Pitfall & ManagementFor …NCMT

Pitfallการจดการรายกรณ

•ประเดน หรอเหตการณทอาจทาใหการจดการเกด

ความผดพลาด หรอไมสาเรจ

•เปนสงทผจดการรายกรณควรใหความสาคญ และ

ระมดระวงในการปฏบตงานจดการรายกรณ

Pitfall # 1 เปนคนทใครกรจก

แตไมเขาใจ...

วาเราคอใคร มบทบาทอยางไร....

จากนกเรยนผจดการรายกรณ

ส....การจดการรายกรณ ในพนทการทางานจรง

1• สรปอบรม เปนเอกสาร และเลาเรองบทบาทCM ใหผบรหารตามลาดบ

2• เจรจาตอรองกบผบรหารใหสามารถจดวนปฏบตงาน

3• ประชมทมงาน NCD clinic เพอสรางความเขาใจและใหสามารถจดการรายกรณได

4• ปฏบตงาน CM ตามตารางปฏบตงาน (HT: วนพธ ,DM:พฤหส)

ประสบการณ และสรปบทเรยน บทบาทการเปน

Case Manager หลงจบการศกษา

จานวนผปวยรายกรณทไดรบการจดการโดยผจดการรายกรณ

ประสบการณ และสรปบทเรยน บทบาทการเปน

Case Manager หลงจบการศกษา

สรปผลการจดการCase Manager: DM

ขอมลทวไป ผลงานการจดการ(คน) รอยละ

1.จานวนขนทะเบยนCM_DMทงหมด

39 

2.จานวนบนทกฐานขอมล 31 72.093.Uncontrolled  FBS 22  70.974.Uncontrolled HbA1C 15  48.395.DM c HT 19 61.296.DM c CKD 19  61.297.DM c DR 4 12.908.ระยะเวลาทใชตอรายเฉลย 29 นาท

สรปผลการจดการCase Manager: DM

ขอมลจากการซกถาม ผลงานการจดการ(คน) รอยละ

1.ปญหาพฤตกรรมสขภาพ 26 83.87• อาหาร 22 70.97• การออกกาลงกาย 11  35.48• การใชยา 18 58.06• สบบหร 19 61.29• ดมแอลกอฮอล 1 3.232.ปญหาดานจตสงคม 4 12.90

สรปผลการจดการCase Manager: DM

ขอมลการจดการ กอนการจดการ

(คน)

หลงการจดการ

(คน)

รอยละ

1.ไดรบการเขาถงการคนหาภาวะแทรกซอน

13 13 100

2.ไดรบการยนยนวนจฉย ภาวะแทรกซอน

14 14 100

3.ไดรบการปรกษาเรองยา และการปรบยาเหมาะสม

17 17 100

4.ไดรบการสงพบแพทยเฉพาะทาง(อายรแพทย)ตามเกณฑ

24 24 95.83

สรปผลการจดการCase Manager: HTขอมลทวไป ผลงานการจดการ

(คน)

1.จานวนขนทะเบยนCM_HTทงหมด 4

2.จานวนบนทกฐานขอมล 3

3.Uncontrolled  BP 2

4.HT c CKD 1

5.HT c CV Risk 1

6.ระยะเวลาทใชตอรายเฉลย 25 นาท

ขอมลจากการซกถาม ผลงานการจดการ(คน)

1.ปญหาพฤตกรรมสขภาพ 3

• อาหาร 1

• การออกกาลงกาย 1 

• การใชยา 2

• สบบหร 0

• ดมแอลกอฮอล 0

2.ปญหาดานจตสงคม 1

สรปผลการจดการCase Manager: HT

ขอมลการจดการ กอนการจดการ

(คน)

หลงการจดการ

(คน)

