THAØNH UYÛ THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH ÑAÛNG COÄNG SAÛN VIEÄT NAMÑaûng uyû, Quaän,Huyeän uyû:…………………Ñaûng boä ,chi boä cô sôû:……………………..Chi boä khu phoá,aáp:………………………....

PHIEÁU NHAÄN XEÙT ÑAÛNG VIEÂN(Thöïc hieän theo Quy ñònh 76/QÑ –TW ngaøy 15/6/2000 cuûa Boä chính trò)

Chi uyû,Chi boä khu phoá ,aáp …………phöôøng (xaõ,thò traân )………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………...Coù nhaän xeùt veà ñoàng chí …………………………………………………………………………………nhö sau:

1/Baûn thaân vaø Gia ñình coù tham gia sinh hoaït toå daân phoá ,toå nhaân daân khoâng?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2/ Moái quan heä cuûa baûn thaân vaø gia ñình ñoái vôùi baø con nôi cö truù nhö theá naøo?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3/ Veà ñaïo ñöùc loái soáng theå hieän nôi cö truù:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4/Baûn thaân vaø Gia ñình chaáp haønh nhöõng chuû tröông cuûa Ñaûng vaø Nhaø nöôùc taïi ñòa phöông nhö theá naøo?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5/ Nhöõng vaán ñeà caàn löu yù( neáu coù):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Xaùc nhaän cuûa Ñaûng uyû phöôøng,xaõ,thò traán Ngaøy ……thaùng …..naêm ………

TM. Chi uyû Chi boä khu phoá,aáp