PLANEACIN
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD CONTEXTO FINANCIERO Y ABORDAJE DE GIR
DIRECCIN DE PRESTACIN DE SERVICIOS Y ATENCIN PRIMARIA
JULIO DE 2014
INTRODUCCIN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeacin de la prestacin de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformacin, organizacin y gestin de las redes de prestacin de servicios de salud.
Elementos claves de la PS Contenido 1 Contexto general
Planeacin de la prestacin de servicios de salud
Instrumentos para la planeacin y gestin de la PS
Instrumentos de planeacin y gestin de la PS Contenido 2 Programa Territorial de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Empresas Sociales del Estado
Plan financiero territorial
PSFF
Planes Bienales de Inversin
Gestin integral del riesgo individual en salud Componente 3 Elementos claves
Abordaje
Avances y resultados
INTRODUCCIN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeacin de la prestacin de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformacin, organizacin y gestin de las redes de prestacin de servicios de salud.
Elementos claves de la PS Contenido 1 Contexto general
Planeacin de la prestacin de servicios de salud
Instrumentos para la planeacin y gestin de la PS
Instrumentos de planeacin y gestin de la PS Contenido 2 Programa Territorial de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Empresas Sociales del Estado
Plan financiero territorial
PSFF
Planes Bienales de Inversin
Gestin integral del riesgo individual en salud Componente 3 Elementos claves
Abordaje
Avances y resultados
CONTEXTO GENERAL
El SGSSS ha venido avanzando en materia de cobertura, acceso y equidad
Sin embargo, se ha podido visibilizar en la prestacin de servicios de salud:
a. Baja capacidad de respuesta frente a las necesidades de la poblacin y los usuarios.
b. Debilidad para ajustarse a los cambios generados por la universalizacin de la cobertura del aseguramiento y los planes de beneficio.
c. La organizacin tanto del aseguramiento como de la prestacin ha respondido a incentivos hacia una mayor produccin de servicios de salud, en trminos del nmero de actividades realizadas; ms no en funcin de los resultados en salud o en los atributos de oportunidad, integralidad y resolutividad.
Se visibilizan adems,
a. Dbiles procesos de referencia y contrarreferencia
b. Debilidades en el intercambio de informacin de registros clnicos entre prestadores y aseguradores.
c. Deficientes procesos de articulacin de los prestadores en las Redes.
Propsitos
La organizacin de la prestacin de los servicios individuales deber procurar que los mismos, garanticen la atencin a la poblacin en condiciones de:
Accesibilidad: Entendida como el poder de utilizacin de los usuarios potenciales o el vnculo que se construye entre los usuarios y los servicios de salud. La accesibilidad tiene dimensiones geogrfica, econmica, cultural y organizacional.
Oportunidad: Posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. (Decreto 1011 de 2006)
Continuidad: Se define como la garanta de que la prestacin del servicio de salud no sea interrumpida, sbitamente, antes de la recuperacin o estabilizacin del paciente (Corte Constitucional), manteniendo la relacin entre el paciente y el proveedor (OPS) mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico.
Propsitos
Integralidad: Corresponde a la garanta de la prestacin de los servicios de salud en las diferentes fases de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
Resolutividad: Entendida como la capacidad (eficacia) que tiene un establecimiento de salud de contar con los recursos fsicos, tecnolgicos, humanos y financieros, debidamente calificados, para prevenir, diagnosticar y tratar de manera efectiva la situacin de salud de la persona, dentro de un determinado nivel de complejidad y as mismo dar las respuestas adecuadas a las necesidades y demandas de la poblacin.
Calidad: Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuado para conseguir una atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio mdico, y lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo y la mxima satisfaccin del paciente con el proceso (OMS).
GESTIN DE PLANEACIN DE PRESTACIN DE SERVICIOS
PTS
PTRRM PBI PFT PSFF
Define e implementa la poltica en salud del territorio
Restablecer solidez econmica y financiera
Garantizar la prestacin pblica de servicios de salud, en condiciones de eficiencia y sostenibilidad
Planeacin para la inversin pblica en salud
Planeacin (LB y Proyeccin) de utilizacin de recursos segn destinacin
ANTECEDENTES NORMATIVOS
PARA LA PLANIFICACIN
AN
TEC
EDEN
TES
NO
RM
ATI
VO
S
Ley 715/01:
Art. 43. Competencias Departamentos
Art. 54 Organizacin y consolidacin de redes.