1.ไดรบการเขาถงการคนหาภาวะแทรกซอน

2 2

2.ไดรบการยนยนวนจฉย ภาวะแทรกซอน

2 2

3.ไดรบการปรกษาเรองยา และการปรบยาเหมาะสม

2 2

4.ไดรบการสงพบแพทยเฉพาะทาง(อายรแพทย)ตามเกณฑ

2 2

สรปผลการจดการCase Manager: HT

Not put the right man On the right job

ไดทาบทบาท

CMนอยเกนไป

อตรากาลงใน

คลนกไม

เพยงพอ

จดอตรากาลง

สารองไมได

ความไมเขาใจ

บทบาท/ความคาดหวง

System M.CUP

Node c System FD CUP + โซน 2

ภาระงานมาก

ใน/นอกองคกร

มบทบาท เปน

คณะกรรมการ

หลายอยาง

ประเดนเสนอแนะ

1.สรปผลลพธการจดการของCM เปนเอกสารใหผบรหารทราบ

2.เจรจาตอรอง ขอเพมอตรากาลงอก 1 คนเพอให

สามารถปฏบตงานCM ไดทกวน ซงจะสามารถจดการระบบไดดวย

3.ตดตามผปวยทไดรบการจดการรายกรณอยาง

ตอเนองอยางนอยทก 3 เดอน

Pitfall # 2 สอสาร...กบอตตา

บทบาททไมอาจหลกเลยงได

Pit Fall

สอสาร อยางไร เมอเรา

ไมเขาใจกน

ประเดนหลกทหนกอง ....

• เรมตนอยางไร ?• บทบาทใหมทยงไมเคยทา ?• คาไหนทควรตองเลอกใช หรอไมควร ?• ใคร ๆ กมภาระทมากมาย แลว ผปวยเราจะทา

อยางไร ?• กลวไมกลา ?   

ลมเหลว ในครงแรก ใช จะลมเลก

•ปรบกระบวนการกลยทธ

•สรางความเขาใจ• สอสารอยาง มนใจ

Pitfall # 3 ทฤษฎแมนอยางไร...

จดการอาจไมไดอยางนน

นายบาเหนจ แสงรตน: APN case

manager

ฝายการพยาบาล รพ. มหาราชนครเชยงใหม

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

พฤตกรรมการใชยาไมเหมาะสม

การไมรบประทานยา รบประทานยาไมตอเนอง

การรบประทานยาไมตรงเวลา หรอสมพนธกบมอ

อาหาร

การรบประทานหยดยาเมอมอาการผดปกต/ไมมอาการ

ในผปวยความดนโลหตสง

ภาวะแทรกซอนจากการใชยา ทาใหผปวยมอาการ

แยลงได

อตรกรยาของยา และอาหาร แตละชนดทผปวย

ไดรบ

- ยา/อาหารทเสรมฤทธใหระดบนาตาลในเลอดสงขน

เชน ยาจตเวช (clozapine, risperidone)

