Physiopathologie et prise en charge
de la PrééclampsieN. Berkane, S. Uzan
Hopital Tenon, AP-HPParis 20ème
Physiologie normale de la grossesse
• Débit cardiaque (DC) et fréquence cardiaque
• Pression artérielle (DC et résist. périph. Totales )
Résistances est liée à un Equilibre entre:
• Substances vasodilatatrices synthétisées par la mère et par le
placenta,
• Activation du système rénine-angiotensine
• Etat réfractaire aux hormones pressives.
La prééclampsieRISQUES
MATERNELS• HTA maligne• Hellp Syndrome• CIVD +++• OAP• Eclampsie• Ins Rénale Aigue• Hémorragie de la
délivrance
FŒTAUX• RCIU• SF chronique• SF Aigue• MFIU• DC Néonatal• Séquelles
•HRP
La prééclampsieDéfinition
HTA
Protéinurie > 0,3
g/l ou > 0,5 g/24h
Hyperuricémie
Transaminases
élevées
Thrombopénie
RCIU
La prééclampsie maladie des hypothèses
* Maladie humaine
*Etiologies multiples (??)
*Le traitement : l ’accouchement
Facteurs de risque• Ethnie• ATCD de syndrome vasculogravidique• Surpoids• HTA labile, Diabète, Hypercholestérolémie• Age maternel avancé• Primiparité/Primipaternité, nouveau partenaire,
IAC• Grossesses multiples• Anomalies de l’œuf (malformation, chrom.…)---------------------------------------------------------------• Nephropathies Connectivites• AMP Thrombophilie • ATCD Familiaux Altitude, stress, travail• Infection urinaire!!!…
Facteurs ProtecteursFacteurs Protecteurs
Exposition prolongée au
sperme
Tabac: Effets protecteurs ! ?
1 Apposition
2 Pénétration
3 Migration des cellules
trophoblastiques(extra-villeux)
4 Colonisation des artères endométriales
5 Colonisation des artères myométriales
1 Implantation normale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TA
Croissance foetale
Ischémie placentaire
HTA, Prééclampsie
RCIU
Artères spiralées
Cellules trophoblastiques
Transvaginal Doppler Ultrasound of the Uteroplacental Circulation in the early prediction of Pre Eclampsia and IUGR
K.Harrington ,..,S.CampbellBJOG 1997;104, 674-681
Transvaginal Doppler patients,12 to 16 w
Bilateral Notch >>> RR PE: 22 (6 - 73) RR SGA: 9 (4 - 19)RR Premat Deliv : 2.4 ( 1.2 - 4.7)
Implantation pathologique
*Ischémie placentaire
*Infarctus placentaire, nécrose focale et dépôts de fibrine
*Athérose aigüe
Conséquences de l’ischémie utéro-placentaire
*Génération de radicaux libres
*Apoptose
*Production de facteurs type
VEGFr (sFlt-1)
*Déséquilibre des synthèses de Pg
*Atteinte des cellules endothéliales
*Hyperlipidémie
DNA microarrays detect the expression of apoptosis-related genes in preeclamptic placentas.
Pang ZJ, Xing FQ.
J Perinat Med. 2004, 25-30.
The change in expression of cell apoptosis-related
genes in placentas might be involved in the
pathogenesis of preeclampsia, while the activation of
the immune system might be one cause of this
change.
Conséquences de l’ischémie utéro-placentaire
*Génération de radicaux libres
*Apoptose
*Production de facteurs type
VEGFr: sFlt-1
*Déséquilibre des synthèses de Pg
*Atteinte des cellules endothéliales
*Hyperlipidémie
Intérêt
Majeur++
+
•VEGF, PlGF
•sFlt1
soluble form of
VEGF receptor
•sEndoglin
Soluble form of TGF1 et 3
Nombreux ligands (VEGF A-E, PlGF, virus)
SURVIEProliferation
Migration
Famille des Famille des VEGFVEGF
Flt1 Flk1
La fixation du VEGF et/ou du
TGFβ1 sur son récepteur
endothélial entraîne (nt)
Une Production de NO et de
Prostacycline
La fixation
sFlt1/VEGF,
Ou
sEng/TGFβ1
Empêche la production de NO et de Prostacycline
Hypertension et Proteinurie
Adapté depuis Luttun A (JCI 2003) etDavison JM (JASN 2004) avec permission
Physiopathologie de la PE
Comparison of gene profile
expression in normal and
preeclamptic placenta
(Affymetrix microarray chip)
Preeclampsia: Overexpression of
soluble form of VEGF receptor
(sFLT-1) Maynard S, J Clin Invest 2003
Maynard SE,et al JCI, 2003;111:649-58.