Art. 65 - PBI
Ley 1393/10: Art. 34 Planes de Transformacin de SGP, enmarcados en un PFI del RS.
Ley 1438/11: Art. 110 Sistema de evaluacin y calificacin de las DTS, EPS e IPS
Ley 1450/11:
Art. 156 PTRRM de las Redes de ESE
Art. 152 Plan Plurianual de Universalizacin y Unificacin de Planes de Beneficio
Ley 1608/13: Art. 2 Financiacin de PSFF con CM; Art. 4 Rentas Cedidas en PSFF; Art. 7 - FONSAET, Art. 8 - (Definicin PSFF)
Decreto 2193/04.
Resolucin 2514/12 (PBI en Salud).
Decreto 196/13: elaboracin PFT
Decreto 1141/ 13 (PSFF).
Resolucin 1877/13 (categorizacin ESE).
Resolucin 1985/13 (PBI Cuentas Maestras).
Resolucin 4015 /13 (PFT).
DEFINICIONES
Plan Territorial de Salud:
Con base en los planes de desarrollo aprobados por las
Asambleas o Consejos, cada secretara y departamento
administrativo debe preparar de forma coordinada con la
oficina de planeacin, el correspondiente plan de accin.
Para los sectores financiados con transferencias nacionales,
especialmente salud y educacin, estos planes deben
ajustarse a las normas legales para estas transferencias.
DEFINICIONES
PROGRAMA TERRITORIAL DE REORGANIZACIN, REDISEO Y MODERNIZACIN DE LAS ESE LEY 1450/11
Debe considerar: diagnstico de la situacin de las IPS y del conjunto de la Red incluyendo componentes de acceso a la PS, eficiencia en su operacin y sostenibilidad financiera, posibles efectos de la universalizacin y unificacin sobre el financiamiento y operacin de la misma, las fuentes de recursos disponibles, la definicin y valoracin de las medidas y acciones que permitan fortalecer la prestacin pblica de servicios, los ingresos y gastos y su equilibrio financiero, incluyendo medidas de ajuste institucional, fortalecimiento de la capacidad instalada, mejoramiento de las condiciones de calidad en la prestacin y de la gestin institucional con especial nfasis en las relacionadas con el recaudo de ingresos por venta de servicios y deber considerar adicionalmente lo dispuesto en la ley 1438 de 2011.
PLAN FINANCIERO TERRITORIAL RESOLUCIN 4015/13
El instrumento de planeacin que integra y consolida la informacin sobre los requerimientos de recursos y fuentes de financiacin del SGGSSS, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, con base en los siguientes elementos: subsidio a la demanda, Prestacin de servicios y salud pblica.
PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO LEY 1608/13
Un programa integral, institucional, financiero y administrativo que cubre la Empresa Social del Estado, que tiene por objeto restablecer su solidez econmica y financiera de estas Empresas, con el propsito de asegurar la continuidad en la prestacin del servicio pblico de salud.
Las secretaras de salud departamentales y distritales prepararn cada dos aos un plan bienal de inversiones pblicas y privadas en salud, en el cual se incluirn las destinadas a infraestructura, dotacin o equipos biomdicos que el Ministerio de Salud determine que sean de control especial
LEY 715/01 PLANES BIENALES DE INVERSIN
Programas de saneamiento
fiscal y financiero
Programa territorial de
reorganizacin, rediseo y
modernizacin - ESE
Planes bienales de
inversin en salud
PLAN FINANCIERO TERRITORIAL
Subsidios a la demanda PRESTACIN DE SERVICIOS
Salud Pblica
GESTIN DE LA PRESTACIN
DE SERVICIOS DE SALUD
PLAN TERRITORIAL DE SALUD
INTRODUCCIN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeacin de la prestacin de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformacin, organizacin y gestin de las redes de prestacin de servicios de salud.
Elementos claves de la PS Contenido 1 Contexto general
Planeacin de la prestacin de servicios de salud
Instrumentos para la planeacin y gestin de la PS
Instrumentos de planeacin y gestin de la PS Contenido 2 Programa Territorial de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Empresas Sociales del Estado
Plan financiero territorial
PSFF
Planes Bienales de Inversin
Gestin integral del riesgo individual en salud Componente 3 Elementos claves
Abordaje
Avances y resultados
INTRODUCCIN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeacin de la prestacin de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformacin, organizacin y gestin de las redes de prestacin de servicios de salud.