corticosteriod, INH, Dilantin

- ยา/อาหารทลดฤทธกน เชน การรบประทานยา

รวมกบสมนไพรบางตวจะทาใหผปวยมอาการ

hypoglycemia ได เชน ผกเซยงดา ยอดมะยม มะระ

ขนก (ตองซกประวตใหละเอยด เรองของการ

รบประทานอาหาร หรอยาสมนไพรเสรม) หรอการใช

ประเดนการจดการรายกรณ เกยวกบเรองการใช

ยา พยาบาลผจดการรายกรณจะตองมทกษะของการ

สอสาร ซกประวตถงพฤตกรรมการใชยาทเปนจรงจาก

ผปวย และอาการของผปวย ทกษะในการตรวจ

รางกายขนสงทจะตรวจอาการผดปกตจากการใชยา

เชน อาการแทรกซอนทางหวใจ โดยขอมลทไดตองม

ความชดเจน นาเชอถอ และบนหลกฐานทสามารถ

อางองได จงจะมความสาเรจในการตอรองกบแพทย

ในการปรบเปลยนยา หรอจดการในการปรบ

พฤตกรรมการใชยาของผปวย

A Thai Female Health Care Worker 55 yrs. old

Co-morbid: HTN, DLP, Macroalbuminuria, Hb H

disease

ไดรบการวนจฉย DM ป 45 หลงการผาตด OA both knee

ป 47 ตรวจพบ microalbuminuria

ป 50 พบ HT, DLP จากนนรบการรกษามาตลอด

ป 53 ตรวจพบ macroalbuminuria

ไมไดออกกาลงกาย คมอาหารไมได ชอบดมกาแฟเยน

PR 87 t/m BP 100/63 mmHg รปรางทวม BMI 27.7

kg/m2

รอบเอว 95 cm ตรวจตา 10/1/55: no DR Heart& Lung

Sugril (5) 2*2 ac

Glucophage (500) 2*3

pc

Actos (5) 1.5*1 pc

Januvia (100) 0.5*1 pc

Fortzaar (50/25) 1*1 pc

Bestatin (20) 1*1 pc

Aspent (81) 1*1 pc

Folic acid 1*1 pc

FBS 262 mg% (13/2/55)

HbA1C 7.5 % (13/2/55)

Cr 0.7 mg/dl (13/2/55)

eGFR 98.08 (MDRD for

Thai)

LDL 112 mg/dl (13/2/55)

UACR 432.5 mg/gCr

คาถามยอดฮต

“คณคดวาคมเบาหวานดรยง คมยงไงบางลองเลาใหฟง

หนอย”

ไมไดออกกาลงกาย คมอาหารไมได ชอบดมกาแฟเยน

“กนยาบางรเปลา”

“กนครบทกตวมย กนยงไงลองเลาใหฟงหนอย”

......