Maynard SE,et al JCI, 2003;111:649-58.
Recombinant adenovirus coding for sFlt1 induce a preeclampsia-like syndrome - hypertension, proteinuria and endotheliosis - in pregnant rats.Maynard SE, J Clin Invest 2003; 111: 649-58
n PAM (mmHg) Albumine/Créat
Enceintecontrôle 5 75 ± 11 62 ± 21
sFlt1 4 109 ± 19 6923 ± 658
Non enceinte contrôle 5 89 ± 6 138 ±
78
sFlt1 6 118 ± 13 12947 ± 2776
Circulating angiogenic factors and
the risk of preeclampsia.
Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al NEJM 2004
Une augmentation du sFlt-1 plasmatique et une réduction du taux de PlGF prédit la survenue d’une PE.
L’augmentation survient avant les signes cliniques
Hertig A, Berkane N. Lefevre G. et al
Le taux élevé de sFlt-1 sérique est un marqueur précoce de PE.
Clin Chem. 2004
Levine RJ, N Engl J Med, Feb 12, 2004
71 pregnant women followed prospectively
at Tenon (40) ou à Bern (31) entre 1996 et
2001
23 women /71: successive retrieval (93
samples) along the
pregnancy
* 9 normal pregnancies
* 8 preeclampsia (mild 7/8;
severe 1/8)
* 6 isolated hypertension
(chronique hypertension 4/6; gestational hypertension 2/6)
6 HT
8 PE
9 NP
Hertig et al, Clin Chem 2004; 50: 1702-3
1483
552
1607
544
5332
2779
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
25/28 Sa Terme
NP
NP
HT
HT
PE
PE*
*
* *
* p<0,05 vs PE
Le sFlt1 sérique maternelle augmente 11.2 semaines avant les signes cliniques de PE
Results
25/28 WG At delivery
Hertig et al, Clin Chem 2004; 50: 1702-3
Entre 25 et 28 SA
100% specificité
80% sensibilité[95%CI 28,8% -
96,7%]
Valeur prédictive de la concentration maternelle de sFlt1
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
VEGF
rece
p (p
g/m
l)
25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300
Days of pregnancy
Pte 26Pte 24Pte 23Pte 22Pte 21Pte 20Pte 19Pte 18Pte 17Pte 15Pte 14Pte 13Pte 12Pte 10Pte 9Pte 8Pte 7Pte 6Pte 5Pte 4Pte 3Pte 2Pte 1
957
sFlt1 cut off value of 957 ng/l
Hertig et al, Clin Chem 2004; 50: 1702-3
VEGF
Podocyte
Endothelial cells
Glomerular basal membrane
VEGF-R
Un excés de Un excés de sFlt1 induit le sFlt1 induit le
syndrome syndrome rénal rénal
pendant une pendant une PE:PE:
Perméabilité Perméabilité endothéliale endothéliale et diminution et diminution
de la de la néphrinenéphrine
Kalluri R, J Biol Chem
2003
Essai clinique (Phase II) chez des hommes avec cancer colorectal :
5FU +/- bevacizumab (Ac neutralisant le VEGF)
- Diminution de la progression tumorale
- Augmentation de la médiane de la courbe de survie
« HTA et Protéinurie » (19 patients / 68) (17 patients / 68)
Kabbinavar F, J Clin Oncol, 2003
Holger S, N Engl J Med 2004
L’augmentation du sFlt1 est non spécifique de la PE
Levine RJ et al. Urinary placental growth factor and
risk of preeclampsia. JAMA 2005, 293 : 77-85.
