Pitfall & ManagementFor …NCMT
Pitfallการจดการรายกรณ
•ประเดน หรอเหตการณทอาจทาใหการจดการเกด
ความผดพลาด หรอไมสาเรจ
•เปนสงทผจดการรายกรณควรใหความสาคญ และ
ระมดระวงในการปฏบตงานจดการรายกรณ
Pitfall # 1 เปนคนทใครกรจก
แตไมเขาใจ...
วาเราคอใคร มบทบาทอยางไร....
จากนกเรยนผจดการรายกรณ
ส....การจดการรายกรณ ในพนทการทางานจรง
1• สรปอบรม เปนเอกสาร และเลาเรองบทบาทCM ใหผบรหารตามลาดบ
2• เจรจาตอรองกบผบรหารใหสามารถจดวนปฏบตงาน
3• ประชมทมงาน NCD clinic เพอสรางความเขาใจและใหสามารถจดการรายกรณได
4• ปฏบตงาน CM ตามตารางปฏบตงาน (HT: วนพธ ,DM:พฤหส)
ประสบการณ และสรปบทเรยน บทบาทการเปน
Case Manager หลงจบการศกษา
จานวนผปวยรายกรณทไดรบการจดการโดยผจดการรายกรณ
ประสบการณ และสรปบทเรยน บทบาทการเปน
Case Manager หลงจบการศกษา
สรปผลการจดการCase Manager: DM
ขอมลทวไป ผลงานการจดการ(คน) รอยละ
1.จานวนขนทะเบยนCM_DMทงหมด
39
2.จานวนบนทกฐานขอมล 31 72.093.Uncontrolled FBS 22 70.974.Uncontrolled HbA1C 15 48.395.DM c HT 19 61.296.DM c CKD 19 61.297.DM c DR 4 12.908.ระยะเวลาทใชตอรายเฉลย 29 นาท
สรปผลการจดการCase Manager: DM
ขอมลจากการซกถาม ผลงานการจดการ(คน) รอยละ
1.ปญหาพฤตกรรมสขภาพ 26 83.87• อาหาร 22 70.97• การออกกาลงกาย 11 35.48• การใชยา 18 58.06• สบบหร 19 61.29• ดมแอลกอฮอล 1 3.232.ปญหาดานจตสงคม 4 12.90
สรปผลการจดการCase Manager: DM
ขอมลการจดการ กอนการจดการ
(คน)
หลงการจดการ
(คน)
รอยละ
1.ไดรบการเขาถงการคนหาภาวะแทรกซอน
13 13 100
2.ไดรบการยนยนวนจฉย ภาวะแทรกซอน
14 14 100
3.ไดรบการปรกษาเรองยา และการปรบยาเหมาะสม
17 17 100
4.ไดรบการสงพบแพทยเฉพาะทาง(อายรแพทย)ตามเกณฑ
24 24 95.83
สรปผลการจดการCase Manager: HTขอมลทวไป ผลงานการจดการ
(คน)
1.จานวนขนทะเบยนCM_HTทงหมด 4
2.จานวนบนทกฐานขอมล 3
3.Uncontrolled BP 2
4.HT c CKD 1
5.HT c CV Risk 1
6.ระยะเวลาทใชตอรายเฉลย 25 นาท
ขอมลจากการซกถาม ผลงานการจดการ(คน)
1.ปญหาพฤตกรรมสขภาพ 3
• อาหาร 1
• การออกกาลงกาย 1
• การใชยา 2
• สบบหร 0
• ดมแอลกอฮอล 0
2.ปญหาดานจตสงคม 1
สรปผลการจดการCase Manager: HT
ขอมลการจดการ กอนการจดการ
(คน)
หลงการจดการ
(คน)
1.ไดรบการเขาถงการคนหาภาวะแทรกซอน