Elementos claves de la PS Contenido 1 Contexto general
Planeacin de la prestacin de servicios de salud
Instrumentos para la planeacin y gestin de la PS
Instrumentos de planeacin y gestin de la PS Contenido 2 Programa Territorial de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Empresas Sociales del Estado
Plan financiero territorial
PSFF
Planes Bienales de Inversin
Gestin integral del riesgo individual en salud Componente 3 Elementos claves
Abordaje
Avances y resultados
PTRRM - ESE
Comprende el diagnstico de las ESE y del conjunto de la red en cada territorio, para efectos de la determinacin de las medidas y acciones para el fortalecimiento de la prestacin pblica de servicios de salud, mejoramiento de condiciones de calidad, fortalecimiento capacidad instalada, medidas de ajuste institucional y de gestin institucional.
Contenidos:
Diagnstico de la situacin de las IPS pblicas y del conjunto de la red en cada territorio, incluyendo los componentes de:
Acceso a la prestacin de los servicios, eficiencia en su operacin y sostenibilidad financiera.
Los posibles efectos de la universalizacin y unificacin sobre el financiamiento y la operacin de la misma.
Las fuentes de recursos disponibles.
La definicin y valoracin de las medidas y acciones que permitan fortalecer la prestacin pblica de servicios de salud.
Los ingresos, gastos y su equilibrio financiero, incluyendo medidas de ajuste institucional, fortalecimiento de la capacidad instalada, mejoramiento de la calidad de la prestacin de servicios de salud, ingresos y gastos y equilibrio financiero.
mejoramiento de las condiciones de calidad en la prestacin y de la gestin institucional con especial nfasis en las relacionadas con el recaudo de ingresos por venta de servicios.
MSPS: viabilizar el programa respectivo de cada entidad territorial competente; definir el proceso de aprobacin, la metodologa, los criterios e indicadores que debern contener estos programas. Asistencia tcnica contnua en el proceso de elaboracin y ajuste.
ET: Desarrolla la propuesta de red en coordinacin con los actores del sector.
Articulacin con instrumentos de gestin de la planeacin:
En Armona con los planes financieros integrales del rgimen subsidiado territoriales
Puede considerarse como parte del programa de saneamiento fiscal y financiero
ESTADO ACTUAL - PTRRM -
ESE
Aprobadas 25
En estudio 9
No aplica 2
Total Departamentos y Distritos
36
Santa Marta
Barranquilla
Cartagena
Bogot
San Andrs y Providencia
Fuente: MSPS DPSAP con corte a 30 junio 2014
Los PTRRM propenden por un
mejoramiento de la prestacin de servicios
de salud en el componente pblico que
garantice atencin integral, oportuna y
adecuada en condiciones de sostenibilidad
financiera.
PFT COMPONENTES - PS
Gastos en Prestacin de Servicios
Prestacin de servicios a la poblacin pobre no asegurada
Prestacin de servicios no incluidos en el plan de beneficios de la poblacin afiliada al Rgimen Subsidiado
Programa territorial de reorganizacin, rediseo y modernizacin de redes de Empresas Sociales del Estado y Programas
de Saneamiento Fiscal y Financiero
Prestacin de servicios de salud a travs de Empresas Sociales del Estado en condiciones de eficiencia.
Fuentes Prestacin de Servicios
SGP Salud - Prestacin de servicios en lo no cubierto con subsidios a la demanda (Leyes 715/01 y 1438/11)
IVA cedido de licores, vinos y aperitivos (Leyes 788/02 y 1393/10)
Ocho puntos del impuesto al consumo de cervezas y sifones (Leyes 223/95 y 1393/10)
Recursos destinados por Ley 1608/13 (Saldos Cuentas Maestras y Excedentes Rentas Cedidas
Recursos excedentes FONPET Lotto en Lnea (Decreto 728/13)
Otros recursos (recursos de Capital, Ingresos corrientes ET o impuestos territoriales)
EVALUACIN PFTS COMPONENTE PRESTACIN DE SERVICIOS
Consistencia del proceso de planeacin:
con relacin a lo establecido en los propsitos e instrumentos de la
planeacin de la prestacin de servicios de salud (PTRRM - ESE, PSFF,
PBI).
