María Álvarez Rodrigo
Grado Enfermería Grupo B / Subgrupo 4
Unidad Docente Virgen Macarena
• Datos generales
Antecedentes patológicos
RECOGIDA DE DATOS1
• Antecedentes patológicos
• Valoración física inicial
• Medicación actual
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL
• TA 118/67 FC 87 lpm
Hombre 71 años, jubilado que vive con su esposa y un hijo varón.
Ingreso: descartar posible TEP tras caída con fractura de cadera
• Azelastina• Paracetamol• Furosemida• Ropinirol
clorhidrato• ASS
TRATAMIENTO
• Metformina• Enalapril• Metamizol• Digoxina• Pulmicort turbuhaler
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS• Insuficiencia mitral y aórtica. • TEP (2010) � Ictus cerebral =
secuelas motoras en hemicuerpo izqu.• Parkinson• Trastorno bipolar• HTA y DM-II
• TA 118/67 FC 87 lpm• Quemazón no cnt en mmii
(acostado)� Escala Norton 16• Consciente y orientado (Pfeiffer 0)• Equilibrio inestable, dificultad para
deambular (Barthel dependencia moderada,65).
• Buen estado bucal• Incontinencia fecal-urinaria y de
urgencia (Absorbente en la noche)
• ASS• Pulmicort turbuhaler
OTRAS ESCALAS USADAS
ESCALA / ÍNDICE PUNTUACIÓN
Test del informador versión abreviada (TIN) 54
Indice de Lawton y Brody 4
Escala de ansiedad – depresión de Goldberg 3Escala de ansiedad – depresión de Goldberg 3
Escala de depresión geriátrica de Yesavage 5
IU-PARTE-A 37
IU-PARTE-B 65
PP 47
ANÁLISIS Y ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
2
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA:
“Su casa es como una cárcel porque tiene miedo a salir a la calle y caerse otra vez”.
No puede asistir a misa, No puede asistir a misa, necesita que le empujen la silla
de ruedas su mujer.
Incertidumbre sobre la causa de la disnea y dolor torácico. Le preocupaque se trate de nuevo de un TEP o de
alguna afección cardiaca.
HIPÓTESIS
� Controlar y vigilar los efectos que deriven de sus patológicos médicas.
Suplencia de las ABVD
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
� Suplencia de las ABVD Úlceras por
Presión(humedad, dolor,
reposo…)
� Incertidumbre y preocupación
� Temor a salir a la calle y caerse de nuevo
Tratarse tras el alta hospitalaria por su enfermera de AP
Escalas sin alarma. Apoyo
• Problemas de colaboración
DIAGNÓSTICOS3
• Diagnóstico de Enfermería
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
CP: Hiperglucemia (2º a diabetes Mellitus tipo II)
CP: Deterioro de la integridad cutánea (2º a inmovilidad,
diabetes II y uso de
C.P: Fallo renal(2º a HTA)
Mellitus tipo II) diabetes II y uso de absorbentes)
CP: Hipoglucemia (2ºa diabetes
Mellitus tipo II)
� Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel (suplencia parcial)
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
Según el modelo de Virginia
Henderson, no presenta ningún d x E porque no
DIAGNÓSTICO AUTONOMÍADIAGNÓSTICO
INDEPENDENCIA
ningún d x E porque no
realiza ninguna conducta inadecuada que pueda ser
tratada en el hospital.
� Eliminar por todas las vías (suplencia parcial)
� Vestirse y desnudarse (suplencia parcial)
� Moverse y mantener posturas adecuadas (suplencia parcial)
• Problemas de colaboración
Diagnóstico de Enfermería
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS4
• Diagnóstico de Enfermería
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
CP: FALLO RENAL (2º A HIPERTENSIÓN ARTERIAL)NOC NIC
0503 - Eliminación Urinaria
0590 - Manejo de la eliminación urinaria
Indicadores: Actividades:Indicadores:• 50301- patrón de
eliminación
• 50304 - color de la orina
Actividades:• 59001- monitorizar la eliminación urinaria incluyendo
la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
• 59001- observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
CP: HIPERGLUCEMIA (2º A DIABETES MELLITUS TIPO II)
NOC NIC
2111 - Severidad de la hiperglucemia
2120 - Manejo de la hiperglucemia
Indicadores: Actividades:Indicadores:
• 211117- glucemia elevada
Actividades:• 12001- vigilar la glucemia• 212002- observar si hay síntomas y signos de
hiperglucemia como poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, letargo, visión borrosa o cefaleas.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
CP: HIPOGLUCEMIA (2ºA DIABETES MELLITUS TIPO II)
NOC NIC
2113 - Severidad de la hipoglucemia
2130 - Manejo de la hipoglucemia
Indicadores: Actividades:• 213002 - Identificar los signos y síntomas de hipoglucemia
• 211322-disminución de los niveles de glucemia
• 213002 - Identificar los signos y síntomas de hipoglucemia tales como temblores, sudoración, palidez, palpitación, somnolencia, visión borrosa, confusión, coma…
• 213005 - Administrar hidratos de carbono simples, si está indicado
CP: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (2º A INMOVILIDAD, DIABETES II Y USO DE ABSORBENTES)
NOC NIC
1101- Integridad tisular; piel y membranas mucosas
3590 - Vigilancia de la piel
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
Indicadores:• temperatura de la piel• elasticidad de la piel • perfusión tisular • integridad piel
Actividades:• observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y
si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
• observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
• observar si la ropa queda ajustada
• instaurar medidas para evitar mayor deterioro como colchones antiescara, horario de cambios posturales…
DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA(Dx Autonomía)
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel (suplencia parcial)
• Objetivo: facilitar la limpieza y protección de mucosas y piel.
Eliminar por todas las vías (suplencia parcial)
Vestirse y desnudarse (suplencia parcial)
• Objetivo: ayudar a vestirse y desvestirse.
Moverse y mantener posturas adecuadas (suplencia parcial)
• Objetivo: facilitar la movilidad corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada.
Eliminar por todas las vías (suplencia parcial)
• Objetivo: cambiar el pañal tras la eliminación fecal o urinaria.
EVALUACIÓN5
EVALUACIÓN PLAN CUIDADOS
NOC (Resultado) PUNTUACIÓN INDICADOR
0503- Eliminación Urinaria
• 50301: patrón de eliminación (5-5)• 50304: color de la orina (5-5)
2111- Severidad de la hiperglucemia
• 211117: glucemia elevada (4-5)la hiperglucemia
2113 -Severidad de la hipoglucemia
• 211322: disminución de los niveles de glucemia (5-5)
1101-Integridad tisular; piel y
membranas mucosas
• 110101: temperatura de la piel (3-4)• 110102: elasticidad de la piel (3-4)• 110111: perfusión tisular (4-5)• 110113: integridad piel (4-5)
Todos los indicadores de los diagnósticos de colaboración se evaluarán los
indicadores cada 24 horas.
ESCALA LIKERT:1= gravemente
comprometido2 = sustancialmente
comprometido3 = moderadamente
comprometido4 = levemente
comprometido5= no comprometido.
FIN