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GarciaGarciaV,Corral1,BasconesMartinezAPlasmaRicoen Plaquetasy su utilizacinen implantologiadental

PlasmaRicoenPlaquetasy suutilizacinenimplantologadental

GARCA GARCA v *CORRAL 1**BASCONES MARTNEZ A ***

RESUMEN

Garca Garca V, Corral 1,Bascones Martnez A. PlasmaRicoenPlaquetasy su utilizacinen implantologiadental.Av PerodonImplanto!.2004;16,2:81-92.

SepresentaunarevisinsobrelautilizacindelPlasmaRicoenPlaquetasenelmbitodelaimplantologa.El trabajocomienzacon la definicinde variosconceptosbsicossobreRegeneracinTisularGuiada.Acontinuacinseexplicanlosfactoresdecrecimientoysupar-ticipacinenlosconcentradosdeplaquetas.SehacehincapienlosestudiosrealizadosconPRPeimplantesy sedescribelaaparicindeunosposiblesefectosnegativosconelempleodeestatcnica.Porltimoseexponenlasconclusionesdeltrabajo.

PALABRAS CLAVE

PlasmaRicoenPlaquetas,PRP,factoresdecrecimiento,regeneracinsea.

Aceptadopara publicacin: Junio2003

INTRODUCCIN

Enladcadadelos'SOelcirujano,alahoradeinser-tarlosimplantesdentales,tenacomoprincipalpreo-cupacinque la cantidadde huesoresidualfueracuantitativay cualitativamentesuficienteparapodermantenerlosa lo largodel tiempo.Hoyda,graciasala aparicinde las tcnicasde RegeneracinseaGuiada,y dentrode estasla utilizacindel PlasmaRico en Plaquetas(PRP), se van a poder colocarimplantesenlocalizacionesdondeaosanteshubierasidoimpensable.Cadavezsonmslosclnicosquesedecantanpor la utilizacinde los concentradosdeplaquetas,siendoesteaugeensudemandadebidoala aparicindetcnicassimplificadasquepermitenunaaplicacinanivelambulatorio.

No obstante,comienzana publicarseartculosmos-trandounosposiblesefectosnegativosderivadosdelautilizacindelPRP.Demomento,sonhiptesisquedebenconfirmarseconmsestudiosclnicos.

CONCEPTOS GENERALES

Anteunaagresinquesuponeunaprdidadetejido,el organismorespondeconunprocesoderestaura-cindeltejidoafectado.Dichoprocesoseiniciaconlaaparicinde uncogulosanguneo,quevadiferen-cindoseenuntejidofibroso,elculrellenaeldefec-to.Estetejidodaadonoconservani suarquitecturanisufuncinoriginal,y suspropiedadesy caracters-ticasno se correspondencon lasquepreviamenteexistan;enestecasosehaproducidounareparacindeltejido(1).

En algunoscasosel procesode restauracintiendehacialacreacindeuntejidosimilaraloriginaly nohaydiferenciacinalgunaconel tejidocircundante:en estecasose hablade regeneracindel tejido(Robin)(1).(Figura1).

Clsicamentese admiteque en presenciade undefectoseorecienteseoriginauncrecimientopara-

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Odontlogo.Alumnodel Doctoradode la UniversidadComplutensede Madrid.Odontlogomdicoestomatlogo.Prcticaprivada.Catedrticoen MedicinaBucaly Periodoncia.UniversidaComplutensede Madrid.

AVANCES EN PERIODONCIA/81

AVANCESVolumen16- W 2 - Agosto2004

AGRESiN

tPRDIDA DE SUSTANCIA

tRESTAURACiN DEL TEJIDO AFECTADO

oblastosy osteoclastos),formandolasunidadesderecambioseo(4).

Enlaremodelacinseainfluyeunaseriedefactoreshumoralesqueactuarnanivelsistmicocomolahor-monaparatiroidea(PTH),segregadapor la glndulaparatiroides,yquecontrolalosnivelesdecalcioy fs-foroenlasangre;lavitaminaDy lacalcitonina(4).

REGENERACiN

(Tejido similar al original)

REPARACiN

(Distintaarquitecturayfuncin)

Entrelos factoresqueinfluyenen el remodeladoanivellocalestn:los FC,lasBMP,lascitoquinas,lascininasy lasprostaglandinas4.

Fig 1:Proceso derestauran del tejido afectado.

leloycompetitivoentreeltejidoseoremanentey lostejidosblandosadyacentesparaocuparlo.El resulta-doen lamayorade loscasoses la aparicindeundefectopermanentecubiertoportejidogingival(2).

LastcnicasdeRegeneracinTisularGuiada(RTG)sefundamentanenbasealprincipiodeexclusincelu-lar,enelquesedemostrabacmolasclulasdecadalnea podan proliferar de formaindependiente(Gottlow).Sumetaprincipalesobtenerlaregenera-cindelostejidos,evitandolareparacindelosmis-mos(1,3).

Existentresmecanismosrelacionadosconlaregene-racindeltejidoseo:

l. Osteognesis:es la creacinde huesonuevoacargode lasclulascompetentes,en estecasolososteoblastos,cuyafuentesonlosinjertosseosaut-logos(1).

2.Osteoconduccin:eslacapacidaddeservirdeguaparael crecimientoseoy permitirel depsitodehuesonuevo,aislandoeldefectoeimpidiendoelcre-cimientode tejidoconjuntivohaciael interiordelmismo(1,2).

3.Osteoinduccin:consisteenlaproduccindesea-lesreguladorasdelmetabolismoseo.Dentrodeestavertienteenglobamosa lasprotenasmorfogenticasseas(BMP),queactandirectamentesobrelasclulasprecursoraspromoviendolaformacindehuesonuevoencantidadesilimitadas;yalosfactoresdecrecimien-to (FC),quemodificanlaproporcindehuesopree-xistente,aumentanlasmitosisy lasecrecindeprote-nasdelasclulaspresentes,confiriendoalasclulasseasunalimitadacapacidadderegeneracin(1,4).

El huesoesuntejidovivoquepresentauncontinuorecambiocelularmediadoporlasclulasseas(oste-

821AVANCES EN PERIODONCIA

FACTORES DE CRECIMIENTO

Losfactoresdecrecimientosonunafamiliadesealespeptdicasmolecularescapacesdemodificarlasres-puestasbiolgicascelulares,estandosobretodoinvo-lucradas en el controldel crecimientoy diferen-ciacincelular.Sonmediadoresbiolgicosqueregu-lanlamigracin,proliferacin,diferenciacinymeta-bolismocelular(6,4).

Encuantoasuclasificacin,losFC sepuedenclasifi-carsegnseasuespecialidad:ampliao reducida.LosdeespecialidadampliacomoelPDGFyelEGFactansobremuchasclasesdeclulas,entreellastenemos:fibroblastos,fibrasmusculareslisas,clulasneuroglia-lesy elltimo,adems,sobreclulasepitelialesy noepiteliales.

