Physiopathologie et prise en charge

de la PrééclampsieN. Berkane, S. Uzan

Hopital Tenon, AP-HPParis 20ème

Physiologie normale de la grossesse

• Débit cardiaque (DC) et fréquence cardiaque

• Pression artérielle (DC et résist. périph. Totales )

Résistances est liée à un Equilibre entre:

• Substances vasodilatatrices synthétisées par la mère et par le

placenta,

• Activation du système rénine-angiotensine

• Etat réfractaire aux hormones pressives.

La prééclampsieRISQUES

MATERNELS• HTA maligne• Hellp Syndrome• CIVD +++• OAP• Eclampsie• Ins Rénale Aigue• Hémorragie de la

délivrance

FŒTAUX• RCIU• SF chronique• SF Aigue• MFIU• DC Néonatal• Séquelles

•HRP

La prééclampsieDéfinition

HTA

Protéinurie > 0,3

g/l ou > 0,5 g/24h

Hyperuricémie

Transaminases

élevées

Thrombopénie

RCIU

La prééclampsie maladie des hypothèses

* Maladie humaine

*Etiologies multiples (??)

*Le traitement : l ’accouchement

Facteurs de risque• Ethnie• ATCD de syndrome vasculogravidique• Surpoids• HTA labile, Diabète, Hypercholestérolémie• Age maternel avancé• Primiparité/Primipaternité, nouveau partenaire,

IAC• Grossesses multiples• Anomalies de l’œuf (malformation, chrom.…)---------------------------------------------------------------• Nephropathies Connectivites• AMP Thrombophilie • ATCD Familiaux Altitude, stress, travail• Infection urinaire!!!…

Facteurs ProtecteursFacteurs Protecteurs

Exposition prolongée au

sperme

Tabac: Effets protecteurs ! ?

1 Apposition

2 Pénétration

3 Migration des cellules

trophoblastiques(extra-villeux)

4 Colonisation des artères endométriales

5 Colonisation des artères myométriales

1 Implantation normale

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

TA

Croissance foetale

Ischémie placentaire

HTA, Prééclampsie

RCIU

Artères spiralées

Cellules trophoblastiques

Transvaginal Doppler Ultrasound of the Uteroplacental Circulation in the early prediction of Pre Eclampsia and IUGR

K.Harrington ,..,S.CampbellBJOG 1997;104, 674-681

Transvaginal Doppler patients,12 to 16 w

Bilateral Notch >>> RR PE: 22 (6 - 73) RR SGA: 9 (4 - 19)RR Premat Deliv : 2.4 ( 1.2 - 4.7)

Implantation pathologique

*Ischémie placentaire

*Infarctus placentaire, nécrose focale et dépôts de fibrine

*Athérose aigüe

Conséquences de l’ischémie utéro-placentaire

*Génération de radicaux libres

*Apoptose

*Production de facteurs type

VEGFr (sFlt-1)

*Déséquilibre des synthèses de Pg

*Atteinte des cellules endothéliales

*Hyperlipidémie

DNA microarrays detect the expression of apoptosis-related genes in preeclamptic placentas.

Pang ZJ, Xing FQ.

J Perinat Med. 2004, 25-30.

The change in expression of cell apoptosis-related

genes in placentas might be involved in the

pathogenesis of preeclampsia, while the activation of

the immune system might be one cause of this

change.

Conséquences de l’ischémie utéro-placentaire

*Génération de radicaux libres

*Apoptose

*Production de facteurs type

VEGFr: sFlt-1

*Déséquilibre des synthèses de Pg

*Atteinte des cellules endothéliales

*Hyperlipidémie

Intérêt

Majeur++

+

•VEGF, PlGF

•sFlt1

soluble form of

VEGF receptor

•sEndoglin

Soluble form of TGF1 et 3

Nombreux ligands (VEGF A-E, PlGF, virus)

SURVIEProliferation

Migration

Famille des Famille des VEGFVEGF

Flt1 Flk1

La fixation du VEGF et/ou du

TGFβ1 sur son récepteur

endothélial entraîne (nt)

Une Production de NO et de

Prostacycline

La fixation

sFlt1/VEGF,

Ou

sEng/TGFβ1

Empêche la production de NO et de Prostacycline

Hypertension et Proteinurie

Adapté depuis Luttun A (JCI 2003) etDavison JM (JASN 2004) avec permission

Physiopathologie de la PE

Comparison of gene profile

expression in normal and

preeclamptic placenta

(Affymetrix microarray chip)

Preeclampsia: Overexpression of

soluble form of VEGF receptor

(sFLT-1) Maynard S, J Clin Invest 2003

Maynard SE,et al JCI, 2003;111:649-58.