ไมไดกนยากอนอาหารเชาเลยแตไมไดบอกแพทย

Glibencamide- อาการ Hypoglycemia พบอบตการณจานวนมาก

ซงจากการซกประวตพบวาผปวยรบประทานยาไม

สมพนธกบมออาหาร (รบประทานยาตรงเวลา แต

รบประทานอาหารไมตรงเวลา รบประทานตงแตตน

นอน แลวมารบประทานอาหารอกครง ในชวงเวลาสายจะทา

ใหผปวยมอาการ) ทาใหผปวยมความอยากอาหารเพม

มากขน ทาใหผปวยควบคมนาหนกไมได หรอคม

ระดบนาตาลไมไดดวย

Metformin- ยามผลตอไต ตองมการปรบงดใหยาใน

กรณท eGFR ของผปวยมภาวะไตเสอมใน

ระดบ 3 ขนไป และอาจจะตองมการเพมยา

บางตวใหกบผปวยเพอคงการทางานของไต

อาจจะมอาการคลนไส อาเจยนได ซงหากซก

ประวตจะพบวาผปวยจะหยดยาเพราะไม

อยากมอาการดงกลาว

/

ผปวยหญงไทย อาย 65 ป Diagnosis DM type 2,

Hypertension, Dyslipidemia อาชพ ขาราชการ

เกษยณ (คร) Past history: ประมาณป พ.ศ. 2532

ตรวจสขภาพพบวาเปนโรคความดนโลหตสง รกษาท

คลนกเอกชนใกลบาน จากนนป พ.ศ. 2536 ตรวจ

พบวาเปนเบาหวาน และไขมนในเลอดสง รบการ

รกษาทคลนกมาตลอด ความดนคมไดด แตคมนาตาล

ไดบางไมไดบางคอยได วนนมาตรวจตามนดเพอรบยา

มความดนโลหตสงวดครงแรก 210/94 mmHg ครงท

2 หางกน 30 นาท 190/90 Hg

ผปวยบอกวาทผานมากเปนแบบน วดความดน

โลหตมาจากบานเชานได 158/90 mmHg วนนยง

ไมไดกนยา ไมมอาการปวดศรษะ เบาตา หรอตา

พรามว เพยงรสกวาตนเตน หวใจเตนเรว เมอรวา

ความดนโลหตสงกตกใจ อยไมนง เคยตรวจ

คลนไฟฟาหวใจเมอตนปแพทยบอกวาปกต คม

อาหารไมคอยได ชอบกนจบจบ ออกกาลงกายโดย

การเดน ชวง 3 เดอนมานมกจะขดแยง ทะเลาะ

นอยใจสามเปนประจา

ทผานมาเคยไดรบยา propranolol (10 mg) 1 tab

prn for palpitation ชวงทใจสนแลวกนยามปญหา hypoglycemia แบบไมมอาการ ทราบไดจาก

การทา SMBG

Holdter EKG 24 hr : NSR

จงหยดยา beta blocker

- Blopress (8) 1x1 pc

- Amlopine (5) 1x1 pc

- Daonil (5) 1x2 ac

- Glucophage (500) 1x3 pc

- Lipitor (20) 1x1 hs

- Caltrate-600 1x1 pc

A Thai Female factorial employee 39 yrs. Old,

Co-morbid: DLP ป 50 ตรวจสขภาพประจาปของ

โรงงานพบวาเปนโรคเบาหวาน รกษาทคลนก

ประกนสงคม เรมจากยาเมดรบประทาน แตระดบ

นาตาลในเลอดไมลดลง แพทยจงเพมยาจากยากนเปน

ยาฉด ผปวยบอกวาคมอาหารได ใชยาไมสมาเสมอ ลม

ฉดยาและกนยาบอยๆ ผปวยทางานโรงงานตนนอน

06.00 น. ฉดอนสลนแลวไปทางาน เรมงาน 07.00 น.

โรงงานเวลาใหรบประทานอาหารเชา 08.00 น. จากนน

รบประทานอาหารกลางวน 13.00 น.

และรบประทานอาหารเยน 18.00 น. เลกงาน 19.00

น.

ฉดอนสลนเวลา 20.00 น. เมอถงบาน บอกวาทแผนกม

คนงาน 3 คนตองเปลยนกนรบประทานอาหาร เพอ

ไมใหเครองหยดทางาน ถกจดเวลาไวแลวแลกกบเพอน

ไมได และไมสะดวกทจะพกยาไปโรงงาน อายเพอนท

ตองฉดยา ไมมทเกบ วนทมาตรวจบอกวาสบายด ไมม

ปสสาวะบอย เคยดมสราแตเลกแลว ไมสบบหร เคย

ตรวจตา ตรวจเทาแลว

FBS 285 mg% (27/10/54)

HbA1C 8.5% (15/3/54)

Cr 0.6 mg/dL (27/10/54)

eGFR 125.65 (MDRD for

Thai)

LDL 140 mg/dL

(27/10/54) UACR 16.10

mg/gCr (24/1/54)

Insugen 30/70 SC 26-0-12

ac

Daonil (5) 1*2 ac

Glucophage (500) 2*3 pc

Bestatin (20) 1*1 pc

หกเดอนตอมา HbA1C 12.7%, FBS 168 mg%

ปสสาวะเปนฟอง เปลยนเวลาทางานใหม 08.00-

01.00 น.

เปลยนเวลารบประทานอาหาร กนมามาทกวนหลงเลก

งาน

แตฉดยาตามเดม ไมไดออกกาลงกายเนองจากไมมเวลา

แพทยเพมขนาดอนสลน

ปรบเวลาฉดยาใหม เนองจากกนขาว 3 มอ เวลา 12.00

น. กนบางไมกนบางมอหลก 19.00 น. และ 01.00 น.