ComoejemplodeFC deespecificidadreducidatene-mosa la eritropoyetinaquesloinducelaprolifera-cindelosprecursoresdeloshemates(6).

Losfactoresdecrecimientoactandemaneralocal.Laestimulacincelularserealizabienporunsistemaautocrino,esdecir,lasclulasproduceny respondenalmediadorbiolgico,oporunsistemaparacrinoenelquelaclulaqueproduceelfactorseencuentraenlasproximidadesdelasclulasalasqueafecta(6,4).

Engeneral,losfactoresdecrecimientosonsintetiza-dosenformadeprecursores,siendonecesarioparalaliberacindel factoren forma"activa"un procesoespecficodeproteolisis(6,4).

Sumecanismodeaccinsiemprecomienzaalunirseareceptoresespecficosdemembrana(6).ParacadaclasedeFC existeunreceptoro conjuntoderecep-toresespecficos.LasclulasrespondenaunFC slosi disponende la protenareceptoraapropiada(6).Losfactoressonelestmulonecesarioparainiciarunacadenadeeventoscelularesquetienencomoresulta-dolasfuncionesanteriormentemencionadas.El pro-

Carda Carda V,Corral1,EasconesMartnezAPlasmaRicoen Plaquetasy su utilizacinen implantologladental

cesoestmediadoporunsistemadesegundosmen-sajerosenelqueintervieneunaprotenatirosnquina-sa.Debidoaestemecanismo,laaccindelosfacto-resenel lugarde la lesincontinaaunquehayandesaparecidolosmismosdelmedio,yaquehanacti-vadoel sistemadesegundosmensajeros(5,4).

Entrelos tiposcelularesproductoresde los factoresde crecimientoestnlos fibroblastos,osteoblastos,clulasendotelialesy leucocitos,especialmente,monocitosy macrfagos.Ademsexistenlugaresdealmacenamiento,comosonlasplaquetas(enlosgr-nulosa)yelhueso(adheridosalamatrizsea)(5,4).

Losmecanismosreparativosy laliberacindelosfac-toresdecrecimientoseosonactivadosantecualquiernoxaquealterelamorfologaestructuralo celulardeltejidoseo.Se incluyencomodesencadenantesdeactivacindelosfactores:eltraumatismo,accidentaloquirrgico,deltejidoseocomolaprdidadentalo lacolocacindeimplantes,la interrupcintemporaldelaportevascularasociadoaladesvitalizacinynecrosisdel tejidoseo,e inclusolasalteracioneshumoralesconrepercusionesenelmetabolismodelcalcio(8).

PLASMA RICO EN PLAQUETAS

El estudiodelosfactoresdecrecimientojuntoconeldescubrimientodesuliberacinporpartedelaspla-quetashaconducidoaldesarrollodeunconcentradodeplaquetasautlogo,idealparamejorarelprocesodecicatrizacindelostejidosblandosy laregenera-cinsea(9,10).

El PRP(PlasmaRicoenPlaquetas)sedefinecomoelcontenidoen plaquetasen formade sobrenadantetraslacentrifugacindesangreanticoagulada(10).

LasplaquetasdesempeanunpapelmuyimportantedentrodelPRP,yaqueconstituyenlaprincipalfuentedeactividadmitgenaenelplasmasanguneo(11)yvana funcionarcomovehculoportadorde factoresdecrecimientoy deotrasprotenasquedesempeanunpapelimportanteenlabiologasea,comosonlafibronectinay otrasprotenasadhesivas(7).

LosprincipalesFC contenidosenel PlasmaRicoenPlaquetassonlossiguientes:

>Factorde Crecimiento Derivadode las Plaquetas(PDGF)

Fig 2:a:GF actadeformaautocrina,esdecir,interaccionaconlosautorreceptoresdelamismaclulaquelosintetiza.b:GFactacomofactordecrecimientoparacrino,estoes,ejercesuaccinenotraclu-la adyacenteo distante(7)

de losgrnulosalfa,perotambinesproducidoporotrostiposcelularescomosonlosmacrfagos,clulasendoteliales,monocitos,fibroblastos,hallndosetam-binenlamatrizsea(5,12).

Segnlascadenasqueformenlaestructuradelfactordecrecimiento,nosencontramoscontresformas(5,1):PDGF-AA,PDGF-BBYPDGF-AB.

Entresusaccionesbiolgicaspodemosdestacar:

Participacinenlaglucognesis(5).

Regulacindelcrecimientoy diferenciacincelularenelsistemanerviosocentraldurantesudesarroll05.

Favorecelacicatrizacin.Sufuncinenlareparacintisularsebasaeninducirlamitognesis(aumentarelnmerodeclulasparalacicatrizacin),estimularlaangiognesisdelamitosisdeclulasendoteliales(locualsetraduceenla formacindeyemascapilares),produccindeprotenasdelamatrizextracelularyenla quimiotaxisde fibroblastos,monocitos,clulasmuscularesymacrfagos.Tambinestimulalafagoci-tosisenlosneutrfilosy monocitos(5,14,13,9,15).

Estimulalaproduccindefibronectina,unamolcu-la deadhesincelularutilizadadurantela prolifera-ciny migracincelularen la cicatrizacin;y cidohialurnico(9).

Sehainvolucradoeneldesarrollodeagrandamien-tosgingivalestrasla tomade fenitona.La fenitonaaumentabalaproduccindePDGFpor losmacrfa-gosylaexcesivaproduccindeestefactorenlaencaprovocabasuhipertrofia(5).

Puedeestimularlassomatomedinas(5).Sele denomindeestaformapor encontrarseporvezprimeraenlasplaquetas,dondesealmacenadentro Aumentalaregeneracinperiodontal(5).

AVANCES EN PERIODONCIAl83

AVANCESVolumen16- N 2 - Agosto2004

FactordeCrecimientoTransformador(TGF)Laprimeravezqueseidentificsetratabadeunfac-torquepromovalatransformacindelosfibroblastosencultivocelular,laaccindelTGFsobreestasclu-lasalterabasufenotipoy lastransformabaenclulastumorales.Resultserunamezclade dosprotenasTGFayTGF~(7).

TGF-a y EGF poseenmuchasaccionesbiolgicascomunes.Entreellas:

Aumentanla proliferaciny la migracinde lasclulasepiteliales.Liberanionescalciodelhueso.El TGF-aesde3a10vecesmspotentequeelEGE

Inhibelaactividaddelososteoblastos.De10a 100vecesmspotentequeelTGF-a.

Tieneefectoangiognico. Intervieneenel desarrollotumoralpordosmeca-

nismos:oEstimulandolaproliferacincelularporunmeca-

nismoautocrino.o Induciendola angiognesistumoralusandoun

mecanismoparacrino(5).

LasaccionesbiolgicasdelTGF-bquedanresumidasenlafigura3.