Maynard SE,et al JCI, 2003;111:649-58.

Recombinant adenovirus coding for sFlt1 induce a preeclampsia-like syndrome - hypertension, proteinuria and endotheliosis - in pregnant rats.Maynard SE, J Clin Invest 2003; 111: 649-58

n PAM (mmHg) Albumine/Créat

Enceintecontrôle 5 75 ± 11 62 ± 21

sFlt1 4 109 ± 19 6923 ± 658

Non enceinte contrôle 5 89 ± 6 138 ±

78

sFlt1 6 118 ± 13 12947 ± 2776

Circulating angiogenic factors and

the risk of preeclampsia.

Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al NEJM 2004

Une augmentation du sFlt-1 plasmatique et une réduction du taux de PlGF prédit la survenue d’une PE.

L’augmentation survient avant les signes cliniques

Hertig A, Berkane N. Lefevre G. et al

Le taux élevé de sFlt-1 sérique est un marqueur précoce de PE.

Clin Chem. 2004

Levine RJ, N Engl J Med, Feb 12, 2004

71 pregnant women followed prospectively

at Tenon (40) ou à Bern (31) entre 1996 et

2001

23 women /71: successive retrieval (93

samples) along the

pregnancy

* 9 normal pregnancies

* 8 preeclampsia (mild 7/8;

severe 1/8)

* 6 isolated hypertension

(chronique hypertension 4/6; gestational hypertension 2/6)

6 HT

8 PE

9 NP

Hertig et al, Clin Chem 2004; 50: 1702-3

1483

552

1607

544

5332

2779

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

25/28 Sa Terme

NP

NP

HT

HT

PE

PE*

*

* *

* p<0,05 vs PE

Le sFlt1 sérique maternelle augmente 11.2 semaines avant les signes cliniques de PE

Results

25/28 WG At delivery

Hertig et al, Clin Chem 2004; 50: 1702-3

Entre 25 et 28 SA

100% specificité

80% sensibilité[95%CI 28,8% -

96,7%]

Valeur prédictive de la concentration maternelle de sFlt1

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

VEGF

rece

p (p

g/m

l)

25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300

Days of pregnancy

Pte 26Pte 24Pte 23Pte 22Pte 21Pte 20Pte 19Pte 18Pte 17Pte 15Pte 14Pte 13Pte 12Pte 10Pte 9Pte 8Pte 7Pte 6Pte 5Pte 4Pte 3Pte 2Pte 1

957

sFlt1 cut off value of 957 ng/l

Hertig et al, Clin Chem 2004; 50: 1702-3

VEGF

Podocyte

Endothelial cells

Glomerular basal membrane

VEGF-R

Un excés de Un excés de sFlt1 induit le sFlt1 induit le

syndrome syndrome rénal rénal

pendant une pendant une PE:PE:

Perméabilité Perméabilité endothéliale endothéliale et diminution et diminution

de la de la néphrinenéphrine

Kalluri R, J Biol Chem

2003

Essai clinique (Phase II) chez des hommes avec cancer colorectal :

5FU +/- bevacizumab (Ac neutralisant le VEGF)

- Diminution de la progression tumorale

- Augmentation de la médiane de la courbe de survie

« HTA et Protéinurie » (19 patients / 68) (17 patients / 68)

Kabbinavar F, J Clin Oncol, 2003

Holger S, N Engl J Med 2004

L’augmentation du sFlt1 est non spécifique de la PE

Levine RJ et al. Urinary placental growth factor and

risk of preeclampsia. JAMA 2005, 293 : 77-85.

