Plus on a peur, plus on a mal ?
Dr Daniel AnnequinUnité de lutte contre la douleur Hopital d’enfants Armand Trousseau
Anxiété : quelle définition ? « Etat de trouble psychique causé par
le sentiment d’imminence d’un événement fâcheux ou dangereux » « Petit Robert » 2008
trouble émotionnel qui se manifeste par un sentiment d'insécurité.
Différente de la peur qui répond à une situation menaçante réelle.
Anxiété utile
fonction adaptative aux stimulations extérieures
•mobiliser notre attention•élever notre vigilance•situations de nouveauté, de choix, de crise ou de conflit.
Anxiété pathologique invalidantenormale bien tolérée bien contrôlée sans souffrance
excessive Peu de
retentissement sur vie quotidienne
peu somatisée
« anormale »survient sans raisonétat permanent répétition ou limitation des comportementssouffrance se complique d'états dépressifs / de phénomènes de dépendancesomatisation
Peur Phénomène psychologique qui
accompagne la prise de conscience d’un danger réel ou imaginé, d’une menace.
Synonymes : affolement alarme, angoisse appréhension, crainte, effroi, épouvante, frayeur, inquiétude, panique, terreur, frousse, trouille…
Peur « signal d’alarme »
aspects positifsprotection de l’organismemobilisation de l’individu face à un danger
• suspension de l’action, évaluation du danger, fuite ou lutte …
Peur paralysante !
Emotion
Etat de conscience complexe généralement brusque et momentané
troubles physiologiques: pâleur ou rougissementaccélération du pouls, palpitations,
sensation de malaise, tremblementsincapacité de bouger ou agitation
Quelle définition ? Angoisse : malaise psychique et physique né
du sentiment de l’imminence d’un danger, caractérisé par une crainte diffuse pouvant aller de l’inquiétude à la panique et par des sensations pénibles de constriction épigastrique ou laryngéePeur sans objet
Stress : fait traumatisant pour l’individu, tension nerveuse
Détresse : sentiment d’abandon, de solitude, d’impuissance que l’on éprouve dans une situation difficile et angoissante.
Les émotions renforcent la mémorisation Amygdale cérébrale
stimulée par une émotion intense
favorise encodage plus efficace des souvenirs dans hippocampe et lobe temporal
Renforcement de la mémorisation et des processus d’apprentissage
Définition de la douleur
intrication des registres sensoriels et émotionnels
anxiété = émotion difficilement séparable de l’expérience douloureuse
"Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions"
Superposition douleur / anxiété
Niveau d’anxiétéNiveau de douleurN= 241N= 241
Lang A. Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet 2000
Mesurer les seuils de la douleur
Les seuils de douleur chez l’homme
Adultes anxieux ou dépressifs seuils de douleur aux stimulations
électriques, thermiques, mécaniques diminution « paradoxale » de la
sensibilité à la douleur « anesthésie sensorielle »Becker C Douleurs 2007
Effet placebo et opioïdes endogènesFabrizio Benedetti (Turin)
bases biologiques et cognitives antagonisé par la naloxone : implication
d’opioïdes endogènes.• Benedetti F. Pain 1996
La cholecystokinine (CCK) neuromédiateur cérébral et spinal, a une action inverse • action du proglumide ( antagoniste CCK)• Benedetti F, Pain 1997
Effet placebo = 20 % de l’effet antalgique
Effet des antalgiques administrésCaché: le patient ne sait pas Ouvert « vous allez être bientôt soulagé »
Amanzio Pain 2001
Effet nocebo•60 volontaires sains
•gonflement d’un brassard
•Perfusion +/ ketorolacEffet inverse du placebo
Nocebo: « puissant vasoconstricteur »Possibilité d’arrêt rapide
Nocebo = hyperalgesie
Benedetti F J Neurosci 2003
Mécanisme biologique du Nocebo
Proglumide = antagoniste CCK
Nocebo: •« puissant vasoconstricteur »•Possibilité d’arrêt rapide
•N = 49
Benedetti F. The biochemical and neuroendocrine basesof the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci 2006
Mécanisme biologique du Nocebo
noceboSans traitement
Mécanisme biologique du Nocebo
Interruption morphine post op
Benedetti F. 2003
Douleur
Douleur
Facteurs de risquesTroubles du comportement post opératoire
Post Hospital BehaviourQuestionnaire
age : 7.0 ± 2.9 ans n= 340
Type d’intervention prémédication Préparation Anxiété parent: enfant induction anesthésie Douleur nausées,détresse
34 % Troubles du comportement 14 j après intervention
Karling M Child behaviour after anaesthesia: associated risk factors Acta Paediatr 2007
Facteurs de risque
Facteurs de risque : anxiété à domicile
Le niveau d’anxiété avant un geste influence la réussite de la sédation aux urgences
sédation IV aux urgences ; n=59 ketamine (49%), fentanyl + midazolam (32%)
morphine + midazolam (11%), etomidate (6%) sédation réussie:
81 % avec des scores d’anxiété bas 52 % des enfants ayant un score d’anxiété élevé
Les enfants peu anxieux avaient presque 4 fois plus de chances d’avoir une sédation réussie
Schreiber KM, The association of preprocedural anxiety and the success of
procedural sedation in children. Am J Emerg Med 2006
Zeev Kain (Yale University)
•Le niveau d’anxiété préopératoire influence l’agitation au réveil et les troubles du comportement postopératoire.
•Quels enfants bénéficient de la présence des parents à l’induction anesthésique ?
•Anxiété préopératoire et douleur postopératoire
•Quelle est la méthode la plus efficace pour préparer les enfants à la chirurgie ?
Ce n’est pas de la douleur c’est de la peur…
de l'anxiété, de la nervosité l’enfant, les parents en causeEconomie de notre
responsabilitéFrein au changement
Conclusion. l’anxiété, la peur générés par la chirurgie, les soins
douloureux, les messages inadéquats renforcent l’intensité de la douleur
majoration de la mémorisation et des phénomènes de conditionnement
Prévention sécuriser l’enfant et sa famille« apprivoiser » l’enfant, gagner sa confiance Utilisation de moyens non pharmacologiquesLa qualité relationnelle (soignant/enfant/parent) est
déterminante.