………………………….
2. Nama : .....................................
..................................... NIP : .....................................
...................... cth : Direktur / Kepala CabangTanda Tangan : ……………………………………….
3. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Tanda Tangan : ……………………………………….
4. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Tanda Tangan : ……………………………………….
5. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Tanda Tangan : ……………………………………….
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANJl. Gayung Kebonsari No 169 Telp. (031) 8292419, 8292234, 8291711, 8295822
Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuair.jatimprov.go.id
SURABAYA
Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran)
Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Surabaya
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum ....................................... tanggal (Tanggal SK) Nomor :
....................................., yang bertanda tangan di bawah ini :
Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth :
Belanja Alat Listrik dan Elektronik yang diserahkan oleh :
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran) tanggal 30 Oktober 2014, dengan
jumlah / jenis barang / jasa sebagaimana daftar terlampir.
Setelah dilakukan pemeriksaan, penelitian dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang
telah diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya
akan diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa kepada Penyimpan Barang / Pengurus Barang.
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas PU ........................................
Provinsi Jawa Timur
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran)
Volume
barangJumlah (Rp.)
1 3 5 6
1 Barang / Jasa 0 .............. -
2 Barang / Jasa 0 .............. -
3 Barang / Jasa 0 .............. -
4 Barang / Jasa 0 .............. -
Jumlah : -
Pembulatan : -
Terbilang : PPN 10 % : -
Total : -
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas PU ........................................
Provinsi Jawa Timur
1. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Tanda Tangan : ……………………………………….
2. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Tanda Tangan : ……………………………………….
3. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Tanda Tangan : ……………………………………….
4. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Tanda Tangan : ……………………………………….
5. Nama : .....................................
NIP : .....................................
Tanda Tangan : ……………………………………….
KetHarga Satuan (Rp.)
-
No Jenis Barang yang dibeli
Jumlah
2 4
-
-
-
.......................... cth : CV. ... / PT. ......
.....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang
Nol Rupiah
Penyedia Barang / Jasa
Kode Pos 60235
Nama : ..................................... NIP. .....................................
Jabatan : Penyimpan Barang pada Dinas PU ........................................
Nama : .......................... cth : CV. ... / PT. ......
Alamat : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 13 Nopember 2014
Penyedia Barang / Jasa yang menerima,
.......................... cth : CV. ... / PT. ...... Penyimpan Barang
..................................... .....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang NIP. .....................................
Nomor : 602.1/11123/111.01/2014
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat Belas,
Berdasarkan Keputusan Surat Gubernur Provinsi Jawa Timur tanggal (Tanggal SK), Nomor :
....................................., telah menerima barang yang diserahkan oleh :
Yang sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum Pengairan
Provinsi Jawa Timur, sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan no. 602.1/........../111.01/(tahun
anggaran), tanggal 13 Nopember 2014, dengan rincian jumlah, jenis dan spesifikasi barang sebagaimana daftar
terlampir.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANJl. Gayung Kebonsari No 169 Telp. (031) 8292419, 8292234, 8291711, 8295822
Faks. (031) 8292047 E-mail : [email protected] Website : www.dpuairjatim.com
SURABAYA
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran)
Volume
barang
Harga Satuan
(Rp.)Jumlah (Rp.)
1 3 4 5 6
1 Barang / Jasa 0 .............. - -
2 Barang / Jasa 0 .............. - -
3 Barang / Jasa 0 .............. - -
4 Barang / Jasa 0 .............. - -
Jumlah : -
Pembulatan : -
Terbilang : PPN 10 % : -
Total : -
Surabaya, 13 Nopember 2014
yang menerima,
Penyimpan Barang
.....................................
NIP. .....................................
Ket
2
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang
No Jenis Barang yang dibeli
Jumlah
Nol Rupiah
Penyedia Barang / Jasa
.......................... cth : CV. ... / PT. ......
.....................................
I. Nama : ..................................... NIP. .....................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : (Alamat Dinas), (Kota)
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : .....................................
Jabatan : ...................... cth : Direktur / Kepala Cabang .......................... cth : CV. ... / PT. ......
Alamat : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa :
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
.......................... cth : CV. ... / PT. ...... .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
..................................... .....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang NIP. .....................................
BERITA ACARA
PENYERAHAN PEKERJAAN
Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran)
Pada hari ini, Kamis tanggal Tanggal Tiga Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat Belas
bertempat di Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini :
PIHAK KEDUA telah menyerahkan Pekerjaan (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik Kantor
Dinas Pekerjaan Umum ......................................., sesuai dengan Surat Pesanan Nomor :
027/........../111.01/(tahun anggaran) tanggal 30 Oktober 2014 yang secara fisik telah diterima oleh Pengurus
Barang, dan PIHAK KESATU telah menerima seluruh dengan baik seluruh pekerjaan tersebut, yang
sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum
....................................... Tahun (tahun anggaran), sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor 602.1/........../111.01/(tahun anggaran) tanggal 13 Nopember 2014.
I. Nama : .....................................
Jabatan : Pejabat Pembuat KomitmenAlamat : (Alamat Dinas), (Kota)
II. Nama : .....................................
Jabatan : ...................... cth : Direktur / Kepala Cabang .......................... cth : CV. ... / PT. ......
Alamat : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)
Berdasarkan :
1.
