Plus on a peur, plus on a mal ?

Dr Daniel AnnequinUnité de lutte contre la douleur Hopital d’enfants Armand Trousseau

Anxiété : quelle définition ? « Etat de trouble psychique causé par

le sentiment d’imminence d’un événement fâcheux ou dangereux » « Petit Robert » 2008

trouble émotionnel qui se manifeste par un sentiment d'insécurité.

Différente de la peur qui répond à une situation menaçante réelle.

Anxiété utile

fonction adaptative aux stimulations extérieures

•mobiliser notre attention•élever notre vigilance•situations de nouveauté, de choix, de crise ou de conflit.

Anxiété pathologique invalidantenormale bien tolérée bien contrôlée sans souffrance

excessive Peu de

retentissement sur vie quotidienne

peu somatisée

« anormale »survient sans raisonétat permanent répétition ou limitation des comportementssouffrance se complique d'états dépressifs / de phénomènes de dépendancesomatisation

Peur Phénomène psychologique qui

accompagne la prise de conscience d’un danger réel ou imaginé, d’une menace.

Synonymes : affolement alarme, angoisse appréhension, crainte, effroi, épouvante, frayeur, inquiétude, panique, terreur, frousse, trouille…

Peur « signal d’alarme »

aspects positifsprotection de l’organismemobilisation de l’individu face à un danger

• suspension de l’action, évaluation du danger, fuite ou lutte …

Peur paralysante !

Emotion 

Etat de conscience complexe généralement brusque et momentané

troubles physiologiques: pâleur ou rougissementaccélération du pouls, palpitations,

sensation de malaise, tremblementsincapacité de bouger ou agitation

Quelle définition ? Angoisse : malaise psychique et physique né

du sentiment de l’imminence d’un danger, caractérisé par une crainte diffuse pouvant aller de l’inquiétude à la panique et par des sensations pénibles de constriction épigastrique ou laryngéePeur sans objet

Stress : fait traumatisant pour l’individu, tension nerveuse

Détresse : sentiment d’abandon, de solitude, d’impuissance que l’on éprouve dans une situation difficile et angoissante.

Les émotions renforcent la mémorisation Amygdale cérébrale

stimulée par une émotion intense

favorise encodage plus efficace des souvenirs dans hippocampe et lobe temporal

Renforcement de la mémorisation et des processus d’apprentissage

Définition de la douleur

intrication des registres sensoriels et émotionnels

anxiété = émotion difficilement séparable de l’expérience douloureuse

"Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions"

Superposition douleur / anxiété

Niveau d’anxiétéNiveau de douleurN= 241N= 241

Lang A. Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet 2000

Mesurer les seuils de la douleur

Les seuils de douleur chez l’homme

Adultes anxieux ou dépressifs seuils de douleur aux stimulations

électriques, thermiques, mécaniques diminution « paradoxale » de la

sensibilité à la douleur « anesthésie sensorielle »Becker C Douleurs 2007

Effet placebo et opioïdes endogènesFabrizio Benedetti (Turin)

bases biologiques et cognitives antagonisé par la naloxone : implication

d’opioïdes endogènes.• Benedetti F. Pain 1996

La cholecystokinine (CCK) neuromédiateur cérébral et spinal, a une action inverse • action du proglumide ( antagoniste CCK)• Benedetti F, Pain 1997

Effet placebo = 20 % de l’effet antalgique

Effet des antalgiques administrésCaché: le patient ne sait pas Ouvert « vous allez être bientôt soulagé »

Amanzio Pain 2001

Effet nocebo•60 volontaires sains

•gonflement d’un brassard

•Perfusion +/ ketorolacEffet inverse du placebo

Nocebo: « puissant vasoconstricteur »Possibilité d’arrêt rapide

Nocebo = hyperalgesie

Benedetti F J Neurosci 2003

Mécanisme biologique du Nocebo

Proglumide = antagoniste CCK

Nocebo: •« puissant vasoconstricteur »•Possibilité d’arrêt rapide

•N = 49

Benedetti F. The biochemical and neuroendocrine basesof the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci 2006

Mécanisme biologique du Nocebo

noceboSans traitement

Mécanisme biologique du Nocebo

Interruption morphine post op

Benedetti F. 2003

Douleur

Douleur

Facteurs de risquesTroubles du comportement post opératoire

Post Hospital BehaviourQuestionnaire

age : 7.0 ± 2.9 ans n= 340

Type d’intervention prémédication Préparation Anxiété parent: enfant induction anesthésie Douleur nausées,détresse

34 % Troubles du comportement 14 j après intervention

Karling M Child behaviour after anaesthesia: associated risk factors Acta Paediatr 2007

Facteurs de risque

Facteurs de risque : anxiété à domicile

Le niveau d’anxiété avant un geste influence la réussite de la sédation aux urgences

sédation IV aux urgences ; n=59 ketamine (49%), fentanyl + midazolam (32%)

morphine + midazolam (11%), etomidate (6%) sédation réussie:

81 % avec des scores d’anxiété bas 52 % des enfants ayant un score d’anxiété élevé

Les enfants peu anxieux avaient presque 4 fois plus de chances d’avoir une sédation réussie

Schreiber KM, The association of preprocedural anxiety and the success of

procedural sedation in children. Am J Emerg Med 2006

Zeev Kain (Yale University)

•Le niveau d’anxiété préopératoire influence l’agitation au réveil et les troubles du comportement postopératoire.

•Quels enfants bénéficient de la présence des parents à l’induction anesthésique ?

•Anxiété préopératoire et douleur postopératoire

•Quelle est la méthode la plus efficace pour préparer les enfants à la chirurgie ?

Ce n’est pas de la douleur c’est de la peur…

de l'anxiété, de la nervosité l’enfant, les parents en causeEconomie de notre

responsabilitéFrein au changement

Conclusion. l’anxiété, la peur générés par la chirurgie, les soins

douloureux, les messages inadéquats renforcent l’intensité de la douleur

majoration de la mémorisation et des phénomènes de conditionnement

Prévention sécuriser l’enfant et sa famille« apprivoiser » l’enfant, gagner sa confiance Utilisation de moyens non pharmacologiquesLa qualité relationnelle (soignant/enfant/parent) est

déterminante.