FactordeCrecimientoEpidrmico(EGF)EGFessintetizadocomounprecursorde1217amino-cidos(cuyopesomoleculares 133.000)queincluye8secuenciasdeaminocidoshomlogasalfactordecrecimiento.Losfibroblastosdelligamentoperiodon-tal,lospreosteoblastosy precondrocitosexpresanunaltonmerodereceptoresparaelEGF(5).

Entresusaccionesbiolgicaspodemosdestacar:

Efectosmitognicosyquimiotcticosenfibroblastosy clulasepiteliales(5).Tambininducelamigracincelular(15),y sehademostradoquetieneunefectodosis-dependiente(1).

Inducela formacinrpidadel diente.Thesleffen1987demostrlapresenciadereceptoresdeEGFenlostejidosapicalesdedientesenerupcin.

Estimulalaformacindeltejidodegranulacin.

Inhibelaliberacindecidoporlamucosagstrica(5).

AunqueelEGFnoaumentala sntesisdeRNAmen-sajeroparaprotenasdela matrizextracelularcomoel colgeno,los trabajosrecientesapuntana quelohacepor un mecanismoindirecto,atrayendofibro-blastosporquimiotaxis,estosasuvezsintetizancol-genoproducindoseun aumentodel colgenototal(7).

Inhibicin de lasntesis de esteroides

Control de la accin yadrenales.

biosntesis de lahormona folculoestimulante.Transformacin fenotpica detibroblastos

I I "I nmunosuoreslon.Regulacin de

TGF-BControl de lasla

interacciones de la matriz

embriognesis y

extracelular.

la diferenciacin

Inhibicin de la proliferacin

Estimulacin de la

de clulas mesenquimales,proliferacinde clulas

epiteliales , endoteliales ymesenquimales, endoteliales

transformadas.V transformadas.

Fig. 3:PrincipalesaccionesbiolgicasdelTGF-f3(5).

84/AVANCES EN PERIODONCIA

Factor de Crecimiento Fibroblstico (FGF)Sonunafamiliadepolipptidoscuyamisinesladecontrolarlaproliferacin,diferenciaciny otrasfun-cionescelularesen aquellasclulasderivadasdelmesodermoyneuroectodermo.Existendostipos:FGFcidoyFGFbsico(5).

Entresusaccionesbiolgicasestnlassiguientes:

Estimulacindelaangiognesisporunmecanismodirecto,alestimularlamitosisymigracindelasclu-lasendoteliales(4).

Estimulaciny coordinacinde la mitognesisdemltiplestipos celularescomoclulasde origenmesenquimatoso,comolosfibroblastos,lososteoblas-tos,condorcitos,clulasmusculareslisasymioblastosesquelticosduranteel crecimientoanimal,manteni-mientoy reparacintisular(4).

Factor de Crecimiento semejante a la insulina(IGF)

Esunafamiliadeprotenassricasconunaestructuraencadenasimplequeposeenunasemejanzadel50%conlainsulina.Existendostipos:IGF-I e IGF-I1(5).Sehademostradoqueel activoa nivelde crecimientoseoes el IGF-I (1).En el huesose sintetizanaltosnivelesde IGF-Iy essecretadopor lososteoblastos,IGF-Iregulaportantolaformacindehuesodeformaautocrinay tambinaumentael nmerode clulasmultinucleadasosteoclsticas(7).

Entresusaccionesbiolgicaspodemosdestacarlassiguientes:

Sucapacidaddeestimularlasntesisdematrizseapor(5):

- Unefectodirectoenlafuncindiferenciadoradelososteoblastos.

- Unaumentoenlareplicacindelasclulasoste-oprogenitoras.

Es capazde estimularla actividadmitognicayactacomofactorquimiotcticode las clulasdelligamentoperiodontal(5).

Esunagentequimiotcticopotenteparalasclulasvascularesendoteliales,originandoun aumentodeneovascularizacindelaherida(15).

IGF-Iestimulalasntesisdeglucgenoenelhgado(5).

EscapazdeactuardeformasinrgicaconelPDGFaumentandolaregeneracinperiodontal(16).

GarcaGarcaV,Corral1,BasconesMartnezAPlasmaRicoen Plaquetasysuutilizacinenimplantologiadental

FactordeCrecimientoVascularEndotelial (VGF)Seaisloriginalmenteapartirdecultivoscelularesdehipfisis.Setratadeunaprotenahomodimricacuyasecuenciadeaminocidostieneunasimilituddel24%conPDGF-~,peroseuneadiferentesreceptoresqueelPDGFeinducedistintosefectosbiolgicos(7).

Es unmitgenopotentey selectivoparalasclulasendoteliales.Aunqueno se conocecon detallesupapelenlaregeneracin,suimportanciaquedamani-fiestaporsuaccinangiognicainvivo(15,1,7).

EnunestudiorealizadoporRobertoCorneliniycols.,sedemuetraqueelVEGFesunfactorimplicadotantoenelmantenimientodelafisiologaperiodontalcomoenlaprogresindeperiimplantitis,aunquetodavaserequierenmsestudiosparaaclararsupapelenestosprocesos(17).

Factor de crecimiento Derivado del Cemento(CGF)

En1993,NarayananyYonemuraaislaronunanuevaespe-ciedefactordecrecimientoenelcementoquenosease-mejaensuscaractersticasaningunodelosconocidos.

Esmitgenoparalosfibroblastosgingivalesdelliga-mentoperiodontalydrmico.Suaccincomomitge-noestpotenciadaporelEGF.Noseconocetodaviacomoseliberani elprobablepotencialdelcementopararegularelmetabolismoyrecambiodelostejidosdealrededor(5).

Merawy cols.realizaronunexperimentoparaexami-narlosefectosdelCGFenlareparacindedefectosseosperiimplantariosresultandoel usodeestefac-toren un aumentode huesoen la interfasehueso-implantey enlacantidaddehuesoperifrico(8).

FactorPlaquetario 4 (FP-4)Se tratade un factorde crecimientoquimiotcticoparalos neutrfilosqueestambinliberadode losgrnulos-aplaquetarios.As pues,pareceserel res-ponsabledelaafluenciadeneutrfilosenelprocesodecicatrizacin(18).

Se hanrealizadoexperimentosparadescubrirlosefectosbeneficiososdecombinarvariosfactoresdecrecimiento:

oEl usocombinadode factoresde crecimientohamostradounosefectossinrgicosparalamejoraenlacicatrizacin.Estosehavistoal combinarPDGFconIGF,PDGFconTGF-a(8,19).