2 2
2.ไดรบการยนยนวนจฉย ภาวะแทรกซอน
2 2
3.ไดรบการปรกษาเรองยา และการปรบยาเหมาะสม
2 2
4.ไดรบการสงพบแพทยเฉพาะทาง(อายรแพทย)ตามเกณฑ
2 2
สรปผลการจดการCase Manager: HT
Not put the right man On the right job
ไดทาบทบาท
CMนอยเกนไป
อตรากาลงใน
คลนกไม
เพยงพอ
จดอตรากาลง
สารองไมได
ความไมเขาใจ
บทบาท/ความคาดหวง
System M.CUP
Node c System FD CUP + โซน 2
ภาระงานมาก
ใน/นอกองคกร
มบทบาท เปน
คณะกรรมการ
หลายอยาง
ประเดนเสนอแนะ
1.สรปผลลพธการจดการของCM เปนเอกสารใหผบรหารทราบ
2.เจรจาตอรอง ขอเพมอตรากาลงอก 1 คนเพอให
สามารถปฏบตงานCM ไดทกวน ซงจะสามารถจดการระบบไดดวย
3.ตดตามผปวยทไดรบการจดการรายกรณอยาง
ตอเนองอยางนอยทก 3 เดอน
Pitfall # 2 สอสาร...กบอตตา
บทบาททไมอาจหลกเลยงได
Pit Fall
สอสาร อยางไร เมอเรา
ไมเขาใจกน
ประเดนหลกทหนกอง ....
• เรมตนอยางไร ?• บทบาทใหมทยงไมเคยทา ?• คาไหนทควรตองเลอกใช หรอไมควร ?• ใคร ๆ กมภาระทมากมาย แลว ผปวยเราจะทา
อยางไร ?• กลวไมกลา ?
ลมเหลว ในครงแรก ใช จะลมเลก
•ปรบกระบวนการกลยทธ
•สรางความเขาใจ• สอสารอยาง มนใจ
Pitfall # 3 ทฤษฎแมนอยางไร...
จดการอาจไมไดอยางนน
นายบาเหนจ แสงรตน: APN case
manager
ฝายการพยาบาล รพ. มหาราชนครเชยงใหม
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
พฤตกรรมการใชยาไมเหมาะสม
การไมรบประทานยา รบประทานยาไมตอเนอง
การรบประทานยาไมตรงเวลา หรอสมพนธกบมอ
อาหาร
การรบประทานหยดยาเมอมอาการผดปกต/ไมมอาการ
ในผปวยความดนโลหตสง
ภาวะแทรกซอนจากการใชยา ทาใหผปวยมอาการ
แยลงได
อตรกรยาของยา และอาหาร แตละชนดทผปวย
ไดรบ
- ยา/อาหารทเสรมฤทธใหระดบนาตาลในเลอดสงขน
เชน ยาจตเวช (clozapine, risperidone)
corticosteriod, INH, Dilantin
- ยา/อาหารทลดฤทธกน เชน การรบประทานยา
รวมกบสมนไพรบางตวจะทาใหผปวยมอาการ
hypoglycemia ได เชน ผกเซยงดา ยอดมะยม มะระ
ขนก (ตองซกประวตใหละเอยด เรองของการ
รบประทานอาหาร หรอยาสมนไพรเสรม) หรอการใช
ประเดนการจดการรายกรณ เกยวกบเรองการใช
ยา พยาบาลผจดการรายกรณจะตองมทกษะของการ
สอสาร ซกประวตถงพฤตกรรมการใชยาทเปนจรงจาก
ผปวย และอาการของผปวย ทกษะในการตรวจ
รางกายขนสงทจะตรวจอาการผดปกตจากการใชยา
เชน อาการแทรกซอนทางหวใจ โดยขอมลทไดตองม