• Grossesses normales: Le PlGF urinaire augmente avec un pic entre 29 et 32 SA
• Prééclampsie taux diminué entre 25 et 28 SA
• 32 pg/mL (P) vs 234 pg/mL (C) à terme égal(P<.001). 5 semaines avant
• Risque de PE avant 37 SA si PlGF entre 21 et 32 SA<118 pg/mL Vs autre quartile: 22.5 (95% CI, 7.4-67.8).
Levine, R. J. et al. JAMA 2005;293:77-85.
Moyenne urinaire du PlGF de 21 à 32 SA en fonction de la présence et de la sévérité
d’une PE
Cytotrophoblasts up-regulate soluble fms-like tyrosine kinase-1 expression under reduced oxygen: an implication for the
placental vascular development and the pathophysiology of preeclampsia.
Nagamatsu T,et al. Endocrinology. 2004;145:4838-45.
Hypoxia-induced increase in soluble Flt-1 production correlates with enhanced
oxidative stress in trophoblast cells from the human placenta.
Li et al. Placenta. 2005;26:210-7.
L’expression de sFlt1 est induite par l’HYPOXIE
Gène sur le chromosome…. 13…
17 T13 vs 80 Gros. Nles: sFlt1/PlGF: 17 vs 6.3 P= 0.003
Circulating angiogenic proteins in trisomy 13.Bdolah Y, et al AmJOG, 2006;194:239-45.
PE et trisomie 13(25 Gros. T13, 38 Gros.T18, 50 Gros nles) Tuohy JFet al. Br J Obstet Gyn 1992;99:891-4.This study suggests an association between the two conditions. It also supports the argument for a fetal factor in the pathogenesis of pre-eclampsia. We speculate on how genes encoded on chromosome 13 may be responsible
SFlt-1 élevé et PE lors d’un anasarque foetoplacentaire lié à un
parvovirusStepan H, Faber R, N Engl J Med. 2006 Apr 27;354:1857-8.
A 24 SA
Anasarque foetoplacentaire avec ascite foetale
Cordocentèse:Anémie sévère du foetus
Et infection à parvovirus.
Traitement: Transfusion foetale
Patiente: PA : 170/110 mm Hg, Albuminurie 2
g/24 H
sFlt1: 14,117 pg/ml
A 27 SA+6 j
PA: 100:60 mmHg, Pas de proteinurie
sFlt1: 7489 pg/ml
Pas de problème aprés
ENDOTHELIOSE GLOMERULAIREJusqu’à 8semaines après l’accouchement
Ballonnisation des cellules, Avec obstruction endotheliale et des espaces capillaires.Positive PAS droplets in the
podocytes.
Dépôts de fibrinogène rare(<15days du PP)
Helena Strevens (Lund, Suède) :
12 femme avec grossesse normale
Biopsie rénale systématique à 1 mois du Post partum:
Endothéliose Glomérulaire dans 5 cas/12
Strevens H, BJOG 2003
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
VE
GF
rec
ep (p
g/m
l)
25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300
Days of pregnancy
Pte 26Pte 24Pte 23Pte 22Pte 21Pte 20Pte 19Pte 18Pte 17Pte 15Pte 14Pte 13Pte 12Pte 10Pte 9Pte 8Pte 7Pte 6Pte 5Pte 4Pte 3Pte 2Pte 1
Normal Pregnancy Isolated Hypertension� Preeclampsia
ResultsHertig et al, Clin Chem 2004; 50: 1702-3
GN HTA PE
< 175 j 743 + 131 537 + 305 772 + 670 (6) (6) (8)
<175-196j> 552 + 247 544 + 358 3341 + 1547 (7) (3) (4) §¥
>196j 635 + 317 1241 + 935 3013 + 2038 (8) (4) (7) §¥
ANOVA Fisher et Kruskall Wallis§ significativement différent (p<0,05) de GN
¥ significativement différent (p<0,05) de HTA
Grossesse Normale:
La microalbuminurie est positivement corrélée
au taux de sFlt1
Yoshimatsu J, Eur J Obst Gyn
Grossesse Normale:
Et négativement corrélée au taux de VEGF
Yoshimatsu J, Eur J Obst Gyn
« In preeclampsia, the « angiogenic
brakes » may be applied too soon
and too hard – an exaggeration of
normal process governing placental
growth and function ».