AVANCESVolumen16- N" 2 - Agosto2004

oAl utilizarconjuntamentein vitroBMP-2,TGF-B,FGFbY PDGFsehaobtenidounamejoraenlares-puestamitgenadelosfibroblastosdrmicosy delososteoclastos(8).

oMustoeetal.Comprobaronqueal combinarPDGFconTGF-Bseproducaunaumentosignificativodeltejidodegranulacin(9).

oLosfactoresquetienenunefectobeneficiosoenlaregeneracinperiodontaltantoaisladoscornoencombinacinson:PDGF,IGF,FGF Y TGF-B(13).Lynchy cols.comprobaronunaumentoenla rege-neracinperiodontalal utilizaren combinacinPDGFy IGF-I(20,5,21).

OsteocytesOsteobldstsStem

pH=4-65~IO

(PPGF)

(TGF-b)

Forin

oAl utilizarconjuntamenteIGF-IyPDGF-Bencultivosderatasepuedeapreciarunaumentoenladeposi-cindematrizseamsquesiseutilizaracadafac-torporseparado(22).

ConelPRPsepretendeactuarenlaprimeraetapadela reparaciny sustituirel cogulodesangrequeseformara,rellenandoensulugarelalvoloconunco-gulodePRP.As,almismotiempoquesellamoselalv-olo evitandosu contaminacinproporcionamosunagranconcentracindefactoresdecrecimientoyotrasprotenasadhesivasqueacelerany optimizanlaspri-merasetapasdelprocesoregenerativodelhueso(3).

MECANISMO DE ACCIN DEL PRP

ParaverlaaccindelPRPvamosaexponerunmode-lo de regeneracinseasimplificadoutilizandouninjertoparticuladode huesoesponjosoy medularjuntoconPRP:

l. Lostejidosdelazonacondficitseoseencuentranenunambientehipxicoycidoconteniendoplaque-tas,leucocitos,hematesy fibrinaenuncomplejoco-guloadyacentealososteocitos,osteoblastosyclulasmadrequehansidotransferidas19.Uncogulohem-ticonaturalcontiene95%dehemates,5%deplaque-tasy menosde 1% de leucocitosen unamalladenumerososfilamentosde fibrina.Uncoguloricoenplaquetascontiene4%declulasrojas,95%depla-quetasy 1%deleucocitos (4).

A nivelexteriordelperiostiodondeel cirujanoreali-zlasutura,lostejidossonfisiolgicamentenormales,esdecirconunosnivelesdeoxgenoy unPhfisiol-gicos.Contienenunapoblacindeclulasestructura-les,clulasmadrerelacionadasconlacicatrizacinycapilaresseccionadosconcogulosy clulasendote-lialesexpuestas(13)(Fig.4).

S6/AVANCES EN PERIODONCIA

Fig. 4: Clulasbsicas,bioqumicay factoresde crecimientoasocia-dosdentroy fueradel espacioocupadopor el injerto (13). ImagentomadadelartculodeMarxy colaboradores.

2. Lasplaquetasson fragmentosanuclearesde losmegacariocitos,conunaformadiscoidey cuyacanti-dadnormalen sangrese ha consideradohabitual-mentede l50.000-400.000/Al.Igualque cuandoseproduceunaherida,a la membranaplaquetariaseuneel factorplasmticodeVonWillebrand(atravsdelaglicoprotenalb) quehacequeseunanalcol-genoexpuestodelaparedvascular(adhesin),y deestamaneraseunanentres (agregacin).Laactiva-cindelasplaquetas(degranulacin)serealizaporlaadhesinde lasmismasal colgenoy otroscompo-nentesdelsubendotelio,o porlapresenciadetrom-bina(23).

El iniciode la regeneracinseacomienzacon laliberacinenel injertodePDGFyTGF-Bapartirdeladegranulacinplaquetaria.El PDGFestimulalamito-gnesisdelasclulasmadremedularesy delososte-oblastostransferidosen el injertoaumentandosunmero.Tambincomienzalaangiognesisaniveldeloscapilaresmediantela induccindemitosisenlasclulasendoteliales(13).

ElTGF-Binicialmenteactivaalosfibroblastosypreos-teoblastosinduciendosu mitosisparaaumentarelnmerode los mismos,ascornoparapromoversudiferenciacinhaciaosteoblastosfuncionalesmadu-ros.La secrecincontinuadadeTGF-Binducea lososteoblastosparaquedepositenmatrizseay a losfibroblastospara depositarmatrizcolgenaquesustenteel crecimientocapilarl3.(Fig.5)

Lavidamediadelasplaquetasenlazonadecicatri-zaciny elperiododeinfluenciadirectadesusfacto-resdecrecimientoesmenora5das.Lacontinuacinde la cicatrizaciny regeneracinseatienelugarpordosmecanismos:

/ Macl"ophages~/' (M!>AF)

(foIPGF)

(OAF)( bF6F)(PPGF)

Fig. 5:Al tercerdacomienzael crecimientodeloscapilaressangu-neosenrespuestaa la accindelPDGFy TGF-{3.Losmacrfagosseconviertenenlasprincipalesclulasproductorasde macrfagos,yaque las plaquetasen esteperodo de tiempohan completadoladegranulacin(13).ImagentomadadelartculodeMarxy colabora-dores.

./ LaformacindeTGF-~porpartedelososteoblas-tosrecinformados.

./ Laquimiotaxisy activacindelosmacrfagosquesustituyenalasplaquetascomoprincipalfuentedefactoresdecrecimientohaciaeltercerda(13).

TCNICAS PARA LA OBTENCIN DEL PRP

En respuestaa la necesidadde mejorarlosagenteshemostticosy losadhesivosquirrgicossedesarro-llenlosaos80lacoladefibrinaoadhesivodefibri-nasiendocomercializadaconelnombredeTisucol.EnEEUUseprohibisuutilizacinporriesgospoten-cialesdeinfeccinportransmisinvrica,hepatitisCy SIDAentreotros(7).

GarcaGarcaV,Corral 1,BasconesMartnezAPlasmaRicoen Plaquetasysu utilizacinenimplantologadental

Tayapongsakycols.obtuvieronunadhesivodefibrinaautlogaconpropiedadeshemostticasquereducaeltiempoderemodelacinalamitadcuandoseutilizabaeninjertosdehuesomedulary esponjoso(24).

Despussedesarrollalatcnicadeobtencindelgeldeplaquetasquesediferenciadeladhesivodefibri-naenqueenel geldeplaquetasestabanpresentestodaslasprotenasplaquetariasy laconcentracindefibringenoesmsreducida(7).

El xitodel gel de fibrinaen cirugaha llevadoaldesarrollodeunatcnicaconlamismafilosofa,peroenotraescaladevolmenesdesangrequepuedeserempleadarutinariamenteenlasconsultasdentalesyes denominadapor Anitua como AgregadodePlaquetas(P.R.G.F)(7).

Esencialmente,la sangrecompletaesanticoaguladaconcitratoy entoncessecentrifugaensustrescom-ponentesbsicosporgradientededensidades(4).

Existentcnicasdeunoo doscentrifugados.LoskitsPCCSy CurasanPRPsonsistemasdedoscentrifuga-ciones(23),loscualestrabajancomopuedeapreciar-seenlafigura6(25,26).