ความชดเจน นาเชอถอ และบนหลกฐานทสามารถ
อางองได จงจะมความสาเรจในการตอรองกบแพทย
ในการปรบเปลยนยา หรอจดการในการปรบ
พฤตกรรมการใชยาของผปวย
A Thai Female Health Care Worker 55 yrs. old
Co-morbid: HTN, DLP, Macroalbuminuria, Hb H
disease
ไดรบการวนจฉย DM ป 45 หลงการผาตด OA both knee
ป 47 ตรวจพบ microalbuminuria
ป 50 พบ HT, DLP จากนนรบการรกษามาตลอด
ป 53 ตรวจพบ macroalbuminuria
ไมไดออกกาลงกาย คมอาหารไมได ชอบดมกาแฟเยน
PR 87 t/m BP 100/63 mmHg รปรางทวม BMI 27.7
kg/m2
รอบเอว 95 cm ตรวจตา 10/1/55: no DR Heart& Lung
Sugril (5) 2*2 ac
Glucophage (500) 2*3
pc
Actos (5) 1.5*1 pc
Januvia (100) 0.5*1 pc
Fortzaar (50/25) 1*1 pc
Bestatin (20) 1*1 pc
Aspent (81) 1*1 pc
Folic acid 1*1 pc
FBS 262 mg% (13/2/55)
HbA1C 7.5 % (13/2/55)
Cr 0.7 mg/dl (13/2/55)
eGFR 98.08 (MDRD for
Thai)
LDL 112 mg/dl (13/2/55)
UACR 432.5 mg/gCr
คาถามยอดฮต
“คณคดวาคมเบาหวานดรยง คมยงไงบางลองเลาใหฟง
หนอย”
ไมไดออกกาลงกาย คมอาหารไมได ชอบดมกาแฟเยน
“กนยาบางรเปลา”
“กนครบทกตวมย กนยงไงลองเลาใหฟงหนอย”
......
ไมไดกนยากอนอาหารเชาเลยแตไมไดบอกแพทย
Glibencamide- อาการ Hypoglycemia พบอบตการณจานวนมาก
ซงจากการซกประวตพบวาผปวยรบประทานยาไม
สมพนธกบมออาหาร (รบประทานยาตรงเวลา แต
รบประทานอาหารไมตรงเวลา รบประทานตงแตตน
นอน แลวมารบประทานอาหารอกครง ในชวงเวลาสายจะทา
ใหผปวยมอาการ) ทาใหผปวยมความอยากอาหารเพม
มากขน ทาใหผปวยควบคมนาหนกไมได หรอคม
ระดบนาตาลไมไดดวย
Metformin- ยามผลตอไต ตองมการปรบงดใหยาใน
กรณท eGFR ของผปวยมภาวะไตเสอมใน
ระดบ 3 ขนไป และอาจจะตองมการเพมยา
บางตวใหกบผปวยเพอคงการทางานของไต
อาจจะมอาการคลนไส อาเจยนได ซงหากซก
ประวตจะพบวาผปวยจะหยดยาเพราะไม
อยากมอาการดงกลาว
/
ผปวยหญงไทย อาย 65 ป Diagnosis DM type 2,
Hypertension, Dyslipidemia อาชพ ขาราชการ
เกษยณ (คร) Past history: ประมาณป พ.ศ. 2532
ตรวจสขภาพพบวาเปนโรคความดนโลหตสง รกษาท
คลนกเอกชนใกลบาน จากนนป พ.ศ. 2536 ตรวจ
พบวาเปนเบาหวาน และไขมนในเลอดสง รบการ
รกษาทคลนกมาตลอด ความดนคมไดด แตคมนาตาล
ไดบางไมไดบางคอยได วนนมาตรวจตามนดเพอรบยา
มความดนโลหตสงวดครงแรก 210/94 mmHg ครงท