• Grossesses normales: Le PlGF urinaire augmente avec un pic entre 29 et 32 SA

• Prééclampsie taux diminué entre 25 et 28 SA

• 32 pg/mL (P) vs 234 pg/mL (C) à terme égal(P<.001). 5 semaines avant

• Risque de PE avant 37 SA si PlGF entre 21 et 32 SA<118 pg/mL Vs autre quartile: 22.5 (95% CI, 7.4-67.8).

Levine, R. J. et al. JAMA 2005;293:77-85.

Moyenne urinaire du PlGF de 21 à 32 SA en fonction de la présence et de la sévérité

d’une PE

Cytotrophoblasts up-regulate soluble fms-like tyrosine kinase-1 expression under reduced oxygen: an implication for the

placental vascular development and the pathophysiology of preeclampsia.

Nagamatsu T,et al. Endocrinology. 2004;145:4838-45.

Hypoxia-induced increase in soluble Flt-1 production correlates with enhanced

oxidative stress in trophoblast cells from the human placenta.

Li et al. Placenta. 2005;26:210-7.

L’expression de sFlt1 est induite par l’HYPOXIE

Gène sur le chromosome…. 13…

17 T13 vs 80 Gros. Nles: sFlt1/PlGF: 17 vs 6.3 P= 0.003

Circulating angiogenic proteins in trisomy 13.Bdolah Y, et al AmJOG, 2006;194:239-45.

PE et trisomie 13(25 Gros. T13, 38 Gros.T18, 50 Gros nles) Tuohy JFet al. Br J Obstet Gyn 1992;99:891-4.This study suggests an association between the two conditions. It also supports the argument for a fetal factor in the pathogenesis of pre-eclampsia. We speculate on how genes encoded on chromosome 13 may be responsible

SFlt-1 élevé et PE lors d’un anasarque foetoplacentaire lié à un

parvovirusStepan H, Faber R, N Engl J Med. 2006 Apr 27;354:1857-8.

A 24 SA

Anasarque foetoplacentaire avec ascite foetale

Cordocentèse:Anémie sévère du foetus

Et infection à parvovirus.

Traitement: Transfusion foetale

Patiente: PA : 170/110 mm Hg, Albuminurie 2

g/24 H

sFlt1: 14,117 pg/ml

A 27 SA+6 j

PA: 100:60 mmHg, Pas de proteinurie

sFlt1: 7489 pg/ml

Pas de problème aprés

ENDOTHELIOSE GLOMERULAIREJusqu’à 8semaines après l’accouchement

Ballonnisation des cellules, Avec obstruction endotheliale et des espaces capillaires.Positive PAS droplets in the

podocytes.

Dépôts de fibrinogène rare(<15days du PP)

Helena Strevens (Lund, Suède) :

12 femme avec grossesse normale

Biopsie rénale systématique à 1 mois du Post partum:

Endothéliose Glomérulaire dans 5 cas/12

Strevens H, BJOG 2003

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

VE

GF

rec

ep (p

g/m

l)

25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300

Days of pregnancy

Pte 26Pte 24Pte 23Pte 22Pte 21Pte 20Pte 19Pte 18Pte 17Pte 15Pte 14Pte 13Pte 12Pte 10Pte 9Pte 8Pte 7Pte 6Pte 5Pte 4Pte 3Pte 2Pte 1

Normal Pregnancy Isolated Hypertension� Preeclampsia

ResultsHertig et al, Clin Chem 2004; 50: 1702-3

 

  GN HTA PE

< 175 j 743 + 131 537 + 305 772 + 670 (6) (6) (8)

<175-196j> 552 + 247 544 + 358 3341 + 1547 (7) (3) (4) §¥

 >196j  635 + 317 1241 + 935 3013 + 2038 (8) (4) (7) §¥ 

 

ANOVA Fisher et Kruskall Wallis§ significativement différent (p<0,05) de GN

¥ significativement différent (p<0,05) de HTA

Grossesse Normale:

La microalbuminurie est positivement corrélée

au taux de sFlt1

Yoshimatsu J, Eur J Obst Gyn

Grossesse Normale:

Et négativement corrélée au taux de VEGF

Yoshimatsu J, Eur J Obst Gyn

« In preeclampsia, the « angiogenic

brakes » may be applied too soon

and too hard – an exaggeration of

normal process governing placental

growth and function ».