Karumanchi SA, N Engl J Med 2004; 350: 672-83.
HELLP, Prééclampsie Sévère et sEndoglin Karumanchi etal,NatureMedicine,Avril
2006
Conséquences de l’ischémie utéro-placentaire
*Génération de radicaux libres
*Apoptose
*Production de facteurs type VEGFr
*Déséquilibre des synthèses de Pg
*Atteinte des cellules endothéliales
*Hyperlipidémie
Dysfonctionnement endothélial
Cellule endothéliale1 Fonction vasomotrice (NO, PgI2, PAF, endothéline…)2 Fonction anti-thrombotique (NO, PgI2, Thrombomoduline, act plasminogène…)3 Facteurs prothrombose (facteur VIII, V, XI, TXA2, endothéline)
RETENTISSEMENTS VISCERAUX
POUMONS PLACENTA FOIE
FOETUS
LESIONS ENDOTHELIALES
MODIFICATIONS HEMATOLOGIQUES
CERVEAU SYSTEME APPAREIL RENAL
CARDIOVASCULAIRE
CAUSE??
Mère Fœtus
Lésions endothélialesVasoconstriction,Effet Procoagulant
HypoxieApport en nutriments
Ischémie de l’unité Placentaire
IMPLANTATION ANORMALE
Thromboses VxApports Ins %Besoins
Prise en charge de la Prééclampsie
La prééclampsie SURVEILLANCEAVANT L’ACCOUCHEMENT
• MERE– PA, Albuminurie, Biologie, Diurèse, Poids– Echographie hépatique si barre ou HELLP
• FŒTUS– HU, Mvts Actifs, RCF 3/J, – Echographie : Manning, Croissance
Bilan biologique
NFS Plaq, D-Dimères, Fibrinogène, TP, TCA, Schizocytes, Haptoglobine
Uricémie, créatininémie, ASAT/ALAT, LDH
Protéinurie sur échantillon et des 24 heures
Groupe Rhésus, RAI
Autres bilans
Enregistrement du rythme cardiaque foetal
Echographie biométrie, Score de ManningDopplers ombilical, cérébral autres
(Dopplers utérins)
Diurèse des 24 H ou Horaire
PRINCIPES DU TRAITEMENT
-COOPERATION Obstétricale, Anesthésique, Pédiatrique, ……..(Néphrologique ou cardiologique)
-SURVEILLANCE et MONITORAGE PLURIQUOTIDIEN
de la mère et du foetus
-ADAPTER AU CAS ( Réanimation)
-BAISSE PROGRESSIVE et LIMITEE de la PA
Traitements• Le remplissage vasculaire
• Les anti hypertenseurs• Le Sulfate de Magnésium
Prévention des récidives d ’éclampsie...
• Place de l ’Aspirine
•Penser au transfert in utero
CRITERES du
TRAITEMENT CONSERVATEUR
BUT :Réduction de la prématuritéMaturation pulmonaire
EN FONCTION :
Terme de la grossesse : inf ou non à 34 SA,23 SA, 28 SA, sup 32 SAAge et antécédents maternels, Désir des parents
ABSENCE DE SIGNES PEJORATIFS
(HTA contrôlée, disparition de l'oligurie, absence de barre épigastrique malgré enzymes hépatiques élevées).