2.
3. Kepada Pihak Kedua, telah dibayarkan :
Uang Muka = -Rp
Angsuran I = -Rp
Angsuran II = -Rp
Angsuran III = -Rp +
Jumlah yang telah dibayarkan = -Rp
4. Pada Pembayaran sesuai pasal 2 dapat dibayarkan sebesar :
100 x Rp. ,- = -Rp
Dikurangi :
1. Pengembalian UM = -Rp
2. Angsuran I = -Rp
3. Angsuran II = -Rp +
Jumlah Pengurangan = -Rp -
Pembayaran ini Angsuran I -Rp
Terbilang (Nol Rupiah)
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
.......................... cth : CV. ... / PT. ...... .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan, Dinas PU ........................................
..................................... .....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang MENGETAHUI NIP. .....................................
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
.....................................
.....................................
NIP : .....................................
Berita Acara Serah Terima tanggal 13 Nopember 2014, Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran) = Fisik
100%Berdasarkan Surat Pesanan, maka Pihak Kedua berhak menerima 100% x Rp. ,- = Rp. ,- (Nol Rupiah)
BERITA ACARA PEMBAYARAN
(NAMA PEKERJAAN)1 CTH : BELANJA BARANG DAN JASA
Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran)
Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di
Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini :
Surat Perintah Kerja tanggal 30 Oktober 2014, Nomor : 027/........../111.01/(tahun anggaran) tentang kegiatan
(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik senilai Rp. ,- (Nol Rupiah)
Bentuk : 6a
Surabaya, 13 Nopember 2014
D A F T A R :
Kegiatan Tertimbang 100%
UNTUK KEGIATAN : (Nama Kegiatan)
Satuan
Tolok Ukur
Satuan
Perhitungan
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah
(Rp)
1 3 4 5 6
1 Barang / Jasa .............. 0 - -
2 Barang / Jasa .............. 0 - -
3 Barang / Jasa .............. 0 - -
4 Barang / Jasa .............. 0 - -
JUMLAH -
PPN 10% -
TOTAL -
-
Dimintakan untuk angsuran 100% Rp.,-
(Nol Rupiah)
Surabaya, 13 Nopember 2014
Pihak Kedua Pihak Kesatu
.......................... cth : CV. ... / PT. ...... Pejabat Pembuat Komitmen
.................. cth : sekretariat/psda/pembangunan, Dinas PU ........................................
..................................... .....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang NIP. .....................................
Dimintakan Angsuran 100%
Perincian Untuk Pembayaran (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan
NO ITEM BIAYA
PELAKSANAAN KONTRAK
2
Bentuk : 6b
D A F T A R :
Kegiatan Tertimbang 100%
UNTUK KEGIATAN : (Nama Kegiatan)
Satuan
Tolok Ukur
Satuan
Perhitungan
Bobot
(%)
Satuan Tolok
Ukur
Satuan
Perhitungan
Bobot
(%)
1 3 4 5 6 7 8
1 Barang / Jasa .............. 0 #DIV/0! .............. 0 #DIV/0!
2 Barang / Jasa .............. 0 #DIV/0! .............. 0 #DIV/0!
3 Barang / Jasa .............. 0 #DIV/0! .............. 0 #DIV/0!
4 Barang / Jasa .............. 0 #DIV/0! .............. 0 #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0! JUMLAH #DIV/0!
Surabaya, 13 Nopember 2014
Pihak Kedua Pihak Kesatu
.......................... cth : CV. ... / PT. ...... Pejabat Pembuat Komitmen
.................. cth : sekretariat/psda/pembangunan, Dinas PU ........................................
..................................... .....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang NIP. .....................................
Perincian Untuk Pembayaran (Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik
NO ITEM BIAYA
KONTRAK PELAKSANAAN KONTRAK
2
Surabaya, 13 Nopember 2014
Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen
.................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
Dinas Pekerjaan Umum .......................................
(Alamat Dinas)
di _
(Kota)
Nomor : ...................... cth : 221/PH/PR/II/2014
No Harga Pasar
(Rp)
Jumlah Harga
(Rp)
1 Barang / Jasa - -
2 Barang / Jasa - -
3 Barang / Jasa - -
4 Barang / Jasa - -
Jumlah : -
Pembulatan : -
PPn 10% : -
Total : -
Terbilang : Nol Rupiah
Hormat Kami,
.......................... cth : CV. ... / PT. ......
.....................................
...................... cth : Direktur / Kepala Cabang
0 ..............
FAKTUR
Volume Uraian
0 ..............
0 ..............
0 ..............
Surabaya, 13 Nopember 2014
Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen
.................. cth : sekretariat/psda/pembangunan
Dinas Pekerjaan Umum .......................................
(Alamat Dinas)
di _
(Kota)
No
1 Barang / Jasa 7.200.000 7.200.000
2 Barang / Jasa 100.000 8.000.000
3 Barang / Jasa 230.000 690.000
4 Barang / Jasa 3.700.000 3.700.000
yang menerima, Hormat Kami,
Penyimpan Barang .......................... cth : CV. ... / PT. ......
..................................... .....................................
NIP. ..................................... ...................... cth : Direktur / Kepala Cabang
SURAT JALAN
Volume Uraian Keterangan
0 ..............
0 ..............
0 ..............
0 ..............