El PRPsepuedeobtenerenel quirfanoo demodoambulatorioenelgabinetedental:

a)Sistemadequirfano:

Cuandose realizala intervencinen quirfano,conanestesiageneral,y cirugamayor,elseparadorcelu-larsaca400a500mIdesangreautlogacompleta,aunavelocidadde50mIpormin.Paraobtener40mIdePRPsernnecesarios400mIdesangrecompleta(18,4).El componentePPPesacelular,suponeunos200mIy retornaalpaciente.El componenteRBCfun-damentalmenteconcentradode hematessuponealrededorde180mIdevolumenytambinseretornaalpaciente(4).

PRPEritrocitos

SangreCompleta

[ pppConcentradode eritrocitos

PRP+30ccplasma

Fig. 6:Diferenciasentrelossistemasde unay doscentrifugaciones.


AVANCESVolumen16- N 2 - Agosto2004

b) Sistema de gabinete dental:

Los avancestecnolgicoshanpermitidoreducirlaextraccinsanguneanecesariaparaobtenerel pro-ductofinalde450mIa40-110mI,unacantidadmuchomsmanejable(4,25).Asseconsiguede6a 12mIdePRPdesechandola sangreno utilizada,ya que esinnecesariala re-infusiny estcontraindicadasureutilizacinenelgabinetedental(4).

ActualmentehayvariosaparatosparalaobtencindePRPen la clnicadental,sonla SmartPRP(HarvestTechnologies,Norwell,MA),e13iPlateletConcentrateCollectionSystem,ThePlasmaSeal(PlasmaSeal,SanFrancisco,CA), y el PlateletConcentrator(ImplInnovations,WestPalmBeach,FL) ,entreotros.Todospuedenprocesarcantidadespequeasde sangretotal,de45a 60mI,paraobtenerde5a 6mIdePRP,porciclo(4,18).

El SmartPRPy el 3i PlateletConcentrateCollectionSystemsonlosnicos,aceptadospor laFDAparalaproduccindePRP(8,18).

De manerasistemticael mtodode obtencindePRGFpropuestoporelDr.Anituaeselsiguiente(7):

l. Se realizala extraccinde sangreunosminutosantesdecomenzarlaciruga.Seutilizantubosest-rilesconcitratosdicoa13,8%comoanticoagulan-te7.elhechoderealizarlaextraccindesangredeformapreviay no utilizarsangreresultantede lacirugaesporquelaciruga,porsmisma,implicalaactivacindelacascadadelacoagulacin(28).

2.Se centrfugael plasmacon un equipodigitaldurante7 minutos,a unavelocidaddecentrifuga-cinde280G atemperaturaambiente.

3.El plasmaseseparaenfraccionesmediantepipe-teadomuymeticulosoparanocrearturbulenciasenlasfraccionesobtenidas.Siseremuevelaserierojasedebedesecharel tubocontaminadodebi-do a que se ha producidola hemolizacindelplasma.

Losprimeros0,5cc(fraccin1),esunplasmapobreenplaquetasyportantopobreenfactoresdecreci-miento.Lossiguientes0,5cc(fraccin2)correspon-derna un plasmacon un nmerode plaquetassimilaralquetienelasangreperifrica.Lafraccindeplasmaricoenplaquetassonlos0,5ccinmedia-tamenteencimadelaserieroja(fraccin3)(7).

4.Unavezquetenemosla fraccindePRP,parapro-vocarlaformacindelcoguloaadimos0,05ccdecloruroclcicoal10%porcadaccdePRPyentre5y 8minutossenosformarelcogulo(7).


Se ha demostradoquelas plaquetasmsreciente-mentesintetizadasy ,porlotanto,conunagranactivi-dad,songrandesy estnmezcladasconel primermilmetrode la fraccindeclulasrojas,por lo quealgunosautoresproponenel utilizartambinestapequeaparte(13).

Si cogemoslasdosprimerasfraccionesy lasaadi-mostambincloruroclcicoobtenemosfibrinaaut-logaquesepuedeutilizarcomomembranao tapnhemosttico,dadosualtopodercicatrizante(2).

UTILIZACIN DEL PRP ENIMPLANTOLOGA

Enlaliteraturapodemosencontrarexperimentosrea-lizadosconPRPen losquelos resultadosobtenidossonbeneficiosos:

Kimy cols.realizaronunexperimentoparaobservarlasdiferenciasencuantoalareparacindedefectosseosalrededordelosimplantesdetitanioconelusode huesoliofilizado(DBP)enun grupode perros,huesoliofilizado+PRPenunsegundogrupoyunter-cergrupocontrol.Losresultadosobtenidosfueronlaaparicindehuesonuevoalrededordelosimplantestantoenel primercomoenel segundogrupoy unmayorporcentajede contactohueso-implanteen elgrupotratadoconhuesoliofilizadoy PRPrespectoalosotrosdosgrupos(29).En otroexperimentocom-probaron el efecto del Cemento ParticuladoDentinarioParisencombinacinconosinPRPparaeltratamientode los defectosseosalrededorde losimplantes.En la histometrase apreciabaunmayorporcentajedecontactoseoenloscasosenlosqueseutilizCementoParticuladoDentinarioParisy PRP,encomparacinconel grupocontroly conlos queslofuerontratadosconel cemento(30).

Lynchycols,en1991,utilizaronPDGF-BB+IGF-Ienungel demetilcelulosaenperrosBeagley observaronquealos7das,elporcentajedehuesoquerellenabaelespacioperi-implantarioy elporcentajedesuper-ficiedelimplanteencontactoconnuevohuesoeransignificativosfrentea los controles.A los 21das,elporcentajede huesoquerellenabael espacioperi-implantarioseguasiendosignificativoperonoelpor-centajedesuperficiedelimplanteencontactoconelhueso(5).

Beckerycols,realizaronen1992unexperimentoconPDGF-BB+IGF-Ien ungel de metilcelulosaconunamembranadepolitetrafluoretilenoenperrosBeagle.Lasuperficiedelimplanteencontactoconhuesoeradeun41,09%enlosimplantestratadosconfactores

decrecimientoy membranay deun23,16%utilizan-dolamembranasola(5).

AnituauselPRPenlapreparacindeemplazamien-tosparafuturosimplantes.En 20pacientestratlosalvolosde extraccinconPRPo los dejsintratarparautilizarloscomocontroles.En los alvolos a losque aadiPRP observunamayoranchuraseabucolingual/palatina,unamayordensidadseayunacoberturatisularmsrpidaqueenloscontroles(27).

Kassolisy cols.Han publicadorecientementelosresultadosde 14injertossinusalesy 3 aumentosdelrebordemaxilarpreviosalacolocacindeimplantes,utilizandoPRP con aloinjertosde huesoliofilizado(LifeNet).Enloscorteshistolgicosobservaronnume-rosaszonasdeformacinosteoidey huesoalrededordelaspartculasdealoinjertodehuesoliofilizado,sinindiciosdeinfiltradocelularinflamatorio(27,9).