Determinacin y proyeccin de gastos segn metodologa, para los
diferentes componentes de prestacin de servicios. Validacin
informacin, de metodologa y resultados.
Determinacin y proyeccin de las fuentes de ingresos segn lo
establecido en la normatividad. Validacin informacin, de metodologa y
resultados.
EVALUACIN PFTS PRESTACIN AVANCES OBTENIDOS
Departamentos y distritos formularon los PFTS bajo enfoque integral del
Sector Salud con respecto al aseguramiento, salud pblica y la prestacin de
servicios.
Ejercicios llevados a cabo por departamentos y distritos para la planeacin y
gestin financiera de la prestacin de los servicios de salud a nivel territorial,
e integracin de instrumentos
Se identificaron requerimientos para sostenibilidad y mejoras en la
prestacin de servicios, frente a los recursos disponibles, para efectos de su
optimizacin, en el marco de las redes.
Identificacin y priorizacin de acciones para el fortalecimiento de la red
pblica de prestacin de servicios.
EVALUACIN PFT PS DIFICULTADES OBSERVADAS
Determinacin de la prestacin de servicios a la PPNA:
Tamao de la poblacin Diferencias con respecto a informacin del Ministerio.
Determinacin del per cpita y el gasto total: principalmente por falta de discriminacin de PPNA y No POS-S.
Seguimiento y control del gasto en PPNA
Determinacin de la prestacin de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios de la Poblacin
afiliada al Rgimen Subsidiado:
Determinacin del per cpita y el gasto total del No POS-S.
Alta variabilidad de los per cpita entre municipios del mismo departamento.
Seguimiento y control del gasto en No POS-S
Programa territorial de reorganizacin, rediseo y modernizacin de las redes de ESE y Programas
de Saneamiento Fiscal y Financiero:
Consistencia entre requerimientos y acciones propuestas en los diferentes instrumentos de planeacin.
Prestacin de servicios de salud a travs de ESE en condiciones de eficiencia:
Dificultades para la cuantificacin de los requerimientos de recursos no asociados a la produccin y venta de
servicios de ESE que operen en condiciones especiales y de eficiencia, que contribuyeran al financiamiento de la
prestacin de servicios, en el marco de los Programas territoriales de reorganizacin, rediseo y modernizacin de
redes de ESE y de los programas de saneamiento fiscal y financiero.
Planeacin y Gestin Prestacin de Servicios
Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero:
Programa integral, institucional, financiero y administrativo que cubre la ESE (categorizada en riesgo medio o alto) con objeto de restablecer la solidez econmica y financiera, con el propsito de asegurar la continuidad en la prestacin del servicio pblico de salud.
MSPS: Apoyo y asistencia tcnica en la formulacin; articulacin con MHCP dentro del proceso.
PBI
Objeto:
Comprende las inversiones pblicas destinadas a infraestructura, dotacin o equipos biomdicos que
el Ministerio de Salud y Proteccin Social determine que sean de control especial.
Se inicia con la elaboracin del inventario completo de la oferta existente en la respectiva red y la
definicin de las inversiones a realizar para el periodo.
FORMULACIN PRESENTACIN APROBACIN AJUSTE SEGUIMIENTO EJECUCIN CONTROL
DONDE ESTAMOS
Tener en cuenta: Pargrafo 1 Art. 1. Resolucin 2514 de 2012: La formulacin de los PBI en Salud, es de carcter obligatorio para los departamentos, distritos y municipios de todo el territorio nacional.
PBI 2014 - 2015
Departamento / Distrito No. Iniciativas Proyectos en
Ministerio
Amazonas
Antioquia 71
Arauca
Atlntico Barranquilla Distrito
Bogot, D.C. 45 Bolvar
Boyac 57
Caldas 54
Caquet 3
Cartagena Distrito 39 Casanare 12
Cauca 40 Cesar 7
Choc 6 Crdoba 124 Cundinamarca 171
Guaina 29 Guaviare 14
Departamento / Distrito No. Iniciativas Proyectos en
Ministerio
Huila 92
La Guajira
Magdalena
Meta 89
Nario 117 Norte de Santander 22
Putumayo 41 Quindo 42
Risaralda 55 San Andrs
Santa Marta Distrito Santander 4
Sucre 29 Tolima 103
Valle del Cauca 90
Vaups 7
Vichada 15 Total general 1.378
Fuente: Registro Planes Bienales de Inversiones en Salud 2014 - 2015
INTRODUCCIN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeacin de la prestacin de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformacin, organizacin y gestin de las redes de prestacin de servicios de salud.