ปรบยาฉดเปน Insugen 30/70 Inj SC 30 unit at

การใช Insulin- ฉดยาไมสมพนธกบมออาหาร ลมฉดยาจงไมฉด

- การไมหมนปากกา การไมกดปากกา ระดบความลกของ

การฉด

- การเกบรกษา

- เทคนคการฉดยา ฉดยาซา ๆ ในบรเวณเดม ทเปนรอบ

แผลเปนทาใหยาไมออกฤทธ

- ขนาดยาไมครบ/เกน บางครงการดดยามฟองอากาศอย

ใน Syringe มการใช Syringe ชนดอน ๆ ฉดยา

ผปวยชายไทย อาย 46 ป Diagnosis DM type 2, PDR,

renal insufficiency, Hypertension, Dyslipidemia อาชพ

หวหนางานกอสราง Past history: ไดรบบาดเจบจาก

ประสบอบตเหตรถมอเตอรไชคชน ป 2545 ขณะนอน

โรงพยาบาลมระดบนาตาลในเลอดสง และมอาการตามว

ไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน และเบาหวานขนตา

ตงแตนนเปนตนมา รบการรกษามาตลอด คมนาตาลไม

คอยได ตอมาประมาณ 3-4 ปพบวาความดนโลหตสงและ

ไขมนในเลอดสง ตนปนแพทยบอกวาไตทางานแยลง มา

ตรวจตามนดเพอรบยา มอาการไอแหงๆ เปนมาเกอบหนง

เดอน ไมสบบหร ดมสราหลงเลกงานชวงเลยงคนงาน

- Metformin (500) 2x2

pc

- Daonil (5) 2x2 ac

- Bestatin (40) 1x1 hs

- HCTZ (50) 1/2x1 pc

- Anapril (5) 1x2 pc

FBS (10/10/2554)= 268 mg/dL,

HbA1c (10/10/2554)= 5.6 %,

BUN (10/10/2554)= 30 mg/dL,

Creatinine (10/10/2554)= 1.6 mg/dL,

K (10/10/2554)= 5.3 mg/dL,

AST (10/10/2554)= 28 U/L,

ALT (10/10/2554)= 15 U/L,

Triglyceride (1/8/2554)= 106 mg/dL,

Cholesterol (1/8/2554)= 167 mg/dL,

HDL- Chol (1/8/2554)= 52 mg/dL,

LDL- Chol (24/5/2554)= 86 mg/dL,

Urine creatinine (1/8/2554)= 103 mg/dL,

Urine microalbumin (1/8/2554)= 1.5

mg/dL, UACR= 14.58 mg/gCr-

ACEI: Enalapril- ผปวยมอาการไอ หลงรบประทานยา แลวผปวย

จะหยดรบประทานยา ทาใหมผลเสยตอผปวยได

ตรงนจะตองซกประวตการไอของผปวยด ๆ วาเกด

จากยาจรงหรอไม มลกษณะเฉพาะอย และในการ

จดการบางครงแพทยจะไมยอมเปลยนหรอหยดยา

รอยา ARB โดยเฉพาะในผปวยเบาหวาน เนองจาก

แพทยหวงผลในการทยากลมนสามารถปองกนการ

เกดภาวะ LVH ได

ขอบคณ

ครบ

Pitfall # 4 จดการตอเนอง

แบบมอ (ไม) อาชพ

คลอด เตบโตPre DM

Pre HTDM HT

Com

plicaion

เสนทางคนหนงคน

...ส...โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

ผลการคดกรองเบาหวานปงบประมาณ 2555 (1ต.ค.54-30 ม.ย.55)

คดกรองทงหมด 871 คน

กลมปกต

49%

เสยงสง

30%

สงสยรายใหม

19%

วนจฉยใหม

2%คดกรองรอยละ 96.27

ผลการคดกรองความดนโลหตสง ปงบประมาณ 2555

(1ต.ค.54-30 ม.ย.55)

คดกรองทงหมด 871 คน

กลมปกต

58%เสยงสง

22%

สงสยรายใหม

18%

วนจฉยใหม

2%คดกรองรอยละ 96.27

มผปวยมากมายในแตละพนท

เขาสการรกษา....เมอเปนผปวย

หวใจสาคญ...ความตอเนองของการดแล...

ความจรงทคนพบ.....

มคนไขอกมากมาย

ทไมสามารถรบการรกษาไดอยางตอเนอง

ตามระบบการดแลทมอย

เกดอะไรขน...ในระบบตดตามดแลผปวย

• แนใจไดอยางไรวา การดแลมความตอเนอง

• แนใจไดอยางไรวา การดแลครอบคลมผปวยทกคน

• แนใจไดอยางไรวา ผปวยยงอยในระบบของการรกษา

ฯลฯ

Pitfall…ของระบบตดตาม

ประเดน...Pitfall

• ทาไมคนไขไดรบการดแลตอเนอง....แตไมสามารถ

ควบคมความรนแรงของโรคได

• เกดอะไรขน...ทาไมคนไขทกคนไมไดรบการดแล

ตอเนอง

Pitfall 1…คนไขไดรบการดแลตอเนอง....