Whitmany cols.Tambinhanobtenidounaadecuadaconsolidacindelinjertoparticuladodehuesoespon-josoy medularal utilizarPRP ,yaquefacilitabalamanipulacinde lostejidosblandosdurantelaciru-ga,evitandoqueestoscausaranundesplazamientoinoportunodelinjerto.TambinhanutilizadoPRPparasubsanarperforacionesoralesquehansidoproduci-dasdurantela ciruga,as comoen elevacionesdesenoy paraaumentarlaanchuraalveolarantesdelacolocacindelosimplantes(25).

Martelliy cols.proponenla utilizacindel lserdeNd:YAGa bajapotenciaofreceunefectodedescon-taminaciny debioestimulacindelostejidosblan-dosy duros,siendosu accinsuperiora la de losagentesqumicosmsutilizados.Se aplicatrasellegradometiculosodelazonacontaminadaobtenin-doseunosresultadosmuybuenos(31).

Rodrguezetal llevarona caboelevacionessinusalescon la utilizacinde Bio-Ossy PlasmaRico enPlaquetasjuntoconlainsercindeimplantesdentales.Losresultadosobtenidosfueronmuypositivos(32).

ltimamentese han realizadoestudiosutilizandomini-cerdosdebidoa quealparecersonsimilaresaloshumanosencuantoalrecuentoplaquetario,a losparmetrosdecoagulaciny alaestructuracinsea:

'>Gaborycols.TratarondedeterminarlosefectosdelosFCliberadosdelPRPenrelacinalaumentodecontactoimplante-hueso.Ademstratandeinvesti-garIoen un huesode ClaseI, es decir formadoprincipalmentepor huesocortical,pueshastaelmomentonosehabanhechoestudiosenestetipodehuesoconunreconocidomsbajopotencialdecicatrizacin.Losresultadosobtenidosfueronposi-tivosconcluyendoqueel PRPpuedeaumentarla

GarcaGarcaV,Corral 1,EasconesMartinezAPlasmaRicoen Plaquetasysuutilizacinen implantologiadental

anchuradelhuesocorticalalrededordelimplante(33).

'>EnunestudiorealizadoporWernerycols.Seinves-tigala influenciadel PRPenla cicatrizacintem-prana,al seraplicadodurantela insercinde losimplantesdentales.SeobtienecomoresultadoqueelPRPpresentauefectodependientedeltiempoydellugardecolocacinenlacicatrizacinalrede-dordelimplante,pueselmayorcontactoimplante-huesoseobtuvodurantelasprimerassemanasyen la zonade directaaplicacindel concentradoplaquetario(34).

'>En unexperimentoencerdosllevadoa caboporAndreasy cols.Sepretendaevaluarmicroradio-grficamentela osteointegracinobtenidatraseltratamientodeloslechosimplanterioscondistintosmtodostpicos:PRP,Collosso condensacin.Elefectobeneficiosodel PRP tuvolugarsobretododurantelaprimerasemanadecicatrizacin(35).

Otrosestudiosmuestranunosresultadosmenosalen-tadores:

Stuarty cols.quisieroncomprobarlautilidaddelPRPjuntoconlosinjertoscompuestos,esdecir,aquellosformadosporunavariedaddealoinjertos,xenoinjer-tos,aloplastosy protenasmorfogenticasseas.Losresultadosdemejoraobtenidosnofueronniclnicaniestadsticamentesignificativos.Aunque,apartedecualquierefectoquepuedatenerelPRPsobrelacica-trizacinde lasheridas,la adicinde PRPactivadocon trombinapermitimejorarconsiderablementelas propiedadesde manipulacindel materialdeinjertoenpartculas(27).

Shanamany colsquisieronvalorarel potencialdelPRPjuntoconun aloinjertoseoparaaumentarlaregeneracinseaenlosdefectosdelacrestaalveo-larconprdidasverticalesy horizontalespreviasalacolocacindeimplantesdentales.LaadicindePRPnopareciaumentarlacalidady lacantidaddeneo-formacinsea,encomparacinconlaregistradaenlosestudiosdeROGsinPRP(14).

Wironeny cols.HancomprobadoqueelPRPnotieneefectososteoinductivoscuandoseaadeaunamatrizdehuesodesmineralizadointroducidaenbolsascre-adasenlosmsculosrectosabdominalesderatasat-micas(27).

Gaborycols.Realizanelevacionessinusalesrellenan-doconHidroxiapatitasolao encombinacinconPRPsimultneamentealainsercindelosimplantesden-tales. Se vio que el PRP en combinacinconHidroxiapatitano mostrabaresultadossuperioresfrentealautilizacinexclusivadeHidroxiapatita(36).



Otrotipodematerialalognicoutilizadoparaelevacio-nessinusalesporWiltfangycols.eselTCP-bjuntoconPRP.Observanquelaregeneracinesmenosextensa,peroquelareabsorcinnoestaumentada(37).

DentrodelasventajasdelusodelPRPdestacan:

./ ElPRPeselcomplementoidealparalosinjertos,yaquesirveparacompactary retenerel materialdeinjerto,tantoautlogocomocualquierbiomaterial,aportandoestabilidady adhesin.Ademses unexcelenteosteoconductory osteoinductor.Setratadeunmaterialautlogoyporlotantoconnuloefec-toantignico.Nohayriesgodecontagiodeningntipodeenfermedady,porltimo,la fibrinaautlo-gaobtenidaconelPRPsepuedeutilizaramododemembranabiolgicapararetenerel injerto(38).

./ El PRPayudaa obtenerunefectohemostticoascomounaumentoenlavelocidaddecicatrizacin(9).Sehautilizadoparaprevenirel sangradotraslaextraccindentalenpacientestratadosconantico-agulantesoralessinempleardemodocoadyuvanteheparina(39).

./ ConelPRPalmismotiempoquesesellael alvoloevitandosucontaminacinseproporcionaunagranconcentracindefactoresdecrecimiento(3).

./ SepuedeutilizarPRPenpacientesnocandidatosarecibirdonacionesdesangrecomoniosmenoresde 6 aos,los ancianosu otroscondeterminadascondicionessistmicas(25).

./ LaincorporacindePRPenelprotocoloparaeltra-tamientodefracasosimplantariosaceleralacicatri-zaciny maduracindelostejidosinjertados(28).

./ El PRPresultavlidoabsolutamenteparatodoslospacientes,resultandoimprescindibleparapacien-tesderiesgocomofumadores,puessondosmun-dosdiferenteslaepitelizacindeunfumadorconosinfactoresdecrecimiento(40).