2 หางกน 30 นาท 190/90 Hg
ผปวยบอกวาทผานมากเปนแบบน วดความดน
โลหตมาจากบานเชานได 158/90 mmHg วนนยง
ไมไดกนยา ไมมอาการปวดศรษะ เบาตา หรอตา
พรามว เพยงรสกวาตนเตน หวใจเตนเรว เมอรวา
ความดนโลหตสงกตกใจ อยไมนง เคยตรวจ
คลนไฟฟาหวใจเมอตนปแพทยบอกวาปกต คม
อาหารไมคอยได ชอบกนจบจบ ออกกาลงกายโดย
การเดน ชวง 3 เดอนมานมกจะขดแยง ทะเลาะ
นอยใจสามเปนประจา
ทผานมาเคยไดรบยา propranolol (10 mg) 1 tab
prn for palpitation ชวงทใจสนแลวกนยามปญหา hypoglycemia แบบไมมอาการ ทราบไดจาก
การทา SMBG
Holdter EKG 24 hr : NSR
จงหยดยา beta blocker
- Blopress (8) 1x1 pc
- Amlopine (5) 1x1 pc
- Daonil (5) 1x2 ac
- Glucophage (500) 1x3 pc
- Lipitor (20) 1x1 hs
- Caltrate-600 1x1 pc
A Thai Female factorial employee 39 yrs. Old,
Co-morbid: DLP ป 50 ตรวจสขภาพประจาปของ
โรงงานพบวาเปนโรคเบาหวาน รกษาทคลนก
ประกนสงคม เรมจากยาเมดรบประทาน แตระดบ
นาตาลในเลอดไมลดลง แพทยจงเพมยาจากยากนเปน
ยาฉด ผปวยบอกวาคมอาหารได ใชยาไมสมาเสมอ ลม
ฉดยาและกนยาบอยๆ ผปวยทางานโรงงานตนนอน
06.00 น. ฉดอนสลนแลวไปทางาน เรมงาน 07.00 น.
โรงงานเวลาใหรบประทานอาหารเชา 08.00 น. จากนน
รบประทานอาหารกลางวน 13.00 น.
และรบประทานอาหารเยน 18.00 น. เลกงาน 19.00
น.
ฉดอนสลนเวลา 20.00 น. เมอถงบาน บอกวาทแผนกม
คนงาน 3 คนตองเปลยนกนรบประทานอาหาร เพอ
ไมใหเครองหยดทางาน ถกจดเวลาไวแลวแลกกบเพอน
ไมได และไมสะดวกทจะพกยาไปโรงงาน อายเพอนท
ตองฉดยา ไมมทเกบ วนทมาตรวจบอกวาสบายด ไมม
ปสสาวะบอย เคยดมสราแตเลกแลว ไมสบบหร เคย
ตรวจตา ตรวจเทาแลว
FBS 285 mg% (27/10/54)
HbA1C 8.5% (15/3/54)
Cr 0.6 mg/dL (27/10/54)
eGFR 125.65 (MDRD for
Thai)
LDL 140 mg/dL
(27/10/54) UACR 16.10
mg/gCr (24/1/54)
Insugen 30/70 SC 26-0-12
ac
Daonil (5) 1*2 ac
Glucophage (500) 2*3 pc
Bestatin (20) 1*1 pc
หกเดอนตอมา HbA1C 12.7%, FBS 168 mg%
ปสสาวะเปนฟอง เปลยนเวลาทางานใหม 08.00-
01.00 น.
เปลยนเวลารบประทานอาหาร กนมามาทกวนหลงเลก
งาน
แตฉดยาตามเดม ไมไดออกกาลงกายเนองจากไมมเวลา
แพทยเพมขนาดอนสลน
ปรบเวลาฉดยาใหม เนองจากกนขาว 3 มอ เวลา 12.00
น. กนบางไมกนบางมอหลก 19.00 น. และ 01.00 น.