Elementos claves de la PS Contenido 1 Contexto general
Planeacin de la prestacin de servicios de salud
Instrumentos para la planeacin y gestin de la PS
Instrumentos de planeacin y gestin de la PS Contenido 2 Programa Territorial de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Empresas Sociales del Estado
Plan financiero territorial
PSFF
Planes Bienales de Inversin
Gestin integral del riesgo individual en salud Componente 3 Elementos claves
Abordaje
Avances y resultados
INTRODUCCIN
OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeacin de la prestacin de
servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la
conformacin, organizacin y gestin de las redes de prestacin de servicios de salud.
Elementos claves de la PS Contenido 1 Contexto general
Planeacin de la prestacin de servicios de salud
Instrumentos para la planeacin y gestin de la PS
Instrumentos de planeacin y gestin de la PS Contenido 2 Programa Territorial de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Empresas Sociales del Estado
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Gestin integral del riesgo individual en salud Componente 3 Elementos claves
Abordaje
Avances y resultados
ABORDAJE GIR - PS
El modelo de gestin en salud(1) propende por generar como eje conductor, la gestin integral del riesgo en salud y por tanto la prestacin de servicios deber procurar garantizar la atencin a la poblacin en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad.
Dado que las redes son el modo operativo de la prestacin de los servicios de salud deben:
Ser conformadas, organizadas y operadas por las entidades administradoras de los planes de beneficios (EPS o Gestores).
Estar en funcin de una respuesta integral, adecuada y efectiva a la demanda; las redes, en su conformacin, deben contener servicios para las atenciones en salud requeridas.
Procurar solventar las limitaciones de oferta.(parten del principio de eficiencia y racionalizacin - emplean economas de escala).
Sern objeto de verificacin, habilitacin y seguimiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, teniendo en cuenta criterios de: Conformacin (disponibilidad, suficiencia y accesibilidad) y de Desempeo (propsitos y resultados en salud).
(i) Valoracin y confrontacin de la capacidad de la oferta respecto de las necesidades de la demanda;
(ii) Revisin de los servicios habilitados, frente a beneficios del POS (Mi-Plan) y la eficacia de su respuesta respecto de parmetros esperados (guas o protocolos);
(iii) Parmetros de calidad y resultados en salud esperados a los cuales pueda contribuir en desarrollo del Enfoque (o Modelo) de Atencin (o Gestin).
1 Modelo definido como como la organizacin de la prestacin de los servicios individuales de salud a cargo de las EPS (O Gestores), que permite la disposicin de recursos (fsicos,
tecnolgicos, humanos y financieros) de manera organizada y articulada con las acciones colectivas (a cargo de las Entidades Territoriales y otros sectores), que posibilite el acceso real y
efectivo a los servicios (oportuno, continuo e integral); con resolutividad y calidad, con el fin de reducir probabilidad de enfermar y en caso de presentarse la enfermedad, mitigar sus efectos y
posibilitar su recuperacin.