RIESGOS CON EL USO DE PRP

EnunartculorealizadoporelDr.Martnez-Gonzlezetal enla revistaMedicinaOralde2002,sepostulaunaposiblerelacinentreelusodePRPylaaparicinde tumoresmalignos.Sebasanenqueesconocidoqueen la carcinognesislas sustanciaspromotorasvanaactuarnicamentesobreelaumentodelaproli-feracincelularenloscIonesdeclulasinicialmentemutadasmediantelamodificacindealgunosproce-dimientosbioqumicoscelulares.


Sinosepromovieralamitognesisdeesasclulasini-cialmentemutadas,losmecanismosdecontrolpodr-an desencadenarla muertede esaclulaalteradaantesdequepudierallegarasudiferenciacinfinal.Aspues,losconcentradosteraputicosdefactoresdecrecimientopodranactuar,msquecomoiniciado-res,comopromotoresen la carcinognesis,favore-ciendoladivisinypromocindeclulaspreviamen-temutadaso "iniciadas"enlacarcinognesis.

Sinembargo,estefenmenopodranecesitardedosismscontinuadasenel tiempoquelasqueseaplicanenlateraputicadelPRP,teniendoencuentaquelosfactoresdecrecimientoextracelularessedegradanalos7-10das.

Otrofactoraconsiderareslacapacidadantiapoptti-ca quese ha asignadoa ciertosfactoresde creci-mientocomoel IGFy elVEGF.

En cualquiercaso,la revisinde la literaturano hapermitidoaportarevidenciascientficasquerelacio-nenlaaplicacinteraputicadePRPconla transfor-macincarcinomatosadetejidosnormalesodisplsi-cos,peroestosautoresproponenunaseriedemedi-dasdeprevencindelosposiblesriesgos:

>RealizartcnicasdeobtencindePRPdeunasolacentrifugacin,paraobtenerlamnimadosisefec-tiva.

>EvitarlautilizacindePRPenpacientesconcondi-cionesprecancerosasoralesniensuproximidad.

>EvitarlaaplicacindePRPenel "campodecance-rificacin"de pacientescon exposicinpreviaacarcingenos o antecedentes de COCE(CarcinomaOralde ClulasEscamosas)primario(22).

EnlatcnicaparalautilizacindelPRPy laobtencindel mismoenformadegel sehautilizadotrombinatpicabovina,lo cualhasidorelacionadoporvariosautoresconeldesarrollodeanticuerposcontraelfac-torV yXIdandolugaralaaparicindecoagulopatasmortales.

Ademsestefenmenonopareceserunfenmenodosis-dependiente(2,38).

Landesbery colsproponenla adicinde ungel deITAenlugardeutilizartrombinabovinaparaevitarelriesgodecoagulopatas,peronoreflejanlacomposi-cinqumicadel producto,por lo quesuusonoesrecomendado(4,41,42).

Por otroladootrosautorescomoMarxcontraponenafirmandoqueelusodePRPencirugaoralymaxilo-

facialutilizatrombinabovinapara gelificarla prepa-racinfueradel cuerpo,por lo que no entraen con-tacto directo con la circulacinsistmica,y por lotantosuutilizacinnopresentaningnriesgo(43).

Comoconclusionespodemosdecir lo siguiente:

l. Debido al aumentoobjetivo en la demanda deimplantesdentales,es fundamentalel esfuerzoporla bsquedadenuevastcnicasquepermitanresol-ver los casosclnicosmscomplicados.

2.El uso de los concentradosde plaquetas(PRP)haresultadoserunainnovacinenel campoodontol-gico y,a medidaque pasael tiempo,cadavezsonmslos estudiosexperimentalesy las mejorasrea-lizadassobresuutilizacinencirugaoral.

3.Sera muy necesario la realizacinde conveniosnacionalespara regularel empleode estatcnica.Asimismo,deberanestablecerselas dosis mnimasnecesariasparaobtenerelefectoteraputicodeseado.

4.Losestudioscientficosmuestranbuenosresultadosde la utilizacin de PRP en tejidos blandos, sinembargo,su utilizacina nivel seo no est tanclara.

5.Msestudioscientficossonrequeridosparadescu-brir la composicinexactadel PRP obtenido,puesse sabede la existenciade otrosfactoresde creci-mientoqueannohansido reconocidos.

6.Por otro lado,y hastaque se haganmsestudios,convieneseguirlasmedidasparala prevencindecomplicacionestumoralespropuestaspor el equipodel Dr.Martnez-Gonzlez.

7.El cirujano,al igual que estal da de los ltimosimplantesqueaparecenenel mercado,debefami-liarizarse con el uso de los concentradosde pla-quetaspara incluirlosdentrode su propio arsenalteraputicoy,as,poder ofrecera suspacienteslamejoralternativaencadasituacin.

SUMMARY

A review about using Platelet Rich Plasma inImplantologyis presented.It begins with the basicconceptsof BoneGuided Regeneration.Then,growthfactorsand its implicationin PlateletRichPlasmaaredescribed.WewanttohighlighttheexperimentswithdentalimplantsandPRP.It is alsodescribedthepro-bably negativeefects of PRP.Finally,we show therewievconclusions.

GarcaGarcaV,Corral 1,BasconesMartnezAPlasmaRicoenPlaquetasysuutilizacinenimplantologiadental

I{EY WORDS

Platelet-rich-plasma,PRP,GrowthFactors,Bonerege-neration.

BIBLIOGRAFA

l. BowenA. etal.Tcnicasquirrgicasavanzadasparalaregeneracinseaen implantologia.GacetaDental,2002;128:36-60.

2.VelillaM.etal.Recuerdoy actualizacindelastcnicasenRegeneracinseaparaelprcticogeneral.A prop-sitodedoscasos.GacetaDental2002;127:52-63.

3.AnituaE.,Andia1.Valoracindelaregeneracinseaenunmodeloanimal:utilizacindePlasmaRicoenFactoresdeCrecimiento(PRGF).GacetaDental,2001;123:51-4.

4.PearrochaM.,SanchisJ.M.,MartinezJ.M.Factoresdecrecimientoy proteinasqueinfluyenenel crecimientoseo:aplicacionesen implantologaoral.Periodoncia,2001;11(3):205-16.

5.Serranov.,CasasA.Factoresdecrecimiento:Unnuevoenfoqueteraputico?Periodoncia,1997;7(2):99-115.

6.Ibero1.,CastroJ.Factoresdecrecimientoy enfermedadperiodontal.www.dentisnet.com.2002.Revisiones.

7.AnituaAldecoaE.Unnuevoenfoqueenlaregeneracinsea.Plasmarico en factoresde crecimiento(PRGF).PuestaalDapublicaciones,SL.Vitoria,2000.

8.MerawS.etal.Treatmentof Peri-ImplantDefectsWithCombinationGrowthFactorCement.J Periodontol,2000;71(1):8-12.

9.NathanE.,RoberB.Platelet-richplasma.Clinicalaplica-tionsindentistry.JADA,2002;133:1383-6.