prééclampsie sévèreOdendaal, Obstet. Gynecol. 1990
58 patientes (28 - 34SA)étude randomisée : conservateur/ Acct à 48 heures20 accts avant 48hgroupe traité : gain 7 jours P<0.05
CPK néonatales P<0.05
prééclampsie sévère suite 1Sibai, Am.J.O.G.,1990109 patientes 2nd trimestre 24SA (n=25) 10/25 --- ITG
15/25 -- Survie périnatale 6.7%-- 6 CPK maternelles
84 patientes 30 Acct immédiat54 Conservateur
Conservateur Gain 13,2 j. (4 - 28)Survie périnatale 76.4%vs 35%CPK néonatales
Visser, Eur. J. Obstet. Reprod. Biol.,1995
254 patientes (20-32 SA), 1 foetus, 1985-1993Traitement conservateur (anti HTA/ Remplissage/PVC)gain 14 j. (0 - 62)Mortalité Périnatale 20.5%Pas d'augmentation apparente du risque maternel
Prééclampsie sévère suite 2
La prééclampsie: Corticothérapie
Maturation pulmonaire fœtale : Bétamétasone LP
12 mg/24h 48h à renouveler à 8 j (????).
Corticothérapie du HELLP :
Bétamétasone LP 24mg/24h jusqu ’à franche
amélioration clinique et biologique (??????)
132 women (66 placebo, 66 dexamethasone).
Javier E. Fonseca et al. Am JOG, 2005;193, 1591-98.
Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: A double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial
Complications associated with HELLP syndrome according to corticoids
ComplicationPlacebo n
(%)Dexamethasone
n (%)R.R. crude (95%
CI)Acute renal
failure 8 (12.9) 6 (10.0) 0.8 (0.29-2.10)
Oliguria 4 (6.06) 5 (7.58) 1.3 (0.35-4.45)
Pulmonary edema
1 (1.54) 3 (4.62) 3.1 (0.32-28.09)
Eclampsia 10 (15.15) 8 (13.79) 0.8 (0.34-1.90)
Infections 10 (15.15) 5 (7.58) 0.5 (0.18-1.38)
Dead 1 (1.52) 3 (4.62) 3.0 (0.32-28.1)
Platelets transfusion
10 (15.15) 12 (18.18) 1.2 (0.56-2.58)
Plasma transfusion
6 (9.09) 5 (7.58) 0.8 (0.27-2.60)
Only included patients without the event before randomization.
Until placebo-controlled trials with adequate sample size,
the use of high-dose dexamethasone to improve maternal outcome in women with HELLPsyndrome beyond 34 weeks' gestation and/or in the postpartum period
remains experimental
Conclusions
Dexamethasone to improve maternal outcome in women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome Sibai BH et al. Am J O G, 2005;193,1587-1590
Risques des médicaments Corticoides
• Aug vasoconstriction coronaireRoghai Ajpregu-physiology 2004
• Anomalies cérébrales, poids fœtal, poumon, PC,
Guin JAMA 2001, Wijnbaga Earl hum dev 2002
• 1 cure, Xsieurs cures, Guin 2001, Wijnbaga 2002, Mc Laughlin 2003
• Béta mieux que dexaméthasoneWhiteLaw Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000
TERMINAISON DE LA GROSSESSE
CRITERES FOETAUX
- ANOMALIES sévères ou répétées du RCF
- ANOMALIES VELOCIMETRIQUES sévères et évolutives
- ABSENCE de CROISSANCE FOETALE depuis 15 jours
- OLIGOAMNIOS Sévère
TERMINAISON DE LA GROSSESSE
CRITERES MATERNELS
HTA INCONTROLEE
ECLAMPSIE
THROMBOPENIE EVOLUTIVE
COAGULOPATHIE
HELLP SYNDROME
INSUFFISANCE RENALE AIGUE
COMPLICATIONSDU HELLP Syndrome (442 patientes)
Sibai, Am.J.O.G.,1993
Complications Nb %
CIVD 92 21HRP 69 16IRA 33 8OAP 26 6EPCHT pleural 26 6Oedème cérébral 4 1Décollement de rétine 4 1Hématome sous capsul. foie 4 1Mort maternelle 4+1 1,1ARDS 3 1
La prééclampsie Littérature
• Haddad/Sibaï, Am JOG, 2000, 183 p 1475-932 HELLP, 32 PE sévères sans HELLP
-Pas de différence en dehors du risque de transfusion dans le groupe HELLP 25% vs 3%
• Abramovici/Sibaï Am JOG 1999269 HELLP ou PE sévères
– Morbidité néonatale en rapport avec age gestationnel