BAJO EL ENFOQUE DE GESTIN INTEGRAL
DE RIESGO SE BUSCA:
Estructura
Real Potencial Inducida
BRECHAS
BRECHAS
BSICOS
ESPECIALIDADES BSICAS
MEDIA
ALTA
PRIMARIOS
COMPLEMENTARIOS
t t+k
Acciones
Demanda
Real Potencial Inducida
ESPECIALIDADES BSICAS
Demanda
BSICOS
PRIMARIOS
COMPLEMENTARIOS
MEDIA
ALTA
Flujos
Real Potencial Inducida
BRECHAS
BRECHAS
BSICOS
ESPECIALIDADES BSICAS
MEDIA
ALTA
PRIMARIOS
COMPLEMENTARIOS
t t+k
Acciones
Demanda
Real Potencial Inducida
ESPECIALIDADES BSICAS
Demanda
BSICOS
PRIMARIOS
COMPLEMENTARIOS
MEDIA
ALTA
Municipio
Municipio (Otra de la ET)
Municipio (Otra de la ET) (Otra ET)
R-CR
Habilitacin y
verificacin
Real Potencial Inducida
BRECHAS
BRECHAS
BSICOS
ESPECIALIDADES BSICAS
MEDIA
ALTA
PRIMARIOS
COMPLEMENTARIOS
t t+k
Acciones
Demanda
Real Potencial Inducida
ESPECIALIDADES BSICAS
Demanda
BSICOS
PRIMARIOS
COMPLEMENTARIOS
MEDIA
ALTA
Municipio
Municipio (Otra de la ET)
Municipio (Otra de la ET) (Otra ET)
R-CR ACCESO, OPORTUNIDAD, CONTINUIDAD, INTEGRALIDAD, RESOLUTIVIDAD, CALIDAD
SUFICIENCIA, DISPONIBILIDAD
Seguimiento y evaluacin
Real Potencial Inducida
BRECHAS
BRECHAS
BSICOS
ESPECIALIDADES BSICAS
MEDIA
ALTA
PRIMARIOS
COMPLEMENTARIOS
t t+k
Acciones
Demanda
Real Potencial Inducida
ESPECIALIDADES BSICAS
Demanda
BSICOS
PRIMARIOS
COMPLEMENTARIOS
MEDIA
ALTA
Municipio
Municipio (Otro de la ET)
Municipio (Otro de la ET) (Otra ET)
R-CR POR DESEMPEO Y POR RESULTADOS EN SALUD
ESTO IMPLICA QUE SE CONSIDEREN LOS
SIGUIENTES PROCESOS Y RESPONSABLES:
GESTIN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
PLANEACIN: Procesos y responsables
MSPS
Caracteriza demanda y define prioridades (PDSP)
Desarrollo de instrumentos para la conformacin, organizacin de las redes y gestin de los servicios
Identifica y aplica incentivos a la oferta
ET
Aplica instrumentos y metodologas para dimensionar y planificar su oferta en el territorio
Identifica necesidades , coordina con EPS mecanismos para minimizar dficits (PTRRM)
PBI, PFT, identifica y aplica incentivos a la oferta
Asegurador
Caracteriza poblacin a cargo
Gestiona la Red (demanda, prioridades)
Realiza el proceso de habilitacin de la Red.
Actualiza PS y Red de acuerdo a necesidades.
Prestador
Habilita servicios
Adecua y desarrolla servicios segn necesidades e incentivos
GESTIN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
GESTIN DEL RIESGO: Procesos y responsables
MSPS
Desarrolla instrumentos y metodologas
Disea y aplica instrumentos de seguimiento y evaluacin
Identifica y aplica incentivos
ET
Caracteriza riesgo de la poblacin en el territorio
Direcciona y articula acciones individuales y colectivas
Asegurador
Coordina y orienta la Caracterizacin del Riesgo Familiar e Individual, la Planificacin y Gestin de la Atencin;
Articula acciones bajo orientaciones de la ET
Prestador
Caracteriza Riesgo Familiar e Individual;
Planifica y Ejecuta la Atencin
GESTIN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
CONFORMACIN, ORGANIZACIN Y GESTIN: Procesos y responsables
MSPS
Desarrolla estndares redes, prestadores, servicios.
Habilita la red (SNS)
ET
Anlisis y evaluacin de la conformacin de la Red por parte de los aseguradores para la poblacin en el territorio.
Asegurador
Conforma y Gestiona las Redes; Asigna la poblacin y coordina y gestiona la atencin conforme al Enfoque de GIR en el marco de las Redes habilitadas;
Acuerda mecanismos de pago ligados a resultados;
Opera referencia y contra referencia.