ปรบยาฉดเปน Insugen 30/70 Inj SC 30 unit at
การใช Insulin- ฉดยาไมสมพนธกบมออาหาร ลมฉดยาจงไมฉด
- การไมหมนปากกา การไมกดปากกา ระดบความลกของ
การฉด
- การเกบรกษา
- เทคนคการฉดยา ฉดยาซา ๆ ในบรเวณเดม ทเปนรอบ
แผลเปนทาใหยาไมออกฤทธ
- ขนาดยาไมครบ/เกน บางครงการดดยามฟองอากาศอย
ใน Syringe มการใช Syringe ชนดอน ๆ ฉดยา
ผปวยชายไทย อาย 46 ป Diagnosis DM type 2, PDR,
renal insufficiency, Hypertension, Dyslipidemia อาชพ
หวหนางานกอสราง Past history: ไดรบบาดเจบจาก
ประสบอบตเหตรถมอเตอรไชคชน ป 2545 ขณะนอน
โรงพยาบาลมระดบนาตาลในเลอดสง และมอาการตามว
ไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน และเบาหวานขนตา
ตงแตนนเปนตนมา รบการรกษามาตลอด คมนาตาลไม
คอยได ตอมาประมาณ 3-4 ปพบวาความดนโลหตสงและ
ไขมนในเลอดสง ตนปนแพทยบอกวาไตทางานแยลง มา
ตรวจตามนดเพอรบยา มอาการไอแหงๆ เปนมาเกอบหนง
เดอน ไมสบบหร ดมสราหลงเลกงานชวงเลยงคนงาน
- Metformin (500) 2x2
pc
- Daonil (5) 2x2 ac
- Bestatin (40) 1x1 hs
- HCTZ (50) 1/2x1 pc
- Anapril (5) 1x2 pc
FBS (10/10/2554)= 268 mg/dL,
HbA1c (10/10/2554)= 5.6 %,
BUN (10/10/2554)= 30 mg/dL,
Creatinine (10/10/2554)= 1.6 mg/dL,
K (10/10/2554)= 5.3 mg/dL,
AST (10/10/2554)= 28 U/L,
ALT (10/10/2554)= 15 U/L,
Triglyceride (1/8/2554)= 106 mg/dL,
Cholesterol (1/8/2554)= 167 mg/dL,
HDL- Chol (1/8/2554)= 52 mg/dL,
LDL- Chol (24/5/2554)= 86 mg/dL,
Urine creatinine (1/8/2554)= 103 mg/dL,
Urine microalbumin (1/8/2554)= 1.5
mg/dL, UACR= 14.58 mg/gCr-
ACEI: Enalapril- ผปวยมอาการไอ หลงรบประทานยา แลวผปวย
จะหยดรบประทานยา ทาใหมผลเสยตอผปวยได
ตรงนจะตองซกประวตการไอของผปวยด ๆ วาเกด
จากยาจรงหรอไม มลกษณะเฉพาะอย และในการ
จดการบางครงแพทยจะไมยอมเปลยนหรอหยดยา
รอยา ARB โดยเฉพาะในผปวยเบาหวาน เนองจาก
แพทยหวงผลในการทยากลมนสามารถปองกนการ
เกดภาวะ LVH ได
ขอบคณ
ครบ
Pitfall # 4 จดการตอเนอง
แบบมอ (ไม) อาชพ
คลอด เตบโตPre DM
Pre HTDM HT
Com
plicaion
เสนทางคนหนงคน
...ส...โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง
ผลการคดกรองเบาหวานปงบประมาณ 2555 (1ต.ค.54-30 ม.ย.55)
คดกรองทงหมด 871 คน
กลมปกต
49%
เสยงสง
30%
สงสยรายใหม
19%
วนจฉยใหม
2%คดกรองรอยละ 96.27
ผลการคดกรองความดนโลหตสง ปงบประมาณ 2555
(1ต.ค.54-30 ม.ย.55)
คดกรองทงหมด 871 คน
กลมปกต
58%เสยงสง
22%
สงสยรายใหม
18%
วนจฉยใหม
2%คดกรองรอยละ 96.27
มผปวยมากมายในแตละพนท
เขาสการรกษา....เมอเปนผปวย
หวใจสาคญ...ความตอเนองของการดแล...
ความจรงทคนพบ.....
มคนไขอกมากมาย
ทไมสามารถรบการรกษาไดอยางตอเนอง
ตามระบบการดแลทมอย
เกดอะไรขน...ในระบบตดตามดแลผปวย
• แนใจไดอยางไรวา การดแลมความตอเนอง
• แนใจไดอยางไรวา การดแลครอบคลมผปวยทกคน
• แนใจไดอยางไรวา ผปวยยงอยในระบบของการรกษา
ฯลฯ
Pitfall…ของระบบตดตาม
ประเดน...Pitfall
• ทาไมคนไขไดรบการดแลตอเนอง....แตไมสามารถ
ควบคมความรนแรงของโรคได
• เกดอะไรขน...ทาไมคนไขทกคนไมไดรบการดแล
ตอเนอง
Pitfall 1…คนไขไดรบการดแลตอเนอง....