Karumanchi SA, N Engl J Med 2004; 350: 672-83.

HELLP, Prééclampsie Sévère et sEndoglin Karumanchi etal,NatureMedicine,Avril

2006

Conséquences de l’ischémie utéro-placentaire

*Génération de radicaux libres

*Apoptose

*Production de facteurs type VEGFr

*Déséquilibre des synthèses de Pg

*Atteinte des cellules endothéliales

*Hyperlipidémie

Dysfonctionnement endothélial

Cellule endothéliale1 Fonction vasomotrice (NO, PgI2, PAF, endothéline…)2 Fonction anti-thrombotique (NO, PgI2, Thrombomoduline, act plasminogène…)3 Facteurs prothrombose (facteur VIII, V, XI, TXA2, endothéline)

RETENTISSEMENTS VISCERAUX

POUMONS PLACENTA FOIE

FOETUS

LESIONS ENDOTHELIALES

MODIFICATIONS HEMATOLOGIQUES

CERVEAU SYSTEME APPAREIL RENAL

CARDIOVASCULAIRE

CAUSE??

Mère Fœtus

Lésions endothélialesVasoconstriction,Effet Procoagulant

HypoxieApport en nutriments

Ischémie de l’unité Placentaire

IMPLANTATION ANORMALE

Thromboses VxApports Ins %Besoins

Prise en charge de la Prééclampsie

La prééclampsie SURVEILLANCEAVANT L’ACCOUCHEMENT

• MERE– PA, Albuminurie, Biologie, Diurèse, Poids– Echographie hépatique si barre ou HELLP

• FŒTUS– HU, Mvts Actifs, RCF 3/J, – Echographie : Manning, Croissance

Bilan biologique

NFS Plaq, D-Dimères, Fibrinogène, TP, TCA, Schizocytes, Haptoglobine

Uricémie, créatininémie, ASAT/ALAT, LDH

Protéinurie sur échantillon et des 24 heures

Groupe Rhésus, RAI

Autres bilans

Enregistrement du rythme cardiaque foetal

Echographie biométrie, Score de ManningDopplers ombilical, cérébral autres

(Dopplers utérins)

Diurèse des 24 H ou Horaire

PRINCIPES DU TRAITEMENT

-COOPERATION Obstétricale, Anesthésique, Pédiatrique, ……..(Néphrologique ou cardiologique)

-SURVEILLANCE et MONITORAGE PLURIQUOTIDIEN

de la mère et du foetus

-ADAPTER AU CAS ( Réanimation)

-BAISSE PROGRESSIVE et LIMITEE de la PA

Traitements• Le remplissage vasculaire

• Les anti hypertenseurs• Le Sulfate de Magnésium

Prévention des récidives d ’éclampsie...

• Place de l ’Aspirine

•Penser au transfert in utero

CRITERES du

TRAITEMENT CONSERVATEUR

BUT :Réduction de la prématuritéMaturation pulmonaire

EN FONCTION :

Terme de la grossesse : inf ou non à 34 SA,23 SA, 28 SA, sup 32 SAAge et antécédents maternels, Désir des parents

ABSENCE DE SIGNES PEJORATIFS

(HTA contrôlée, disparition de l'oligurie, absence de barre épigastrique malgré enzymes hépatiques élevées).

prééclampsie sévèreOdendaal, Obstet. Gynecol. 1990

58 patientes (28 - 34SA)étude randomisée : conservateur/ Acct à 48 heures20 accts avant 48hgroupe traité : gain 7 jours P<0.05

CPK néonatales P<0.05

prééclampsie sévère suite 1Sibai, Am.J.O.G.,1990109 patientes 2nd trimestre 24SA (n=25) 10/25 --- ITG