แตทาไมไมสามารถควบคมความรนแรงของโรคได

Uncontrolled > 20%

ทกครง..ดแลตาม Routine

นาตาลขน ความดนขน รอด Visit หนา (อกครง)

นาตาลขน ความดนขน ปรบเพม Item ยา ไมคนหาสาเหต

เพราะลมบอกอาการ เลยลมตรวจรางกาย

เวลาเรงรบ ผปวยเยอะ ใหเวลาใครมากไปไมได

การนาไปปฏบตจรง มากนอยแคไหน ไมมใครร

Pitfall 2…เพราะอะไร...ทาไมคนไขทกคนไมไดรบการดแลตอเนอง

....พบคนไขขาดนด > 10%...

เรองจรงทปฏเสธไมได...หากมการตดตามนดทด จะไมมผปวยขาด

นด หรอขาดการรกษาในทกวนน

การดแลในโรงพยาบาล แยกสวนกบการดแลตอเนองในชมชน

ตดตามไมถงปลายทาง มระบบนด แตไมมระบบตดตามนด

ขอจากดการดแลมทงบคคลและสงแวดลอม

“หากรกตวเองกตองกลบมารกษาตอเนองนะ ชวตตนเอง จะให

ใครดแล หากตวเองยงไมดแลตวเองเลย”

“หมอโรงพยาบาลนดนแหละ แตไมคอยไป ชวงหลงนกหยดไปเลย

เจาะนาตาลเองทบาน เหนไมสง กเลยไมไป ปนมอย 2 ครง

ทเขาโรงพยาบาลดวยนาตาล 400 และ 500 แตกไมไดทาอะไรหรอก

พอดไปๆมาๆ 2-3 จงหวด ตลอด”

“หมอนดตลอดแหละ แตสภาพเราๆ ไปโรงพยาบาลเองกลาบาก

อยางทเหน ลกไมพาไปกยาก อกอยางไมไปกไมเหนมอะไร

เปลยนแปลง ไมเคยถกตามใหไปตามนดหรอก แตถาไปวนไหนก

ถกตอวาบางแคนนเอง”

การจดการ... การตดตามนดชวยได ...

• การรบรขอจากดของบคคล จะสามารถชวยวางแผนระบบได

เปนอยางด

• การตดตามนดทด ชวยไดจากการเชอมโยงการดแลระหวางเครอขาย ม

ระบบฐานขอมล เอกสาร ทะเบยนการตดตามทมรายละเอยดมากพอ

• การประสานแหลงประโยชนเพอใหเออตอการดแลและตดตามผปวย ชวย

ผปวยได

• แนวทางการดแลจะบรรลเปาหมายได จะตองใหผปวยเขาสระบบการดแล

อยางตอเนอง โดยผดแลมความจรงใจ และตงใจทดในการดแล

“นดกนดนแหละ จะไปยงไง ดสภาพซ ไมสบายทงสองคน บานกอยในสวน เคยไป

รกษาครงหนง หมอบอกเปนความดน ใหไปตามนดอก ลาบากมาก ตองเหมารถไป

หลายตงค เพราะบานอยไกล เงนกไมคอยม ชวตวนนพรงนสาคญกวามเงนตอง

เกบไวกนกอน จะเปนอะไรในอนาคต กบอกไมได อาจจะตายซะกอนดวยซา”

Pitfall # 5 พฤตกรรมเปลยน เวลาเปลยน

แต...