10.DugrillonA.etal.Autologousconcentratedplatelet-richplasma(cPRP)for localapplicationin boneregenera-tion.Int.J.OralMaxillofac.Surg,2002;31:615-9.

11.Romo-SimnL. etal.Plasmarico enfactoresde creci-mientoseoen quistesmaxilaresy sobreimplantes.Resultadospreliminares.RCOE,2001;6:48.

12.AnituaE. PlasmaRichin GrowthFactors:Preliminaryresultsos use in the preparationof futuresitesforimplants.The InternatinalJ. Of Oral and Maxillofac.Implants,1999;14:529-35.

13.MarxR.etal.Platelet-richplasma.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod,1998;85:638-46.

14.ShanamanR.etal.Aumentolocalizadodelacrestautili-zandoROOy plasmaricoenplaquetas:casosclnicos.IntJ PeriodonticsRestorativeDent,2001;21:345-55.



15.Anitua E. BTI Implant System:el primer sistemadeimplantes con superficie bioactiva. Maxillaris, 2001;diciembre:38-43.

16.Esra N. et al. Growth FactorsRegulate Expresin ofMineral Associated Genes in Cementoblasts. JPeriodontol,2000;71:1591-600.

17.CorneliniR.etal.VascularEndothelialGrowthFactorandMicrovessel Density around healthy and failingimplants.IntJ OralMaxillofacImplants,2001;16:389-93.

18.SnchezA. et al. Is platelet-rich Plasma the PerfectEnhacement Factor? A current Review. Int J OralMaxillofacImplants,2003;18:93-103.

19.LozadaJ. etal.Platelet- RichPlasmaApplicationin sinusgraftsurgery:Part1-backgroundandprocessingtechni-ques.JournalofImplantology,2001;27(1):38-42.

20.LynchS.et al .The effectsof short-termapplicationofacombinationofPlatelet-DerivedandInsulin-LikeGrowthFactors on periodontalwound healing.J Periodontol,1991;62:458-67.

21.LynchS.A combinationof Platelet-Derivedand Insulin-Likegrowthfactorsenhancesperiodontalregeneration.JClin Periodontol,1989;16:545-8.

22.Lynch S. Effects of the Platelet-Derived GrowthFactor/lnsulin-LikeGrowthFactor-Icombinationonboneregenerationaroundtitaniumdentalimplants.ResultsofapilotsttudyinBeagleDogs.J Periodontol,1991;62:710-6.

23.Martinez-GonzlezJ.M. et al.Existenriesgosal utilizarlos concentradosde PlasmaRico en Plaquetas(PRP)deusoambulatorio?MedicinaOral,2002;7:375-90.

24.TayapongsakP. et al. AutologousFibrin Adhesive inMandibularReconstructionwith ParticulateCancellousBoneandMarrow.J OralMaxillofacSurg,1994;52:161-5.

25.WhitmanD.etal.PlateletGel:An autologousalternativetoFibrin Gluewithapplicationsin oralandMaxillofacialsurgery.J OralMaxillofacSurg,1997;55:1294-9.

26.WeibrichG.etal.GrowthFactorlevelsin thePlateletRichPlasmaproducedby 2 differentmethods:Curasan-typePRP Kit versusPCCS PRP System.Int J Oral MaxillofacImplants,2002;17:184-190.

27.FroumS.etal.Efectodelplasmarico enplaquetassobreel crecimientoseoy la osteointegracinen injertosdesenomaxilares sereshumanos:tresinformesde casosbilaterales.Int J PeriodonticsRestorativeDent,2002;22:45-53.

28.PetrungaroP. Treatmentof the infected Implant SiteUsing Platelet-RichPlasma.Compendium,2002;23 (4):363-76.

29.Kim S.et al.A comparativestudyof osseointegrationofAvanaImplantsin a DesmineralizedFreeze-DriedBonealoneorwithPlatelet-RichPlasma.JOralMaxillofacSurg,2002;60:1018-25.


30.Kim S. et al. Use of ParticulateDentin-Plasterof ParisCombinationwith/withoutPlatelet-RichPlasma in thetreatmentof bone defects around implants.Int J OralMaxillofacImplants,2002;17:86-94.

31.Martelliet al.Aplicacionesclnicasdel lseren implan-tologa.Rev.Esp. Odontoestomtolgicade Implantes,2002;10(2):60-5.

32.RodrguezA. et al. Maxillary SinusAugmentationwithDeproteinatedBovine Bone and Platelet Rich Plasmawith simultaneousinsertion of endosseousmplants.JOralMaxillofacSurg,2003;61:157-63.

33.FuerstG. et al. EnhancedBone-to-ImplantContactbyPlateled-releasedGrowthFactorsin MandibularCorticalBone:A histomorphometricStudyin minipigs.IntJ OralMaxillofacImplants,2003;18:685-90.

34.ZechnerW. et al. Influenceof Platelet-richPlasmaonOsseousHealing of Dental Implants:A histologic andHistomoorphometric Study in minipigs. Int J OralMaxillofacImplants,2003;18:15-22.

35.AndreasK. et al.Boneconditioningto enhanceimplantosseointegration:An experimentalStudyin Pigs. Int JOralMaxillofacImplants,2003;18:505-11.

36.FuerstG. et al. Sinusgraftingwith autogenousplatelet-rich plasmaandbovinehydroxyapatite:A histomorpho-metrcstudyin minipigs.Clin. Oral Impl.Res.,2003;14:500-8.

37.Wiltfang J. et al.Sinusfloor augmentationwith !3-trical-ciumphosphate:does platelet-richplasmapromoteitsosseousintegrationand degradation?Clin. Oral Impl.Res.,2003;14:213-8.

38.Anitua E. Expansinde crestacon osteotomos:Estadoactual.Utilizacinde plasmarico en factoresde creci-miento (P.R.G.F).Rev Esp Cirug Oral y Maxilofacial,2001;23:158-62.

39.DellaValleA. etal.Preventionofpostoperativebleedingin anticoagulatedpatientsundergoingoral surgery:useof platelet-richplasmagel.J OralMaxillofacSurg,2003;61:1275-8.

40.Anitua E. "La estimulacinde la regeneracinsea yaceleracinde la epitelizacinqueprovocael PRFG esncuestionable".GacetaDental,2001.Septiembre.

41.LandesbergR. et al. Risksof usingPlateletRichPlasmaGel .J OralMaxillofacSurg,1998;56:1116-7.

42.LandesbergR. et al. Quantificationof Growth factorlevelsusinga smplifiedmethodofPlatelet-RichPlasmaGel Preparation.J Oral MaxillofacSurg,2000;58:297-300.

43.MarxsR . Quantificationof Growthfactorlevelsusingasimplified method of Platelet-Rich Plasma GelPreparation.J OralMaxillofacSurg,2000;58:300-1.