TERMINAISON DE LA GROSSESSE
CRITERES MATERNELS
- CEPHALEES SEVERES PERSISTANTES
- TROUBLES VISUELS
- OEDEME PULMONAIRE
- MODIFICATION DES CONDITIONS LOCALES :
- Rupture prématurée des membranes
- Saignement
- Travail
Les anti hypertenseurs •Action centrale:Alpha methyldopa (Aldomet), Clonidine (Catapressan)
•Inhibiteurs calciquesNicardipine (Loxen) , Nifédipine (Adalate)
•( / bloquants) Labétalol (Trandate)
( bloquants)•Acébutolol (Sectral)
•Atenolol (Tenormine)
Risques des médicaments Anti HTA
• Bétabloquants Bradycardie, hypoglycémie RCIU
(cochranedatabase2003)
• Inhibiteurs calciquesSouffrance fœtale, acidose, ……
SULFATE DE MAGNESIUM
Mécanisme d'action inconnu, bloquerait le flux de Ca++ Anticonvulsivant
Lève Vasospasme Cérébral, Tocolytique
Indications :
Récurrence des crises convulsives de l'Eclampsie
Prophylaxie de l'Eclampsie ?
Précautions :
Maladies Neuro-musculaires
Insuffisance rénale aigue
Inhibiteurs calciques
Randomised trials comparing MgSO4 (IV or IM) with phenytoin for women with a clinical diagnosis of eclampsia. 6 trials,
897 women.
Reduction in the recurrence of convulsions(5 trials, 895 women; RR:0.31, 95% CI:0.20 to 0.47).
Magnesium sulphate appears to be substantially more effective than
phenytoin for treatment of eclampsia.
Duley et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000128
Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia.
SULFATE DE MAGNESIUM
Métaanalyse L. Duley et al; The Cochrane Library, Issue 4, 2004.
7 études incluant 1441 femmes.
• Sulfate de Mg vs Diazepam risque
de mort maternelle(6 essais, 1336
femmes; RR 0.59, 95% (CI:0.37-0.94).
• du risque de récidives(7 essais,1441
femmes; RR 0.44, 95% CI 0.34-0.57).
The Magpie Trial Collaborative Group
The Lancet,Issue 9321, 1; 2002, Pages 1877-90.
10 141 Pregnant or 24 h or less postpartum
women
BP of 140/90 mm Hg or more,
and proteinuria of 1+ (30 mg/dL) or more;
and clinical uncertainty about magnesium
sulphate.
Randomised in 33 countries to either
magnesium sulphate (n=5071) or placebo
(n=5070).
Severe PE n=2652,Imminent eclampsia n=1649
Primary outcomes were eclampsia for women randomised before delivery,
death of the baby. Follow up was until discharge from hospital
after delivery.
The Magpie Trial
Group Magnesium sulphate
58% lower risk of eclampsia (95% CI 40–71)
(40, 0·8%, vs 96, 1·9%; 11 fewer women with eclampsia per 1000 women).
Maternal mortality (relative risk 0·55,
0·26–1·14).
For women randomised before delivery
Decrease risk of abruptio placentae: (relative risk 0·67, 99% CI 0·45–0·89).
Baby deaths: NS
The Magpie Trial
BUTSeveral arguments balance a wide
use of magnesium sulphate:
1.the prevalence of eclampsia in the Western world is very low,
2.the use of magnesium sulphate does not affect the neonatal morbidity and mortality,
3.There are side effects (1/4), sometimes severe, such as respiratory depression.Magnesium sulphate prophylaxis in preeclampsia.
Rozenberg P.Gynecol Obstet Fertil. 2006;34:54-9.
Risques des médicaments MgSO4
Prévention leucomalacie
OUI Murata brain Dev 2005??? Haan Am JOG1997
Diminution Fc Ventricule DtKambomo, J Perinatol Med 2000
Retard à la fermeture du canal artStigson, Acta Paediatr 1997
Hypotension, Aug Fr cardiaqueAyromlooi J Pediatr Pharmacol 1982
Magnesium sulphate is the drug
of choice for reducing the rate of eclampsia developing
intrapartum and immediately postpartum.