การจดการยงเหมอนเดม

พฤตกรรมทพบ...DM & HT Clinic

การกนยา ฉดยา สมนไพรการรบประทานอาหาร

Care giver

Life style

การออกกาลงกาย

ความเชอ ความคด

เศรษฐกจ สงคม

Textขาดนด

ขาดการรกษา

อวน ผอม

วตกกงวล เครยด

พฤตกรรมเสยง

ภาวะแทรกซอน

ผรบบรการทกคนมความเปนปจเจกบคคล

ความจรง...ดานผปวย

ปจเจกบคคล มชวตจตใจซบซอน แตกตางปจเจกบคคล มชวตจตใจซบซอน & แตกตาง

มครอบครว เบองหลง

มศกยภาพ ความสามารถ การรบร

สภาวะทางคลนก ภาวะแทรกซอน การรกษา

มขอจากด ดานเศรษฐกจ สงคม วฒนธรรม ความเชอ

YourSloganhere

YourSloganhere

ความจรง...การปรบพฤตกรรม

เปนสงททาไดยากและตองอาศยเวลา

เขาใจธรรมชาตและความตองการของบคคล

ผปวยตองมสวนรวม

เทคนคทใชตองเหมาะสม

เปนสทธของบคคล

ความจรง...การจดการรายกรณมเวลาในการจดการนอย จานวนผปวยมาก

ความร ทกษะ ในเรองทจะใหคาปรกษา และปรบพฤตกรรม

ปรบพฤตกรรมแบบสอนสขศกษา

ไมมการนาทฤษฎ และเทคนคมาใชในการปรบพฤตกรรม การเสรมแรง

การสอสารในทมสขภาพยงไมมรปแบบ

การบนทกดานพฤตกรรมยงไมมรปแบบทชดเจน

ขาดการตดตาม ตอเนอง

หวงผลระยะสน ไมมเปาหมายระยะยาว

การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว

เคารพสทธ และการตดสนใจใหกบผมารบบรการ หากผมารบบรการยงไม

ตองการการเปลยนแปลง

Pitfall & Management การจดการ

พฤตกรรม

การซกประวต คนหาปญหา อปสรรคไมครอบคลม

ไมมรปแบบในการซกประวต

design รปแบบการคนหาปญหา อปสรรค เยยมบาน

บนทกสอสารลงใน OPD card

Design ตรายาง บนทกลงใน OPD Card ในการจดการทกราย

การประเมนภาวะทางคลนก

การประเมนภาวะเสยง

คนหาปญหา อปสรรค

DM HT uncontrolled แตพบวาผปวยใหประวตมพฤตกรรมทถกตอง

DM ทฉดอนซลน

เยยมบาน

นามาวางแผนการออกแบบโปรแกรม

การปรบพฤตกรรมเฉพาะคน

กนยาสมนไพร

กนยาผด ตามมองไมเหน

อยคนเดยวไมมคนดแล

กนขาวตม กบปลาเคมทกวน

มเครอง glucometer และ BP ทบาน

มลกสะใภเปนอสม.

Pitfall # ไมมการนาทฤษฎ และนาเทคนคมาใช

ประเมนปญหาในการดแล

และปรบเปลยนพฤตกรรมทฤษฎ Stage of Change

1. BATHE technique

2. 5 As approach

Stage 1Stage 2-4

มาตรการจงใจ5 Rs approach

1.ควรมการประเมน stage of change ทกครงและมการใชเทคนคท

จาเปน และตอบสนองใหเหมาะสม

2.ประสานกบบคลากรทเกยวของตามความจาเปน

3.สอสารใหทมไดทราบเพอสามารถกระตนผปวยไดถกตอง เหมาะสม

4. บนทกพฤตกรรม และการเปลยนแปลง เปาหมาย

5. การมสวนรวมของผปวย/ครอบครวมสวนสาคญในการปรบ

พฤตกรรม

6. เคารพสทธ และการตดสนใจใหกบผมารบบรการ ทาใหผปวยมความ

ศรทธาและใหความรวมมอมากขน

7.สมพนธภาพระหวาง case manager กบผปวยมผลตอการปรบ

พฤตกรรม

บทเรยนทไดรบ...จากการจดการกบ Pitfall

Thank you