แตทาไมไมสามารถควบคมความรนแรงของโรคได
Uncontrolled > 20%
ทกครง..ดแลตาม Routine
นาตาลขน ความดนขน รอด Visit หนา (อกครง)
นาตาลขน ความดนขน ปรบเพม Item ยา ไมคนหาสาเหต
เพราะลมบอกอาการ เลยลมตรวจรางกาย
เวลาเรงรบ ผปวยเยอะ ใหเวลาใครมากไปไมได
การนาไปปฏบตจรง มากนอยแคไหน ไมมใครร
Pitfall 2…เพราะอะไร...ทาไมคนไขทกคนไมไดรบการดแลตอเนอง
....พบคนไขขาดนด > 10%...
เรองจรงทปฏเสธไมได...หากมการตดตามนดทด จะไมมผปวยขาด
นด หรอขาดการรกษาในทกวนน
การดแลในโรงพยาบาล แยกสวนกบการดแลตอเนองในชมชน
ตดตามไมถงปลายทาง มระบบนด แตไมมระบบตดตามนด
ขอจากดการดแลมทงบคคลและสงแวดลอม
“หากรกตวเองกตองกลบมารกษาตอเนองนะ ชวตตนเอง จะให
ใครดแล หากตวเองยงไมดแลตวเองเลย”
“หมอโรงพยาบาลนดนแหละ แตไมคอยไป ชวงหลงนกหยดไปเลย
เจาะนาตาลเองทบาน เหนไมสง กเลยไมไป ปนมอย 2 ครง
ทเขาโรงพยาบาลดวยนาตาล 400 และ 500 แตกไมไดทาอะไรหรอก
พอดไปๆมาๆ 2-3 จงหวด ตลอด”
“หมอนดตลอดแหละ แตสภาพเราๆ ไปโรงพยาบาลเองกลาบาก
อยางทเหน ลกไมพาไปกยาก อกอยางไมไปกไมเหนมอะไร
เปลยนแปลง ไมเคยถกตามใหไปตามนดหรอก แตถาไปวนไหนก
ถกตอวาบางแคนนเอง”
การจดการ... การตดตามนดชวยได ...
• การรบรขอจากดของบคคล จะสามารถชวยวางแผนระบบได
เปนอยางด
• การตดตามนดทด ชวยไดจากการเชอมโยงการดแลระหวางเครอขาย ม
ระบบฐานขอมล เอกสาร ทะเบยนการตดตามทมรายละเอยดมากพอ
• การประสานแหลงประโยชนเพอใหเออตอการดแลและตดตามผปวย ชวย
ผปวยได
• แนวทางการดแลจะบรรลเปาหมายได จะตองใหผปวยเขาสระบบการดแล
อยางตอเนอง โดยผดแลมความจรงใจ และตงใจทดในการดแล
“นดกนดนแหละ จะไปยงไง ดสภาพซ ไมสบายทงสองคน บานกอยในสวน เคยไป
รกษาครงหนง หมอบอกเปนความดน ใหไปตามนดอก ลาบากมาก ตองเหมารถไป
หลายตงค เพราะบานอยไกล เงนกไมคอยม ชวตวนนพรงนสาคญกวามเงนตอง
เกบไวกนกอน จะเปนอะไรในอนาคต กบอกไมได อาจจะตายซะกอนดวยซา”
Pitfall # 5 พฤตกรรมเปลยน เวลาเปลยน
แต...