15/25 -- Survie périnatale 6.7%-- 6 CPK maternelles

84 patientes 30 Acct immédiat54 Conservateur

Conservateur Gain 13,2 j. (4 - 28)Survie périnatale 76.4%vs 35%CPK néonatales

Visser, Eur. J. Obstet. Reprod. Biol.,1995

254 patientes (20-32 SA), 1 foetus, 1985-1993Traitement conservateur (anti HTA/ Remplissage/PVC)gain 14 j. (0 - 62)Mortalité Périnatale 20.5%Pas d'augmentation apparente du risque maternel

Prééclampsie sévère suite 2

La prééclampsie: Corticothérapie

Maturation pulmonaire fœtale : Bétamétasone LP

12 mg/24h 48h à renouveler à 8 j (????).

Corticothérapie du HELLP :

Bétamétasone LP 24mg/24h jusqu ’à franche

amélioration clinique et biologique (??????)

132 women (66 placebo, 66 dexamethasone).

Javier E. Fonseca et al. Am JOG, 2005;193, 1591-98.

Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: A double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial

Complications associated with HELLP syndrome according to corticoids

ComplicationPlacebo n

(%)Dexamethasone

n (%)R.R. crude (95%

CI)Acute renal

failure       8 (12.9) 6 (10.0) 0.8 (0.29-2.10)

Oliguria 4 (6.06) 5 (7.58) 1.3 (0.35-4.45)

Pulmonary edema       

1 (1.54) 3 (4.62) 3.1 (0.32-28.09)

Eclampsia 10 (15.15) 8 (13.79) 0.8 (0.34-1.90)

Infections 10 (15.15) 5 (7.58) 0.5 (0.18-1.38)

Dead 1 (1.52) 3 (4.62) 3.0 (0.32-28.1)

Platelets transfusion

10 (15.15) 12 (18.18) 1.2 (0.56-2.58)

Plasma transfusion

6 (9.09) 5 (7.58) 0.8 (0.27-2.60)

Only included patients without the event before randomization.

Until placebo-controlled trials with adequate sample size,

the use of high-dose dexamethasone to improve maternal outcome in women with HELLPsyndrome beyond 34 weeks' gestation and/or in the postpartum period

remains experimental

Conclusions

Dexamethasone to improve maternal outcome in women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome Sibai BH et al. Am J O G, 2005;193,1587-1590

Risques des médicaments Corticoides

• Aug vasoconstriction coronaireRoghai Ajpregu-physiology 2004

• Anomalies cérébrales, poids fœtal, poumon, PC,

Guin JAMA 2001, Wijnbaga Earl hum dev 2002

• 1 cure, Xsieurs cures, Guin 2001, Wijnbaga 2002, Mc Laughlin 2003

• Béta mieux que dexaméthasoneWhiteLaw Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000

TERMINAISON DE LA GROSSESSE

CRITERES FOETAUX

- ANOMALIES sévères ou répétées du RCF

- ANOMALIES VELOCIMETRIQUES sévères et évolutives

- ABSENCE de CROISSANCE FOETALE depuis 15 jours

- OLIGOAMNIOS Sévère

TERMINAISON DE LA GROSSESSE

CRITERES MATERNELS

HTA INCONTROLEE

ECLAMPSIE

THROMBOPENIE EVOLUTIVE

COAGULOPATHIE

HELLP SYNDROME

INSUFFISANCE RENALE AIGUE

COMPLICATIONSDU HELLP Syndrome (442 patientes)

Sibai, Am.J.O.G.,1993

Complications Nb %

CIVD 92 21HRP 69 16IRA 33 8OAP 26 6EPCHT pleural 26 6Oedème cérébral 4 1Décollement de rétine 4 1Hématome sous capsul. foie 4 1Mort maternelle 4+1 1,1ARDS 3 1

La prééclampsie Littérature

• Haddad/Sibaï, Am JOG, 2000, 183 p 1475-932 HELLP, 32 PE sévères sans HELLP

-Pas de différence en dehors du risque de transfusion dans le groupe HELLP 25% vs 3%