Prestador
Presta servicios
Reporta informacin sobre atenciones y resultados
GESTIN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
SEGUIMIENTO: Procesos y responsables
MSPS
Define instrumentos y metodologas para el seguimiento y evaluacin del Desempeo (con enfoque de gestin por resultados)
Identifica y aplica incentivos
ET
Realiza seguimiento al Desempeo
Verifica condiciones de Conformacin (Disponibilidad, Suficiencia y accesibilidad) y la operacin de red
Asegurador
Realiza seguimiento a la Conformacin y al Desempeo de la Red conforme al Enfoque de GIR
Valora resultados
Aplica incentivos
Prestador
Genera informacin sobre prestaciones
Valora resultados
POR TANTO SE REQUIERE:
Ajustes requeridos
Habilitacin de Redes Se debe regular e implementar el proceso de habilitacin de redes a cargo de las EPS, como parte del sistema de habilitacin aplicable a estas entidades.
El mismo, conforme a la normatividad vigente (o prevista) sera diseado y regulado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y aplicado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
Requerimientos de informacin
Inclusin en el registro especial de prestadores de variables que permitan valorar :
(i) La disponibilidad y suficiencia en la oferta de prestacin de servicios;
(ii) Las propiedades y estndares a exigir en dicho marco respecto de los prestadores primarios y complementarios;
(iii) La articulacin con un mdulo que genere informacin sobre la conformacin de las redes.
Ajustes pertinentes al RIPS y a su vez concretar el diseo, metodologas y procesos que permitan a los agentes involucrados (Nacin, entidades territoriales, EPS) monitorear las condiciones Conformacin y Desempeo de las Redes de prestacin de servicios de salud.
GESTIN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
Ajustes requeridos
Articulacin con los responsables de las acciones colectivas
Generacin de procesos en el nivel territorial que permitan articular la gestin de las prestaciones
individuales y colectivas en funcin de las Prioridades en salud definidas en el proceso de Planeacin.
Adecuacin de oferta
En los territorios y en los aspectos en los que se detecte insuficiencia de oferta de prestacin de
servicios (recurso humano, infraestructura, tecnologa) se deben definir e implementar estrategias e
incentivos para posibilitar la oferta que permita atender la demanda de servicios.
GESTIN INTEGRAL DEL RIESGO
INDIVIDUAL
POR LO ANTERIOR:
Para alcanzar los objetivos, se
requiere desde el Nivel Central
En el mbito de lineamientos de poltica y de regulacin:
- Avanzar en el corto y mediano plazo con grupos focales con Agentes a efectos de realizar Validaciones al Enfoque y Resultados y
establecer mecanismos que coadyuven a mejorar el reporte de informacin, la comprensin de la metodologa propuesta y los
instrumentos de anlisis y los potenciales efectos en Regulacin que se tendran.
Con lo anterior, ser ms factible avanzar en:
- Desarrollar lineamientos de poltica que propendan por una conformacin y organizacin de las redes de prestacin de salud
adecuada, garantice un proceso de atencin en salud en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad,
resolutividad y calidad.
- Desarrollar mecanismos que potencien las acciones de Regulacin a nivel central, garantizando consigo un monitoreo continuo y
oportuno de la prestacin de servicios de salud (abordaje desde la situacin actual hacia un escenario esperado minimizacin de brechas).
- Disear mecanismos de verificacin y habilitacin de las Redes de Prestacin de Servicios de Salud, teniendo en cuenta que la
prestacin de los servicios de salud se realice en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, resolutividad y
calidad.
- Contar con instrumentos, metodologas, lineamientos que permitan definir el estado actual de la oferta en trminos de disponibilidad
y suficiencia para dar alcance a las necesidades de la poblacin. As mismo, definir los criterios para la identificacin de necesidades
de inversin (principalmente en el mbito pblico).
Documentos Tcnicos de tipo conceptual y de Lineamientos para:
Conformacin, organizacin y gestin de redes
Seguimiento y Evaluacin (desempeo y resultados en salud)
Criterios de Habilitacin de Redes de prestacin de servicios de salud
Relaciones Prestador Pagador
Mejoramiento en los Sistemas de Informacin
Metodologas e Instrumentos que soporten y apoyen la toma de decisiones en marco a los
documentos tcnicos (para ser replicados en contextos territoriales definidos)
Propuestas de Regulacin (normativas, de lineamientos de poltica y de instrumentos para el
monitoreo)
Desarrollo de Plan de Mejoramiento de Fuentes de Informacin para solventar las limitaciones
de las existentes, principalmente RIPS REPS (articulados con las Direcciones
correspondientes).
Validacin con los actores del SGSSS de cada uno de los productos anteriormente sealados.
PARA DONDE VAMOS