การจดการยงเหมอนเดม
พฤตกรรมทพบ...DM & HT Clinic
การกนยา ฉดยา สมนไพรการรบประทานอาหาร
Care giver
Life style
การออกกาลงกาย
ความเชอ ความคด
เศรษฐกจ สงคม
Textขาดนด
ขาดการรกษา
อวน ผอม
วตกกงวล เครยด
พฤตกรรมเสยง
ภาวะแทรกซอน
ผรบบรการทกคนมความเปนปจเจกบคคล
ความจรง...ดานผปวย
ปจเจกบคคล มชวตจตใจซบซอน แตกตางปจเจกบคคล มชวตจตใจซบซอน & แตกตาง
มครอบครว เบองหลง
มศกยภาพ ความสามารถ การรบร
สภาวะทางคลนก ภาวะแทรกซอน การรกษา
มขอจากด ดานเศรษฐกจ สงคม วฒนธรรม ความเชอ
YourSloganhere
YourSloganhere
ความจรง...การปรบพฤตกรรม
เปนสงททาไดยากและตองอาศยเวลา
เขาใจธรรมชาตและความตองการของบคคล
ผปวยตองมสวนรวม
เทคนคทใชตองเหมาะสม
เปนสทธของบคคล
ความจรง...การจดการรายกรณมเวลาในการจดการนอย จานวนผปวยมาก
ความร ทกษะ ในเรองทจะใหคาปรกษา และปรบพฤตกรรม
ปรบพฤตกรรมแบบสอนสขศกษา
ไมมการนาทฤษฎ และเทคนคมาใชในการปรบพฤตกรรม การเสรมแรง
การสอสารในทมสขภาพยงไมมรปแบบ
การบนทกดานพฤตกรรมยงไมมรปแบบทชดเจน
ขาดการตดตาม ตอเนอง
หวงผลระยะสน ไมมเปาหมายระยะยาว
การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว
เคารพสทธ และการตดสนใจใหกบผมารบบรการ หากผมารบบรการยงไม
ตองการการเปลยนแปลง
Pitfall & Management การจดการ
พฤตกรรม
การซกประวต คนหาปญหา อปสรรคไมครอบคลม
ไมมรปแบบในการซกประวต
design รปแบบการคนหาปญหา อปสรรค เยยมบาน
บนทกสอสารลงใน OPD card
Design ตรายาง บนทกลงใน OPD Card ในการจดการทกราย
การประเมนภาวะทางคลนก
การประเมนภาวะเสยง
คนหาปญหา อปสรรค
DM HT uncontrolled แตพบวาผปวยใหประวตมพฤตกรรมทถกตอง
DM ทฉดอนซลน
เยยมบาน
นามาวางแผนการออกแบบโปรแกรม
การปรบพฤตกรรมเฉพาะคน
กนยาสมนไพร
กนยาผด ตามมองไมเหน
อยคนเดยวไมมคนดแล
กนขาวตม กบปลาเคมทกวน
มเครอง glucometer และ BP ทบาน
มลกสะใภเปนอสม.
Pitfall # ไมมการนาทฤษฎ และนาเทคนคมาใช
ประเมนปญหาในการดแล
และปรบเปลยนพฤตกรรมทฤษฎ Stage of Change
1. BATHE technique
2. 5 As approach
Stage 1Stage 2-4
มาตรการจงใจ5 Rs approach
1.ควรมการประเมน stage of change ทกครงและมการใชเทคนคท
จาเปน และตอบสนองใหเหมาะสม
2.ประสานกบบคลากรทเกยวของตามความจาเปน
3.สอสารใหทมไดทราบเพอสามารถกระตนผปวยไดถกตอง เหมาะสม
4. บนทกพฤตกรรม และการเปลยนแปลง เปาหมาย
5. การมสวนรวมของผปวย/ครอบครวมสวนสาคญในการปรบ
พฤตกรรม
6. เคารพสทธ และการตดสนใจใหกบผมารบบรการ ทาใหผปวยมความ
ศรทธาและใหความรวมมอมากขน
7.สมพนธภาพระหวาง case manager กบผปวยมผลตอการปรบ
พฤตกรรม
บทเรยนทไดรบ...จากการจดการกบ Pitfall
Thank you