• Abramovici/Sibaï Am JOG 1999269 HELLP ou PE sévères

– Morbidité néonatale en rapport avec age gestationnel

TERMINAISON DE LA GROSSESSE

CRITERES MATERNELS

- CEPHALEES SEVERES PERSISTANTES

- TROUBLES VISUELS

- OEDEME PULMONAIRE

- MODIFICATION DES CONDITIONS LOCALES :

- Rupture prématurée des membranes

- Saignement

- Travail

Les anti hypertenseurs •Action centrale:Alpha methyldopa (Aldomet), Clonidine (Catapressan)

•Inhibiteurs calciquesNicardipine (Loxen) , Nifédipine (Adalate)

•( / bloquants) Labétalol (Trandate)

( bloquants)•Acébutolol (Sectral)

•Atenolol (Tenormine)

Risques des médicaments Anti HTA

• Bétabloquants Bradycardie, hypoglycémie RCIU

(cochranedatabase2003)

• Inhibiteurs calciquesSouffrance fœtale, acidose, ……

SULFATE DE MAGNESIUM

Mécanisme d'action inconnu, bloquerait le flux de Ca++ Anticonvulsivant

Lève Vasospasme Cérébral, Tocolytique

Indications :

Récurrence des crises convulsives de l'Eclampsie

Prophylaxie de l'Eclampsie ?

Précautions :

Maladies Neuro-musculaires

Insuffisance rénale aigue

Inhibiteurs calciques

Randomised trials comparing MgSO4 (IV or IM) with phenytoin for women with a clinical diagnosis of eclampsia. 6 trials,

897 women.

Reduction in the recurrence of convulsions(5 trials, 895 women; RR:0.31, 95% CI:0.20 to 0.47).

Magnesium sulphate appears to be substantially more effective than

phenytoin for treatment of eclampsia.

Duley et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000128

Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia.

SULFATE DE MAGNESIUM

Métaanalyse L. Duley et al; The Cochrane Library, Issue 4, 2004.

7 études incluant 1441 femmes.

• Sulfate de Mg vs Diazepam risque

de mort maternelle(6 essais, 1336

femmes; RR 0.59, 95% (CI:0.37-0.94).

• du risque de récidives(7 essais,1441

femmes; RR 0.44, 95% CI 0.34-0.57).

The Magpie Trial Collaborative Group

The Lancet,Issue 9321, 1; 2002, Pages 1877-90.

10 141 Pregnant or 24 h or less postpartum

women

BP of 140/90 mm Hg or more,

and proteinuria of 1+ (30 mg/dL) or more;

and clinical uncertainty about magnesium

sulphate.

Randomised in 33 countries to either

magnesium sulphate (n=5071) or placebo

(n=5070).

Severe PE n=2652,Imminent eclampsia n=1649

Primary outcomes were eclampsia for women randomised before delivery,

death of the baby. Follow up was until discharge from hospital

after delivery.

The Magpie Trial

Group Magnesium sulphate

58% lower risk of eclampsia (95% CI 40–71)

(40, 0·8%, vs 96, 1·9%; 11 fewer women with eclampsia per 1000 women).

Maternal mortality (relative risk 0·55,

0·26–1·14).

For women randomised before delivery

Decrease risk of abruptio placentae: (relative risk 0·67, 99% CI 0·45–0·89).

Baby deaths: NS

The Magpie Trial

BUTSeveral arguments balance a wide

use of magnesium sulphate:

1.the prevalence of eclampsia in the Western world is very low,

2.the use of magnesium sulphate does not affect the neonatal morbidity and mortality,

3.There are side effects (1/4), sometimes severe, such as respiratory depression.Magnesium sulphate prophylaxis in preeclampsia.

Rozenberg P.Gynecol Obstet Fertil. 2006;34:54-9.

Risques des médicaments MgSO4

Prévention leucomalacie

OUI Murata brain Dev 2005??? Haan Am JOG1997

Diminution Fc Ventricule DtKambomo, J Perinatol Med 2000

Retard à la fermeture du canal artStigson, Acta Paediatr 1997

Hypotension, Aug Fr cardiaqueAyromlooi J Pediatr Pharmacol 1982

Magnesium sulphate is the drug

of choice for reducing the rate of eclampsia developing

intrapartum and immediately postpartum.