Diagnosis, prevention, and management of eclampsia.
Sibai BM. Obstet Gynecol. 2005;105:402-10.
Conclusions
No place for Magnesium sulfate in mild preeclampsia
Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials.
Sibai BM. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:1520-6
Autres Anticonvulsivants• Diazepam (Valium)
Dose de 0,1 à 0,2 mg/kg par injection. On peut d'emblée administrer 1 à 2 ampoules par IV lente.
Cette dose à renouveler jusqu'à 4 fois/24 h voire davantage.
• Clonazepam (Rivotril)
Dose: 0,25 mg à 1 mg soit 0,25 ml à 1 ml de solution) à diluer dans une seringue avec le contenu de l'ampoule de solvant (1 ml). son action peut durer trois heures.Traitement d’entretien.
AVENIRPerfusion de VEGF mais cancérigène
QUOI DE NEUF POUR
Thrombophilie
Congenitale
et Prééclampsie ?
Thrombophilia is significantly associated with severe preeclampsia:
results of a large-scale, case-controlled study.
Thrombophilic patients with severe PE vs
nonthrombophilic preeclamptic patients are at
increased risk of:
Acute renal failure (OR, 1.8; 95% CI, 1.5 to 2.2),
DIC (OR, 2.7; 95% CI, 1.1 to 6.4),
Abruptio placentae (OR, 2.6; 95% CI, 1.2 to 6.0)
Perinatal mortality (OR, 1.7; 95% CI, 1.5 to 2.2)
Women with severe PE (406 cases) had a higher risk
(OR, 4.9; 95% CI, 3.5 to 6.9) of being carriers of either
an inherited or acquired thrombophilic factor.
Mello G et al.Hypertension.2005;46:1270-4.
Gerhardt et al. J Thromb Haemost. 2005 ;3:686-91
Factor V Leiden; prothrombin mutation, MTHFR genotype; plasminogen activator inhibitor (PAI-1). 97 patients.
No significant association of the hereditary risk factors with severe preeclampsia.Carriers of the G20210A prothrombin gene mutation and the PAI-1 5G/5G genotype are at risk for early onset of severe preeclampsia.
The G20210A prothrombin-gene mutation and the plasminogen activator inhibitor (PAI-1) 5G/5G
genotype are associated with early onset of severe preeclampsia
Lin J et al.Obstet Gynecol. 2005 ;105:182-92.31 studies, 7522 patients.
Prothrombin 20210 polymorphismPE RR 1.37 (95% CI 0.72-2.57)Severe PE RR 1.98 (.94-4.17)
MTHFR 677 TT genotype PE RR 1.01 (95% CI 0.79-1.29)Severe PE RR 1.38 (95% CI 0.93-2.06)
Factor V Leiden PE : RR 1.81 (95% [CI] 1.14-2.87)
Severe PE RR 2.24 (95% CI 1.28-3.94)
Genetic thrombophilias and preeclampsia:
a meta-analysis.
Conclusion
?
La prééclampsiedécompensation en Post-Partum
• Survient en général avant 10 jours
• Attention aux autres complications– Eclampsie– Ins Rénale– CIVD………... puis thrombose
BILAN A DISTANCE
• Vérifier la normalisation des PA
• Vérifier bilan rénal +/- Echo rénale
• +/-Rechercher pathologie causale BI, BTE
Insuffisance rénale aiguë et HELLP syndrome
(Sibai et al, Am.J.Obstet.Gynecol, 1993, 168, 1682-90)
Évolution à long terme : sans HTA avec HTA
Récidive de la PE 1/8 3/4
IRC 0/23 2/5
Plus tard
CHAMPS cohorte canadienne– 1 million de femmes – 1990 to 2004
Ray JG, Lancet nov 2005
Irgens HU, BMJ. 2001; 323:1213-7.
Cohorte de 626 272 Primipares – 1967 à 1992
x 1.56
x 2.71
CV x 8 / AVC x 5 / Cancer x 0.64ns