Diagnosis, prevention, and management of eclampsia.

Sibai BM. Obstet Gynecol. 2005;105:402-10.

Conclusions

No place for Magnesium sulfate in mild preeclampsia

Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials.

Sibai BM. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:1520-6

Autres Anticonvulsivants• Diazepam (Valium)

Dose de 0,1 à 0,2 mg/kg par injection. On peut d'emblée administrer 1 à 2 ampoules par IV lente.

Cette dose à renouveler jusqu'à 4 fois/24 h voire davantage.

• Clonazepam (Rivotril)

Dose: 0,25 mg à 1 mg soit 0,25 ml à 1 ml de solution) à diluer dans une seringue avec le contenu de l'ampoule de solvant (1 ml). son action peut durer trois heures.Traitement d’entretien.

AVENIRPerfusion de VEGF mais cancérigène

QUOI DE NEUF POUR

Thrombophilie

Congenitale

et Prééclampsie ?

Thrombophilia is significantly associated with severe preeclampsia:

results of a large-scale, case-controlled study.

Thrombophilic patients with severe PE vs

nonthrombophilic preeclamptic patients are at

increased risk of:

Acute renal failure (OR, 1.8; 95% CI, 1.5 to 2.2),

DIC (OR, 2.7; 95% CI, 1.1 to 6.4),

Abruptio placentae (OR, 2.6; 95% CI, 1.2 to 6.0)

Perinatal mortality (OR, 1.7; 95% CI, 1.5 to 2.2)

Women with severe PE (406 cases) had a higher risk

(OR, 4.9; 95% CI, 3.5 to 6.9) of being carriers of either

an inherited or acquired thrombophilic factor.

Mello G et al.Hypertension.2005;46:1270-4.

Gerhardt et al. J Thromb Haemost. 2005 ;3:686-91

Factor V Leiden; prothrombin mutation, MTHFR genotype; plasminogen activator inhibitor (PAI-1). 97 patients.

No significant association of the hereditary risk factors with severe preeclampsia.Carriers of the G20210A prothrombin gene mutation and the PAI-1 5G/5G genotype are at risk for early onset of severe preeclampsia.

The G20210A prothrombin-gene mutation and the plasminogen activator inhibitor (PAI-1) 5G/5G

genotype are associated with early onset of severe preeclampsia

Lin J et al.Obstet Gynecol. 2005 ;105:182-92.31 studies, 7522 patients.

Prothrombin 20210 polymorphismPE RR 1.37 (95% CI 0.72-2.57)Severe PE RR 1.98 (.94-4.17)

MTHFR 677 TT genotype PE RR 1.01 (95% CI 0.79-1.29)Severe PE RR 1.38 (95% CI 0.93-2.06)

Factor V Leiden PE : RR 1.81 (95% [CI] 1.14-2.87)

Severe PE RR 2.24 (95% CI 1.28-3.94)

Genetic thrombophilias and preeclampsia:

a meta-analysis.

Conclusion

?

La prééclampsiedécompensation en Post-Partum

• Survient en général avant 10 jours

• Attention aux autres complications– Eclampsie– Ins Rénale– CIVD………... puis thrombose

BILAN A DISTANCE

• Vérifier la normalisation des PA

• Vérifier bilan rénal +/- Echo rénale

• +/-Rechercher pathologie causale BI, BTE

Insuffisance rénale aiguë et HELLP syndrome

(Sibai et al, Am.J.Obstet.Gynecol, 1993, 168, 1682-90)

Évolution à long terme : sans HTA avec HTA

Récidive de la PE 1/8 3/4

IRC 0/23 2/5

Plus tard

CHAMPS cohorte canadienne– 1 million de femmes – 1990 to 2004

Ray JG, Lancet nov 2005

Irgens HU, BMJ. 2001; 323:1213-7.

Cohorte de 626 272 Primipares – 1967 à 1992

x 1.56

x 2.71

CV x 8 / AVC x 5 / Cancer x 0.64ns